11. Рак пищевода

Злокачественные опухоли пищевода развиваются в основном из эпителиальной выстилки слизистой оболочки и относятся к карциномам (ракам). Большее количество составляют плоскоклеточные раки, значительно меньшее – аденокарциномы, крайне редко злокачественные опухоли имеют строение мукоэпидермоидного или недифференцированного рака.

Рак пищевода представляет собой одно из распространенных заболеваний этого органа. Развивается чаще у мужчин в возрасте 50–70 лет. Cоотношение М : Ж = 10 : (1–3). Особенно высокая заболеваемость раком пищевода в государствах Средней Азии. Здесь она в 3–5 раз превышает средний уровень и в 10–12 раз выше заболеваемости, наблюдаемой на юго-западе и западе СНГ. Резкие колебания в распространенности и соотношении между мужчинами и женщинами объясняются неблагоприятными экологическими условиями среды обитания, наличием вредных привычек, характером питания. Частота рака нарастает от проксимального к дистальному отделу пищевода.

Этиология, патогенез рака пищевода

Этиология карцином пищевода, как и злокачественных опухолей иных локализаций, до настоящего времени расшифрована не полностью. В этиологии заболевания придается значение постоянному химическому (в том числе производственному), механическому или термическому раздражению слизистой оболочки пищевода, вызывающему эзофагит с последующим развитием диспластических процессов. Формирование рака пищевода протекает в несколько стадий. Возникшие первоначально очаговые или диффузные атрофические изменения трансформируются на фоне повышенной митотической активности эпителиальных клеток в очаги дисплазии и пролиферации. Неполноценный эпителий в зоне этих очагов в последующем перерождается в ранний рак пищевода.

Факторы риска:

1. Синдром Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson) у женщин, который включает симптомы: сидеропеническая анемия, глоссит, эзофагит. При этом синдроме частота возникновения рака пищевода примерно 10 %. Синдром чаще встречается в Швеции.

2. Постоянное употребление горячей пищи и напитков (кипяток).

3. Употребление алкоголя и табака являются независимыми факторами риска, однако в сочетании увеличивают риск возникновения заболевания.

4. Стриктуры пищевода, обусловленные ожогом щелочью, кислотой, горячей жидкостью.

5. Длительно существующая ахалазия пищевода (риск возникновения рака пищевода – 5 %). Лечение ахалазии путем миотомии не снижает риск заболевания.

6. У пациентов с аутосомно-доминатным заболеванием, характеризующимся гиперкератозом ладоней и стоп риск развития рака пищевода составляет 37 %. Развивается, как правило, плоскоклеточный рак.

7. Пищевода Баррета (Barrett'sesophagus) – состояние, при котором желудочный эпителий (однослойный, однорядный, цилиндрический) находится более чем на 3 см выше кардии, в дистальном отделе пищевода. Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше, чем в популяции.

8. Развитию рака пищевода способствуют также дивертикулы, в которых поддерживаются хронические воспалительные процессы.

9. Роль в развитии рака пищевода отводят лейкоплакии. Лейкоплакия слизистой оболочки переходит в рак пищевода в 48 % случаев. Поэтому большинство исследователей считают лейкоплакию облигатным предраком.

Патологическая анатомия и метастазирование

Частота поражения опухолями различных анатомических частей пищевода различна. Рак шейной и верхнегрудной частей пищевода составляет 10 %, среднегрудной части – 60 %, нижнегрудной и брюшной частей – 30 %.

Различают 3 формы рака пищевода:

• язвенный (блюдцеобразный, кратерообразный) – растет экзофитно в просвет пищевода преимущественно по длине;

• узловой (грибовидный, папилломатозный) – имеет вид цветной капусты, обтурирует просвет пищевода, при распаде может напоминать язвенный рак;

• инфильтрирующий (стенозирующий) – развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой плотной слизистой, на фоне которой могут возникать изъязвления; стенозирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине органа.

Метастазирование рака пищевода зависит от гистологического строения опухоли и своеобразно развитой сети лимфатических сосудов. Поскольку в подслизистой основе пищевода имеется мощное сплетение лимфатических сосудов, для рака характерно внутристеночное распространение опухолевых метастазов по лимфатическим сосудам.

Отдаленные лимфо- и лимфогематогенные метастазы рака пищевода наблюдаются в печени, легких, реже – в костной системе.

Классификация рака пищевода

• Наиболее часто встречающаяся форма – плоскоклеточный рак (60 %). Примерно 15 % встречается в шейном отделе, 45 % – в среднем и 40 % – в нижнем отделе.

• На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводом Баррета (40 %).

• Редкие опухоли пищевода – мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома.

В повседневной работе применяется деление рака пищевода по стадиям (табл. 11.1, рис. 11.1):

• стадия I – опухоль располагается в пределах слизистой оболочки и подслизистом слое без поражения мышечного слоя стенки пищевода;

• стадия II – опухоль прорастает всю стенку органа, но не выходит за ее пределы;

• стадия III – опухоль прорастает околопищеводную клетчатку, в медиастинальную плевру, возможно спаивание ее с аортой, бронхом или трахеей, но технически при операции опухоль выделяется в пределах здоровых тканей;

• стадия IV – прорастание опухоли в соседние ткани и наличие метастазов в отдаленных лимфатических узлах и соседних органах.

Таблица 11.1