15Точки выслушивания клапанов сердца, порядок аускультации сердца.

Аускультация сердца - общедоступный метод косвенной клинической оценки внутрисердечной гемодинамики посредством выслушивания звуковых явлений, возникающих при работе сердца.

Аускультация сердца позволяет выявить и диагностически оценить три компонента звуковой картины:

- тоны;

- ритм деятельности сердца;

- шумы сердца.

Аускультация осуществляется по определенным правилам с учетом топографических особенностей клапанного аппарата и направления тока крови.

Порядок аускультации сердца

1митральный клапан - V межреберье слева несколько кпугри oi среднеключичной линии (верхушка сердца);

2аорта - II межреберье справа от грудины;

3легочная артерия - II—III межреберья слева от грудины;

4трикуспидальный клапан - у основания мечевидного отростка, а также в IV-V межреберьях справа от края грудины;

5аортальный клапан - место прикрепления IV ребра к грудине слеви (точка Боткина-Эрба);

6состояние сердечной перегородки - грудина на уровне IV межреберья.

Аускультация сердца производится обычно в вертикальном и горизонтальном положении обследуемого, при спокойном дыхании, а также фазах глубокого вдоха и выдоха с кратковременной задержкой дыхания. В ряде случаев необходимо применять специальные приемы: в положении пациента лежа на левом боку или правом боку, при глубоком вдохе с натуживанием (проба Вальсальвы), после физической нагрузки (10-15 приседаний).

Дополнительно необходимо прослушать сонные и подключичные артерии, яремные вены, левую подмышечную область и на уровне нижнего угла левой лопатки (хорошо выслушивается шум митральной недостаточности), межлопаточное пространство (выслушиваются шумы при коарктации и аневризме нисходящего отдела грудной аорты), брюшную аорту.

17,18,19,20Тоны сердца

Движение крови из предсердий в желудочки и оттуда в магистральные сосуды с периодическим открыванием и захлопыванием клапанов обусловливает звуковые феномены - тоны сердца.

При аускультации сердца в норме всегда выслушивается 2 тона, реже

Первый тон сердца

Первый тон указывает на начало систолы желудочков, совпадает с верхушечным толчком и зависит от нескольких причин:дрожания сомкнувшихся атрио­вентрикулярных) клапанов в момент удара струи крови в них, напряжения открывающихся полулунных клапанов аорты и легочной артерии, возникающего в начале изгнания крови (клапанный компонент);вибрации структур сердца (мышечный компонент), стенок аорты и легочной артерии (сосудистый компонент);I тон выслушивается над всей областью сердца с эпицентром над

верхушкой.

Громкость I топа увеличивается при тахикардии, состояниях, при которых повышается сердечный выброс (физическая нагрузка, анемии. гипертиреоз), митральном стенозе (хлопающий 1 тон), укорочении интервала P-Q при синдроме преждевременного возбуждения желудочков (CL.C WPW). «Пушечный» I тон выслушивается при полной атриовентрикулярной блокаде.

Громкость I тона ослабевает при недостаточности митрального клапана, недостаточности аортального клапана, инфаркте миокарда диффузном миокардите, дилатационной миокардиопатии. гипотиреозе, удлинении интервала Р—Q, атриовентрикулярной блокаде I степени, полной блокаде левой ножки пучка Гиса.

Колебания громкости I тона могут быть при нарушениях ритма (т. к. меняется длительность диастолы и интервала P-Q - усиливается при их укорочении).

Расщепление I тона происходит в результате асинхронного сокращения правого и левого желудочков.

Физиологическое расщепление I тона возможно у детей в положении стоя, на вдохе, выслушивается вдоль левого края грудины (слышится трикуспидальный компонент I гона).

Патологическое расщепление 1 тона может быть при полной блокаде правой ножки пучка Г иса, при желудочковых экстрасистолах.

Второй тон сердца

Второй тон связан с началом диастолы желудочков и зав ист о i нескольких причин:-закрытия клапанов аорты и легочной артерии;-вибрации стенки аорты и легочной артерии в момент «отталкивания» крови от закрывшихся клапанов;-открытия предсердно-желудочковых клапанов.II тон хорошо выслушивается на основании сердца, во II межреберье аортальный компонент - справа, пульмональный - слева.

Отличить первый тон от второго можно по следующим признакам:

первый тон продолжительнее второго;тембр звучания первого тона ниже, чем второго;первый тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерий;первый тон выслушивается громче в области верхушки сердца, второй тон громче на основании сердца;после первого тона следует короткая систолическая пауза, после второго тона - более длительная диастолическая пауза.

Громкость II тона над аортой увеличивается при артериальной гипертензии, при уплотнении створок клапанов у пожилых лиц и сифилитическом поражении аортального клапана. Ослабление II тона над аортой происходит при аортальном стенозе (створки становятся неподвижными из-за их сращения), при аортальной недостаточности (клапаны разрушены и не смыкаются), ранней желудочковой экстрасистолии (снижен ударный выброс крови).

Громкость II тона над легочной артерией увеличивается при легочной гипертензии (митральный стеноз, эмболия легочной артерии), увеличение легочного кровотока (дефект межжелудочковой перегородки), дефекте межпредсердной перегородки. Ослаблен II тон над легочной артерией при врожденном клапанном стенозе легочной артерии, при выраженной правожелудочковой недостаточности, при увеличении переднезаднего размера грудной клетки.

Расщеплеиие II тона (когда слышны и аортальный, и пульмональный компоненты) может быть:

физиологическим (выслушивается только на вдохе во II и III межреберьях слева);

патологическим (выслушивается и на вдохе, и на выдохе), оценивается как раздвоение II тона.

Причины патологического расщепления (раздвоения) II тона, когда аортальный компонент предшествует пульмональному:-пульмональный стеноз;=дефект межпредсердной перегородки - характерно «фиксированное раздвоение», т. е. не зависящее от фазы дыхательного цикла;-гиперволемия при беременности;-почечная недостаточность;-короткая механическая систола левого желудочка (митральная недостаточность,);констриктивный перикардит;=электрофизиологические факторы (полная блокада правой ножки пучка Гиса, левожелудочковые экстрасистолы, искусственный водитель ритма в левом желудочке).

Причины патологического расщепления II тона, когда пульмональный компонент предшествует аортальнму («парадоксальное, или обратное, расщепление»):-удлиненная механическая систола левого желудочка (выраженные аортальный стеноз или недостаточность, открытый артериальный проток, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия);левожелудочковая недостаточность;полная блокада левой ножки пучка Гиса, искусственный водитель ритма в правом желудочке (во всех этих случаях происходит более раннее возбуждение правого желудочка).

Диастолические экстратоны

К диастолическим экстратонам относятся 3 и 4 гоны, щелчок открытия ми ipa 1ыюго клапана и перикард-тон. Третий тон сердцаТретий тон возникает в начале диастолы желудочков, в период окончания фазы быстрого их заполнения, что вызывает низкочастотные вибрации. Выслушивается III тон после II тона, поэтому является протодиастолическим.

Физиологический III тон выслушивается в норме у детей, подростков и худощавых молодых людей, имеющих тонкую грудную клетку, нередко в последнем триместре беременности. Расценивается как физиологический тон при отсутствии признаков патологии сердца.

Патологический левожелудочковый III тон свидетельствует о диастолической перегрузке желудочка и может быть связан:-с диастолической перегрузкой кровью левого желудочка при открытом артериальном протоке, дефекте межжелудочковой перегородки, недостаточности митрального клапана, анемии, тиреотоксикозе;

-с сердечной недостаточностью, дилатацией левого желудочка п высоким конечно-диастолическим давлением у больных ишемической болезнью сердца, миокардитом, дилатационной кардиомиопатией.

Патологический правожелудочковый III тон возникает при недостаточности трехстворчатого клапана у больных с декомпенсированным митральным стенозом, дефектом межпредсердной перегородки, эмболией легочной артерии.

Трехтактный ритм напоминает ритм бега лошади и обозначается как «протодиастолический (желудочковый) ритм галопа» Патологический III тон обычно не выслушивается при гипертрофии желудочков, митральном и трикуспидапьном стенозе, т. к. отсутствуют условия для быстрого растяжения желудочков.Место наилучшего выслушивания левожелудочкового III тона область верхушки сердца (усиливается при повороте пациента на левый бок), правожелудочкового - у нижнего края грудины слева в IV межреберье или у мечевидного отростка (усиливается на вдохе). При выслушивании не следует сильно надавливать на стетоскоп.

Дифференцировать следует с расщеплением И тона, который выслушивается на основании сердца, и щелчком открытия митрального клапана при митральном стенозе (после щелчка выслушивается диастолический шум).

Четвертый тон сердца

Четвертый тон сердца возникает перед I тоном («предсердный», или «пресистолический»), обусловлен систолой предсердий, приводящей к быстрому заполнению желудочков в конце их диастолы. Выслушиваемый трехчленный ритм обозначается как «пресистолический (предсердный) ритм галопа». / может выслушиваться при беременности, анемии, тиреотоксикозе, физическом и эмоциональном стрессе, т. е. в тех ситуациях, когда ускоряется и увеличивается кровоток через предсердие.

Патологический /I тон возникает при замедлении диастолического расслабления левого желудочка вследствие выраженной гипертрофии (артериальная гипертония, аортальный стеноз) или тяжелых изменениях миокарда (ИБС, миокардит, кардиосклероз, аневризма желудочка), при замедлении предсердно-желудочковой проводимости.Лучше выслушивается стетоскопом без мембраны, при патологии левых отделов на верхушке (в положении больного на левом боку), при патологии правых отделов - вдоль нижней части левого края грудины и под мечевидным отростком (усиливается на вдохе). •Иногда может выслушиваться четырехчленный ритм, состоящий из четырех тонов сердца.При высокой ЧСС III и IV тоны могут сливаться в один громкий пополнительный тон сердца, появляется «суммированный ритм галопа»

Щелчок (тон) открытия митрального клапана

Щелчок открытия митрального клапана, или митральный щелчок (МЩ), следует за II тоном, возникает при митральном стенозе. Во время диастолы левого желудочка движение вниз створок клапана прерывается из-за их сращений. Возникающее натяжение и вибрация неэластичных краев створок вызывает характерный звук, аускультативно воспринимаемый как щелчок.Место наилучшего выслушивания МЩ — вдоль нижней части левого края грудины в IV-V межреберьях и кнутри от области верхушки сердца. Усиливается в положении стоя. Часто выслушивается над всей областью сердца. Обычно за МЩ следует диастолический шум. Лучше слушать тон стетоскопом с мембраной.

Щелчок открытия трикуспидального клапана возникает при трикуспидальном стенозе, выслушивается у левого нижнего края грудины.

Перикард-тонПерикард-тон возникает в первой трети диастолы, являете:! характерным признаком адгезивного и констриктивного перикардита. Сращение листков перикарда препятствует заполнению желудочков в диастолу, происходит это внезапно, что аускультативно воспринимается как щелчок, очень похожий на М1_Ц. Дифференциальной диагностике способствует выявление других характерных признаков митрального стеноза или констриктивного перикардита.

Систолические экстратоны

Выделяют две группы систолических экстратонов:ранние систолические тоны, или тоны изгнания (аортальный и пульмональный);систолические щелчки (средний или поздний).

Ранние систолические тоны, или тоны изгнания, связаны с открытием полулунных клапанов и колебаниями стенки аорты или легочной артерии. Слышны сразу после I тона, имеют «щелкающий» характер и лучше выслушиваются стетоскопом с мембраной. Тоны изгнания указ на патологию сердечно-сосудистой системы.

Аортальный тон изгнания выслушивается во II межреберье справа и проводится на всю область сердца. Возникает при следующих состояниях:аортальном клапанном стенозе (исчезает при тяжелом кальцинозе и иммобилизации клапана);аортальной недостаточности с большим пульсовым давлением (исчезает при левожелудочковой недостаточности);тетраде Фалло;высокой артериальной гипертензии;гиперкинетических состояниях (анемия, тиретоксикоз);у здоровых детей и подростков (очень редко).

Пульмональный тон изгнания выслушивается во II III межреберьях > левого края грудины. Возникает при следующих состояниях:стенозировании клапана легочной артерии;легочной гипертензии;идиопатическом расширении легочной артерии.

Систолический щелчок

Систолический щелчок (СЩ) связан с выбуханием (пролапсом) митрального клапана - одной или обеих митральных створок в полость левого предсердия выше митрального кольца, внезапным напряжением хорд. == нарушается систолическое смыкание створок с развитием митральной регургитации. При пролапсе митрального клапана дефект структуры митральных створок, приводит к их растяжению и выбуханию в полость левого предсердия. Часто выявляются нарушения архитектоники хорд

СЩ слышен в середине или в конце систолы, редко - в начале ее. После СЩ выслушивается поздний систол шум. Эпицентр выслушивания СЩ - верхушка сердца, выслушивается над всей областью сердца. СЩ и систол шум усиливается в положении стоя, при глубоком вдохе, при выполнении пробы Вальсальвы . Лучше выслуш стетоскопом с мембраной.Может выслушиваться у здоров лиц, спортсменов.При синдромах Марфана и Элерса-Данлоса, ИБС, , аневризме левого желудочка и др.