Д Рис. 6.3. Эндоскопическая картина ахалазии кардииифференциальная диагностика

На ранней стадии ахалазии пищевода дифференциальный диагноз проводят с эзофагоспазмом (основное значение имеет рентгенологическое исследование) и кардиоэзофагеальным раком. В последнем случае при рентгенологическом исследовании отмечается некоторая неровность контура дисталъного отрезка пищевода, фармакологическая проба с нитроглицерином отрицательная, почти всегда виден газовый пузырь желудка.

Диагноз рака подтверждается эндоскопией с биопсией и гистологическим исследованием.

Рубцовая стриктура дистального отрезка пищевода также проявляется дисфагией, однако наиболее частой причиной рубцовой стриктуры пищевода является недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, ведущая к развитию рефлюкс-эзофагита. Развитию дисфагии в этих случаях обычно предшествует длительный период упорных жалоб на изжогу. Диагноз устанавливают на основании рентгенологического и эндоскопического исследований.

При верификации диагноза ахалазии пищевода важное значение имеет изучение двигательной функции пищевода с помощью различных методов внутрипищеводной манометрии, в том числе выявление патогномоничного симптома – отсутствие рефлекса открытия кардии.

Лечение ахалазии кардии

Дискинезию грудного отдела пищевода при ахалазии кардии корректируют в зависимости от ее вида. При гипомоторной дискинезии в комплексном лечении применяют прокинетики. Ранее использовали метоклопрамид (церукал, реглан) – антагонист дофаминовых рецепторов, который подавляет центральное и периферическое действие апоморфина, увеличивает секрецию пролактина, уровень альдостерона, чувствительность тканей к ацетилхолину. Однако применение метоклопрамида при гипермоторных нарушениях пищевода ограничено вследствие его невысокой эффективности, а также наличия побочных явлений – развития депрессивных состояний, экстрапирамидных нарушений, галактореи, нарушений менструального цикла.

В настоящее время при лечении ахалазии кардии чаще используются прокинетики, обладающие минимальными типичными для метоклопрамида нежелательными явлениями:

– ганатон – по 50 мг 3 раза в сутки до еды;

– домперидон (мотилиум) – блокатор центральных дофаминовых рецепторов – по 10 мг 3 раза в сутки, лучше натощак;

– цизаприд (перистил), стимулирующий выделение ацетилхолина в интрамуральных парасимпатических ганглиях и раздражающий 5-НТ4-рецеп­торы желудочно-кишечного тракта – по 5 или 10 мг 3 раза в сутки до еды.

Для лечения гипермоторной дискинезии применяют нитраты – короткодействующие и пролонгированные в обычных дозировках антагонисты кальция.

Для лечения и профилактики сопутствующего эзофагита рекомендуются частое (4–5 раз в день) питание, умеренно-щадящая диета (избегают острой, жареной, слишком горячей или холодной пищи, исключают алкоголь), прием обволакивающих, вяжущих средств.

Больные ахалазией кардии должны избегать чрезмерных физических и психологических нагрузок, иметь достаточный по продолжительности ежедневный, еженедельный и ежегодный отдых.

При развитии клинически значимой стриктуры нижнего отдела пищевода показано проведение манипуляции, позволяющей расширить зону стриктуры – пневмокардиодилатации. К преимуществам этого метода относится простота выполнения, безопасность. Кардиодилатация устраняет дисфагию и другие симптомы заболевания; эффект может сохраняться на протяжении 4–12 лет и более, чаще 2–5 лет. При возобновлении дисфагии проводят повторный курс кардиодилатации. Поэтому комплексное лечение больных ахалазией кардии должно включать проведение кардиодилатации, коррекцию дискинетических нарушений, лечение сопутствующего эзофагита.

Из хирургических пособий при ахалазии кардии до настоящего времени используется эзофагокардиомиотомия или ее модификации.

Пациенты с ахалазией кардии даже после проведенного курса кардиодилатации или кардиомиотомии должны состоять на диспансерном учете у гастроэнтеролога с ежегодными контрольными рентгенологическим и эндоскопическим исследованиями и курсами поддерживающего медикаментозного симптоматического лечения.