96. Головные боли. Классификация. Головная боль напряжения, патогенез, клиника, лечение.

Головна́я боль — один из наиболее распространённых неспецифических симптомов разнообразных заболеваний и патологических состояний, представляющий собой боль в области головы или шеи.

классиф: 1. первичные (мигрень, г.б. напряжения, пучковая). 2. вторичные (связанные с травмой,сосуд. поражения, инфекции, с различными в-вами или их отменой, изменение структур черепа/лица). г.б. напряжения-возникает в ответ на психич. перенапряжение, как результат ост. или хр. процесса.

Классификация головной боли

• эпизодическая (возникает не чаще 15 дней в течение 1 месяца) 1. частая 2. нечастая

• хроническая (возникает более 15 дней в месяц)

Головная боль напряжения — преобладающая форма первичной головной боли. Проявляется цефалгическими эпизодами (несколько минут - нескольких суток). Боль, как правило, двусторонняя, давящего или сжимающего характера, умеренной или легкой интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке. Иногда возможна фото- и фонофобия.

патогенез: мыш. напряжение в обл. шеи, лица, глазных мышц, нар-е метаболизма, нейромедиаторов.эмоц. перегрузка. Головная боль не является болевым ощущением головного мозга как такового, поскольку в нём отсутствуют болевые рецепторы. Человек чувствует головную боль, исходящую из нескольких областей головы и шеи, в которых расположены ноцицепторы. В большинстве случаев головная боль появляется вследствие напряжения или раздражения болевых рецепторов, локализованных в оболочках мозга или сосудах. Анальгетики, в том числе нестероидные противовоспалительные препараты широко используются для борьбы с головной болью. Реже применяются вазоактивные средства и психотропные препараты, потенцирующие действие анальгетиков.

клиника: Как правило, пациенты описывают головную боль напряжения как слабую или умеренную, непульсирующую, двустороннюю сжимающую головную боль, которая сжимает голову «обручем». Интенсивность такой головной боли не зависит от физических нагрузок, очень редко сопровождается тошнотой. Проявляется, как правило, через некоторое время после пробуждения и продолжается в течение всего дня.

Леч. В лечении головной боли напряжения неврологи применяют комплексный подход. Во-первых, необходимо нормализовать эмоционально состояние пациента, во-вторых, устранить дисфункцию перикраниальных мышц. В качестве медикаментозного лечения головной боли напряжения применяют следующие группы препаратов: антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина); миорелаксанты (толперизон, тизанидин); НПВС (диклофенак, напроксен, кетопрофен);

97. Головные боли. Классификация. Мигрень. Патогенез. Клиника. Тип наследования. Лечение.

Мигрень— неврологическое заболевание, наиболее частым и характерным симптомом которого являются эпизодические или регулярные сильные и мучительные приступы головной боли в одной (редко в обеих) половине головы.

это наслед. заболевание с аутосомно-домин., аутос-рецессив, или сцепл с х-хромосомой. классиф:

• простая (без ауры(Мигрень без ауры характеризуется регулярными приступами головной боли, длящимися от 4 до 72 часов. Боль, как правило, имеет унилатеральную локализацию (локализована в одной половине головы), имеет пульсирующий характер, среднюю или высокую интенсивность. Боль усиливается при физической и умственной активности и часто сопровождается тошнотой/рвотой, повышенной чувствительностью к свету (фотофобией) и/или звукам (фонофобией).)),

• классич (с аурой), Для мигрени с аурой характерен комплекс нейрологических симптомов, возникающих незадолго до приступа головной боли или одновременно с его началом. Аурой может быть помутнение зрения («туман» перед глазами), слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные или тактильные галлюцинации, головокружение, оцепенение, проблемы с концентрацией и речью.

• осложненная (офтальмологическая, брюшная форма).

клиника: Приступы мигрени часто сопровождаются фотофобией (светобоязнью, гиперчувствительностью к яркому свету), фонофобией и гиперакузией (звукобоязнью, гиперчувствительностью к громким звукам), гиперосмией (гиперчувствительностью и отвращением к запахам), тошнотой, иногда рвотой, потерей пространственной ориентации и головокружением. Часто наблюдаются резкая раздражительность (дисфория) или угнетённое, подавленное настроение, возбуждение или сонливость, вялость. Наблюдается стаз желудка (задержка содержимого в желудке и торможение его перистальтики), вследствие чего принимаемые внутрь препараты не поступают в тонкий кишечник, не всасываются и не оказывают действия на высоте приступа. леч-препараты белладонны, кофеин, эрготамин, цитрамон. при частых и длит. приступах-противоэпилептич. припадки-филлипсин. психотерапевт- антидепрссанты. неспецифические анальгетики и антипиретики (парацетамол, ацетилсалициловая кислота, солпадеин), НПВП (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен), комбинированные анальгетики;препараты спорыньи (неселективные агонисты 5НТ1-рецепторов — дигидроэрготамин, дигидергот, кофетамин);агонисты серотонина (селективные агонисты 5НТ1-рецепторов — элетриптан, золмитриптан, наратриптан, суматриптан);антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота),антидепрессанты (амитриптилин),блокаторы b-адрено-рецепторов (метопролол, пропранолол),блокаторы кальциевых каналов (верапамил).

Задача 1. Больному 57 лет, начальник отдела. Во время выступления на совещании почувствовал боль в затылочной области, головокружение, появилась «сетка перед глазами», чувство жара, обильное потоотделение. Обратился в здравпункт. При осмотре: лицо и шея гиперемированы, свежее кровоизлияние под склеру правого глаза. Пульс напряженный, 86 в мин. АД — 210/90. Тоны сердца громкие, акцент I! тона на аорте. Больной возбужден. Отмечается легкий тремор рук. Менингеальных симптомов нет. Во время осмотра рвота. Такое состояние развилось впервые. Год тому при диспансерном осмотре выявлено повышение АД. В последующем к врачу не обращался, лекарств не принимал.

Гипертонический криз. В целях исключения субарахнкровоизл или гематомы необходимо проведение СКТ-головы или МРТ

Задача 2. Больному 58 лет, санитарный инспектор. Жалуется на пошатывание при ходьбе, онемение правой половины тела, осиплость голоса и полную невозможность глотать. Болен:2 месяца: появилась головная боль, головокружение, была однократная рвота, потом стал поперхиваться при глотании и вскоре совсем перестал глотать. Принимает пищу через зонд. До настоящего заболевания периодически беспокоила головная боль, головокружение. Объективно: тоны сердца ослаблены, пульс ритмичный, АД — 160/90. Слева синдром Горнера, гипестезия левой половины лица, мягкое небо слева свисает, отсутствует глоточный рефлекс, голос гнусавый, глотание невозможно. Правосторонняя гемигипестезия, сухожильные и надкостничные рефлексы справа выше, брюшные справа не вызываются, с обеих сторон симптом Маринеско-Радовичи. Походка слегка атактическая, промахивание при выполнении координаторных проб слева.

острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне с развитием дисфонии, тяжелой степени дисфагии. Альтернирующий синдром Валленберга-Захарченко.

Задача 3. Больной 65 лет. На протяжении многих лет наблюдается терапевтом по поводу сердечно-сосудистой недостаточности, коронарокардиосклероза. Вечером после физической работы появилось сердцебиение, общая слабость, похолодание рук и ног. Легла в постель. Через некоторое время развилась слабость в правой руке, ощущение покалывания в правой половине лица и языка, затруднение речи. Доставлена в стационар. При осмотре: больная бледна, кожа влажная, холодная, губы цианотичны. Пульс слабого наполнения, аритмичный, 110 в мин, АД — 85/50. Сознание ясное, менингеальных симптомов нет. Легкая сглаженность носогубной складки и девиация языка вправо. Глубокий парез правой руки, мышечный тонус низкий. Сухожильные рефлексы на правых руке и ноге повышены. Больная не разговаривает, на вопросы отвечает жестами, мимикой, инструкции выполняет. Сделана РЭГ: на полушарных РЭГ форма вершины аркообразная, отмечается резкое снижение амплитуды РЭГ в области левого фронто-мастоидального отведения.

Дискуляторная энцефалопатия

Задача 4. Больному 33 года, грузчик. Доставлен машиной «скорой помощи» в стационар в тяжелом состоянии. Со слов сопровождающих известно, что ранее он ничем не болел, злоупотребляет алкоголем. В день поступления в больницу много работал скандалил, потом пожаловался на резкую головную боль, был возбужден, выпил полстакана коньяка. Состояние ухудшилось: усилилась головная боль, появилась многократная рвота, прошло возбуждение и была вызвана «скорая помощь». Объективно: лицо гиперемировано, кожа влажная. Пульс ритмичный, 110 в мин Дыхание ритмичное. Рассказать о себе не может, в месте и времени дезориентирован. В контакт вступает плохо, поведение при осмотре неправильное, возбужден много говорит, порывается встать. Выражена ригидность затылочных мышц положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Черепные нервы без патологии Парезов нет. Нарушений чувствительности нет. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены. Двусторонний симптом Бабинского, хватательный рефлекс.

Поставить предварительный клинический диагноз. Сделать необходимые назначения. Какие могут быть изменения в ликворе? В .какой мере от этого зависит диагноз и лечение?

Субарохноидальное кровоизлияние.

Задача 5. Больной 44 года, педагог. На протяжении многих лет страдает гипертонической болезнью, в последние 2 года неоднократно бывали церебральные кризы с подъемом АД до 240/120. Уже 10 дней находилась на больничном листе по поводу гипертонического криза, получала диуретические и сосудорасширяющие препараты, но давление не снижалось, продолжала беспокоить головная боль, плохое самочувствие. Вечером поле ванны состояние резко ухудшилось: усилилась головная боль, дважды была рвота, перестала узнавать окружающих, не понимала обращенной к ней речи, затем потеряла сознание. При осмотре: состояние больной тяжелое, лицо и шея гиперемированы. Дыхание шумное, учащенное до 50 в мин. Пульс напряженный, ритмичный, 96 в мин. АД — 260/140, Кожа влажна температура тела 37,8°. Сознание утрачено, на осмотр, болевые раздражения не реагирует. Выражены ригидность затылочных мышц, симптом Кернига слева. Голова и глаза отклонены влево. Правая щека парусит. Глотание сохранено. В правой руке движений нет, пассивно поднятая, она падает как плеть. Левая рука опускается медленно. Ногами двигает, но правой менее активно. Сухожильные рефлексы справа выше чем слева. Справа вызываются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо.

(Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в бассейне ЛСМА)

Задача 6. Больному 48 лет, врач. Болеет гипертонической болезнью в течение ряда лет, периодически лечится. Вчера после эмоционального стресса (неприятности на работе) возникла резкая головная боль, «как ударило чем-то», тошнота. Болеутоляющие и сосудорасширяющие препараты не помогли, всю ночь не cnaл, на утро доставлен в больницу. Объективно: температура нормальная. Выражено некоторое возбуждение, лицо гиперемировано. Пульс напряжен, 56 в мин АД 220/130. Резко выражены менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц симптом Кернига, светобоязнь, общая гиперестезия. Черепные нервы без патологии' Парезов нет. Рефлексы живые, равномерные.

Субарахноид. Кровоизлияние

Задача 7. Больному 53 года, зав. лабораторией. Жалуется на рвоту и головокружение, усиливающиеся при перемене положения головы. Заболел остро. Во время разговора с сотрудниками внезапно почувствовал головокружение, трудно было удержаться на ногах, «все поплыло перед глазами», возникла тошнота, а затем повторная рвота. Ранее подобных состояний не было. В последние несколько лет отмечает снижение памяти. Много курит, часто употребляет алкоголь. Объективно: больной лежит на правом боку с закрытыми глазами, при попытке изменить положение возникает рвота. Сознание ясное. Горизонтальный нистагм при взгляде вправо. Шум в правом ухе. Фонация и глотание не нарушены. Глоточный рефлекс живой. Слабости в конечностях нет. Сухожильные рефлексы живые, равномерные. Патологических нет. АД — 150/80. Тоны сердца приглушены. Снижена пульсация артерий тыла стоп. На глазном дне сужены артерии сетчатки. вестибулопатический синдром

Задача 8. Больному 57 лет. Поступил в отделение с жалобами на слабость и неловкость движений в правых руке и ноге, незначительное затруднение речи. Болен 2 года. Работал шофером автобуса, ничем ранее не болел. Во время поездки внезапно почувствовал онемение правой руки. Напарник по работе сменил его у руля, а он прилег на сиденье. Онемение не проходило, но больше ничего не беспокоило. Приехал домой и почувствовал онемение правой ноги. Утром после сна в правых руке и ноге исчезли движения, стало трудно говорить. Был помещен в стационар. Через две недели движения начали восстанавливаться, еще через полтора месяца стал ходить. Получил II группу инвалидности. Объективно: АД — 150/90. Тоны сердца слегка ослаблены. Справа слабость мимических мышц нижней части лица, язык при высовывании уклоняется вправо; Мышечная сила, в правых руке и ноге снижена до 3,5 балла, мышечный тонус повышен по спастическому типу. Сухожильные рефлексы справа повышены, клонус правой стопы, справа симптомы Бабинского и Россолимо, С обеих сторон симптом Маринеско-Радовичи. Легкая правосторонняя гемигипестезия. Походка гемипаретическая, поза Вернике-Манна. На глазном дне сужение сосудов сетчатки. РЭГ: на полушарных РЭГ форма вершины закруглена, инцизура и дикротический зубец сглажены, увеличен угол наклона восходящей части, время восходящей части увеличено, амплитуда РЭГ-волны снижена. АН. крови: фибриноген - 4,11,ммоль/л, фибриноген Б ++, протромбиновый индекс - 80%..

Отдаленные последствия острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне ЛСМА с развитием правостороннего гемипареза, гемигипестезии) Поза Вернике-Манна и мышечный тонус по спастическому типу говорят о давности инсульта(т.е. последствиях).

Задача 9. Больному 54 года, товаровед. Врач приглашен домой. Жалобы на слабость и ограничение движений в левой руке, плаксивость, изменение речи и легкое затруднение глотания. Болен одну неделю. Ночью проснулся и попытал встать, при этом почувствовал, что левая рука не двигается испугался, лег снова в постель,- разбудил жену. Врач «скорой помощи» определил высокое давление и назначил лечение. Через 3 дня движения в руке стали восстанавливаться, но больной заметил затруднение речи и глотания. Известно, что уже лет 5 у больного повышенное давление. Объективно: тоны сердца ослаблены, пульс напряженный, 74

в mvh. АД- 220/105. Слабость мимических мышц в нижней части лица слева, язык уклоняется влево. Речь дизартрична, при глотании слегка поперхивается, глоточный рефлекс живой. Выражены хоботковый рефлекс и симптом Маринеско-Радовичи.

Объем движений в левой руке ограничен, сила снижена, тонус повышен. Рефлексы верхних конечностей слева выше. Движения в ногах в полном объеме, сила нормальная, рефлексы равномерны, слева симптом Бабинского, На ЭКГ: острая ишемия задней стенки левого желудочка

Ишемич.инсульт справа очаг.

Задача 10. Больного доставили с улицы в бессознательном состоянии, на вид ему лет 60. Лицо бледное, зрачки обычной ширины, реакции зрачков отсутствуют. Правая щека парусит при дыхании. Правые конечности падают как плети, в левых периодически стереотипные движения. Мышечный тонус в правых конечностях снижен, симптом ротированной стопы. Рефлексы конечностей справа повышены, клонус стопы, двусторонние симптомы Бабинского, Оппенгейма, Маринеско-Радовичи. Менингеальных симптомов нет. Тоны сердца ослаблены, мерцательная аритмия. АД -150/100. Глазное дно: узкие сосуды сетчатки. Ликвор: давление нормальное, бесцветный, прозрачный, белок - 0,66 г/л, цитоз - 3 лимф, в 1 мкл., глюкоза - 3,2 ммоль/л. Анализ крови клинический без патологии. РЭГ: на полушарных РЭГ форма вершины аркообразная, резкое снижение амплитуды РЭГ в области левого фронто-мастоидального отведения. Эхо-ЭГ: смещения М-эхо не обнаружено.

Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне ЛСМА на фоне мерцательной аритмии (кардиоэмболия)

Задача 11. Больной 57 лет. В последние лет б периодически отмечалось повышение артериального давления, при это беспокоила головная боль. Полгода тому утром больная почувствовала слабость в правой руке, встала, прошлась по комнате самочувствие ухудшилось, начала слабеть и правая нога, к вечеру движения полностью исчезли, появилось затруднение речи. Получала лечение дома, недели через две речь восстановилась, появились движения в ноге, потом в руке. Еще через месяц стала ходить, но возникла упорная жгучая боль во всей правой половине тела, которая успокаивается только ночью, если удается уснуть. Болеутоляющие препараты не улучшат самочувствия. Объективно: АД 150/90. Пульс ритмичный, сердечная деятельность нормальная. В неврологическом статусе правосторонняя гемианопсия, слабость мимических мышц справа по центральному типу. Правосторонний гемипарез, тонус мышц повышен по спастическому типу, поза Вернике-Манн. Рефлексы, правых конечностей повышены, имеется симптом Бабинского. Справа легкая гемигипестезия, но с явлениями гиперпатии, в пальцах правых конечностей снижено мышечно-суставное чувство. Больная ходит, походка гемипаретическая. На глазном дне сужены сосуды сетчатки, РЭГ: форма вершины полушарных РЭГ закруглена, инцизура и дикротический зубец сглажены, амплитуда РЭГ волны снижена. АН. крови: фибриноген 3,11 ммоль/л, фибриноген Б +, протромбиновый индекс -100%.

Ишемический инсульт слева + таламический син-м. Во внутр. каплуле + зрит.бугры на фоне выс.ад

Задача 12. В отделение доставлена больная 56 лет в тяжелом состоянии Со

слов родственников выяснено, что она давно страдает гипертонической болезнью, находится под наблюдением врача-кардиолога, постоянно принимает депрессии' иногда клофеллин. Сегодня днем нервничала, появилась головная боль потом внезапно потеряла сознание, нарушилось дыхание. Объективно:' лицо гиперемировано, покрыто капельками пота, дыхание шмное, прерывистое, левая щека парусит. Глаза закрыты, при поднятии век видны плавающие движения глазных яблок и двусторонний мидриаз. Зрачковые реакции и корнеальные рефлексы отсутствуют В правых конечностях паракинезы (периодически стереотипные движения), левые неподвижны, левая стопа ротирована кнаружи. Гипотония во всех конечностях периодически общая тоническая судорога (горметонический синдром) рефлексы конечностей резко ослаблены. Слева с. Бабинского, Оппенгейма. На уколы реакции нет. Умеренная ригидность мышц затылка. Температура - 39°, АД - 240/130 Пульс напряженный ритмичный, 120 в мин. Тоны сердца громкие. Акцент II тона на аорте сделана люмбальная пункция: ликвор кровянистый.

Геморрагический инсульт правое полушария на фоне высокого ад, кома 2

Задача 13. Больному 65 лет. Поступил в клинику с жалобами на двоение в глазах, слабость в правых руке и ноге. Заболел внезапно: без видимой причины появилось двоение в глазах, опустилось левое веко, а через несколько часов почувствовал слабость в правых конечностях. До настоящего заболевания периодически беспокоила головная боль, пошатывание при ходьбе, головокружение, отмечает снижение памяти. Объективно: АД - 160/100. Пульс аритмичен, мерцательная аритмия. Тоны сердца ослаблены. Пульсация стопных сосудов ослаблена. В невралгическом статусе: на глазном дне узкие сосуды. Слева птоз, мидриаз, резко ослаблены зрачковые реакции на свет, на конвергенцию и аккомодацию, расходящееся косоглазие, нарушена конвергенция. Справа слабость мимических мышц нижней части лица. Мышечная сила в правых конечностях ослаблена до 3 баллов, тонус повышен. Рефлексы справа повышены, брюшные снижены, положительные симптомы Бабинского, Россолимо, Жуковского. РЭГ: форма вершин РЭГ-волны закруглена, амплитуда снижена, инцизура и дикротический зубец сглажены. Ан. крови: протромбиновый индекс 105%, толерантность плазмы к гепарину — 1'30", фибринолиз — 240 мин.

С-м Вебера, вертебрально-базилярная (ОНМК в ВББ с развитием альтернирующего синдрома Вебера)

Задача 14. Больному 58 лет. 8 лет болеет гипертонической болезнью, 3 года тому после неприятностей на работе внезапно возникло онемение правых щеки и руки, вслед за этим потерял сознание. Пришел в себя в больнице через сутки, была потеря речи, паралич правых руки и ноги. Постепенно состояние стало улучшаться, но все еще плохо ходит, испытывает затруднение в речи. Имеет II группу инвалидности. Сегодня днем появилась резкая головная боль, головокружение, рвота. Доставлен в стационар. Объективно: АД - 230/130. Граница сердца расширена влево, акцент на аорте. Пульс ритмичный, напряженный, 78 в мин. При оскале зубов правый угол рта хуже раскрывается, правосторонний гемипарез со снижением силы в руке до 2 баллов, в ноге до 3-х. Походка гемипаретическая, поза Вернике-Манна, мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу. В позе Ромберга неустойчив. Выражены хоботковый рефлекс, с. Маринеско-Радовичи, насильственный плач. Речь несколько затруднена, часто не может подобрать нужное слово, выражен аграмматизм. Но все предметы называет правильно и инструкции выполняет. На глазном дне сосуды склерозированы. ЭКГ: нарушение внутрижелудочковой проводимости, ишемия в задней стенке левого желудочка. Коагулограмма крови без патологии. РЭГ: на РЭГ выявлена межполушарная асимметрия, амплитуда кривых слева значительно меньше, чем справа. Крутой подъем анакротической фазы и резкий спуск катакротической фазы РЭГ-волны. С двух сторон регистрируются венозные волны.

Отдаленные последствия ОНМК в бассейне ЛСМА с правосторонней пирамидной недостаточностью) Больше похоже на Гипер криз

Задача 15. Больной 52 года. Доставлена в больницу машиной «скорой помаши». Подобрана в магазине, где она стояла в очереди, было жарко, внезапно потеряла сознание и упала, объективно: пульс напряжен, ритмичный, 80 в мин. Тоны сердЦа громкие, акцент на аорте. АД — 200/120. Сознание утрачено, кома. Лицо багровое, одутловатое, дыхание стерторозное, при дыхании правая щека парусит. Зрачковые реакции отсутствуют. Глаза повернуты влево. Мышечный тонус в конечностях снижен; сухожильные рефлексы не вызываются. Правая рука падает как плеть, правая стопа ротирована наружу. Справа с. Бабинского. Нерезко положителен с. Кернига и ригидность затылочных мышц.Геморр. Инсульт, лобно-теменная

Задача 16. У мальчика 16 лет на протяжении двух дней наблюдается вялость, умеренная головная боль, назофарингит. На 3-й день температура повысилась до 39°, резко усилилась головная боль, появилась рвота, развилось сопорозное состояние. При осмотре обращает на себя внимание поза больного: голова запрокинута назад, живот втянут, ноги согнуты в коленных суставах и приведены к животу. На коже предплечий, голеней бедер геморрагическая сыпь. В неврологическом статусе: расхо­дящееся косоглазие справа, правый зрачок широкий. Сухожильные рефлексы равномерно снижены. Ригидность мышц затылка на 5 поперечных пальцев, положительные с-мы Кернига, Брудзинского (верхний и нижний). В крови лейкоцитов -16.10⁹/л. СОЭ - 30 мм/час. Ликвор мутный, давление 300 мм води. ( нейтрофильный плеоцитоз — 7000 в 1 мкл, белок — 1,2 1, сахар — 3,1 ммоль/л.Острый гнойный менингит

Задача 17. У больной 27 лет через 7 дней после родов появился озноб, резкая головная боль, повторная рвота, слабость, повысилась температура до 39,8°. Объективно: кожные покровы бледные. Пульс 105 в мин, ритмичный. АД 115/65, Тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. Печень и селезенка увеличены в размерах, слегка болезненны при пальпации. Неврологический статус: сознание спутанное. Недостаточность акта конвергенции, сглажена левая носогубная складка. Рефлексы с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц снижены, коленные и ахилловы торпидные. Ригидность мышц затылка на 4 поперечных пальца, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Гиперестезия кожи. В крови лейкоцитов — 18.10⁹/л со сдвигом формулы влево, СОЭ — 40 мм/час. В ликворе нейтрофильный плеоцитоз — 6000 в 1 мкл, белок 3 г/л, сахар 2,5 ммоль/л, хлориды 200 ммоль/л, давление — 300 мм води. ст.Эпидемический менингококковый менингит.

Задача 18. У больной 28 лет на фоне катаральных явлений и боли в мышцах грудной клетки внезапно повысилась температура до 38,5°, появилась сильная головная боль, боль в глазных яблоках, повторная рвота. В неврологическом статусе отмечается сухожильная анизорефлексия Д> S, гиперестезия кожных покровов, светобоязнь, ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. На глазном дне легкий отек дисков зрительных нервов. Ликвор прозрачный, бесцветный, давление 280 мм води, ст., цитоз —40 в 1 мкл (лимфоциты), белок — 0,29 г/л, сахар 2,9 ммоль/л, хлориды 200 ммоль/л. Сразу после люмбальной пункции головная боль уменьшилась.О.менингит серозный вторичный

Задача 19. Больному 27 лет, по профессии тракторист. Доставлен в приемное отделение в сопорозном состоянии. Периодически повторяет одно слово: «Голова». Объективно: сознание заторможено, больной лежит с запрокинутой назад головой, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Из левого наружного слухового прохода отмечается гноетечение. Перкуторно болезненность в области левого сосцевидного отростка. Неврологический статус: периферический паралич мимической мускулатуры левой половины лица. Сухожильные рефлексы торпидные. Ригидность мышц затылка на 4 поперечных пальца, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. В крови лейкоцитов — 18.10⁹/л со сдвигом формулы влево, СОЭ — 40 мм/час. Ликвор мутный с зеленоватым оттенком, давление — 320 мм води, ст., нейтрофильный плеоцитоз — 5600 в 1 мкл, белок — 0,9 г/л, глюкоза — 2,9 ммоль/л.Отогенный менингит.

Задача 20. Больному 48 лет. Прийдя домой от родственников, где употреблял вино, почувствовал резкую головную боль, на протяжении 12 лет болеет гипертонической болезнью. При осмотре на следующий день - возбужден, сопротивляется исследованию, дезориентирован, температура 38,2°, пульс 58 мин, ритмичный, напряжен. АД — 190/140. В неврологическом статусе: недостаточность акта конвергенции, сглажена левая носогубная складка. Положительный симптом Маринеско-Радовичи с 2-х сторон. Рефлексы сухожилий двуглавой и трехглавой мышц живые, равномерные. Коленные и ахилловы Д= S. Стопных патологических рефлексов нет. Ригидность мышц затылка на 3 поперечных пальца, умеренно выражен с-м Кернига с 2-х сторон Ликвор кровянистый, эритроциты на все поле зрения, давление 250 мм води, ст., лейкоциты -20 в 1 мкл (60% нейтрофилы, 30% -лимфоциты), белок — 0,73 г/л.

субарахноидальное кровоизлияние

Задача 21. У ребенка 5 лет на протяжении 2-х недель наблюдалась раздражительность, плаксивость, ухудшение аппетита, головная боль, вечерами субфебрилитет. Потом температура повысилась до 39°, резко усилилась головная боль, постепенно наступило помрачение сознания. На рентгенограмме органов грудной клетки патологических изменений не выявлено. Неврологический статус: птоз слева, сходящееся косоглазие справа. Рефлексы с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц снижены. Коленные и ахилловы торпидные. Ригидность мышц затылка. Положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Разлитой стойкий дермографизм. Ликвор прозрачный, слегка ксантохромный, давление 280 мм води, ст., цитоз - 200 в 1 кл (70% - лимфоциты, 30% - нейтрофилы), белок - 0,9 г/л, сахар -1,0 ммоль/л, хлориды 100 ммоль/л. Через 24 часа в ликворе появилась нежная фибриновая пленка. туберкулёзный менингоэнцефалит

Задача № 22. У больной 35 лет на протяжении месяца наблюдались субфебрилитет, боль в спине, головная боль, периодически насморк, потеря аппетита, раздражительность. Лечилась по поводу острого респираторного заболевания. Потом состояние ухудшилось - усилилась головная боль, появилась повторная рвота, температура повысилась до 39,7° и развился глубокий сопор. Родственники сообщили, что больная 5 лет тому развелась с мужем, который болел туберкулезом. Неврологический статус: птоз справа, анизокория Д>S. Сухожильные рефлексы равномерно снижены. Резко выражена ригидность мышц затылка, положительный скуловой симптом Бехтерева, симптомы Кернига и Брудзинского. На рентгенограмме легких единичные петрификаты. Ликвор прозрачный, ксантохромный. вытекал под давлением 290 мм води. ст. Цитоз -150 в мкл (60% - лимфоциты, 40%- нейтрофилы), белок-0,8 г/л, сахар 1,5 ммоль/л хлориды - 90 ммоль/л. Через 24 часа в пробирке с ликвором появилась нежная пленка.Туберкулезный менингоэнцефалит.

Задача № 23. Больной 45 лет жалуется на тупую головную боль в области затылка и висков, усиливающуюся ночью, которая беспокоит его на протяжении одного года. Периодически головная боль усиливается и сопровождается шумом в ушах, головокружением. При внешнем осмотре на коже обнаружены «проф-фессионально» выполненные наколки. Температура нормальная. Неврологический статус: глазные щели неравномерны Д<S зрачки узкие, анизокория Д<5. Реакции зрачков на свет отсутствуют, на конвергенцию и аккомодацию живые. Снижен слух на оба уха. Рефлексы сухожилий двуглавой и трехглавой мышц снижены. Коленные и ахилловы отсутствуют. Снижено суставно- мышечное чувство в пальцах ног. В позе Ромберга неустойчив. Умеренно выражена ригидность мышц затылка. Заключение ЛОР - двусторонний неврит слуховых нервов. На глазном дне явления неврита зрительного нерва. Ликвор прозрачный, давление 120 мм води, ст., белок-0,33 г/л, цитоз - 17 в1 мю (лимфоциты), сахар - 2,3 ммоль/л, хлориды - 200 ммоль/л. Анализ крови в пределах нормы. Гнойный менингит

Задача № 25. У ребенка 4 лет внезапно появилась сильна головная боль, рвота, озноб, температура поднялась до 40°. Ребенок упал и потерял сознание. Объективно: на коже множественная геморрагическая сыпь. Пульс 140 в мин, слабого наполнения и напряжения. АД - 80/50. Неврологический статус ребенок находится в коматозном состоянии. Зрачки расширены. На свет не реагируют. Тонус мышц конечностей резко снижен. Сухожильные рефлексы не вызываются. Стойких патологических рефлексов нет. Отмечается неубедительная ригидность мышц затылка. Ликвор прозрачный, давление 280 мм водн. ст., цитоз -8 в1 мкл (нейтрофилы), белок - 0,4 г/л, сахар - 1,3 ммоль/л, хлориды - 202 ммоль/л. Проведенные лечебные мероприятия не оказали эффекта. На следующий день ребенок умер. На секции выявлена выраженная гиперемия оболочек мозга. эпидемический   менингококковый   менингит.

Задача № 26. У мальчика 8 лет через б дней после припуханиая околоушных желез резко повысилась температура до 39,5°, появилась сильная головная боль повторная рвота, бред. В неврологическом статусе отмечается ригидность мышц затылка, умеренно выражены симптомы Кернига и Брудзинского. Ликвор прозрачный, бесцветный, давление 260 мм водн. ст., белок- 0,8 г/л цитоз - 300 в 1 мкл (лимфоциты), сахар - 2,5 ммоль/л, хлориды - 201 ммоль/л.О.менингит серозный вторичный

Задача № 27. Больному 49 лет, направлен в ЛОР-отделение по поводу полипозного этмоидита. Прооперирован: удалены полипы, вскрыты клетки решетчатого лабиринта. Вечером повысилась температура до 38°, был озноб. На следующий день температура 39°, резкая головная боль, периодически затемненное сознание. В неврологическом статусе: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, скуловой симптом Бехтерева, болезненность при движении глазных яблок. Анализ крови: лейкоциты - 18.10⁹/л, СОЭ - 4 мм в час. Ликвор: давление 350 мм води, ст., мутный, цитоз - 1200 клеток в 1 мкл, нейтрофилы, белок - 1,8 г/л, хлориды - 200 ммоль/л, глюкоза - 2,9 ммоль/л. Гнойный менингит

Задача № 28. Больной 34 года. 3 недели тому появилась головная боль, стала постепенно усиливаться, через неделю поступила в ЦРБ. отмечалось повышение температуры, дней через 5-6 возникло двоение в глазах, повторная рвота. Была сделана люмбальная пункция, в ликворе белка - 1,8 г/л, цитоз - 544 клетки в 1 мкл, нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 60%, глюкоза - 1,5 ммоль/л, хлориды - 110 ммоль/л. Для дальнейшего лечения переведена в областную больницу. В статусе: справа птоз и мидриаз, ограничены движения правого глазного яблока внутрь и вверх, слабость мимических мышц правой половины лица. Рефлексы конечностей угнетены. Ригидность мышц затылка на 3 поперечных пальца. Положительны скуловой симптом Бехтерева и симптом Кернига. Больная заторможена, дезориентирована. Повторно произведена люмбальная пункция, в ликворе белка - 2,8 г/л, цитоз - 800 клеток в 1 мкл, нейтрофилы поровну с лимфоцитами, глюкоза - 2,2 ммоль/л, хлориды -120 ммоль/л. При стоянии образовалась нежная фибринозная пленка. При рентгеноскопии грудной клетки патологии не выявлено. Туберкулезный менингит

.Задача № 29. Больному 64 года. Доставлен из ЦРБ в тяжелом лом состоянии. Болен 5 дней, появилась головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры. На второй день помещен в больницу, обнаружены менингеальные симптомы, сделана люмбальная пункция. Давление ликвора 300 мм води, ст., ликвор мутный, в анализе нейтрофильный плеоцитоз - 650 клеток в 1 мкл, белок - 0,9 г/л, глюкоза - 3,2 ммоль/л, хлориды - 210 ммоль/л. Поставлен диагноз цереброспинального менингита, назначено лечение. Состояние не улучшилось. Сегодня утром выявлено гноетечение из левого уха. Объективно: температура 38,5°, сознание спутанное, дезориентирован, загружен. Веки слегка птозированы, парез взора вверх. Зрачки s—5. Рефлексы конечностей угнетены. Общая гипералгезия. Ригидность мышц затылка на 4 поперечных пальца, резко положителен симптом Кернига. Пульс 60 в мин, ритмичный. АД-140/90. Тоны сердца ослаблены, ритмичны. Отоларингологом определяется левосторонний гнойный эпитимпанит. Сделана люмбальная пункция: ликвор мутный, молочно-белого цвета, давление 300 мм води. ст.Гнойный менингит

Задача № 30. Женщина 21 года перенесла ОРЗ с субфебрильной температурой. Самочувствие стало улучшаться, а потом внезапно резко усилилась головная боль, появилась тошнота, однократная рвота и больная была доставлена в стационар. В статусе: лицо бледное, пульс ритмичный, 72 в мин, тоны сердца чистые, ритмичные. Болезненны движения глазных яблок, болезненны при пальпации супраорбитальные и затылочные точки. Рефлексы живые, равномерные. Чувствительность не нарушена. Ригидность мышц затылка на 2 поперечных пальца, других менингеальных симптомов нет. Температура 37,5°, Клинический анализ крови без патологии. Глазное дно в норме. Ликвор: прозрачный, бесцветный, давление -200 мм води, ст., белок - 0,33 г/л, цитоз - 3 лимф, в 1 мкл, глюкоза - 3,5 ммоль/л, хлориды - 200 ммоль/л. Вирусный вторичный менингит

Задача 31. Больная 36 лет жалуется на повышенную сонливость (засыпает на работе возле станка, дома на кухне, даже когда чистит картошку), двоение в глазах, повышение потоотделения, слюнотечение. Заболевание началось с повышения температуры, ощущения разбитости, головной боли, катаральных явлений. Неврологический статус: разность глазных щелей Д<S, недостаточность акта конвергенции за счет правого глазного яблока, положительный обратный симптом Арджиль-Робертсона. Глубокие рефлексы равномерные, живые. Незначительно выражены ригидность мышц затылка, симптом Кернига. В крови полинуклеарный лейкоцитоз, СОЭ - 34 мм/час. Ликвор прозрачный, бесцветный, давление - 180 мм води, ст., белковые реакции слабо положительны, лимфоцитарный плеоцитоз - 17 в 1 мкл, глюкоза - 3,9 ммоль/л. Эпидемический летаргический энцефалит

Задача 32. Больному 27 лет. Жалуется на головокружение, сопровождающееся тошнотой и рвотой, головную боль. Заболевание началось с субфебрильной температуры и катаральных явлений. Неврологический статус- легкий птоз справа, недостаточность акта конвергенции, диплопия при взгляде вправо, горизонтальный нистагм, положительный обратный симптом Арджиль-Робертсона. лицо сальное, гиперсаливация. Сухожильные рефлексы живые, равномерные. Стопных патологических рефлексов нет. В позе Ромберга неустойчив. Стойкий красный разлитой дермографизм.Первичный вирусный энцефалит

Задача 33. Больной 24 лет летний отпуск провел на лесоразработке в районе Комсомольска-на-Амуре. Через 2 дня после возвращения домой появилось общее недомогание, слабость, резкая головная боль, повысилась температура до 39,8°. После госпитализации в неврологическом отделении обнаружено: голова «свисающая», поперхивание при глотании, дизартрия, глоточный рефлекс не вызывается, девиация языка вправо, атрофия его правой половины, мышц шеи и плечевого пояса. Рефлексы с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц не вызываются. Брюшные рефлексы снижены. Коленные и ахилловы живые, равномерные. В крови лейкоцитов -14.10⁹/л, СОЭ - 26 мм/час. Ликвор прозрачный, бесцветный, белок - 1,0 г/л, цитоз-20 в 1 мкл (лимфоциты), глюкоза - 3,1 ммоль/л.Острый клещевой энцефалит

Задача 34. Больному 27 лет. Во время отпуска отдыхал в Приморском крае, увлекался рыбалкой, ночевал в лесу в палатке. На 3-й день после возвращения на работу появилась мучительная головная боль, тошнота, повторная рвота. Температура повысилась до 40°. После кратковременного возбуждения наступило сумеречное состояние сознания. Был госпитализирован в участковую больницу, потом переведен в областную. Неврологический статус: больной находится в сопорозном состоянии, Голова запрокинута назад, ноги согнуты и приведены к животу. Дисфагия, глоточный рефлекс не вызывается. Сухожильная анизорефлексия Д>S. Положительный симптом Бабинского справа. Выражена ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. В крови лейкоцитов - 18.10 /л, СОЭ - 32 мм/час. Ликвор прозрачный, бесцветный, давление-310 мм води, ст., белок - 1,5 г/л, цитоз -50 в 1 мкл (лимфоциты), глюкоза - 2,9 ммоль/л. менингоэнцефалическая форма клещевого энцефалита

Задача 35. Студент 22 лет во время сбора женьшеня в тайге в районе Хабаровска несколько раз попал под дождь, промочил ноги при переходе через болото, подвергался укусам комаров и клещей. Через неделю после возвращения домой почувствовал усталость, парестезии в ногах, повысилась температура. Постепенно развился вялый паралич стоп и голеней, затем паралич рук, бедер, туловища и жевательной мускулатуры. В связи с нарушением глотания и поражением дыхательной мускулатуры переведен на управляемое дыхание. В крови лейкоцитов 19.10 /л, СОЭ - 38 мм/час. Ликвор прозрачный, бесцветный, белок - 0,6 г/л, цитоз -23 в 1 мкл (лимфоциты), глюкоза - 3,2 ммоль/л. Клещевой энцефалит

Задача 36. Больному 32 года. Жалуется на скованность и замедленность движений, дрожание пальцев кистей рук. Иногда при ходьбе ощущает толчок вперед. Из анамнеза известно, что 8 лет тому перенес заболевание, во время которого было повышение температуры, катаральные явления, головная боль, повышенная сонливость и двоение в глазах. Неврологический статус: недостаточность акта конвергенции, периодически судорога взора вверх, положительный обратный симптом Арджиль-Робертсона. Лицо, сальное, амимично, маскообразно, редкие мигания, гиперсаливация. «Поза сгибателей», брадикинезия. Тонус всех мышц конечностей повышен по пластическому типу, положительный симптом «зубчатого колеса». В покое в пальцах кистей рук отмечается тремор типа «счета монет». Речь тихая, монотонная. Больной назойлив, обращается по многу раз с одним вопросом.Паркинсонизм на фоне энцефалита (вторичный паркинсонизм)

Задача 37. У больного 42 лет через неделю после перенесенного гриппа резко усилилась головная боль, появилась тошнота, светобоязнь. Неврологический статус: болезненность при движениях глазных яблок, горизонтальный нистагм. Легкая сухожильная анизорефлексия D>S. Положительный симптом Бабинского слева. Ригидность мышц затылка на полтора поперечных пальца, неубедительный симптом Кернига. Ликвор прозрачный, бесцветный, давление 330 мм води, ст., белок - 0,7 г/л, цитоз - 18 в1 мкл (лимфоциты), глюкоза - 2,9 ммолэь/л. гриппозный энцефалит

Задача 38. Больной 23 года. После переохлаждения появилась мучительная тупая головная боль с однократной рвотой, повысилась температура до 38,5°. Объективно: кожные покровы бледные, пульс 92 в мин, слабого наполнения. АД-105/60. Тоны сердца приглушены, единичные экстрасистолы, систолический шум с максимумом на верхушке, усиливается в положении на левом боку и после физнагрузки. Акцент I! тона на легочной артерии. Неврологический статус: глазные щели Д<S, сглажена левая носогубная складка, девиация языка влево, рефлексы сухожилий двуглавой и трехглавой мышц живые, D>S, брюшные D<S, коленные и ахилловы Д>S. Ригидность мышц затылка на 1 поперечный палец. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. СОЭ - 30 мм/час. Гнойный менингит (необходима пункция)

Задача 39. Девочка 10 лет жалуется на повышенную утомляемость, раздражительность, боль в области сердца, головную боль после занятий в школе. Состояние еще более ухудшилось после перенесенной ангины, появилась субфебрильная температура, носовое кровотечение. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, 80 в мин. Неврологический статус: у ребенка наблюдается полиморфный гиперкинез, напоминающий шалость. Гримасничает (хмурит глаза, высовывает язык), размахивает руками, дергает головой. Речь толчкообразная. Не может более 15 сек. удерживать высунутый язык. Мышечный тонус понижен. Рефлексы с сухожилий двуглавой и трехглавой мышц D=S. При вызывании коленного рефлекса голень на несколько секунд застывает в положении разгибания (проба Гордона II). В крови лейкоцитоз - 9,5-10 /л со сдвигом формулы влево, СОЭ - 23 мм/час, гипергаммаглобулинемия.

Малая хорея (пляска святого Витта, ревматическая хорея)

Задача 41. Больному 46 лет. Жалуется на затруднение письма, появившееся месяца 4 тому, испытывает какую-то общую скованность, иногда замечает дрожь в пальцах рук. Заболел без видимой причины. Неврологический статус: парез конвергенции, слегка положительный хоботковый рефлекс и симптом Маринеско-Радовичи. Сила в конечностях нормальная. Мышечный тонус повышен, больше в ногах, выражен симптом «зубчатого колеса». Легкая гипомимия, редкое мигание. При ход слегка выражены пропульсия и ахейрокинезия. Глазное дно в норме. На краниограммах патологии нет.

Начало проявления Гипокинетически-гипертонического синдрома, паркинсонизм.

Задача 42. Больному 32 года. Недели две тому переболел гриппом, болела голова, была субфебрильная температура, через 4-5 дней самочувствие нормализовалось, но еще через 5 дней почувствовал непроизвольные стягивания мышц туловища, насильственный поворот туловища и головы, стало трудно ходить. Неврологический статус: парез конвергенции. Сила в конечностях удовлетворительная, мышечный тонус изменчив - гипотония периодически сменяется повышением тонуса. Рефлексы живые равномерные. В вертикальном положении развивается насильственный поворот головы и туловища в правую сторону, спазм мышц шеи, заведение правой руки за спину, перекос рта. При этом ему трудно сохранить равновесие. Анализ крови без паталогии. Глазное дно в норме. На краниограммах патологии выявлено.О.сероз.вторич.менингит

Задача 43. отмечает головную боль, общую слабость, вчера развился приступ: появилось ознобное дрожание, сердцебиение, похолодание рук и ног, усилилась головная боль, присоединилось головокружение, сухость во рту. Такое состояние длилось минут 30, потом наступила резкая общая слабость, был вызван врач, который обнаружил повышение АД. Направлена в стационар. Неврологический статус: парез конвергенции, слабость мимических мышц слева по центральному типу. Рефлексы конечностей живые, перекрестная анизорефлексия. Патологических нет. Статика и координация не нарушены. Пульс ритмичный, 96 в мин. Систолический шум на верхушке сердца. АД - 110/60. Дермографизм красный, стойкий, разлитой. Интоксикационный син-м, энцефалит

Задача 44. Больной 29 лет. С детства болеет ревматизмом. Около месяца отмечает головную боль, общую слабость, вчера развился приступ: появилось ознобное дрожание, сердцебиение, похолодание рук и ног, усилилась головная боль, присоединилось головокружение, сухость во рту. Такое состояние длилось минут 30, потом наступила резкая общая слабость, был вызван врач, который обнаружил повышение АД. Направлена в стационар. Неврологический статус: парез конвергенции, слабость мимических мышц слева по центральному типу. Рефлексы конечностей живые, перекрестная анизорефлексия. Патологических нет. Статика и координация не нарушены. Пульс ритмичный, 96 в мин. Систолический шум на верхушке сердца. АД - 110/60. Дермографизм красный, стойкий, разлитой.Интоксикационный син-м, энцефалит

Задача 45. У юноши 23 лет после легких катаральных явлений с небольшой температурой через неделю возникло резкое снижение зрения на правый глаз. Через 2—3 дня зрение постепенно восстановилось. Через полгода без всякой видимой причины резко снизилось зрение на оба глаза. Одновременно появилась неустойчивость при ходьбе с пошатыванием в обе стороны. После курса лечения витаминами группы В все явления прошли. Еще через год вновь возникло пошатывание, изменилась речь, появились императивные позывы на мочеиспускание, стал отмечать утомляемость в ногах при ходьбе, больше в правой. При обследовании обнаружен горизонтальный нистагм при взгляде в обе стороны, недостаточность конвергенции, сглаженность правой носогубной складки. Умеренное снижение мышечной силы в руках, больше справа, несколько больше в ногах. Сухожильные рефлексы высокие с расширением зон, больше справа. Брюшные рефлексы не вызываются. Двусторонние патологические рефлексы сгибательного и разгибательного характера. Мышечный тонус понижен. Имеется грубая статическая и динамическая атаксия, больше слева, интенционный тремор. Речь изменена по типу скандированной. Поверхностная чувствительность сохранена. Вибрационная снижена в ногах. На глазном дне обнаружено побледнение височных половин дисков зрительных нервов. В ликворе: белок - 0,33 г/л, цитоз - 10 лимфоцитов в 1 мкл, глюкоза - 3,2 ммоль/л. Цереброспинальный склероз

Задача 46. У женщины 25 лет постепенно развивалась слабость в ногах, которая вначале выявлялась только при длительной ходьбе (во время туристических походов), а через год стала постоянной. Появились императивные позывы на мочеиспускание. При исследовании неврологического статуса со стороны черепно-мозговой иннервации патологии не обнаружено. Объем движений и сила мышц в верхних конечностях хорошая. В ногах имеется снижение мышечной силы до 2-х баллов, высокие сухожильные рефлексы с расширением рефлексогенных зон. Двусторонние симптомы Бабинского, Россолимо, клонусы стоп и коленных чашек. Тонус мышц резко повышен в ногах по спастическому типу. Болевая и температурная чувствительность не нарушены. Имеется снижение вибрационной чувствительности в ногах, Пальценосовую и пяточноколенную пробы выполняет правильно. Походка спастикопаретическая. На глазном дне обнаружено легкое побледнение височных половин дисков зрительных нервов.Спинальный склероз

Задача 48. У женщины 22 лет после родов появилась слабость в ногах, которая быстро прошла. Через полгода вновь появилась слабость в ногах и присоединились императивные позывы на мочеиспускание. При исследовании неврологического статуса ее стороны черепно-мозговой иннервации патологии не выявлено. Сила мышц верхних конечностей хорошая. Рефлексы на руках D=S. Брюшные не вызываются. В ногах имеется снижение мышечной силы до 3-х баллов, тонус мышц повышен по спастическому типу. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, клонусы стоп. Положительные с-мы Бабинского и Россолимо с двух сторон. Чувствительность не нарушена. На глазном дне патологии не обнаружено. Ликвор: прозрачный, бесцветный, давление - 150 мм води, ст., белок - 0,33 г/л, цитоз - 9 лимфоцитов в 1 мкл, глюкоза - 2,9 ммоль/л. При пробе Квеккенштедта блок не обнаружен.

поражение спинного на уровне мозгового конуса, полинейропатия

Задача 49. Больному 30 лет. Предъявляет жалобы на шаткую походку, учащенное мочеиспускание, задержку стула, общий гипергидроз. Болеет на протяжении 8 лет. Заболевание началось постепенно со слабости в ногах, медленно прогрессирует. Неврологический статус: горизонтальный нистагм при взгляде в стороны. Координаторные пробы выполняет с интенционным тремором, походка атактическая. Мышечная сила в конечностях достаточная, мышечный тонус снижен. Сухожильные и надкостничные рефлексы слева выше. Брюшные отсутствуют. Патологические с-мы Бабинского и Россолимо с двух сторон. Снижена вибрационная чувствительность в стопах. Глазное дно - битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов.

Цереброспинальный склероз (мозжечок)

Задача 50. Больной 34 года. Жалуется на снижение зрения, слабость и онемение в ногах. Болеет на протяжении 7 лет, когда появилось снижение зрения на один глаз. Лечилась в клинике глазных болезней- зрение восстановилось. Через год появилось преходящее онемение в ногах и туловище, которые беспокоили больную в течение полутора лет. Затем снова начало постепенно понижаться зрение на оба глаза. Неврологический статус: острота зрения 0,5 на оба глаза, не коррегируется. Поля зрения концентрически сужены. Глазное дно в норме. Двусторонний горизонтальный нистагм. Мышечная сила в нижних конечностях снижена до 4-х баллов. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные и надкостничные рефлексы на верхних и нижних конечностях повышены, больше справа. Определяется интенционное дрожание при пальценосовой пробе, больше в правой руке. Двусторонний адиадохокинез. Вибрационная чувствительность снижена в ногах. Ликвор: прозрачный, бесцветный, давление 140 мм води, ст., белок - 0,33 г/л, цитоз - 38 лимфоцитов в 1 мкл, глюкоза - 3,5 ммоль/л. Спинальный рассеянный склероз

Задача 51. Больной 37 лет поступил с жалобами на слабость в ногах, боль в пояснице. Предварительный диагноз: пояснично-крестцовый радикулит. Болеет около 7 лет. Заболевание развилось постепенно. Первым симптомом заболевания была слабость в правой ноге. Течение ремиттирующее, с медленной прогредиентностью. Неврологический статус: острота зрения на оба глаза 1,0. Определяется слабость в проксимальных отделах нижних конечностей - сила снижена до 3-х баллов. Сухожильные, надкостничные рефлексы на руках живые, равномерные. Левый коленный рефлекс не вызывается, правый высокий. Ахилловы рефлексы живые, равномерные. С-м Бабинского справа. Походка спастико-паретическая. вибрационная чувствительность снижена в ногах, периодически плохо удерживает мочу. Ликвор: прозрачный, бесцветный, давление 140 мм води, ст., белок - 0,33 г/л, цитоз - 12 лимфоцитов в 1 мкл, глюкоза - 3,1 ммоль/л.Спинальный рассеянный склероз

Задача 52. У больного 16 лет на фоне нормальной температуры появилось двоение в глазах, снижение зрения. Это длилось одну неделю. Через 2 месяца вновь наступило ухудшение состояния, стала нарастать слабость и онемение в левых конечностях. Неврологический статус: парез взора вверх, горизонтальный нистагм, паралич мимических мышц справа по периферическому типу, ограничение подвижности мягкого неба, поперхивание при еде. Левосторонний гемипарез и гемигипестезия. Под влиянием десенсибилизирующих препаратов (в том числе гормональной терапии) наступило значительное улучшение. Но через 9 мес. очередное обострение, при котором определялись выраженный бульварный синдром, тетрапарез и нарушение функции тазовых органов. На глазном дне - битемпоральная бледность дисков зрительных нервов при остроте зрения 1,0 на оба глаза. Ликвор: прозрачный, бесцветный, давление - 160 мм води, ст., белок - 0,33 г/л, цитоз - 3 лимфоцита в 1 мкл.

Цереброспинальный склероз

Задача 53. У ребенка 12 лет на фоне катаральных явлений и высокой температуры появилась головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, а через неделю присоединились боль и слабость во всех конечностях, нарушение глотания, задержка мочи. При исследовании неврологического статуса обнаружено птоз справа, расходящееся косоглазие, отсутствие глоточного рефлекса. Тетрапарез, рефлексы конечностей высокие, коленные с расширенной зоной, брюшные не вызываются. С обеих сторон симптом Бабинского. Болезненность по ходу нервных стволов. Гипестезия по типу "носков" и "перчаток". Ригидность мышц затылка на 2 поперечных пальца, слегка положительный симптом Кернига. В крови: лейкоцитов -12.10⁹/л, СОЭ - 33 мм/час, ликвор прозрачный, бесцветный, давление - 250 мм води, ст., белок - 0,37 г/л, цитоз -39 в 1 мкл (лимфоциты), глюкоза - 2,9 ммоль/л, хлориды - 180 ммоль/л.энцефаломиелит

Задача 54. Больному 29 лет. Дважды перенес ретробульбарный неврит - 5 лет тому и в прошлом году, зрение полностью восстановилось. В настоящее время жалуется на шаткость при ходьбе (как пьяный), чувство жжения в ногах, периодическое затруднение мочеиспускания. Эти жалобы отмечает в течение 2-3 месяцев. Неврологический статус: черепные нервы без особенностей. Мышечная сила в конечностях удовлетворительная, мышечный тонус понижен. Коленные и ахилловы рефлексы высокие, не постоянно выражены симптомы Бабинского и Россолимо. Брюшные отсутствуют. Легкий интенционный тремор при пальценосовой пробе, резкая атаксия при пяточноколенной. В позе Ромберга неустойчив, походка атактическая. В пальцах ног снижено мышечносуставное чувство, гиперпатия при исследовании болевой чувствительности в нижних отделах живота и на ногах. Глазное дно в норме.Цереброспинальный склероз

Задача 55. У больного 17 лет внезапно появились катаральные явления с ознобом. На второй день начались сильная головная боль, рвоты, психомоторное возбуждение. На восьмой день присоединились боль и слабость в правой ноге, задержка мочи. Неврологический статус: глазные щели D<S, сходящееся косоглазие за счет левого глаза. Объем движений и сила мышц верхних конечностей хорошие. В правой нижней конечности активные движения отсутствуют, пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус в правой ноге понижен по спастическому типу. Рефлексы на руках D=S, коленные и ахилловы Д>Б, справа симптомы Бабинского и Россолимо. Брюшные рефлексы верхние живые, средние и нижние не вызываются. Аналгезия, терманестезия слева от Д₁₂ книзу. Нарушено суставно-мышечное чувство в пальцах правой стопы. Ригидность мышц затылка на 3 поперечных пальца. Симптом Кернига слабо положительный. В крови: лейкоциты - 9,5.19₉л, СОЭ-23 мм/час. Ликвор прозрачный, бесцветный, давление 230 мм води, ст., белок -42 г/л, цитоз -23 (лимфоциты) в 1 вдкл, глюкоза - 3,5 ммоль/л, хлориды - 210 ммоль/л.энцефаломиелит

Задача 56. Юноша 18 лет заметил, что отстает от сверстников на занятиях физкультуры по бегу. Через полгода отметил утомляемость в ногах при ходьбе и шаткость. После лечения все явления прошли, а через год состояние вновь ухудшилось. При исследовании неврологического статуса обнаружен горизонтальный нистагм, сглаженность левой носогубной складки. Мышечная сила в руках снижена до 4-х баллов, в ногах - до 3-х баллов. Мышечный тонус повышен в ногах по спастическому типу. Сухожильные и периостальные рефлексы высокие. Положительные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо с 2-х сторон. Интенционный тремор и промахивание при выполнении пальце-носовой и пяточноколенной проб. Походка спастико-атактическая. Чувствительность не нарушена. Глазное дно в норме. Ликвор: прозрачный, бесцветный, давление - 150 мм води, ст., белок - 0,32 г/л, цитоз - 8 лимфоцитов в 1 мкл.

Цереброспинальный склероз

Задача 57. После травмы в области правого локтевого сгиба у больного появились жгучая боль и слабость в правой кисти. Больной плохо сгибает I, II и III пальцы правой кисти, не может удержать полоску бумаги согнутым большим пальцем, имеется атрофия мышц тенара. Снижена чувствительность на ладонной поверхности I, II, III и половины IV пальцев, а также на тыле концевых фаланг этих же пальцев.Травматический неврит правого срединного нерва

Задача 58. Через 3 месяца после перелома обеих костей левого предплечья у больного развилась атрофия межкостных мышц левой кисти. При сжимании руки в кулак плохо сгибаются четвертый и пятый пальцы. Снижена чувствительность кожи V и половины IV пальцев на ладонной поверхности, а также V, IV и половины III пальцев с тыльной стороны.Травм.неврит локтевого нерва слева

Задача 59. Больному 32 года. Болен 10 дней, появились боли и парестезии в конечностях, общая слабость, повысилась температура до 39°. Затем быстро нарастала слабость в ногах и развилась нижняя параплегия. Тонус в ногах резко снижен, легкая гипотрофия мышц голеней. Коленные, ахилловы и карпорадиальные рефлексы не вызываются. Снижена чувствительность в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» и «носков». В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Ликвор: прозрачный, бесцветный, давление - 240 мм води, ст., цитоз -8 в 1мкл (лимфоциты), белок -2,1 г/л.

Радикулоневрит (нарушение чувствительности по полиневротическому типу)

Задача 60. Больной 42 года. Случайно выпила 100 мл раствора хлорофоса, оыли признаки общего отравления, лежала реанимационном отделении. Через 3 недели появилась нарастающая слабость в ногах и кистях рук, затруднение при ходьбе. Походка паретическая. Атрофия мышц голеней, стоп и кистей. Рефлексы с сухожилия двуглавой мышцы и коленные снижены, карпорадиальные и ахилловы отсутствуют. Анестезия болевой и температурной чувствительности по типу «перчаток» и «носков», нарушение суставно-мышечного чувства в стопах.Токсический полиневрит

.Задача 61. Юноша 17 лет находится в гематологическом отделении по поводу гемофилии. Жалуется на резкую боль в правом бедре, невозможность согнуть ногу в тазобедренном суставе и разогнуть в коленном, трудно ходить. В статусе; гипотрофия мышц передней поверхности правого бедра, резкая болезненность в паховой области. Коленный рефлекс справа не вызывается, остальные рефлексы живые. Гипалгезия по передней поверхности бедра. Резко выражены симптомы Мацкевича и Вассермана. Ходит мелкими шагами, выдвигает вперед прямую правую ногу и потом к ней приставляет здоровую левую.

Компресс.неврит (гематома)

Задача 62. Больному 54 года, жалуется на боль и ограничение движений в левом плечевом суставе. Болен 3 недели, заболевание развилось без видимой причины. Неврологический статус: слева легкий синдром Горнера. На левой кисти контрактура Дюпюитрена. Ограничены и болезненны движения в левом плечевом суставе, особенно заведение руки за спину и отведение плеча. При пальпации болезненность в области лопатки, по передней и наружной поверхности плечевого сустава. Гипотрофия дельтовидной и лопаточных мышц. Рефлексы живые, равно­мерные, чувствительность не нарушена. На спондилограммах остеохондроз и деформирующий спондилез на уровне C₄s, С5-6-Плечелопаточный периартроз

Задача 63. Больной 48 лет, многие годы работает швеей. Обратилась с жалобами на острую боль в правой половине шеи и руке. Болеет 2 недели, не может спать, любое положение головы в постели, усиливает боль в шее. В последние дни рука отекла и стала холодной. Неврологический статус: резко напряжены и болезненны мышцы правой половины шеи, припухлость в области надключичной ямки. Правая кисть пастозна, кожа бледная. Гипестезия по ульнарному краю кисти и предплечья, легкая атрофия мышц гипотенара. Движения в правой руке болезненны, ограничены. Рефлексы живые, Д=S, АД справа 160/100, слева 130/80.

О.шейнывй остеохондроз, с-м передней лестничной мышцы

Задача 64. Больному 42 года, работает наборщиком в типографии. Жалуется на быструю утомляемость, приступы схваткообразной боли в животе, слабость в кистях рук. Заболевание развивается постепенно на протяжении двух месяцев. Объективно: сероватый цвет кожи, темно-синяя кайма по краям десен. Симптомов раздражения брюшины кет, печень и селезенка не увеличены. В неврологическом статусе: резкая слабость разгибателей кистей и пальцев, кисти свисают, гипотония и гипотрофия мышц предплечий. Карпорадиальные рефлексы резко снижены, чувствительность не нарушена. В анализе крови - базофильная зернистость эритроцитов.

Отравление свинцом, токсический полиневрит

Задача 65. Больному 51 год. После неловкого движения появилась острая боль в поясничной области иррадиирующая по задней поверхности левой ноги, онемение голени. Неврологический статус: сглажен поясничный лордоз, напряжены прямые мышцы спины в поясничной области, ограничены наклоны туловища. Мышечная сила достаточная, гипотония мышц левых ягодицы и голени. Коленный рефлекс слева слегка повышен, ахиллов снижен. При пальпации болезненны слева паравертебральные точки L₃-S_1r точки Балле. Резко положительны слева симптомы Ласега, Минора, Дежерина, Сикара. Чувствительность не нарушена. Походка щадящая. На спондилограммах: сужение межпозвоночных щелей люмбосакрального уровня и между поясничными позвонками III-IV, IV-V, склерозированы замыкательные пластинки.

Хронический поясничный остеохондроз L5-S1

Задача 66. Больному 61 год. На протяжении многих лет периодически беспокоит боль в пояснице и правой ноге. По поводу одного из обострений лечился свыше 4 месяцев, потом чувствовал себя удовлетворительно. На прошлой неделе после длительной поездки в автомашине развился резкий болевой синдром. Неврологический статус: ограничены движения в пояснице из-за болезненности, вынужденное положение в постели. Правосторонний сколиоз в поясничном отделе позвоночника, напряжены прямые мышцы спины. При пальпации болезненность ягодичных точек и по передней поверхности бедра. Гипотония и гипотрофия мышц правых ягодицы и бедра. Коленный рефлекс справа отсутствует, ахилловы живые. Гипалгезия по передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени. Положительны симптомы Минора, Дежерина. На спондилограммах: сужение межпозвоночных щелей между поясничными позвонками III-IV, IV-V, массивные костные разрастания боковых углов тел поясничных позвонков, правосторонний сколиоз.

Обострение хронического поясничного остеохондроза с поражением корешка L4

Задача 67. Больной 48 лет. Жалуется на боль в шее, усиливающуюся при кашле, чихании. При поворотах головы иногда ощущает хруст в позвоночнике. Заболевание связывает с охлаждением. Неврологический статус: при пальпации болезненны в/шейные паравертебральные точки, отмечается напряжение мышц шеи, положителен симптом Нери. Гипалгезия справа в области шеи и надплечья. Спондилограммы: отмечается сужение межпозвонковой щели на уровне С₃_₄, С₄-₅ позвонков.

Хронический шейный остеохондроз обострение

Задача 68. Больному 38 лет. Жалуется на шаткость при ходьбе, усиливающуюся в темноте, слабость в ногах, ощущение мягкого пола под ногами, снижение памяти. Считает себя больным несколько месяцев, состояние постепенно ухудшается. Известно, что в течение ряда лет злоупотребляет алкогольными напитками. Неврологический статус: черепные нервы без патологии, мышечная сила снижена в стопах, гипотония и гипотрофия мышц голеней и стоп. Карпорадиальные, коленные и ахилловы рефлексы не вызываются. Нарушена вибрационная и мышечно-суставная чувствительность в стопах. Положителен симптом Ромберга, атаксия при пяточно-коленной пробе, походка «штампующая». Отмечается снижение фиксационной памяти.

Алкогольный полиневрит

. Задача 69. Больной 21 год, колхозница. Болеет 2 недели. Работала в поле под дождем, простыла, вечером почувствовала онемение стоп, но не придала этому значения. На следующий день вышла на работу. К вечеру обе ноги онемели до колен и на утро не смогла встать с постели из-за резкой слабости в ногах, еще через I дня движения в голеностопных и коленных суставах исчезли полностью Больную поместили в ЦРБ, начали лечение. Но состояние продолжало ухудшаться. Появились онемение и резкая слабость в руках, затем в мышцах лица, стало трудно открывать рот Вчера почувствовала затруднение при глотании, изменился голос. Больную доставили в областную больницу. Неврологический статус: с обеих сторон плохо раскрываются углы рта, не может «задуть свечу», глазные щели не смыкаются, двусторонний лагофтальм, брови не нахмуриваются, лоб в складки не собирается. Отсутствуют роговичные рефлексы. Мягкое небо плохо сокращается, поперхивается при глотании, гнусавая речь, снижены глоточный и необычный рефлексы. Мышечная сила в дистальных отделах рук - 2¹/₂"3 балла, паралич дистальных отделов ног, стопы свисают, гипотония мышц рук и ног. Карпорадиальные, коленные и ахилловы рефлексы отсутствуют. Болевая и температурная чувствительность нарушена в дистальных отделах конечностей по типу «перчаток» и «носков», при пальпации умеренная болезненность нервных стволов. Анализы крови и мочи без патологии. Ликвор: прозрачный, бесцветный, давление -210 мм води, ст., белок - 1,7 г/л, цитоз -5 лимфоцитов в 1 мкл, глюкоза - 3,0 ммоль/л.

Восх.паралич Ландрини, инф-аллергич.полиневрит

Задача 70. После перенесенного огнестрельного ранения "в области левой подколенной ямки у больного появилась жгучая боль в ноге и нарушилась ходьба. В статусе: левая стопа имеет углубленный свод, пальцы в «когтистом» положении, атрофия задней группы мышц голени. Подошвенное сгибание стопы невозможно, больной ходит, наступая на пятку, не может стать на носок. Ахиллов рефлекс не вызывается. Снижена чувствительность на задней поверхности голени и подошве.

Травм.неврит левого большеберцового нерва

Задача 71. Больному 45 лет. После поднятия тяжести почувствовал резкую боль в пояснице и онемение правой ноги, с трудом находит удобное положение в постели, не может ходить. Неврологический статус: в вертикальном положении выражен легкий правосторонний сколиоз в поясничном отделе, напряжены прямые мышци спины, на правую ногу не опирается. При перкуссии болезненность поясничного позвонка, при пальпации болезненность паравертебральных точек на уровне L₅-S₁₄ Выражен парез разгибателей большого пальца стопы, гипотония мышц голени, снижен ахиллов рефлекс. Положительны симптомы Ласега, Минор, Дежерина, Турина справа. Правая стопа холодная. Спондилограммы: сужение люмбосокральнои межпозвонковой щели

Обострение хронического поясничного остеохондроза с поражением корешка L5 (бол.палец)