45Сравнительная перкуссия * ' '

При сравнительной перкуссии сравнивают между собой перкуторный звук, полученный с симметричных участков грудной клетки. Сила перкуторного удара должна быть средней.

Перкуссию спереди начинают с верхушек. При этом палец-плессиметр ставят параллельно и выше ключицы и перкутируют. Далее наносят удар пальцем по ключице и сравнивают звук с обеих сторон. Затем перкутируют подключичные области, причем палец-плессиметр кладут параллельно ребрам на симметричных участках. Спереди перкуссию проводят до уровня IV ребра (сердечной вырезки), затем переходят к аксиллярным областям. Постепенно спускаясь вниз, сравнивают симметричные участки справа и слева. Перкуссию сзади начинают с надлопаточных областей. При перкуссии над лопатками плессиметр ставится горизонтально. Межлопаточную область перкутируют при вертикальном положении плессиметра. После каждого удара справа и слева плессиметр передвигается вниз до угла лопаток. Под лопатками перкуссия опять проводится при горизонтальном положении плессиметра.

В норме перкуторный звук над правой верхушкой как спереди, так и сзади короче, чем слева. Это объясняется более низким стоянием правой верхушки вследствие более короткого бронха, чем слева. В подмышечных областях перкуторный звук несколько короче, чем слева из-за близкого расположения печени. Слева, наоборот, в нижних отделах отмечается большая звучность перкуторного тона из-за близости желудка (пространство Траубе). Укорочение или притупление перкуторного звука при сравнительной перкуссии может наблюдаться при патологических процессах в легких, ведущих к уменьшению их воздушности (пневмонии, туберкулез, инфаркт, опухоли, ателектаз и др.), а также при заболеваниях плевры (утолщение плевральных листков, сращение их и небольшие скопления жидкости в плевральных полостях).

Тупой или бедренный перкуторный звук появляется при скоплении значительного количества жидкости в плевральной полости (гидроторакс, гемоторакс). Массивные утолщения плевры - шварты и массивные пневмонии также могут обусловить тупой перкуторный звук.

Тимпанический мук возникает при наличии полости в легких (абсцесс, каверна), которая может быть выявлена, если она расположена поверхностно, достаточно больших размеров и содержит воздух. Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) ведет к возникновению

тимпанического звука.

Коробочный звук бывает при увеличении содержания воздуха в легких со снижением их эластичности (эмфизема).

Таблица 4

Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и определения голосового дрожания

11ерк\ горный звук	Голосовое дрожание	Синдромы
Ясный легочный	11е изменено	Норма Сужение odohxob
1 Ipinyn ICH1IC или тупой	Ослабление	Г идроторакс Обтурационный ателектаз Фнброторакс или шварты
I Ipinyii.ieime или тупой	Усиление	Очаговое или долевое уплотнение
Тимпанический	Ослабление	Пневмоторакс
Тимпанический	Усиление	11олость, сообщающаяся с бронхом
Коробочный	Ослабление	Эмфизема
11рнт\ иленно-тимпаническнн	Усиление	Начальные стадии воспаления Компрессионный ателектаз

46-47Нормальные дыхательные шумы. Физические причины их возникновения. Места выслушивания дыхания. Диагностическая роль.

Патологические виды везикулярного дыхания, диагностическая роль. Бронхиальное дыхание, диагностическая роль.

Везикулярное (альвеолярное) дыхание представляет собой непрерывный, равномерный, мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф- ф», он выслушивается на протяжении всего вдоха и только в начальной трети выдоха. Везикулярное дыхание обусловлено поступлением воздуха в альвеолы. Короткий отрезок выдоха прослушивается вследствие движения воздуха наружу по мелким бронхам. Везикулярное дыхание прослушивается над большей частью легких.

- - пуэрилыюе дыхание, встречающееся у детей и подростков. Особенность этого дыхания заключается в том, что при нем шум более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания. Это объясняется тонкостью и эластичностью грудной клетки, а также относительной узостью бронхов у детей этого возраста.

-саккадированпое (прерывистое) дыхание. Вдох при нем выслушивается в виде прерывистых дыхательных движений. Причиной может быть неравномерное сокращение дыхательных мышц при охлаждении, наличие препятствия для прохождения воздуха из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы, что приводит к неодновременному их расправлению в сторону усиления или ослабления.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания может наблюдаться при физической работе, у астеников.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания может быть обусловлено утолщением грудной стенки из-за большого отложение жира или хорошего развития мускулатуры.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания встречается чаще. К причинам этого ослабления следует отнести скопление жидкости в плевральных полостях, утолщение и спайки плевры, наличие воздуха в плевральной полости. К общему резкому ослаблению дыхания ведет снижение эластичности легочной ткани при эмфиземе легких, выраженная слабость больного, поражение участвующих в дыхании мышц и нервов, наличие болей при дыхании (

Бронхиальное ллхание в физиологических условиях хорошо выслушивается над р\кояткой грудины. Аускультативно это дыхание напоминает собой звук «х-х». При этом хорошо выслушиваются вдох и выдох, причем выдох заметно превалирует над вдохом по громкости и продолжительности.

Бронховезпкулярное (жесткое) дыхание по своим качествам занимает промежуточное положение. Жесткое дыхание несколько грубее везикулярного дыхания. Длительность его при вдохе и выдохе примерно одинаковая. Выслушивается в норме в I-I1 межреберьях спереди и между лопатками.

Трахеальное дыхание выслушивается на шее над трахеей. Длительность шумов одинакова при вдохе и выдохе. В отличие от везикулярного дыхания бронхиальное и трахеальное дыхание прерывается между вдохом и выдохом.

Имеющаяся альвеолярная прослойка легких глушит, как подушка, бронхиальное дыхание и препятствует его проведению на поверхность грудной клетки. Поэтому бронхиальное дыхание, выслушиваемое над легкими. где имеется альвеолярная легочная ткань. называется патологическим.

Патологическое бронхиально^^щхание наблюдается в тех случаях, когда создаются условия для лучшей проводимости его с бронхов через легочную ткань, например, при ее полнокровии или ее уплотнении (при инфильтративных процессах в легких, при сдавлении легочной ткани). Бронхиальное дыхание характерно для больных крупозной пневмонией в стадии опеченения, больных с неполным компрессионным ателектазом, когда сохраняется просвет крупного бронха. Второй причиной появления бронхиального дыхания является наличие полостей, расположенных близко от грудной стенки. Наличие гладких стенок в полости способствует еще большему усилению шума. Возникающее при этом бронхиальное дыхание называется амфорическим, т.к. напоминает звук, получаемый когда дуют над горлышком пустой бутылки (от греч. amphora - сосуд с узким горлом).

Металлическое дыхание представляет собой разновидность амфорического дыхания, и характеризуется громким и высоким, звенящим как металл, тоном. Этот вид дыхания характерен для пневмоторакса, сообщающегося с бронхом.

Жесткое дыхание, выслушиваемое над легкими вне места его прослушивания в норме, обычно указывает на поражение мелких бронхов, и возникает при бронхите и очаговой пневмонии.

48Бронхофония: физическое обоснование, методика проведения. Диагностическое значение.

Брокхофония явление, идентичное голосовому дрожанию, только бронхофония определяется путем аускультации.

Данные физикалыюго исследования при болезнях органов дыхания

Заболевание	Перкуссия	Голосовое дрожание	Дыхание	Бронхофония	Дополнительные дых шумы
Норма	Ясный легочной звук	Неизменен	Везикулярно е	Нормальная	Не выслушиваются
Ателектаз или уплотнение легочной т кани	Притуплен­ный звук	Усилено	Бронхиальное	Усилена вплоть до пекторилоквии, эгофония1	Влажные хрипы
То же, но при обструкции дыхательных путей	Притуплен­ный звук	Ослаблено	Ослабленное	Ослаблена	Не выслушиваются
Бронхиальная астма	Ясный легочной звук	Неизменен	Везикулярное	Нормальная	Сухие хрипы
Интерстициал заболевания легких	Ясный легочной звук	Неизменен	Везикулярное	Нормальная	Влажные хрипы
Эмфизема легких	Коробочный звук	Ослаблено	Ослабленное	Ослаблена	Возможны сухие хрипы
Пневмоторакс	Громкий тимпан кий звук	Ослаблено	Ослабленное	Ослаблена	Не выслушиваются
Плевральный выпот	Притуплен­ный звук	Ослаблено	Ослабленное2	Ослаблен?	Иногда выслушивается шум трения плевры

Пекторилоквия - отчетливо слышен каждый слог;

Эгофония - гнусаво­дребезжащий оттенок речи

При спадении легкого дыхание и бронхофония могут быть не ослаблены, т к уплотненная легочная ткань хорошо проводит звук

Для определения бронхофонии врач ставит фонендоскоп на грудную клетку больного в симметричных местах и просит произнести шепотом слова, содержащие букву «р», например: «тридцать три». В норме разговорная речь ясно не выслушивается. Метод ценен для раннего выявления пневмонии, «когда притупление мало выражено, дыхание неопредел

49Побочные дыхательные шумы в легких, классификация хрипов, механизм их возникновения. Диагностическое значение.