Хирургия эндоскопическая папиллосфинктеротомия при дивертикулах двенадцатиперстной кишки

Бака И. А. (3 курс, леч. ф-т)

Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА

Научный руководитель – д.м.н., доц. Дряженков И.Г

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) надежно вошла в арсенал хирургов как операция выбора у больных холедохолитиазом и доброкачественным сужением терминального отдела холедоха, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Однако наличие дивертикулов папиллярной области осложняет выполнение ЭПСТ, а в ряде случаев приводит к отказу от выполнения данной процедуры.

В нашей клинике располагают опытом выполнения 54 ЭПСТ у больных с дивертикулами папиллярной области за период с 2002 по 2005 год. Данная операция выполнялась больным, у которых имели место клинические признаки механической желтухи, подтвержденные дополнительными методами исследования, а в частности ультразвуковым методом. Мужчин было 24(44,4%), женщин 30(55,6%). Средний возраст мужчин составил 72,3 года, женщин 68,7 лет. Нарушение пассажа желчи было вызвано несколькими причинами: холедохолитиаз в 46(85,1%) случаях, количество конкрементов от 1 до 6, размерами от 0,4 до 1,8см (по данным УЗИ); стеноз устья БДС в 2(3,7%) случаях; аденома БДС в 2(3,7%) случаях, размеры аденомы 5 и 15мм. Дивертикулы имели размеры от 10 до 30мм в диаметре и глубиной от 10 до 35мм, располагались около БДС в 43(79,6%) случаях, в 11(20,4%) случаях устье БДС находился в глубине дивертикула, явлений дивертикулита не было. В 1 случае БДС располагался между 2 дивертикулами, и в 1 случае БДС располагался между 3 дивертикулами. Рассечение БДС проводилось канюляционным папиллотомом в 52(96,3%) случаях, в 2(3,7%) случаях использовался игольчатый папиллотом. Длина разреза варьировала от 6 до 15мм. В 26(48,1%) случаях была выполнена литоэкстракция: корзинкой Дормиа 20(76,9%) случаев, 18 камней размерами до 10мм в диаметре, 2 конкремента размерами 15 и 18мм; в 6(23,1%) случаях конкременты были разрушены и извлечены. В 22(40,7%) случаях конкременты извлечь не удалось, была произведена папиллосфинктеротомия, выполнена ревизия холедоха и его промывание. Ревизия холедоха не проводилась в 6(11,2%) случаях из-за технических трудностей, связанных с расположением БДС в глубине дивертикула, стенозом и аденомой БДС. Осложнения наблюдались в 3(5,5%) случаях в виде кровотечения, которое было остановлено подведением адреналина и аминокапроновой кислоты.

Таким образом, наличие парапапиллярных дивертикулов не является противопоказанием для проведения диагностических и лечебных мероприятий на БДС. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при дивертикулах позволяет в большинстве случаев добиться полного излечения больных.

Эхография в дифференциальной диагностике лимфоаденопатий при заболеваниях щитовидной железы

Беляков И.Е. (аспирант)

Кафедра хирургии педиатрического факультета ЯГМА

Научный руководитель – д.м.н., проф. Александров Ю.К.

Проанализированы результаты ультразвукового исследования (УЗИ) 700 пациентов c патологией щитовидной железы, в Дорожной клинической больнице на ст. Ярославль ОАО «РЖД». Исследования проводились в отделении ультразвуковой диагностики, на аппарате Philips «EnVisor». По полу больные распределились следующим образом: мужчины – 49 (7%), женщины – 651 (93%). Средний возраст больных составил 46,7  15,1 лет. Во время исследования проводилась оценка щитовидной железы, на основании этого делалось ультразвуковое заключение. Обязательным был осмотр лимфатических узлов (ЛУ) шеи, при этом отмечалось наличие или отсутствие увеличенных лимфоузлов шеи, сторона увеличения, изо-гипоэхогенность, однородность, количество (единичные, множественные) и форма лимфоузла (оценка проводилась по длине и ширине узла) – овальные, шаровидные, веренообразные, продолговатые. При этом увеличение лимфоузлов шеи отмечалось у 424 (60,6%) пациентов; с обеих сторон по ходу сосудистых пучков шеи лимфоузлы были увеличены у 393 (56,1%), слева – 21 (3%), справа – 7 (1%), у 279 (39,9%) пациентов увеличения лимфатических узлов шеи не отмечено. Гипоэхогенные ЛУ имелись у 273 (64,4%) пациентов, изоэхогенные у 151 (35,6%); однородные у 408 (96,6%), неоднородные – 16 (3,8%); единичные ЛУ отмечены у 408 (96,6%), множественные у 16 (3,8%). По форме ЛУ распределились следующим образом: овальные – 291 (68,6%), шаровидные – 114 (26,9%), веретенообразные – 2 (0,5%), продолговатые – 17 (4%). Патологически неизмененными считались лимфоузлы с формой – шаровидной или овальной. При аденоме околощитовидной железы размер узла ЩЖ составил 13,55,0 мм; объем (V) 14,9+6,3 см³. При аденоме щитовидной железы – 30,513,7 мм, V=27,919,3 (р<0,05, r = 0,77). При аутоиммунном тиреоидите – 0,72,9, V=18,210,6.

Заключение УЗИ	Форма ЛУ				Размер ЛУ
	овальная	шаровидная	веретенообразная	продолгова тая
аденома околощитовидной железы (n=9)	4 (0,9%)	3 (0,7%)	-	-	9,144,67
аденома щитовидной железы (n=19)	7 (1,7%)	2 (0,5%)	-	-	12,47,5
АИТ (n=123)	69(16,3%)	22 (5,9%)**	-	4 (0,9%)**	11,44,3
без патологии (n=31)	24 (5,7%)	4 (0,9%)	-	1 (0,2%)	12,13,9
диффузно-узловой зоб 1-2 ст (n=100)	31 (7,3%)	14 (3,3%)	-	1 (0,2%)	10,53,6
диффузно-узловой зоб 1-2 ст + АИТ (n=59)	29 (6,8%)	14 (3,3%)	-	1 (0,2%)	11,44,2
диффузно-узловой зоб 3 ст (n=59)	23 (5,4%)	7 (1,7%)	-	-	10,22,9
диффузно-узловой зоб 3 ст + АИТ (n=33)	14 (3,3%)	5 (1,2%)	-	1 (0,2%)	10,83,8
диффузный токсический зоб (n=8)	6 (1,4%)	1 (0,2%)	-	-	14,43,9
кисты щитовидной железы (n=49)	17 (4,0%)	7 (1,7%)	-	-	10,93,7
рак щитовидной железы (n=67)	15 (3,5%)	16 (3,8%)	2 (0,5%)*	9 (2,1%)*	13,96,7
узловой зоб 1 ст (n=94)	26 (6,1%)	10 (2,4%)	-	-	11,04,1
узловой зоб 1-2 ст + АИТ (n=34)	16 (3,8%)	6 (1,4%)	-	-	10,52,9
узловой зоб 1-2 ст (n=15)	10 (2,4%)	3 (0,7%)	-	-	10,44,0

*р>0,05,**р<0,05

При отсутствии патологии в щитовидной железе V=10,42,7. При диффузно-узловом зобе 1-2 степени – 13,18,1 мм, V=10,42,7; при диффузно-узловом зобе 1-2 степени + АИТ – 12,76,3 мм, V=19,04,4; при диффузно-узловом зобе 3 степени – 22,213,6 мм, V=45,825,5; при диффузно-узловом зобе 3 степени + АИТ – 14,310,2 мм, V=37,714,6. При диффузном токсическом зобе – 3,39,5 мм, V=35,414,8. При кистах щитовидной железы – 4,15,1 мм, V=14,65,2. При раке щитовидной железы – 19,515,1 мм, V=30,973,0 (р<0,05, r = 0,31). При узловом зобе 1 ст. – 9,46,3 мм, V=10,42,2; при узловом зобе 1-2 ст. + АИТ – 12,05,6 мм, V=10,81,9; при узловом зобе 1-2 степени – 12,16,6, V=12,22,4.

Выводы: Наиболее часто патологические изменения в лимфатических узлах шеи присутствуют при аутоимунном тиреоидите, раке щитовидной железы, аденоме щитовидной железы. Увеличение и изменение формы узла при аутоимунном тиреоидите можно объяснить присутствием аутоимунного процесса в щитовидной железе. Обнаружение увеличенных и измененных по форме ЛУ (продолговатые, веретенообразные) при ультразвуковом исследовании, на догоспитальном этапе, должно являться поводом для дальнейшего обследования пациента и исключения злокачественного процесса в щитовидной железе, независимо от размера узлов в железе и ее объема.