64. Патогенез, клиника, лечение компрессионных корешковых синдромов при поясничном остеохондрозе. Показания к хирургическому дечению.

Корешковый компрессионный синдром  развивается за счет грыжи диска на уровне LIV–LV и LV–S1, т.к. именно на этом уровне чаще развиваются грыжи дисков. Клинические проявления компрессии корешка LV сводятся к появлениям раздражения и выпадения в соответствующем дерматоме и к явлениям гипофункции в соответствующем миотоме. Прямая его причина - поражение спинномозгового нерва в месте его выхода из спинного мозга, в корешке. Поскольку сдавливание может произойти в любом месте позвоночника - от шеи до крестцового отдела, то и симптоматика может быть самая разнообразная: ведь спинной мозг отвечает за работу всего организма.

Парестезии (ощущение онемения, покалывания) и стреляющие боли распространяются по наружной поверхности бедра, передней поверхности голени до зоны I пальца. В соответствующей зоне затем возможно появление гипалгезии. В первую очередь слабость выявляется в длинном разгибателе больного пальца – в мышце, иннервируемой только за счет корешка LV. Сухожильные рефлексы при изолированном поражении данного корешка остаются нормальными.

При компрессии корешка S1 -раздражения и выпадения развиваются в соответствующем дерматоме, распро до зоны V пальца. Гипотрофия и слабость охватывают задние мышцы голени. Снижается или исчезает ахиллов рефлекс. Коленный рефлекс снижается лишь при вовлечении корешков L2, L3, L4. Гипотрофия четырехглавой, ягодичных мышц, встречается и при патологии каудальных поясничных дисков. Компрессионно–радикулярные парестезии и боли усиливаются при кашле, чихании. Боли усил при движении в пояснице. Чаще всего проверяемый симптом – это симптом Ласега, когда происходит резкое усиление болей в ноге при её попытке поднять в выпрямленном состоянии. Компрессионных корешковых синдромов явл компрессия конского хвоста-каудальный синдром.(развив при больших выпавших срединных грыжах дисков, когда все корешки на этогм уровне оказываются сдавленными.) Боли, обычно сильные, распр на обе ноги, выпадение чувствит захватывают зону «штанов наездника». Каудальная поясничная миелопатия развивается вследствие окклюзии нижней доп радикуло–медуллярной артерии (чаще у корешка LV,) и проявляется слабостью перониальной, тибиальной и ягодичных групп мышц, иногда с сегментарными нарушениями чувствительности. Ишемия развивается одновременно в сегментах эпиконуса (L5–S1) и конуса (S2–S5) спинного мозга. В таких случаях присоединяются и тазовые нарушения.

Патогенез: первичное поражение пульпозного ядра, приводящее к высыханию, некрозу ткани, потери тургора ядра с образованием полости с крошкообразным содержимым в центре ядра. =» секвестрация и фрагментация внутренних слоев фиброзного кольца с разрушением и выпячиванием волокон в угол между телом позвонка и передней продольной связкой. =»уплотнение (склерозирование) подхрящевых (замыкательных) пластинок тел позвонков с распространением склероза вглубь тела, развитием кистоподобных изменений, уменьшением высоты тела позвонка. Уменьшение высоты диска при остеохондрозе и как следствие уменьшение диаметра межпозвонкового отверстия, развитие стеноза межпозвонковых отверстий.

Лечение:Компрессия корешков, в частности грыжей диска, на шейном или поясничном уровнях является показанием для проведения вытяжения – тракционной терапии. При выраженных болях и мышечном спазме проводится уменьшение выраженности этих симптомов с применением НПВС, паравертебральных и эпидуральных блокад, постизометрической релаксации, холодового или теплового воздействия на мышцы, после чего возможно проведения вытяжения. При выраженных болях предпочтительнее подводное вытяжение.

• При мышечных парезах проводят электростимуляцию мышц паретичных конечностей.

• При невропатическом характере боли (в случае радикулопатии с длительными жгущими, стреляющими, пульсирующими болями) рекомендуют противосудорожные препараты:

  • Габапентин (нейронтин) 900 мг/сут в 3 приема, при необходимости дозу увеличивают до максимальной 3,6 г/сут или.

  • Прегабалин (лирика) в дозе от 150 до 600 мг/сут в два или три приема.

• При выраженных корешковых болях применяют опиоидный аналгетик трамал (начинают с дозы 50 мг на ночь (или на 2 приема) внутрь, через 5 – 7 дней при необходимости дозу можно увеличить до 100 мг/сут на 2 приема (до 400 мг/сут)) или перейти к в/м введению препарата. Может оказаться эффективным назначение комбинированных препаратов трамадола, например золдиар по 1-2 таб 3–4 раза в сутки (в 1 таблетке 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола).

• Традиционное назначение при корешковых синдромах диуретиков, витаминов группы В вряд ли можно считать эффективным и действенным.