4.6. Дифференциальная диагностика гэрб

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь должна быть включена в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.

При болях в грудной клетке неясного происхождения необходимо исключить:

– патологии сердца (ЭКГ, ДЭХО КС, коронарография). При ишемической болезни сердца характерна боль за грудиной, иррадиация боли, связь боли с физической нагрузкой, отсутствие диспепсических проявлений, уменьшение боли при приеме нитроглицерина, ишемические изменения на ЭКГ, нормальная слизистая оболочка пищевода при ЭГДС.

–патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рентгенологическое исследование, ЭГДС, УЗИ брюшной полости);

–«негативную» ГЭРБ (суточная рН-метрия, тест Бернштейна, омепразоловый тест);

–нарушение моторики пищевода (суточная манометрия, сцинтиграфия, провоцирующие тесты).

Для диагностики бронхолегочных проявлений ГЭРБ необходимо проводить:

– тщательный опрос пациента (см. особенности легочной симптоматики, ассоциированной с рефлюксной болезнью (с. 14));

–рентгенологическое исследование органов дыхания с целью исключения их возможной патологии, осмотр ЛОР-органов, рентген околоносовых пазух, исследование функции внешнего дыхания, а при наличии изменений последнего – исследование бронхиальной проходимости с лекарственными пробами (β2-адреномиметиками и др.);

– ЭГДС, суточную рН-метрию, омепразоловый тест.

4.7. Осложнения гэрб

К осложнениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относятся:

• Стриктура пищевода

Стриктура пищевода – это сужение пищевода из-за воспаления и/или формирования рубцовой ткани. Это осложнение встречается у 1,2% больных ГЭРБ.

Стенозирование пищевода придает заболеванию более стойкий характер: прогрессирует дисфагия, ухудшается самочувствие, снижается масса тела. Клинические симптомы стеноза (дисфагия) появляются при сужении просвета пищевода до 2 см.

• Язва пищевода

Язва пищевода – это постоянный дефект слизистой оболочки пищевода, при котором воздействию рефлюкса подвержен подслизистый слой. Пептические язвы пищевода наблюдаются у 2–7 % больных ГЭРБ.

Язвы пищевода часто сопровождаются болями при глотании (одинофагией), дисфагией (в некоторых случаях обусловлена развитием язвенного стеноза пищевода, может присоединяться «пищеводная» рвота), изжогой, рвотой, снижением массы тела. У 0,5 % пациентов течение болезни осложняется перфорацией чаще всего в средостение с развитием медиастинита. Острые и хронические кровопотери различной степени встречаются практически у всех пациентов с язвами пищевода, причем сильные кровотечения отмечаются у 50 % из них.

• Пищевод Баррета и связанные с ним дисплазия и аденокарцинома пищевода

К серьезному осложнению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относится формирование пищевода Баррета, поскольку при этом резко (в 30–40 раз) повышается риск возникновения аденокарциномы пищевода.

Пищевод Баррета – приобретенное состояние, развивающееся в результате замещения разрушенного многослойного плоскоклеточного эпителия нижней части пищевода цилиндрическим эпителием, в связи с чем возникает предрасположенность к развитию аденокарциномы пищевода или кардии.

Замена многослойного эпителия пищевода цилиндрическим не вызывает каких-либо специфических симптомов. Цилиндрический эпителий является менее чувствительным к боли, поэтому более 25 % пациентов с пищеводом Баррета не имеют симптомов ГЭРБ, а у остальных больных симптоматика выражена слабо.

На фоне цилиндрической метаплазии эпителия часто образуются пептические язвы и развиваются стриктуры пищевода. Пищевод Баррета обнаруживается при эндоскопическом исследовании у 8–20 % больных ГЭРБ (цилиндрический эпителий имеет вид вельветоподобной слизистой оболочки красного цвета, наблюдаются явления эзофагита разной степени выраженности). Диагноз пищевода Баррета должен подтверждаться гистологически (обнаружение в биоптатах цилиндрического, а не многослойного плоского эпителия). При проведении хромоэзофагоскопии красители окрашивают метаплазированную слизистую оболочку и оставляют неокрашенными нормальные участки слизистой оболочки пищевода.

Рис. 4.4. Эндоскопические и гистологические признаки пищевода Барретта с метаплазией кишечного типа у больного с хроническими симптомами рефлюкса

• Кардиальный синдром.

• Пульмонологический синдром.