1.Рефлекс как основа деятельности нс. Спинальные рефлексы, сегментарные уровни их замыкания, топико-диагностическое значение.

Рефлекс— ответная реакция организма на раздражение, осуществляемая при участии нервной системы. Восприятие раздражения из внешней и внутренней среды рецепторами, возникновение в них нервных импульсов, которые по чувствительным нейронам передаются в ЦНС, где поступают на вставочные, затем на исполнительные (двигательные) нейроны, и по ним к исполнительным органам.

Формируется на основе функционирования сенмент уровня НС и включает:рецепторы(кожи слизистых,внутр орг). Информация от кот по чувствит волокну (дендрит чувствит кл-ки)собирается чувствит кл-й спинал ганглиев в межпроводниковым узлом узле; аксон чувствит кл-ки идет в зад рога спин мозга и передает инф ч\з вставочный нейрон моторной кл-ке перед рога спин мозга, дендрит моторной кл-ки в спинал канатике сливается с волокном чувствит кл-ки и вегетат кл-ки(из бокового рога СМ) фрмируют перед ветвь и сплетение,из которого выходит переферические нервы.

Сегментарные уровни замыкания Р:

1 сухожильные :с двуглав м-цы(С5-С6); трехглав м-цы(С6-С7); конечный(L2-L4), ахилов(S1-S2)

2 зоны захарьина -Гедо: верхний брюшной(Т7-Т8); сред(Т9-Т10); нижний(Т11-Т12); подошвенный(L5-S1)

Поверхностные, экстероцептивные (кожные, рефлексы со слизистых оболочек) и глубокие, проприоцептивные (сухожильные, пе-риостальные, суставные рефлексы).

Топикодиагност значение:

 Поверхностные брюшные рефлексы. Быстро наносимые штриховые раздражения кожи живота в направлении снаружи к средней линии. Роговидный (корнеальный) рефлекс — смыкание век при легком прикосновении к роговице над радужной оболочкой. Небный рефлекс — прикосновение к мягкому небу вызывает поднятие мягкого неба и язычка. Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по связке надколенника. Подошвенные рефлексы, также относящиеся к неорефлексам, могут понижаться, утрачиваться или извращаться (штриховое раздражение подошвы вызывает не сгибание, а веерообразное расхождение пальцев стопы и дорсальное разгибание большого пальца — патологический симптом Бабинского). Понижение (гипорефлексия) или утрата рефлексов (арефлек-сия) наблюдается при нарушении проведения импульсов в рефлекторной дуге. Повышение (гиперрефлексия) сухожильных и периостальных рефлексов возникает в результате патологии пирамидных путей, когда повышается функция сегментарных, спинальных или стволовых образований.

2.Организация произвольных движений и их нарушения. Корково-мышечный путь (нарисовать схему), диагностика его поражений на различных уровнях. Методика исследования.Показать полностью.

Различают два вида движений:

1) непроизвольные - простые автоматизированные движения, которые осуществляются за счет сегментарного аппарата спинного мозга, мозгового ствола по типу простого рефлекторного двигательного акта;

2) произвольные (целенаправленные) - возникающие как результат реализации программ, формирующихся в двигательных функциональных сегментах ЦНС.

Произвол движения форм-ся в пределах централ извилине лобной доли головного мозга==»затем ч\з внутр капсулу белого в-ва гол мозга проводящие пути идут до уровня продолговатого мозга, где переходят на другую сторону и заканчиваются у моторн кл-к перед рогов спин мозга посегментарно. Клетки передней централ извилины по форме пирамидальные,поэтому этот путь -пирамидный,а поражение его на лобном уровне-пирамидным нарушением,что проявляется отсутствием движений (паралич) и снижением мышечной силы(парез).

Методика исследования:

1-тонуса(напряжение м-ц)

2-рефлекса(гиперрефлексия)

При централ поражении (обл-ть центрального нейрона)от клеток перед централ извилины до сегментов СМ-гипертония м-ц ,гиперрефлексия

При пораж переферич нейрона от моторн кл-ки перед рогов СМ до перефер м-ц-атония и арефлексия

При пораж пирамидпл пути выше перекреста -паралич противополож стороны туловища

При пораж ниже перекреста на ур-не сегмента—Синдром Броун-Секара,те на ур-не сегмента переф паралич,а ниже-централ паралич с диссоциированными рас-ми чувстит-ти(глубокая чувствит нарушается со стороны паралича,а пов-я с притивопол стороны чаще бывает при травмах СМ.

1 - предцентральная извилина; 2 - таламус; 3 - корково-ядерный путь; 4 - поперечный разрез среднего мозга; 5 - поперечный разрез моста; 6 - поперечный разрез продолговатого мозга; 7 - перекрест пирамид; 8 - латеральный корково-спинномозговой путь; 9 - поперечный разрез спинного мозга; 10 - передний корково-спинномозговой путь.

корково-мышечный путь включает центральные и периферические двигательные нейроны.

Центральный паралич. Топография поражения центрального мотонейрона Центральный паралич возникает при поражении центрального двигательного нейрона, т.е. при поражении клеток Беца (III и V слоев) в моторной зоне коры или пирамидного пути на всем протяжении от коры до передних рогов спинного мозга или двигательных ядер черепных нервов в стволе головного мозга. Характерны следующие симптомы:

1. Мышечная спастическая гипертония, при пальпации мышцы напряжены, уплотнены, симптом «складного ножа», контрактуры.

2. Гиперрефлексия и расширение рефлексогенной зоны.

3. Клонусы стоп, коленных чашечек, нижней челюсти, кистей.

4. Патологические рефлексы.

5. Защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма).

6. Снижение кожных (брюшных) рефлексов на стороне паралича.

7. Патологические синкинезии.

Топография поражения центрального мотонейрона на разных уровнях

• Синдром раздражения передней центральной извилины - клонические судороги, двигательные джексоновские приступы.

• Синдром поражения коры, лучистого венца - геми/монопарез или геми/моноплегия на противоположной стороне.

• Синдром поражения колена внутренней капсулы (поражение кортико- нуклеарных путей из нижней трети передней центральной извилины к ядрам VII и XII нервов) - слабость нижней трети мимической мускулатуры и половины языка.

• Синдром поражения передних 2/3 заднего бедра внутренней капсулы - равномерная гемиплегия на противоположной стороне, поза Вернике-Манна с преобладанием спастического тонуса в сгибателях руки и разгибателях ноги («рука просит, нога косит») Синдром поражения пирамидного пути в стволе мозга - поражение черепных нервов на стороне очага, на противоположной стороне гемипарез или гемиплегия (альтернирующие синдромы).

• Синдром поражения пирамидного пути в области перекреста на границе продолговатого и спинного мозга - перекрестная гемиплегия или гемипарез (поражение руки на стороне очага, ноги - контралатерально).

• Синдром поражения пирамидного пути в боковом канатике спинного мозга - центральный паралич ниже уровня очага поражения гомолатерально.

Периферический (вялый) паралич развивается при поражении периферического

двигательного нейрона (клеток передних рогов или двигательных ядер ствола мозга, корешков, двигательных волокон в сплетениях и периферических нервах, нервно-мышечном синапсе и мышце). Он проявляется следующими основными симптомами.

1. Мышечная атония или гипотония.

2. Арефлексия или гипорефлексия.

3. Мышечная атрофия (гипотрофия), развивающаяся вследствие поражения сегментарного рефлекторного аппарата спустя некоторое время (не менее месяца).

4. Электромиографические признаки поражения периферического мотонейрона, корешков, сплетений, периферических нервов.

5. Фасцикулярные мышечные подергивания, возникающие вследствие патологической импульсации потерявшего контроль нерв- ного волокна. Фасцикулярные подергивания обычно сопровождают атрофические парезы и параличи при прогрессирующем процессе в клетках переднего рога спинного мозга или двигательных ядер черепных нервов, или в передних корешках спинного мозга. Гораздо реже фасцикуляции наблюдаются при генерализованном поражении периферических нервов (хроническая демиелинизирующая полиневропатия, мультифокальная моторная невропатия).

• Синдром поражения передних рогов характеризуется атонией и атрофией мышц, арефлексией, электромиографическими признаками поражения периферического мотонейрона.

• Синдром поражения передних корешков характеризуется атонией и атрофией мышц преимущественно в проксимальных отделах, арефлексией, электромиографическими признаками поражения периферического мотонейрона (на уровне корешков).

• Синдром поражения периферических нервов включает триаду симптомов - двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения (в зависимости от типа пораженного периферического нерва).

Лучевой нерв: паралич или парез разгибателей предплечья, кисти и пальцев, а при высоком поражении - и длинной отводящей мышцы большого пальца, поза «свисающей кисти».

Локтевой нерв: типична «когтистая лапа» - невозможность сжатия кисти в кулак, ограничение ладонного сгибания кисти, приведения и разведения пальцев, разгибательная контрактура в основных фалангах и сгибательная в концевых фалангах, особенно IV и V пальцев.

Срединный нерв: нарушение ладонного сгибания кисти, I, II, III пальцев, затруднение оппозиции большого пальца, разгибания средних и концевых фаланг II и III пальцев, пронации, атрофия мышц предплечья и тенара («обезьянья рука» - кисть уплощена, все пальцы разогнуты, большой палец вплотную приведен к указательному). Бедренный нерв: при высоком поражении в полости таза - нарушение сгибания бедра и разгибания голени, атрофия мышц передней поверхности бедра, невозможность ходьбы по лестнице, бега, прыгания. Запирательный нерв: нарушение приведения бедра, скрещивания ног, поворота бедра кнаружи, атрофия аддукторов бедра. Расстройство чувствительности на внутренней поверхностибедра. Седалищный нерв: при высоком полном поражении - выпа дение функции основных его ветвей, всей группы мышц сгибателей голени, невозможность сгибания голени, паралич стопы и пальцев, отвисание стопы, затруднение при ходьбе, атрофия мышц задней поверхности бедра, всех мышц голени и стопы. Малоберцовый нерв: ограничение тыльного сгибания стопы и пальцев, невозможность стоять на пятках, свисание стопы книзу и ротация внутрь («конская стопа»), своеобразная «петушиная походка».

3.Синдромы периферического и централ паралича. Дифференциальная диагностика. Патологические стопные рефлексы.

Периферический паралич развивается при поражении периферического двигательного нейрона и его аксона.Признаки периферического паралича:

1. Атония или гипотония мышц

2. Арефлексия или гипорефлексия (снижение сухожильных, периостальных, кожных рефлексов)

3. Атрофия мышц

4. Качественные изменения электровозбудимости мышц (реакция перерождения, или дегенерации)

5. Фибриллярные (быстрые сокращения отдельных мышечных волокон при раздражении мотонейронов СМ) и фасцикулярные (быстрые сокращения пучков мышечных волокон при раздражении передних корешков или двигательных волокон нервных стволов) подергивания мышц

2. Центральный паралич возникает при поражении центральных мотонейронов, на любом уровне корково-спинномозгового пути. К основным симптомам центрального паралича относятся: снижение силы в сочетании с утратой тонких движений;· гипертонус (спастическое повышение тонуса);· повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него;· снижение или утрата экстероцептивных рефлексов (брюшных, кремастерных, подошвенных);· появление патологических рефлексов;· защитные рефлексы;· патологические содружественные движения (синкинезии);· отсутствие реакции перерождения. Патологические рефлексы:На нижней конечности патологические рефлексы подразделяют на разгибательные и сгибательные. К разгибательным относятся: Стопные рефлексы рефлекс Бабинского – при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы происходит разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев, в норме получается рефлекторное сгибание всех пяти пальцев;-рефлекс Оппенгейма – в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз, ответ – такой же, как и у рефлекса Бабинского; К сгибательным относятся:· рефлекс Россолимо – при отрывистых ударах по дистальным фалангам пальцев, происходит быстрое подошвенное сгибание всех пальцев стопы;рефлекс Бехтерева-Менделя – при постукивании по тылу стопы в области 3-4 плюсневых костей происходит быстрое сгибание 2-5 пальцев; Рефлекс Гордона-при сжимании икры попер м-ца приводит к разгибанию 1 пальца стопы На кисти, патологические рефлексы являются менее постоянными, из них выделяют: рефлекс Бехтерева – при ударе по тылу кисти в области 2-4 пястных костей происходит быстрое кивательное движение 2-5 пальцев;рефлекс Жуковского – при ударе по ладонной поверхности кисти в области 3-4 пястных костей происходит сгибание 2-5 пальцев; К числу патологических рефлексов, также относятся рефлексы осуществляемых ротовой мускулатурой:назо-лабиальный рефлекс – при постукивании по спинке носа происходит сокращение круговой мышцы рта (вытягивание губ вперед); хоботковый рефлекс – при постукивании по верхней или нижней губе происходит вытягивание губ вперед; Защитные рефлексы:рефлекс Бехтерева-Мари-Фуа – при усиленном пассивном подошвенном сгибании пальцев или стопы происходит сгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах;рефлекс Ремака – при штриховом раздражении кожи верхней трети передней области бедра происходят подошвенное сгибание стопы, 1-3 пальцев стопы и разгибание нижней конечности в коленном суставе;Синкинезия – это рефлекторное содружественное движение

4.Основные признаки поражения периферического отдела НС (нерв, ганглий, корешок). НЕРВА 1 нет движений (паралич )по перефер типу,те с арефлексией и атонией Вазомоторные нарушения наблюдаются приблизительно в тех же пределах, что и секреторные: кожа становится красной и горячей на ощупь (горячая фаза) вследствие пареза вазоконстрикторов. По истечении 3 нед наступает так называемая холодная фаза: лишенный иннервации сегмент конечности холодный на ощупь, кожа приобретает синюшный оттенок.; 2Анестезия по ходу нерва; 3 Атрофия кожи по ходу нерва выражаются истончением кожи, которая становится гладкой, блестящей и легкоранимой; тургор и эластичность ее заметно снижаются. Отмечается помутнение ногтевой пластинки, на ней появляются поперечная исчерченность, углубления, она плотно прилегает к заостренному кончику пальца.  КОРЕШКА 1 При поражении двигат корешка возникает перефер паралич ниже или на ур-не сегмента с сохранением чувствит-ти; при поражении чувствит корешка на ур-не сегмента-анестезия ГАНГЛИЯ 1возникает перефер паралич и выраженный болевой синдром 5.Общая чувствительность,ее определение, классификация, характеристики. и признаки поражения (виды и типы расстройств). Чувствительность - способность живого организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов, и отвечать на них дифференцированными формами реакций. Анализатор состоит из трех отделов: рецептора, проводниковой части и коркового отдела.  Условно различают 3 основные группы рецепторов: экстероцепторы (тактильные, болевые, температурные); проприоцепторы, расположенные в мышцах, сухожилиях, связках, суставах (дают информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц); интероцепторы (хемоцепторы, бароцепторы, расположенные во внутренних органах) Различают пути:1.Поверхностная (тактильная, болевая, Т), 2.Глубокая (вибрационное, мышечно-суставное чувство, чувство давления и массы, двухмерно-пространственное чувство), 3.Сложная (стереогностическая, пространственная, кинестетическая – направление движения кожной складки). Виды и типы:-анастезия(потеря всех видов чувствит ),общая(тотальная)-гипостезия(снижение чувствит ,снижен интенсивности ощущений)-гиперстезия(повыш чувствит к различ видам раздражения)-боль-парастезии(возникновение ощущений при отсутствии раздражения рецепторов) типы чувствит расстройств: Различают четыре варианта нарушения чувствительности: периферический, сегментарный, проводниковый и корковый. 1. Невротический тип-наруш чувствит по ходу нерва; 2Сегментарный-наруш чувствит на ур-не сегмента(в половине туловища) в результате поражения заднего корешка или спинального ганглия в случае глубокой чувствительности, в случае поверхностной чувствительности – также при поражении заднего рога или передней серой спайки спинного мозга. ; 3Проводниковое-при поражении таламуса;с одной стороны туловища при повреждении задних или боковых канатиков мозга, ствола мозга, таламуса, внутренней капсулы или белого субкортикального вещества. Данное нарушение характеризуется изменением чувствительности ниже уровня поражения проводящего пути. ; 4Полиневрический-наруш чувствит циркулярное в обл-ти кистей и стоп по типу перчаток,гольф.Причина:общие заб-я организма ,наслед заб-я Симптом Ласега заключается в возникновении боли по ходу седалищного нерва при сгибании ноги в тазобедренном суставе.Симптом Нери заключается в возникновении боли в пояснице при сгибании головы вперед. 6.Путь болевой и температурной чувствительности. Топическая диагностика поражений на различных уровнях. Фантомные боли. Каузальгия. ЛАТЕРАЛЬНЫЙ СПИНОТАЛАМИЧЕСКИЙ ПУТЬ. ганглиоспиноталамокортикальный Болев и температурн чувствит-поверхностные,те рецепторы от переферии(кожа или внутренние органыКРАУЗЕ-холод, РУФФИНИ-тепло) получив раздражение передают инфу в чувствит кл-ки зад рога СМ, этот нейрон называется переферическим(!). 2Й нейрон поверх-й чувствит-ти от клеток заднего рога СМ переходит на противоположную сторону , в продолговатый, на уровне сегмента и заканчивается на чувствит кл-х таламуса, оттуда 3й нейрон(центральный) проходит ч\з заднюю треть внутр капсулу и заканчивается веерообразно в обл-ти клеток коры постцентральной извилины.(таламокортикальный). Волокна болевой и температурной чувствительности проходят так близко друг от друга, что разделить их анатомически просто невозможно, поэтому поражение латерального спиноталамического пути приводит к нарушению обоих видов чувствительности, хотя не всегда в одной и той же мере. Поражение 1го нейрона приводит к анастезии по ходу нерва, поражение 2го нейрона-к анастезии на противоположной стороне туловища; поражение централ нейрона приводит к парастезиям(каузалгия -жгучая боль в зоне иннервации частично поврежденного периферического нерва, содержащего большое число симпатических вегетативных волокон.). Фантомные боли-болевые ощущения в обл-ти ампутации конечностей.Это связ с механизмами памяти. Патогенез каузалгии заключается в раздражающем воздействии инородного тела или рубцово-спаечного процесса на симпатические афферентные и эфферентные волокна. Постоянное раздражение афферентных рецепторов нейронов в зоне повреждения нерва обусловливает патологическую импульсацию в сегментарный аппарат спинного мозга, зрительный бугор и сенситивную зону коры больших полушарий головного мозга. Это приводит к нарушению рефлекторных взаимоотношений подкорковых центров и коры больших полушарий, что придает болевым ощущениям гиперпатическую окраску. 7.Путь глубокой чувствительности. Топическая диагностика поражений на различных уровнях. Переферич 1й нейрон глубокой чувствит от рецепторов суставов и м-ц заканчивается у кл-к зад рога СМ ГОЛЛЯ И БУРДАХА; 2й нейрон тонкое и клиновидное ядра от зад клеток СМ сопровождает пирамидный путь и переходит на другую сторону в области продолговатого мозга и заканчивается на чувствит кл-х таламуса; 3й нейрон из таламуса ч\з зад ножка внутр капсулу полушарий идет к зад постцентрал и прецентр извилине коры ГМ,то что ноги представлены в верхних отделах,туловище в средней и область лица-в ниижних отделах зад централ извилины При поражении 1го нейрона-кинестетическаая(сцеситивная) анестезия-атаксия; При пораж 2го нейрона -сенситивная атаксия с одной стороны туловища; При пораж 3го нейрона-с противоположной стороны.

8.Синдромы поперечного поражения СМ на шейном. грудном, поясничном уровнях При этом во всех случаях происходит перерыв афферентных и эфферентных проводящих путей. Возможное нарушение функций связочного аппарата и корешков также ограничено одним или несколькими сегментами, клинические проявления такого нарушения не выходят на первый план. Поперечное поражение спинного мозга выше СIII несовместимо с жизнью, так как приводит к нарушению дыхания (полная утрата функции диафрагмального и межреберных нервов). Спасти жизнь больного может лишь искусственная вентиляция легких в первые же минуты после травмы, что случается крайне редко. 1)На шейном уровне(С1-С5): спастическая тетраплегия(центральный паралич всех конечностей с гипертонусом м-ц) сопровождается парааличом диафрагмы,анестезией в обл-ти шеи и плеча, нарушением ф-ции тазовых органов по центральному типу. 2.Поражение шейного отдела СМ(С6-Тh1): Перефер паралич рук +централ паралич ниж конечностей+ анестезия по сегментарному типу, синдром Горнера(вегетативный):опуущение века(птоз);сужение зрачка(миоз),экзофтальм(западение глазного яблока) 3.Поражение на уровне груд позвонка: Спастическая нижняя параплегия-централ паралич ног; анестезия сегментарная, наруш ф-ции тазовых орг-в по централ типу. Поперечное поражение спинного мозга на уровне верхнего грудного отдела не нарушает движений и чувствительности в руках, однако вызывает расстройство дыхания и ввиду вовлечения внутренностных нервов может привести к развитию паралитической кишечной непроходимости. на уровне нижнего грудного отдела не только не затрагивает мышцы брюшной стенки, но и не нарушает дыхания. 4.Пораж поясничного уровня: Нижняя переферич параплегия(вялая)-паралич ног по перефер типу,анестезия в обл-ти ниж конечности и промежности, нарушение тазов орг-в по централ типу. на уровне поясничного отдела спинного мозга. Травматическое поперечное поражение поясничного отдела спинного мозга часто сопряжено с тяжелейшими нарушениями, поскольку ему сопутствует повреждение основной артерии, кровоснабжающей нижние отделы спинного мозга, — большой радикулярной артерии Адамкевича. Итогом ее повреждения становится инфаркт поясничного и крестцового отделов спинного мозга. 9.Симптомы поражения плечевого сплетения,лучевого. локтевого и срединного нервов... Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано из волокон передних вет­вей С5–С8, и Th1-Th2 спинальных нервов. Пройдя между передними и задними межпоперечными мышцами, нервные стволы соединчются между собой и образуют три первичных пучка плечевого сплетения. Первичные пучки сплетения расположены в надключичной ямке. Подмышечный нерв (n. axillaгis) Атрофия дельтовидной мышцы, невозможность поднятия плеча во фронтальной плоскости до горизонтальной линии и нарушения чувствитель­ности в коже наружной области плеча. Пациенту предлагают поднять руку во фронтальной плоскости до горизонтального уровня. Обследующий оказывает сопротивление этому движению, и пальпирует сокращенную мышцу. Припораж лучевого нерва- разгибающих предплечье, кисть пальцы. Нарушением чувствительности локализуется по задней поверхности плеча, предплечья, наружной поверхности тыла кисти, первого, второго пальцев и лучевой половины третьего пальца. Снижается рефлекс с трехглавой мышцы плеча. При вытягивании верхней конечности вперед до горизонтальной линии выявляется «свисающая или падающая кисть». Пациента просят: Разогнуть предварительно согнутую конечность. Разогнуть и отвести кисть. Супинировать пронированное предплечье. Разогнуть и привести кисть. Отвести и разогнуть первый палец кисти. Разогнуть второй и пятый палец кисти. Обследующий оказывает сопротивление этим движениям. Локтевой нерв: Кисть отклоняется в лучевую сторону, 1 палец отведен кнаружи, нарушено приведение и отведение пальцев, формируется «когтистая кисть». Атрофия мышц первого тыльного промежутка, гипотенара и межкостных мышц. Чувствительные расстройства с ладонной стороны распространяются на локтевую часть кисти, область 5 пальца и половину 4 пальца, с тыльной стороны - на область 5, 4 и половину 3 пальца. Глубокая чувствительность нарушена в суставах 5 пальца. Пациента просят: Согнуть и привести кисть; Сложить пальцы в кулак; Привести первый палец руки; Отвести мизинец. Развести пальцы в стороны. Обследующий оказывает сопротивление этим движениям. Срединного нерва: развивается паралич и атрофия всех иннервируемых мышц, утрачивается способность сгибания 1 и 2 пальцев кисти, противопоставления первого пальца кисти пятому пальцу. Атрофия мышц тенара приводит к уплощению ладони и формированию «обезьяньей кисти». Нарушение чувствительности локализуется на лучевой поверхности кисти и тыле дистальных фаланг 2-3 пальцев. Возможна каузалгия. Вазомоторные, трофические расстройства на кисти. Пациента просят: Согнуть и отвести кисть; Согнуть средние фаланги 2-5 пальцев; Плотно прижать ногтевую фалангу указательного пальца к ногтевой фаланге первого пальца (образовать кольцо); Из положения супинации пронировать предплечье. Обследующий оказывает сопротивление этим движениям. 10.Расстройства функции тазовых органов при поражении спинного мозга. Патогенез. Топическая диагностика. Повреждения поясничного утолщения вызывают вялый паралич всех или только дистальных отделов ног, выпадение чувствительности ниже уровня повреждения, нарушения функций тазовых органов. Нарушения функции тазовых органов проявляются расстройствами мочеиспускания и дефекации. В стадию спинального шока наблюдается острая задержка мочи, связанная с глубокой депрессией рефлекторной активности спинного мозга. По мере выхода из шока форма нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от уровня поражения спинного мозга. При поражении надсегментарных отделов (мочевой пузырь получает парасимпатическую и соматическую иннервацию из сегментов S2-S4) развивается нарушение мочеиспускания по проводниковому типу. Вначале наблюдается задержка мочеиспускания, связанная Т повышением тонуса наружного сфинктера мочевого пузыря. Может наблюдаться парадоксальная ишурия - при переполненном мочевом пузыре моча выделяется по каплям в результате пассивного растяжения шейки мочевого пузыря и пузырных сфинктеров. По мере развития автоматизма отделов спинною мозга, находящихся дистальнее уровня поражения (спустя 2-3 недели после травмы, а иногда и в более отдаленные сроки), формируется "рефлекторный" (иногда его называют "гиперрефлекторный") мочевой пузырь: начинает работать спинальный центр мочеиспускания, локализующийся в конусе спинного мозга, и мочеиспускание происходит рефлекторно, по типу автоматизма, в ответ на наполнение мочевого пузыря и раздражение рецепторов его стенок, при этом нет произвольной (корковой) регуляции мочеиспускания. Наблюдается недержание мочи. Моча выделяется внезапно, небольшими порциями. Может наблюдаться парадоксальное прерывание мочеиспускания в связи с непроизвольным преходящим торможением мочевого потока в течение рефлекторного опорожнения. При этом императивный позыв на опорожнение мочевого пузыря указывает на неполное нарушение проводимости спинного мозга (сохранность афферентных проводящих путей от пузыря к коре больших полушарий), тогда как спонтанное внезапное опорожнение мочевого пузыря без позыва - на полное нарушение проводимости спинного мозга. На неполное поражение проводящих путей указывает также ощущение самого процесса мочеиспускания и ощущение облегчения после мочеиспускания (сохранность путей температурной, болевой и проприоцептивной чувствительности от уретры к коре головного мозга). При надсегментарном поражении положителен тест "холодной воды": через несколько секунд после введения через уретру в мочевой пузырь 60 мл холодной воды вода, а иногда и катетер, с силой выталкиваются наружу. Повышен также тонус наружного ректального сфинктера. С течением времени в стенках мочевого пузыря могут наступить дистрофические и рубцовые изменения, приводящие к гибели детрузора и формированию вторично-сморщенного мочевого пузыря ("органический арефлекторный мочевой пузырь"). При этом наблюдается отсутствие пузырного рефлекса, развивается истинное недержание мочи. Двустороннее поражение спинного мозга различной этиологии (с сегмента С1 до сегмента S2): Симптомы:  - автоматическое рефлекторное опорожнение мочевого пузыря, - остаточная моча в мочевом пузыре, - императивные позывы на мочеиспускание,  - задержка мочи как правило только в остром периоде, - невозможность произвольной дефекации - недержание кала, - возможны запоры, метеоризм. Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу (истинное недержание мочи, непроизвольная дефекация) 1. Двустороннее поражение конуса спинного мозга (с уровня S2 сегмента) различной этиологии. Симптомы:  - непрерывное по каплям выделение мочи при поступлении ее в мочевой пузырь, - выделение мочи по каплям при переполненном мочевом пузыре, - императивные позывы на мочеиспускание, - возможна временная задержка мочи и кала, - непроизвольное отхождение жидких каловых масс и газа, - отсутствие позыва на мочеиспускание и дефекацию, - сохранение ощущения переполнения мочевого пузыря. Поражение конского хвоста различной этиологии: травма, воспалительные процессы, вертеброгенные поражения, опухоли, tabes dorsalis и др. Симптомы:  - непрерывное выделение мочи без задержки ее в мочевом пузыре, - выделение мочи по каплям при переполненном мочевом пузыре, - возможны частные болезненные позывы на мочеиспускание при накоплении незначительного количества мочи, - возможна временная задержка мочи, - непроизвольное отхождение жидких каловых масс и газа, - возможны ректальные тенезмы, - отсутствие позыва на мочеиспускание и дефекацию, - отсутствие чувства прохождения и выделения мочи. При поражении произвол компанента централ нарушение=поражение проводящих корково-спинномозговых путей,появл задержка мочи и периодическое недержание мочи Функц нарушение(энурез-ночное недержание мочи, дневное нарушение испускания мочи) свидетельствует о дичфункции лимбического и гипоталамического отдела-задержка Дефикация: Вегетативный центр дефикации на уровне S2-S4. При перефер поражении-недержание кала постоянное , пр и поражении корково-спинального пути-запоры, функцион нарушения-энкопрез-порциальное недержание кала.

11.Экстрапирамидная система,строение,ф-ции.Паркинсонизм Экстрапирамидная система представлена клетками в области ствола гол мозга и делится на паллидарную и стриальную системы  Паллидарная сис-а -более старая, включает :лат и мед бледные шары, черное вещество, красное ядро, субталамич ядро. Стриарная система-явл «молодой» и включает хвостатое ядро и скорлупу. Стриопаллидум тесно связан с корой лобной доли (поля 6 и 8), от него мощные кортико-стриар, кортико-рубрал, кортико-ретикул, кортико-ниграл пути.За счет них: подключен экстрапирам импульса к кажд произвол движению. Свазь с таламусом, через них экстрапир система получает необход для выполнения движ аффер информацию. Все аффер системы стриопаллидарной системы оканч в полосатом теле.==== идут в лат и мед бледные шары и ретикуляр зону черной субстанции, от них основн эф экстрапир системы.(нигро-ретикуляр-спинномозг, паллидо-ретику-спинном, преддверно-спином, оливо-спинном, красноядерно-спинном, покрышечно-спинном, мед продол пучок. От мед бледного шара аксоны идут к ядрам таламуса-поле Фореля Н1.Таламокортикальные соединения передают импульсы к коре, == образуют синапсы с кортикостриарн нейронами==«отражающие» кольца обратной связи. Функции- согласование работы м-ц Паркинсонизм:общая мыш скованность,туловище наклонено вперед, ноги согнуты в колен суставах и прижаты к телу, голова наклонена вниз, взгляд в одну точку, затруднено начало движения (топтание на месте), пластич гипертония м-ц потипу зубчатого колеса,голос тихий монотонный, маскообразное лицо, дизартрия по типу тонической формы заикания, тремор покоя по типу катания крошек ,пересчета монет При поражении стриарной сис-мы:гипертонический, атонический,общ мыш гипотония,танцующая походка, дизартрия, по типу тоничной формы заикания. •  изменение мышечного тонуса по пластическому типу, феномен «зубчатого колеса» (сопротивление, испытываемое при исследовании тонуса, нарастает к концу движения), пластическая ригидность;

•  поза восковой куклы, манекена - феномен каталепсии (при переходе из положения покоя в состояние движения больные часто застывают в неудобной позе);

•  поза «просителя» - характерный внешний вид больных: туловище слегка согнуто, голова наклонена вперед (рис. 4.2), руки согнуты и

приведены к туловищу, взгляд устремлен вперед, неподвижен;

•  олигокинезия - бедность и маловыразительность движений; руки при ходьбе неподвижны, отсутствуют нормальные физиологические синкинезии;

•  брадикинезия - замедленность движений; больные малоподвижны, инертны, скованы;

•  паркинсоническое топтание на месте - затруднено начало двигательного акта, поэтому вначале каждого движения больной совершает несколько повторных движений, например, раскачивается или шагает на месте;

•  иннерционое движение вперед - пропульсия, в сторону - латеропульсия, назад - ретропульсия; выведенный из состояния равновесия больной не

может выровнять его автоматически;

•  брадилалия - монотонная, замедленная, тихая речь;

•  брадипсихия - замедление темпа мышления;

•  микрография - почерк мелкий, нечеткий;

•  акайрия - «вязкость» в общении, прилипчивость;

•  «парадоксальные кинезии» - больные, целыми днями сидящие в кресле, в момент аффективных вспышек и эмоционального напряжения могут взбегать по лестнице, прыгать, танцевать;

•  паркинсонический тремор покоя: чаще локализуется в пальцах кисти - феномен «катания пилюль», «счета монет», тремор головы - феномен «да-да, нет-нет, нет-да»; дрожание наблюдается в покое и уменьшается при произвольных движениях;

 положительные постуральные рефлексы: стопный феномен Вестфаля (при пассивном тыльном сгибании стопы возникает тоническое

12.Экстрапирамидная система,строение,ф-ции.Гиперкинезы Экстрапирамидная система представлена клетками в области ствола гол мозга и делится на паллидарную и стриальную системы. Экстрапирамидная система

включает следующие структуры (рис. 4.1):

•  кора полушарий большого мозга (префронтальный отдел лобных долей, гиппокамп);

•  базальные ядра (хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар, субталамическое ядро Льюиса);

•  ствол мозга (черное вещество, красные ядра, пластинка крыши среднего мозга, ядра заднего продольного пучка Даркшевича, голубое пятно, ретикулярная формация);

•  мозжечковая система;

•  гамма-мотонейроны спинного мозга;

•  нисходящие и восходящие пути.

 Паллидарная сис-а -более старая, включает :лат и мед бледные шары, черное вещество, красное ядро, субталамич ядро. Стриарная система-явл «молодой» и включает хвостатое ядро и скорлупу. Стриопаллидум тесно связан с корой лобной доли (поля 6 и 8), от него мощные кортико-стриар, кортико-рубрал, кортико-ретикул, кортико-ниграл пути.За счет них: подключен экстрапирам импульса к кажд произвол движению. Свазь с таламусом, через них экстрапир система получает необход для выполнения движ аффер информацию. Все аффер системы стриопаллидарной системы оканч в полосатом теле.==== идут в лат и мед бледные шары и ретикуляр зону черной субстанции, от них основн эф экстрапир системы.(нигро-ретикуляр-спинномозг, паллидо-ретику-спинном, преддверно-спином, оливо-спинном, красноядерно-спинном, покрышечно-спинном, мед продол пучок. От мед бледного шара аксоны идут к ядрам таламуса-поле Фореля Н1.Таламокортикальные соединения передают импульсы к коре, == образуют синапсы с кортикостриарн нейронами==«отражающие» кольца обратной связи. Функции- согласование работы м-ц Гиперкинезы-нероизвольноые движения :хорея(быстрые сокращения различных групп мышц лица, туло- вища и конечностей.), атетоз(червеобразные движения сопровождается выпячиванием губ, перекашиванием рта, гримасничаньем, прищелкиванием языком),миоклониии(быстрый гиперкинез, который выглядит как вздрагивание), торсионная дистония(Движения туловища носят вращательный, штопорообразный характер, сопровождаются гиперлордозом, сколиозом, вычурными позами.),писчий спазм(судорожное сокращение пальцев кисти, которое появляется во время письма.),спастическая кривошея, мигательный тик. Баллизм, гемибаллизм - крупные, размашистые, «бросковые» движения конечностей. Чаще всего баллизм затрагивает мышцы рук, вызывая движение в виде взмаха крыла птицы

13.Мозжечок,строение,ф-ции и синдромы поражения. Методика исследования. Координирующий аппарат контро- лирует равновесие тела, стабилизирует центр тяжести, регулирует согласованную деятельность мышц-антагонистов, обеспечивающих сгибание, разгибание и пр. Координация движений требует четкой и непрерывной обратной афферентации, информирующей о взаимоположении мышц, суставов, о нагрузке на них, о ходе выполнения траектории движения. Строение:Мозжечок находится в зад череп ямке, обр часть крыши 4 жел и отделяясь от затыл долей полушарий бол мозга тв мозг об-й (наметом мозжечка).Состоит из 2 noлушарий и червя. Нар его пов-ть=слой серого вещ-ва (кора мозжечка). Остальную часть занимает белое вещество (проводящие пути мозжечка), в глубине располож скопления нерв кл-к,: зубчатое, пробковидное, шаровидное и кровельное.Связан провод путями (ножками мозжечка) с продол мозгом (ниж мозж ножки), мозг мостом (ср мозж ножки) и ср мозгом (верх мозж ножки). Функции осущ путем координац импульсов из коры гол мозга и инф о положении тела в пр-ве, поступ по восход проводникам спинного мозга. Полушария мозжечка,при их поражении замедлено включение движений,невозможно быстрое прекращение движений, нет точности движений(меганография), затруднено быстрая смена движений(адиодохокинез), интенционный тремор(мимопопадание,промахивание,возникает когда движение начато), мозжечковая дизартрия(толчкообразная скандированноя речь с усилением звучности голоса),нистагм(колебат движения глаз яблок) При поражении червя-утрачиваются содружественные движения(синергии),наруш стабильность центра тяжести , туловищная атаксия,меняется равновесие,движения несоизмеримы,чрезмерны,невозможна ходьба, причтав шагом(фланговая походка) Методы исследования: Проба Ромберга - больной стоит со сдвинутыми стопами и закрыт глазами. При налич атаксии он пошатывается в сторону поражения или падает. Нарушение походки - атактически-мозжечковая, - больной ходит неуверенно, широко расставляя ноги, пошатываясь и отклоняясь от линии ходьбы в сторону пораж . дискоординация при выполнении пальце-носовой, пальце-пальцевой и пяточно-коленной проб. Адиадохокинез - невозм быстро выполнять чередующ противопол по направл движ, неловкие, Асинергии - наруш содружеств работы мышц разных групп. Асинергия Бабинского - при попытке лежачего сесть в постели происходит сочетанное поднимание туловища и ног. Наруш почерка - неровн, зигзаг, буквы разн размера, крупные - макрография, мегалография.

14.Зрительный путь. Топическая диагностика поражений на различных уровнях. Зрительный тракт составляют несколько нейронов. Три из них — фоторецепторы (палочки и колбочки), биполярные клетки и ганглионарные клетки — расположены в сетчатке. От палочек и колбочек зрительные восприятия передаются второму нейрону — биполярным клеткам сетчатки, а от них — третьему нейрону — ганглиозным клеткам сетчатки. Из аксонов ганглиозных клеток формируется зрительный нерв, волокна которого через foramen opticum входят в полость черепа и впереди турецкого седла совершают неполный перекрест, образуя chiasma nervorum opticorum.  Зрительный путь после перекреста называют зрительным трактом (tractus opticus). Он поднимается вверх, огибает ножку мозга и оканчивается в первичных зрительных центрах: наружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale), подушке зрительного бугра (pulvinar) и верхних холмиках (colliculus superior). В названных образованиях находится четвертый нейрон, аксоны которого проходят через заднюю часть задней ножки внутренней капсулы (ретролентикулярная часть) и височную область (пучок Грациоле, или зрительная лучистость), заканчиваясь на внутренней поверхности затылочной доли большого мозга (пятый нейрон) — вокруг шпорной борозды (fissura calcarinae,). При переферич поражении 1го нейрона-нарушение зрения,2-3нейроны-нарушение полей зрения(гемианопсия). 1 — поражение зрительного нерва (слепота на один глаз); 2 — поражение неперекрещенных зрительных волокон (выпадение левой половины поля зрения одного глаза); 3 — поражение перекрещенных зрительных волокон (двусторонняя гетеронимная битемпоральная гемианопсия); 4 — поражение зрительного тракта (противоположная очагу гомонимная гемианопсия); 5 — поражение зрительной лучистости (противоположная очагу гомонимная гемианопсия); 6 — поражение коры головного мозга около шпорной борозды (выпадение соответствующих квадрантов полей зрения с противоположной стороны).

15Глазодвигательные нервы. Семиотика их поражения. Иннервация зрачков, синдромы поражения (синдромы Аргайль-Робертсона, Вендеровича, Клод-Бернара-Горнера). III пара черепных нервов, отвечающий за движение глазного яблока, поднятие века, реакцию зрачков на свет. При поражении будет расходящиеся косоглазие(невозможность движения глаз яблока вверх,вниз,кнутри); Опущение века(птоз); мидриаз(расширение зрачка). Сфинктер зрачка имеет парасимпатическую иннервацию, а дилататор — симпатическую. Если нарушена только парасимпатическая иннервация, сфинктер парали­зован и зрачок расширяется, при этом на свет он не реагирует; в случае же расстройства симпатической иннервации парализован дилататор зрачка и зрачок сужен, но он может реагировать на свет. Синдром Аргайль-Робертсона-утрата р-ции зрачков на свет при сохранении р-ции на конвергенцию и аккомодацию Вендеровича—переферич парез глазодв нерва,те расходящ косоглазие+ гемипарез с противоположной стороны туловища. ТРИАДА КЛОДА БЕРНАРА-ГОРНЕРА (или синдром Клода Бернара-Горнера) - триада проявляется:миозом - сужением зрачка (парез мышцы - дилататора зрачка вследствие поражения спинального центра или его путей);птозом верхнего века (парез мышцы, поднимающей верхнее веко);западением глазного яблока (энофтальм) вследствие поражения мюллеровской мышцы. 16.Тройничный нерв. Строение, функции. Топическая диагностика при его поражении. 5 пара черепных нервов, . Нерв смешанного типа, содержит чувствительные и двигательные ядра и волокна. Своё название получил вследствие того, что чувствительная часть на выходе из тройничного узла разделяется на три основные ветви: верхнюю — глазничный, среднюю — верхнечелюстной нерв и нижнюю — нижнечелюстной нерв .Верхняя ветвь-чувствит ветви иннервируют:верх волосистую часть головы,лоб,верх веко Средн ветвь иннервир:иннерв м-цы верх челюсти ,зубы верх челюсти,гайморовы пазухи Нижн ветвь-ниж челюсть,ее зубы, слизистую рта, перед 2\3 языка, наружн слух проход и жевательную м-цу. При поражен верхней ветви-анестезия в обл волос части головы,лба,верх века При поражен средн ветви-анестезия в обл гайморовых пазух,верх челюсти,зубов При пораж нижней -анестезия в обл ниж челюсти и атония жеват м-цы с нарушением жевания. Выясняют у больного, не испытывает ли он болевых или других ощущений (онемение, ползание мурашек и т. д.) в области лица. Прощупывают точки выхода ветвей тройничного нерва, определяя, не являются ли они болезненными. Исследуют в симметричных точках лица в зоне иннервации всех трёх ветвей, а также в зонах Зельдера с помощью иглы болевую чувствительность, с помощью ватки либо волосков и щетинок Фрея — тактильную. Для исследования двигательной функции определяют, не происходит ли смещение нижней челюсти при открывании рта. Затем исследующий накладывает ладони на височные и жевательные мышцы последовательно и просит больного несколько раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон и её равномерность. Для оценки функционального состояния тройничного нерва имеет значение исследование конъюнктивального (корнеального) и нижнечелюстного рефлексов. 17.Лицевой нерв. Топическая диагностика поражений на различных уровнях. седьмой (VII), выходит из мозга между варолиевым мостом и продолговатым мозгом. Лицевой нерв иннервирует мимические мышцы лица. Также в составе лицевого нерва проходит промежуточный нерв ответственный за иннервацию слёзной железы, стременной мышцы и вкусовой чувствительности двух передних третей языка. Иннервир мимич мускулатуру лица, слезные железы,слюнные железы,вкусовые ощущения на кончике языка. Поражение VII нерва в проксимальной части лицевого канала (до отхождения большого каменистого нерва, стременного нерва, барабанной струны). Периферическому прозопарезу при этом уровне поражения сопутствуют следующие симптомы-спутники: сухость глаза, гиперакузия, агевзия передних 2/3 языка; иногда наблюдается сухость во рту и (или) легкие расстройства чувствительности в области уха . Поражение VII нерва в средней части лицевого канала (после отхождения большого каменистого нерва, но до отхождения стременного нерва и барабанной струны). Клинические проявления здесь аналогичны проксимальному уровню поражения за исключением одного симптома-спутника — вместо сухости глаза отмечается слезотечение. Поражение VII нерва в дистальной гасти лицевого канала (после отхождения большого каменистого и стременного нервов, но до отхождения барабанной струны). Периферическому прозопарезу в этих случаях сопутствуют слезотечение, агевзия передних 2/3 языка; могут наблюдаться сухость во рту и вышеописанные расстройства кожной чувствительности. Поражение VII нерва при входе или непосредственно в самом шилососцевидном отверстии (после отхождения всех вышеперечисленных ветвей). Периферический прозопарез сопровождается здесь только слезотечением. 18.Центральный и переферический паралич лицевого нерва , дифференциальная диагностика. При локализации патологического очага в коре мозга или по ходу кортико-нуклеарных путей, имеющих отношение к системе лицевого нерва, развивается центральный паралич лицевого нерва. При этом центральный паралич или чаще парез развивается на стороне, противоположной патологическому очагу, лишь в мышцах нижней части лица, иннервация которых обеспечивается через посредство нижней части ядра лицевого нерва. Парез мимических мышц по центральному типу обычно сочетается с гемипарезом При поражении: ПЕРЕФЕРИЧЕСКИЙ Поражение двигательной порции лицевого нерва приводит к периферическому параличу иннервируемых мышц - т.н. периферический паралич. При этом развивается асимметрия лица, заметная в покое и резко усиливающаяся при мимических движениях. Половина лица на стороне поражения неподвижна. Кожа лба при попытке к её наморщиванию в складки на этой стороне не собирается, глаз больному прикрыть не удаётся. При попытке закрыть глаза глазное яблоко на стороне поражения заворачивается кверху (симптом Белла) и через зияющую глазную щель становится видна полоска склеры (заячий глаз, лагофтальм). В случае умеренного пареза круговой мышцы глаза, больной обычно имеет возможность прикрыть оба глаза, но не может прикрыть глаз на стороне поражения, оставив при этом глаз на здоровой стороне открытым (дискинезия век, или симптом Ревийо). Следует указать, что во время сна глаз закрывается лучше (расслабление мышцы, поднимающей верхнее веко). При надувании щёк воздух выходит через парализованный угол рта, щека на той же стороне «парусит» (симптом паруса). Носогубная складка на стороне паралича мышц сглажена, угол рта опущен. Пассивное поднятие пальцами углов рта больного ведёт к тому, что угол рта на стороне поражения лицевого нерва из-за пониженного тонуса мышц приподнимается выше (симптом Руссецкого).. При попытке оскалить зубы на стороне парализованной круговой мышцы рта они остаются прикрытыми губами. В связи с этим асимметрия ротовой щели грубо выражена, ротовая щель несколько напоминает теннисную ракетку, повёрнутую ручкой в сторону поражения (симптом ракетки). Больной при параличе мимических мышц, обусловленном поражением лицевого нерва, испытывает затруднения во время еды, пища постоянно заваливается за щёку и её приходится извлекать оттуда языком. Иногда наблюдается прикусывание слизистой оболочки щеки на стороне паралича. Жидкая пища и слюна могут вытекать из угла рта на поражённой стороне. Определённую неловкость больной испытывает и при разговоре. Ему трудно свистнуть, задуть свечу. Проксимально относительно барабанной струны (лат. chorda tympani) – периферический паралич лицевого нерва, отсутствие вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка. У больных часто отмечается сухость во рту за счёт расстройства секреции подчелюстной и подъязычной слюнных желёз. Проксимально относительно стременного нерва (лат. n.stapedius) - периферический паралич лицевого нерва, отсутствие вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка. У больных часто отмечается сухость во рту за счёт расстройства секреции подчелюстной и подъязычной слюнных желёз, гиперакузия – ненормально тонкий слух и особенная чувствительность к низким тонам Проксимально относительно большому каменистому нерву лат. n.petrosus major - периферический паралич лицевого нерва, отсутствие вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка. У больных часто отмечается сухость во рту за счёт расстройства секреции подчелюстной и подъязычной слюнных желёз; часто нервная глухота вследствие сочетанного повреждения преддверно-улиткового нерва лат. n.vestibulocochlearis; только когда она отсутствует – гиперакузия; отсутствие слёзоотделения – ксерофтальмия. Центральный паралич Выявляется гораздо реже, при этой форме недуга поражаются мышцы, расположенные в нижней части лица, лоб и глаза остаются в нормальном физиологическом положении, то есть больной без труда наморщивает лобные складки, глаз функционирует полностью, закрывается без щели, изменения вкуса не отмечается. При пальпации мышцы внизу лица напряжены, у части больных отмечается двухстороннее поражение. Причиной центрального пареза лицевого нерва являются протекающие поражения нейронов головного мозга. Начиная осмотр больного, прежде всего необходимо отметить наличие или отсутствие нарушений мимики и движения мимических мышц. При поражении лицевого нерва происходит сглаживание природных складок на лбу, носогубной складки. Обращают внимание на ширину глазной щели, расположение бровей и т.д. Больному предлагается выполнить ряд тестов: закрыть глаза закрыть попеременно сначала один, а потом другой глаз зажмурить глаза поднять брови нахмурить брови поморщить нос оскалить зубы надуть щёки подуть, посвистеть образовать складку на шее Следует проследить, выполняются ли движения одинаково с обеих сторон. Также у больного необходимо проверить вкусовую чувствительность на передних 2/3 языка 19.Бульбарный и псевдобульбарный синдромы , топическая и дифференциальная диагностика. Заболевания, при которых они встречаются. К бульбарной группе нервов относятся 9-языкоглоточный,10-блуждающий, 12-подъязычный. Бульбарный синдром-перефер поражение данной группы нервов. Признаки: тонус низкий у чзыка,неба,гортани-дизартрия(нарушение артикуляции), при кот заметна атония языка(он большой вялый), атрофия языка-географический язык; девиация-отклонение язвка в сторону; наруш глотания-дичфагия. Афония-носовой оттенок голоса; нарушение и сердечной деят-ти Псвевдобульбарный синдром-центральный паралич бульбарной группы нервов проявляется вследствие нарушения проводимости корково-ядерных путей. Признаки: дизартрия(язык напряженный,узкий,змеиный); отклонение чзыка в сторону; дисфагия; голос грубый ,слышин шум дыхания(стридорозное дыхание); гиперфлексия проявляется рефлексами орального автоматизма . Основные заболевания, во время или после которых возникает бульбарный паралич: инсульт, поражающий продолговатый мозг; инфекции (клещевой боррелиоз, острый полирадикулоневрит); глиома ствола; ботулизм; смещение мозговых структур с повреждением продолговатого мозга; генетические нарушения (порфириновая болезнь, бульбоспинальная амиотрофия Кеннеди); сирингомиелия. Болезни, после или в течение которых развивается псевдобульбарный паралич: сосудистые нарушения, поражающие оба полушария (васкулит, атеросклероз, гипертонические лакунарные инфаркты мозга); черепно-мозговые травмы; повреждение головного мозга из-за тяжелой гипоксии; эпилептоформный синдром у детей (может произойти единичный эпизод паралича); демиелинизирующие расстройства; болезнь Пика; билатеральный перисильвиев синдром; мультисистемная атрофия; внутриутробная патология или родовая травма у новорожденных детей; генетические нарушения (латеральный амиотрофический склероз, оливопонтоцеребеллярные дегенерации, болезнь Крейтцфельдта – Якоба, семейная спастическая параплегия и др.); болезнь Паркинсона; глиома; неврологические состояния после воспаления мозга и его оболочек.

20.Расстройства речи при заболеваниях НС (афазии, дизартрии, анартрия). Анартрия- Анартрия – это отсутствие речи, обусловленное поражением нервно-мышечного аппарата, обеспечивающего ее артикуляционный компонент, то есть коррекция произносимых звуков и слов с помощью глотки, языка, зубов и щек. Причиной развития анартрии может быть любое заболевание или процесс, нарушающие строение или раздражающий задние отделы лобной доли, подкорковые ганглии (находятся в глубине мозга) и мозжечок, ствол головного мозга, а также проводящие пути, соединяющие указанные области с другими отделами головного мозга. Дизартрия – это нечленораздельность речи, нечеткость произношения слов. При данной патологии страдает артикуляционный компонент речи (“ техника речи”), то есть коррекция произносимых звуков и слов с помощью глотки, языка, зубов и щек. Во многом артикуляция зависит от головного мозга, так как он отвечает за координацию движений языка, щек, глотки. При заболеваниях головного мозга (опухоли, нарушение мозгового кровообращения и др.) бульбарная дизартрия развивается при поражении ядер и нервов бульбарной группы, обеспечивающих двигательную активность мышц языка, глотки, мягкого неба. псевдобульбарная дизартрия развивается при поражении проводящих путей, соединяющих кору головного мозга с ядрами бульбарной группы. мозжечковая дизартрия развивается при поражении мозжечка (опухоли, кровоизлияния, травмы мозжечка). Характеризуется нарушением темпа речи, речь становится отрывистой, неверно делаются акценты в словах при разговоре. подкорковая дизартрия развивается при поражении подкорковых ядер (отвечают за координацию и формирование и мышечного тонуса). Голос при этой форме напряженный, глухой, резкий; корковая дизартрия развивается при поражении коры пре- и постцентральной извилин головного мозга, характеризуется нормальным темпом и тембром голоса. Афазии- расстройство ранее сформированной речевой деятельности, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться собственной речью и/или понимать обращенную речь. расстройства речи из-за поражения структур коры . Эфферентная моторная афазия связана с поражением нижних отделов премоторной области (зоны Брока). Афферентная моторная афазия развивается при поражении нижних отделов постцентральной коры, примыкающей к роландовой борозде. Акустико-гностическая афазия возникает при локализации патологического очага в области задней трети верхней височной извилины (зоны Вернике). Основной дефект, сопровождающий афазию Вернике, - нарушение фонематического слуха, анализа и синтеза и, как результат, - утрата понимания обращенной речи. Акустико-мнестическая афазия является следствием поражения средней височной извилины (внеядерных отделов слуховой коры). При акустико-мнестической афазии вследствие повышенной тормозимости слуховых следов страдает слухоречевая память; иногда – зрительные представления о предмете. Амнестико-семантическая афазия развивается при поражении переднетеменных и задневисочных отделов коры головного мозга. Данная форма афазии характеризуется специфическими амнестическими трудностями – забыванием названий предметов и явлений, нарушением понимания сложных грамматических конструкций. Динамическая афазия патогенетически связана с поражением заднелобных отделов головного мозга. Это приводит к неспособности построения внутренней программы высказывания и ее реализации во внешней речи, т. е. нарушению коммуникативной функции речи.

21.Понятие гнозиса. Виды агнозий, их клинические проявления. Гнозис- это способность узнавать предметы по чувственным восприятиям. Например, человек не только видит, но и узнает ранее виденные предметы. Агнозия-наруш анализа и узнавания образов. Виды агнозий:1. Зрительная(рительные агнозии возникают при поражении вторичных проекционных зон коры (18 и 19 поле Бродмана), локализующихся в теменно-затылочной области коры головного мозга. При зрительной агнозии наблюдается расстройство восприятия и узнавания ранее знакомых предметов при сохранности сознания и интеллекта. Психическая патология описывается фразой: «Видит, но не понимает». Элементарные зрительные функции при гностических расстройствах сохранены (острота зрения, поля зрения, цветоощущение не нарушены). Дети со зрительной агнозией видят предметы, осязают их, слышат звуки, но не могут понять, что они означают. Взрослые больные теряют способность узнавать даже знакомые стимулы, воспринимаемые органами чувств.В клинике локальных поражений мозга различают разные виды нарушений зрительного гнозиса, что свидетельствует о высокой функциональной дифференциации зрительной коры. Конкретное обозначение зрительной агнозии зависит от того, к чему оно относится: предмету, пространству, движению, цвету или символу. Соответственно различают следующие виды зрительной агнозии:– предметная агнозия;– агнозия на цвета;– агнозия на лица;– пальцевая агнозия.); 2. Слуховая(Субдоминантная слуховая агнозия проявляется в неспособности освоить значение неречевых шумов, а именно: а) природных, т. е. издаваемых объектами природы; б) предметных, т. е. издаваемых звучащими предметами.); 3. Пространственная агнозия(Пространственная агнозия развивается в результате утраты пространственных представлений и проявляется нарушением ориентировки на местности, невозможностью узнавания сложных пространственных образов. Больной с пространственной агнозией не моет определить время по расположению стрелок на часах, не может читать географическую карту и др. Пространственная агнозия развивается при поражении нижних отделов теменных долей головного мозга и обычно сочетается с нарушениями конструктивного праксиса (апракто-агностиче-ский синдром).  ); 4. Временная агнозия 5.тактильная (проявляется в нарушении способности воспринимать предметы на ощупь (пациент с закрытыми глазами, ощупывая предмет, правильно называет его признаки/свойства, но не способен их интегрировать - не может узнать предмет Тактилъная агнозиявыступает в двух основных видах:1) нарушении узнавания материала объекта и его текстуры (качества поверхности);2) нарушении узнавания формы объектов – астереогноз.). http://poznayka.org/s91865t1.html

22.Понятие праксиса. . Виды апраксий, их клинические проявления праксис способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану. При осуществлении сложных двигательных актов работа скелетной мускулатуры должна происходить в правильной последовательности при одновременно согласованных сокращениях многих мышечных групп. Такие действия возникают в процессе профессионального обучения. Апраксия характеризуется утратой навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта сложных целенаправленных действий (бытовых, производственных, символической жестикуляции и др.) без выраженных признаков центрального пареза или нарушений координации движений. 1. Моторная(Моторная апраксия делится на два вида – мелокинетическую и идеокинетическую. При идеокинетической апраксии пациент не способен осознанно выполнять простые движения, но при этом может выполнить их случайно. Простые действия он выполняет правильно, но не по заданию. Пациент обычно путает движения (дотрагивается до носа вместо уха и. т. д.). Мелокинетическая апраксия проявляется в искажении структуры движений, составляющих определенное действие и замене их неопределенными движениями в виде передвигания и раздвигания пальцев вместо того, чтобы сжать руку в кулак либо погрозить пальцем.)2.Динамическая(пациент затрудняется или не может изобразить, срисовать по памяти фигуры животных и человека, геометрические фигуры. При этом пациент искажает контуры объекта, не дорисовывает отдельные его элементы и детали. Копируя лицо человека, он может нарисовать один глаз над другим, не нарисовать некоторые части лица.); Астазия-абазия-невозможность сохранить позу и ходить; 3. Идиаторная апраксия(невозможность выполнять движения по инструкции).

23.Локализация ф-й в коре головного мозга. Функциональная асимметрия головного мозга. Топико-диагностическое значение. Симптомы раздражения и выпадения при поражениях лобной доли. Прекционные зоны:Первичная проекционная зона - занимает центральную часть ядра мозгового анализатора. Это совокупность наиболее дифференцированных нейронов, в которых происходит высший анализ и синтез информации, там возникают четкие и сложные ощущения. К этим нейронам подходят импульсы по специфическому пути передачи импульсов в коре головного мозга (спиноталамический путь). Вторичная проекционная зона - расположена вокруг первичной, входит в состав ядра мозгового отдела анализатора и получает импульсы от первичной проекционной зоны. Обеспечивает сложное восприятие. При поражении этой зоны возникает сложное нарушение функции. Третичная проекционная зона - ассоциативная - это полимодальные нейроны, разбросанные по всей коре головного мозга. К ним поступают импульсы от ассоциативных ядер таламуса и конвергируют импульсы различной модальности. Обеспечивает связи между различными анализаторами и играют роль в формировании условных рефлексов. Поля Бродмана 1-я зона - двигательная - представлена центральной извилиной и лобной зоной впереди нее - 4, 6, 8, 9 поля Бродмана. При ее раздражении - различные двигательные реакции; при ее разрушении - нарушения двигательных функций: адинамия, парез, паралич 2я зона-чувствительная - участки коры головного мозга кзади от центральной борозды (1, 2, 3, 4, 5, 7 поля Бродмана). При раздражении этой зоны - возникают ощущения, при ее разрушении - выпадение кожной, проприо-, интерочувствительности. 3-я зона - зрительная зона - затылочная область коры головного мозга (17, 18, 19 поля Бродмана). При разрушении 17 поля - выпадение зрительных ощущений (корковая слепота) 4-я - зона слуховая - височная область коры головного мозга (22, 41, 42 поля Бродмана). При поражении 42 поля - нарушается функция распознавания звуков. При разрушении 22 поля - возникают слуховые галлюцинации 5-я зона - обонятельная - располагается в грушевидной извилине (11 поле Бродмана). 6-я зона - вкусовая - 43 поле Бродмана. 7-я зона - речедвигательная зона (по Джексону - центр речи) - у большинства людей (праворуких) располагается в левом полушарии.

Функционал ассимметрия ГМ:предполагает ассимметрию разным афферентным и эфферентным системам:1)двигательная; 2)зрительная ассимметрия; 3)слуховая; 4)в речи левое полушаерие анализирует смысл, а правое интонацию. Установлено, что функцией левого полушария является оперирование вербально-знаковой информацией в ее экспрессивной (в данном определении видимо «предметно-смысловой») форме, а также чтение и счет, тогда как функция правого — оперирование образами, ориентация в пространстве, различение музыкальных тонов, мелодий и невербальных звуков, распознавание сложных объектов (в частности, человеческих лиц), продуцирование сновидений. Оба полушария функционируют во взаимосвязи, внося свою специфику в работу мозга в целом.

Поражение лобных долей по типу выпадения проявляется монопарезом с противопол стороны туловища так,что при поражении верх отделов лобных долей-парез возникает в ноге, при поражен средн-в руке, ниж-в обл-ти лица. При патологических процес­сах в задних отделах верхней лобной извилины (премоторная зона) разви­ваются так называемые адверсивные припадки — судороги возникают сра­зу в мышцах всей противоположной половины тела. При раздражении этой области развивает­ся характерное проявление раздраже­ния лобных долей — джексоновский припадок, характеризующийся пово­ротом головы и глаз в противополож­ную очагу сторону.