28Стеноз митрального клапана

(митральный стеноз) - порок сердца, при котором создаются препятствия движению крови из левого предсердия в левый желудочек.

Этиология-является следствием ревматизма, изредка порок бывает врожденным. Редкими причинами митрального стеноза являются тромбоз шарового протеза, миксома левого предсердия, вегетации митрального клапана при инфекционном эндокардите, выраженный кальциноз митрального кольца с переходом на створки, хронический вальвулит

Патогенез, изменения гемодинамики-Ревматический митральный стеноз развивается на фоне фиброза митральных створок, сращения их по комиссурам, кальциноза, укорочения и срастания хорд.

В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 см Клинические проявления митрального стеноза обнаруживаются при уменьшении площади митрального отверстия до 1,6-2 см'.

• стадия. Одышка отсутствует. Состояние компенсированное.

• стадия. Признаки нарушения кровообращения в малом круге, при физической нагрузке.

• стадия. В малом круге выраженные нарушения кровообращения, в большом признаки застоя.

• стадия. Выраженные признаки застоя в большом круге кровообраще­ния.

• стадия. Дистрофическая.

По данным ЭхоКГ:

степень - критический стеноз: площадь митрального отверстия составляет 1,0-1,6 см";

степень - выраженный стеноз: площадь митральною отверстия составляет 1,7-2,2 см“;

степень - умеренный стеноз: площадь митральною отверстия составляет 2,3-2,9 см²;

степень - незначительный стеноз: площадь митральною отверстия более 3 см².

Степени кальциноза митрального клапана при ревматических митральных пороках:

• степень - кальций на свободных, краях створок и/или отдельными вкраплениями в области комиссур;

• степень - кальций в теле створок; кальцификация комиссур, но без перехода на митральное кольцо;

• степень - переход кальциноза на митральное кольцо и окружающие структуры.

Клиника

Жалобы. Одышка, тахикардия при физической нагрузке появляются при уменьшении площади митрального отверстия менее 2 см'. Ортопноэ и ночные приступы сердечной астмы, кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты, часто с кровью (кровохарканье). Быстро возникающая слабость, повышенная утомляемость. Боль в области сердца. Охриплость голоса вследствие сдавления возвратного нерва увеличенным левым предсердием (синдром Ортнера).

Осмотр. Fades mitralis (на фоне бледной кожи резко очерченный «митральный» румянец щек, цианоз губ, кончика носа), «пепельный цианоз». Нередко область сердца выбухает («сердечный горб»). Пульсация в III—IV межреберьях слева у грудины (перегрузка правого желудочка). Эпигаст­ральная пульсация. Набухшие шейные вены, которые могут пульсировать при развитии относительной трикуспидальной недостаточности в результате дилатации правого желудочка. Отеки, в тяжелых случаях асцит.

Пальпация. Отсутствует верхушечный толчок). Разлитой сердечный толчок. На верхушке сердца ладонью (не кончиками пальцев) определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Симптом «двух молоточков» (если ладонь поместить над верхушкой, а кончики пальцев - во второе межреберье слева у грудины, то ощущается два удара - хлопающий I I on и акцент II тона над легочной артерией). Эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе.

Пульс на левой лучевой артерии может быть слабее, чем на правой (pulsus differens) в результате сдавления левой подкючичной артерии \ величенным левым предсердием (симптом Попова). При развитии мерцательной аритмии выявляется дефицит пульса.

Перкуссия. Относительная тупость сердца увеличена вверх за счет ушка левого предсердия и вправо за счет правого предсердия.

Аускультация. I тон усилен (хлопающий). На верхушке выслушивается щелчок открытия) тотчас вслед за II юном. Хлопающий 1 тон в сочетании со II тоном и щелчком открытия создают трехчленную мелодию - «ритм перепела». Акцент II тона над легочной артерией, часто в сочетании с его раздвоением. Диастолический шум может возникать в различные периоды диастолы и связан с движением крови через суженное митральное отверстие. Протодиастолический шум выслушивается сразу за I! тоном и постепенно стихает (decresctndo). Шум в конце диастолы (пресистолический) возникает во время систолы левого предсердия и имеет нарастающий характер (cresctndo). При развитии мерцательной аритмии этот шум. При дилатации правых отделов сердца выслушивается систолический шум у основания мечевидною отростка, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвалло).

Рентгенодиагностика наблюдается сглаживание талии сердца, выбухание контура ушка левого предсердия, увеличение правого желудочка. При развитии легочной гипертензии выбухает дуга легочной артерии. В первой косой или левой боковой проекции выявляется увеличение левого предсердия - оно смещает контрастированный пищевод (больному дается чайная ложка густой бариевой массы) вправо и назад по луге малого радиуса (не более 6 см).Выявляются признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия (I¹ mitrale). гипертрофии правого желудочка.

Фонокардиография. Увеличена амплитуда I тона (хлопающий), регистрируется тон открытия митрального клапана (щелчок), который появляется через 0.08-0,11 с после II тона, удлиняется интервал Q-I тон (доходит до 0,08-0,12 с). Регистрируются пре-. мезо- и продиастол и чес кис шумы.

).\окардиография Метод позволяет выявить нарушение движения митральных створок, связанное с их сращением по комиссурам

Диагностика. Прямые признаки стеноза: 1) клапанные (усиленный I тон, щелчок открытия, диастолический шум с пресистолическим усилением, диастолическое дрожание, классические ЭхоКГ-признаки митрального стеноза); 2) левопредсердные

. Косвенные признаки митрального стеноза: 1) легочные; 2) правожелудочковые

Течение. Первый период - компенсация клапанного дефекта левым предсердием. Порок выявляется случайно - во время профилактических осмотров. Второй период - легочная гипертензия и гиперфункция правого желудочка. Клиническая картина ярко выражена. Третий период правожелудочковая недостаточность с застойными явлениями в большом круге кровообращения (отеки, асцит). В этот период жалобы на одышку, кашель и кровохарканье уменьшаются, т. к. уменьшается венозное полнокровие легких

Осложнения. Кровохарканье. Отек легких. Легочная гипертензия.

Аневризма легочной артерии. Мерцательная аритмия. Тромбоэмболия артерий головного мозга, почек, селезенки, конечностей. Инфекционный эндокардит. Правожелудочковая недостаточность. Симптомы сдавления (медиастинальный синдром).

Лечение

Консервативное лечение включает: 1) профилактику инфекционною эндокардита и возвратного ревмокардита; 2) лечение мерцательной аритмии:

3) при наличии тромбоэмболий - антикоагулянты.

При пальпации прекардиальной области наряду с лево - и правожелудочковый толчками может выявиться своеобразное ощущение, называемое дрожанием, или «кошачьим мурлыка­ньем». Дрожание связано с передачей вибраций сердца и сосудов (клапанов, мышцы, стенки аорты и легочной артерии) на поверх­ность грудной стенки. Эти вибрации обусловлены завихрением крови при ее токе через суженные отверстия. Таким образом, ме­ханизм возникновения дрожания и шумов аналогичен. В отличие от шумов дрожание представляет собой неслышимые, но доступ­ные осязанию инфразвуковые (ниже 20 Гц) и низкочастотные колебания звукового диапазона (20 Гц) и несколько выше.

Р. Лаеннек, назвав сердечное дрожание «кошачьим мурлы­каньем», был весьма близок к истине. Недавно установлено, что мурлыкающая кошка производит колебания частотой около 24 Гц. Удивительная наблюдательность и врачебная прозорливость!

Поскольку механизм дрожания и шумов сердца аналогичен, этот признак определяется в тех же случаях, когда имеются и шумы (хотя бывают и редкие исключения). Причем эти шумы обычно громкие, т. е. содержат колебания низкой частоты. Вот почему дрожание определяется при органическом стенозе а - v отверстий, КЛСТ устья аорты и легочной артерии, ДМЖП и не обнаруживается при высокочастотных шумах НПК аорты и ле­гочной артерии. В подавляющем большинстве случаев шум, со­провождаемый дрожанием, бывает органическим.

Определение дрожания осуществляется в положении па­циента лежа на спине, на выдохе, и обычно предшествует выслу­шиванию сердца, но после аускультации исследование становит­ся более целенаправленным и может быть повторено.

При определении дрожания подушечки указательного, сред­него и безымянного пальцев помещают, слегка прижимая к коже, в наиболее вероятные зоны его локализации (зона верхушки, аорты, легочной артерии, зона Боткина-Эрба). Иногда дрожание при КЛСТ устья аорты и ДМЖП лучше определяется ладоныо. Чтобы слабое «кошачье мурлыкание» усилить, даже вызвать, в некоторых случаях следует определять его после небольшой фи­зической нагрузки.

29Недостаточность клапана аорты.-При недостаточности аортального клапана полулунные створки не закрывают полностью устье аорты, что приводит к обратному току части крови из аорты в левый желудочек во время его диастолы

Этиология.

• Острая:((Инфекционный эндокардит.Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы.Расслаивающая аневризма аорты.Травма.)

• Хроническая:((Ревматизм.Сифилис.Аортит (болезнь Такаясу).Наследственные болезни соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса Данлоса; синдром несовершенного остеогенеза).Врожденные пороки (аномалии сердца): а) двустворчатый аортальный клапан; б) высокий дефект межжелудочковой перегородки (синдром Эйзенменгера); в) аневризма синуса Вальсальвы.Диффузные заболевания соединительной ткани: а) болезнь Бехтерева; б) синдром Рейтера; в) ревматоидный артрит: г) системная красная волчанка.Артериальная гипертензия.Атеросклероз.Инфекционный эндокардит.Миксоматозная дегенерация аортального клапана.)

Основными причинами являются ревматизм, инфекционный эндокардит.травма.

Патогенез и изменения гемодинамики.

Основной патологический процесс приводит к сморщиванию (ревматизм и др.), разрушению (инфекционный и отрыву (травма) створок или растяжению устья аорты

Обратный ток крови (регургитация) из аорты в левый желудочек во время диастолы приводит к расширению полости левого желудочка (тоно- генная дилатация), увеличению силы сердечных сокращений по закону Старлинга и возрастанию ударного объема крови, что вызывает повышение систолического давления в аорте и периферических артериях. В диастолу регургитация приводит к падению давления в аорте, увеличивается пульсовое давление). Вследствие усиленной работы по изгнанию увеличенного количества крови левый желудочек гипертрофируется

По мере прогрессирования порока развивается миогенная дилатация чевого желудочка с его миокардиальной (левожелудочковой) недостаточно­стью и относительной недостаточностью митрального клапана. Застойные явления в малом круге кровообращения повышают давление в легочной артерии, вызывают изометрическую гиперфункцию и гипертрофию правого желудочка, а затем правожелудочковую недостаточность.

Клиника

Жспобы Сердцебиение, ощущения усиленной пульсации сонных артерий. Воли стенокардитического характера (. Головокружения, чувство дурноты, наклонность к обморокам ,Одышка и сердечная астма при развитии левожелудочковой недостаточности. Отеки и тяжесть в правом подреберье при развитии правожелудочковой недостаточности.

Осмотр Бледность, пульсация сонных артерий («пляска каротид»), в яремной ямке (дуга аорты), височных, плечевых артерий. Синхронные с пульсом сонных артерий покачивания головы (симптом Мюссе), редко пульсация зрачков, язычка мягкого нёба. Капиллярный пульс - синхронные с пульсом изменения окраски ногтевого ложа и пятна на коже лба. если вызвать гиперемию, потерев пальцем лоб.

Осмотр сердца выявляет разлитой верхушечный толчокI.

Перкуссия. Расширение относительной тупости сердца влево. Увели­чение поперечника тупости сосудистого пучка.

Аускультация. I тон ослаблен вследствие отсутствия периода сомкнутых клапанов, II тон над аортой ослаблен или исчезает. Часто бывают III тон и тон изгнания, иногда - IV тон.

Основной аускультативный признак - диастолический шум, который возникает сразу после II тона и постепенно убывает к концу диастолы. На верхушке может выслушиваться диастолический шум (шум Флинта), вызванного оттеснением створки митрального клапана обратным током крови из аорты и развитием относительного стеноза митрального отверстия.

Над аортой может выслушиваться систолический шум, обусловленный гиперкинетическим состоянием кровообращения.

Над бедренной артерией выслушивается «двойной» тон Траубе и (или) «двойной» шум Дюрозье. Шум появляется

АД систолическое повышается, диастолснижается (бесконечный тон), пульсовое давление резко возрастает.

Рентгенодиагностика. Сердце значительно увеличено за счет левого желудочка, талия сердца резко выражена (аортальная конфигурация), тень аорты расширена, амплитуда ее пульсации увеличена.

ЭКГ. Признаки гипертрофии левого желудочка и его перегрузки.

Фонокардиография. Снижена амплитуда I тона над верхушкой и II тона на основании сердца. Эхокардиография. Позволяет оценить размеры полости левого желу­дочка и левого предсердия, внутрисердечную гемодинамику, гипертрофию. Выявляются особенности строения аортального клапана, нарушения целостности стенки аорты (расслаивающая аневризма). Допплеровское, особенно цветное, исследование позволяет выявить регургитацию

Диагностика

• Клапанные признаки: 1) диастолический шум; 2) ослабление (исчез­новение) II тона.

Левожелудочковые признаки: 1) усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещенный вниз и влево; 2) расширение относительной тупости; 3) увеличение левою желудочка при рентгеноскопии Ill Периферические: I) низкое диастолическое и высокое пульсовое ын ките: 2) pulsus celer et altus. пляска каротнд, Симптом Мюссе и Квинке тонной гон Граубе и шум Дюрозье

Осложнения. Септический миокардит. Коронарная недостаточность.< ердечная недостаточность Мерцат арит.

Лечение

Избегат ь изометрических нагрузок Лечение сердечной недостаточности при ее развитии (диуретики, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, при выраженной тахикардии - селективные бета-адреноблокаторы).

Пика киши к хирургическому лечению: I) появление одного из признаков !риалы (обмороки, сердечная астма, ангинозные боли); 2) у бессимптомных ботьных повышение конечнодиастолического давления в левом желудочке более 15 мм рт. ст.; 3) III -IV функциональные классы по NYHA. Протии- вопоказанием являются тяжелые сопутствующие заболевания, терминальная стадия недостаточности кровообращения.

30Стеноз устья аорты.-стеноз устья аорты создает препятствие току крови из левого желудочка в аорту.

Различают: 1) клапанный стеноз (сужение устья аорты формируется за счет сращения друг с другом створок аортального клапана); 2) подклапанный (проявление гипертрофической кардиомиопатии); 3) надклапаннып стеноз (сужение обусловлено циркулярным тяжем или мембраной, рас­полагающимися дистальнее устья коронарных артерий.

Этиология

Ревматизм, атеросклероз, инфекционный эндокардит, врожденные аномалии (одно- или двустворчатый клапан), изолированный кальциноз аортального клапана.

Кроме истинного стеноза устья аорты выделяют также относительный стеноз, когда аортальные клапаны не изменены, а расширена восходящая часть аорты (артериальная гипертензия, атеросклероз).

Патогенез и изменения гемодинамики

Стеноз устья аорты создает препятствие на пути тока крови из левого ж. п\ точка в аорту. Площадь аортального отверстия в норме равна 2.5 -3,5 см². Гемодинамические проявления аортального стеноза развиваются при уменьшении площади отверстия до 0,8-1,0 см". «Критическая площадь» аортального стеноза составляет 0,5-0,7 см'. Для обеспечения адекватного сердечного выброса левый желудочек должен развивать давление в систолу до 200-250 мм рт. ст., что обеспечивается его гиперфункцией и гипертро­фией В дальнейшем в полости левого желудочка увеличивается количество «остаточной крови», развивается тоногенная дилатаиия, позволяющая увеличить силу сердечных сокращений по закону Старлинга. Эта стадия сменяется развитием миогенной дилатации и левожелудочковой недостаточности. Повышается давление в левом предсердии, которое ретроградно передается на легочные вены. Возникает пассивная (венозная) легочная гипертензия. Определенную роль играют снижение сердечного выброса, несоответствие между сетью коронарных артерий и выраженной гипертрофией левого желудочка, развитие атеросклероза коронарных артерий.

Типы аортального стеноза:

• Фибринозный тип - фибринозная контрактура с укорочением створок, слипчивым процессом, превращением клапана в бикуспидальный

• Кальцифицирующий тип на врожденном бикуспидальном клапане, при ревматизме и «старческом» стенозе.

• Смешанный тип - часто на фоне умеренного врожденного стеноза.

Клиника

Жалобы В стадии компенсации жалоб нет. При выраженном стенозе беспокоят головокружения, дурнота, обмороки, сжимающие боли за грудиной при нагрузке). Одышка, приступы удушья, при декомпенсации - отеки.

Осмотр бледность, усиленный верхушечный толчок, колебания всей предсердной области.

Пальпация. Длительный (но не разлитой) верхушечный толчок, его смещение влево и вниз. Систолическое дрожание во II и I межреберьях слева от грудины, в яремной ямке, над сонными

Перкуссия. относительная 1 раница сердца смещается влево и вниз.

Аускультация I тон сохранен или несколько ослаблен. Систолический щелчок в IV-V межреберьях слева у края грудины). II тон ослаблен и может не выслушиваться.

Основной аускультативный признак - грубый, интенсивный систоли­ческий шум. Эпицентр шума- точка Боткина, или второе межреберье справа or грудины. Шум проводится по току крови - в яремную и надключичную ямки, сонные артерии. Шум лучше выслушивается в положении лежа на фа)е выдоха

VI в выраженных случаях порока снижается, уменьшается пульсовое Давление.

Рентгенодиагностика. расширение левого желудочка, а затем и левого предсердия. Выявляется постстенотическое расширение начальной части аорты.

экг Гипертрофия и систолическая перегрузка левого желудочка.

Фонокардиография Позволяет оценить амплитуду тонов, выявить систолический щелчок, оценить форму систолического шума

Эхокардиография утолщение створок клапана, фиброз, кальциноз, меньшая степень их раскрытия и площадь отверстия, вегетации, изменения корня аорты), расширение полостей левого желудочка и левого предсердия, гипертрофия левого желудочка.

Диагностика

1 Клапанные признаки: грубый нарастающе-убываюший систоли- i шум над аортой, проводящийся на сосуды шеи. ослабление аортального компонента II тона, систолическое дрожание, признаки поражения аортального клапана при ЭхоКГ.

2Левожелудочковые признаки: гипертрофия левого желудочка при ЭКГ, рентгенологическом и ЭхоКГ -

Симптомы малого сердечного выброса: утомляемость, головные боли, головокружение, низкое АД и пульсовое давление, медленный пульс.

Течение

Выделяют несколько стадий течения аортального стеноза

Стадия 0 - жалоб нет.Стадия I - начальные клинические проявления порока.

Стадия II - 1) ишемиичес- кий тип - доминируют тяжелые приступы стенокардии, обмороки; 2) застой­ный тип - характеризуется одышкой, часто бывают приступы сердечной астмы.Стадия III - тотальная сердечная нед

Осложнения. Инфаркт миокарда. Инфекционный эндокардит, эмболии. Нарушения проводимости, аритмии. Отек легких. Тотальная сердечная недостаточность.

Лечение

Лечение основного заболевания, стенокардии, сердечной недостаточ­ности, аритмии. Профилактика инфекционного эндокардита.

Показания к оперативному лечению (протезирование аортального клапана или баллонная вальвулопластика): 1) больные с сердечной недостаточностью, болевым синдромом, обмороками при физической нагрузке; 2) бессимптомные больные с градиентом более 50 мм рт. ст.; 3) при одновременном наличии ИБС и выполнении операции аорто-коронарного шунтирования.