35Ишемическая болезнь сердца

Ишемической болезнью сердца (называют поражение миокарда, вызванное недостаточностью коронарного кровотока.

Причины поражения коронарных артерий:-органические (атеросклероз коронарных артерий);функциональные (спазм, агрегация тромбоцитов, тромбоз);сочетание органического и функционального факторов.

ктссифитция ИБС (ВОЗ)1Первичная остановка кровообращения (внезапная коронарная смерть)

2Стенокардия.* Стенокардия напряжения( Впервые возникшая:Стабильная;Прогрессирующая.)* Стенокардия покоя (спонтанная стенокардия):Особая форма стенокардии (вариантная. 11риниметала).

3Инфаркт миокарда ! * Острый инфаркт миокарда vl I Определенный:Возможный.*Перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз).

4 Сердечная недостаточность

5Аритмии.

Патогене*происходит разрыв атеросклеротической бляшки, спазм коронарной артерии и острая тромботическая окклюзия. Обычно разрываются небольшие, «нестабильные» бляшки.

.1)Стенокардия-вызывает преходящая ишемия миокарда. Различают стенокардию напряжения, то есть стенокардию, возникаю­щую во время нагрузки, и стенокардию покоя.

Стенокардия напряжения может быть впервые возникшей, стабильной и прогрессирующей.

Для стабильной стенокардии характерна стереотипность болей приступы возникают при одинаковой нагрузке, боли имеют одинаковый характер и продолжительность, купируются либо при прекращении нагрузки, либо от одинаковой дозы нитратов.

Критерии болевого приступа по ВОЗ:локализация боли за грудиной;провоцируется нагрузкой (физической или эмоциональной);приступообразность болей;короткий по продолжительности;купируется нитратами.

симптомами (эквивалентами): преходящей одышкой, тахикардией, приступа­ми головокружения, нар ритма.

Впервые возникшая стенокардия - стенокардия, при которой приступы болей появились не более 1 месяца назад. Она может регрессировать, развиться в инфаркт миокарда или вызвать внезапную смерть, перейти в стабильную стенокардию. Поскольку эта форма стенокардии может вызвать инфаркт миокарда или фибрилляцию желудочков, ее относят в рубрику «нестабильная стенокардия».

Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение частоты, тяжести и продолжительности ангинозных приступов в ответ на обычную, ранее хорошо переносимую нагрузку, появление болей впервые в покое, снижение эффекта от приема нитратов. Входит в рубрику «неста­бильная стенокардия», так как часто заканчивается инфарктом миокарда или ' остановкой сердца.

Стенокардия покоя

Критерии те же. что и при стенокардии напряжения, но приступы болей возникают в покое. Возможны два варианта стенокардии покоя.Стенокардия возникает в состоянии видимого покоя, обычно в положении лежа: в фазу быстрого сна), либо у больного с левожелудочковой недостаточностью вследствие увеличения венозного притока крови к сердцу и возрастания нагрузки на миокард (стенокардия decubitas).

Спонтанная стенокардия. Возникает в покое, без повышения ЧСС и АД. Причиной служит уменьшение коронарного кровотока вследствие спазма коронарных артерий. При этой стенокардии отсутствует самый

главный признак - связь- приступов болей с физической нагрузкой. Для

диагностики спонтанной стенокардии очень важна регистрация ЭКГ во время присту па - выявляется преходящий подъем сегмента ST.Классическим вариантом спонтанной стенокардии является стенокардия Принцметала. Приступы обычно возникают ночью или рано утром, в одно и Iо же время. Длительность приступов от 5 до 15 минут.Для диагностики спонтанной стенокардии используют провокационные пробы. внутривенно или внутрикоронарно вводят эргоновин (эрготамин) или ацетилхолин. У некоторых больных спазм коронарных артерий возникает при пробе с гипервентиляцией или Холодовой пробе.

Нестабильная стенокардия

Термин «нестабильная стенокардия» (ранее это состояние называлось «прсдинфарктное состояние») включает:впервые возникшую стенокардию;прогрессирующую стенокардию; спонтанную (вазоспастическую);

раннюю постинфарктную (возникает в течение 2 недель после инфаркта миокарда).

Особые формы ИБС

Баболевая ишемия миокарда--Различают гри типа безболевых форм ИБС:1 Полностью бессимптомная ИБС, подтвержденная коронарографн- ческими или патоморфологическими исследованиями, когда имеется 50 70% ^позирования одной коронарной артерии ,2 Безболевые эпизоды ишемии у больных, перенесших инфаркт миокарда, подтвержденные ЭКГ метолом, суточным мониторированием3. Безболевые эпизоды ишемии у больных стенокардией (у этих больных до 50-75% эпизодов ишемии миокарда являются безболевыми).

Синдром X

У больных с типичными приступами стенокардии и ишемическим смещением сегмента ST при коронарографии не находят атеросклеро­тического поражения сосудов. Причиной ишемии при стенокардии X считают поражение мелких артериол и избыток аденозина, вызывающий спазм артериол и замедление кровотока в миокарде.

его продолжительность - более 30 минут, а также плохой купирующий эффект от обычных антиангинальных препаратов. Течение стенокардии стабильное, но в ряде случаев возможно развитие инфаркта миокарда. Для купирования приступов в ряде случаев используют ингибитор аденозина -теофиллин.

Диагностика ИБС

ЗКГ):горизонтальной депрессией сегмента S-T;подъемом сегмента S-Т над изолинией;появлением отрицательного зубца Т.Особенность этих изменений заключается в их кратковременности

используются следующие методы: велоэргомет-рия ,гредмил, Холтеровское мониторирование,). медикаментозные пробы ;гипервентилляционная н холодовая пробы.;стресс-ЭХОКГ. перфузионная сцинтиграфия миокарда, коронарография.

Лечение стенокардии

Немедикаментозное .лечение включает отказ от курения, регулярные : ‘pi'oiiije физические упражнения, диету с низким содержанием холестерина.

купирования приступи используют нитроглицерин в таблсшрован- нои форме или в форме спрея для распыления в ротовой полости.

I.W профилактики приступаа используют нитраты пролонгированного действия, бета-адреноблокаторы. антагонисты кальция, их комбинации, йордарои

В деченип используют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, гиклопидин дипиридамол и др.). антитромботические средства (при нестабильной стенокардии), гиполипидемические средства (при повышенных значениях холестерина и в зависимости от типа дислипидемии). При сопутствующей артериальной гипертензии и сердечной недостаточности назначают ингибиторы ангиотензин-превращающего фактора.

Лечение стенокардии должно быть длительным, часто пожизненным.

При нестабильной стенокардии больные подлежат обязательной госпи- ia дизации.

Хирургическое лечение

И₍ыбор метода реваскуляризации осуществляется с учетом данных короиарографии, исследования функции левого желудочка, оценки общего риска смерти и наличие сопутствующей патологии.

Аортокоронарное шунтирование (AKLL1) показано при стенозе ствола левой коронарной артерии более чем на 50%, выраженных симптомах и трехсосудистом поражении коронарного русла (стенозы на 70% и более). Для создания шунтов между аортой и сегментами коронарных артерий дисталь- нее стенозов чаще всего применяют аутотрансплантаты из подкожных вен голени.

Кчроиароангнотастика (КМ1) показана при однососудистом пора- *0111111 коронарного русла. Суть метода заключается в раздавливании атеросклеротической бляшки с помощью катетера с раздуваемым баллоном Кроме того, вводят в коронарные артерии стенты - металлические или пласт иковые эндоваскулярные протезы.