27Недостаточность митрального клапана.

11сдостаточность двустворчатого (митрального) клапана развивается в тех случаях, когда митральный кланам во время спсголы левого желудочка не закрывает полностью артривентрпкулярное отверстие, в результате чего происходит обратный гок (регургитация) крови из желудочка в левое предсердие

классификация митральной недостаточности

Острая

1.Разрыв сухожильных хорд митрального клапана вследствие:

I) инфекционного эндокардита; 2) травмы; 3) ИБС; 4) идиопатический разрыв хорд

2.Поражение папиллярных мыши: 1) разрыв при инфаркте миокарда; 2) дисфункция папиллярных мышц.

3. Клапанное поражение:1)разрыв створок при инфекционном эндокардите: 2)пост операционная регургитация.

Хроническая

1.Ревматическое поражение.2. Коллагеновые болезни.

3. Врожденные или наследственные заболевания:((синдром Марфана, Элерса-Данлоса;миксоматозная дегенерация;дефекты развития эндокардиальных валиков;единственная папиллярная мышца с парашютным клапаном.4. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз.5. Опухоли сердца.

6. Миокардиальная недостаточность.7 Кальциноз митрального кольца.

I Каланная недостаточность (регургитация связана с органическими изменениями створок митрального клапана).

2. Относительная недостаточность митрального клапана (регургита- иия связана с нарушениями слаженного функционирования митрального комплекса:).

Патогенез, изменения гемодинамики

Неполное смыкание створок митрального клапана приводи i к обрашом\ току крови из левого желудочка, во время его систолы, назад в левое предсердие). В результате, во время диастолы, избыточный объем крови из предсердия поступает в левый желудочек. =перегрузка обоих камер сердца, происходит расширение а при длительном течении - и гипертрофия.

Порок длительное время компенсируется мощным левым желудочком .При ослаблении левого предсердия происходит пассивная легочная гипертензия, приводит к гипер­функции и гипертрофии правого желудочка, его ослаблению п развитию застойных явлений в большом круге кровообращения.

Клиника

Жалобы. При компенсации порока жалоб нет. При ослаблении сократительной способности левого желудочка и развитии застойных явлений в малом круге кровообращения появляется одышка и сердцебиение, могут быть приступы сердечной астмы. При нарастании правожелудочковой недостаточности появляются тяжесть и боли в правом подреберье (увеличение печени), отеки на нижних конечностях.

Осмотр. выявляются акроцианоз, отеки голено- стопа и голеней, может быть ортопноэ. Если порок сформировался в детстве, может развиться деформация грудной клетки (сердечный горб).

Пачъпация. Сердечный толчок в результате гипертрофии и дилатации левого желудочка смещается влево и вниз. При развитии выраженной легочной гипертензии гипертрофированный и дилатированный правый

желудочек вызывает пульсацию в III IV межреберьях слева от грудины и в ншгастрии (на высоте вдоха).

Перкуссия Происходит увеличение относительной сердечной тупости влево (гипертрофия и дилатация левого желудочка), вверх (дилатация левого предсердия - его ушка), в далеко зашедших случаях - вправо (гипертрофия и дилатация правого желудочка).

Аускультация I тон ослаблен или полностью отсутствует. Над легочной артерией (2-е межреберье слева от грудины) при развитии застойных явлений r малом круге кровообращения умеренно выражен акцент II тона, может бьп ь его расщепление. Часто у верхушки сердца выслушивается III тон.

Систолический шум является наиболее характерным симптомом. Тембр шума от мягкого до грубого.. Шум начинается вместе с I тоном или сразу после него, может занимать часть систолы или всю систолу (пансистолический шум

Рентгенодиагностика. Увеличены левое предсердие и левый желудочек при митральной форме сердца, венозное полнокровие легких. В стадии легочной гипертензии увеличивается правый желудочек.

ЭКГ. При незначительно и умеренно выраженном пороке ЭКГ может оставаться нормальной. В более выраженных случаях наблюдаются признаки гемодинамической перегрузки левого предсердия (зубец Р становится шире 0.10 сек) или его гипертрофии («Р-mitrale»), гипертрофии левого желудочка и его перегрузки.

Фонокардиография. Амплитуда 1 гона значительно уменьшается, он сливается с систолическим шумом. Интервал между II и III тонами должен быть не менее 0,12 с, что очень важно для дифференциации III тона и гона открытия (щелчок открытия) при митральном стенозе.

)\окардиография Выявляется увеличение полости левого предсердия и левого желудочка, его гипертрофию, регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие.

Диагностика. Прямые симптомы: 1) систолический шум на верхушке; 2) ослабление I тона и часто наличие III тона сердца; 3) митральная регургитация при ЭхоКГ. Косвенные симптомы: 1) увеличение левого желудочка; 2) увеличение левого предсердия.

Течение. Выделяют три периода: I) компенсации клапанного дефекта: 2) развития пассивной (венозной) легочной гипертензии с картиной застоя в малом 1,р\ I с кровообращения; 1) правожелудочковой недостаточности Осложнения. Наиболее частым осложнением является мерцательная аритмия вследствие дилатации левого предсердия, реже - сердечная астма и отек легких, кровохарканье.

Лечение

Консервативное лечение включает: 1) профилактику возвратного ревмокардита; 2) лечение мерцательной аритмии; 3) лечение сердечной недостаточности.

Показания к оперативному лечению:

Показания основываются на функциональных классах по NYHA.

• функциональный класс - в коррекции не нуждается.

• функциональный класс - реконструктивная операция на митральном клапане.

Ill—IV классы - абсолютное показание к операции.