Рефлюкс-нефропатия

Рефлюкс-нефропатия - заболевание, возникающее на фоне ПМР, характе­ризующееся образованием фокального или генерализованного склероза в по­чечной паренхиме в результате интраренального  рефлюкса.

 Одним из тяжелых состояний, формирующихся на фоне ПМР, является реф­люкс-нефропатия (РН). По данным МКБ-10 данное состояние относится к группе тубуло-интерстициального нефрита, связанного с рефлюксом. В настоящее время следует по­лагать, что развитие фиброзных, диспластических и воспалительных пораже­ний паренхимы почек у детей с ПМР является не осложнением, а частным про­явлением этого состояния.

В настоящее время выделяют четыре возможных механизма развития фо­кального нефросклероза:

• коллаптоидное поражение паренхимы (ишемия);

• ауто­иммунное поражение почечной ткани;

• гуморальная теория РН;

• иммунное по­ражение почек.

    Продолжает дискутироваться вопрос о роли инфекции мочевой системы (ИМС) в формировании РН. Однако диагностика РН, до дебюта ИМС, свидетель­ствует о возможности формирования РН под воздействием стерильного ПМР даже в антенатальный и неонатальный период. Основной причиной предполо­жения о ведущей роли инфекционного процесса в формировании склероза почечной ткани является то, что поводом к нефроурологическому обследова­нию больных очень часто служит ИМС и атака пиелонефрита.

   В настоящее время установлено, что изменения клеточной энергетики игра­ют большую роль при патологии почек, в частности при тубулопатиях, почеч­ной недостаточности,тубулоинтерстициальном компоненте. Нарушения клеточ­ной энергетики можно определить по изменениям митохондриальной активно­сти. Почечная ткань при РН находится в состоянии гипоксии, которая может быть обусловлена как расстройствами почечного кровотока, так и митохондри­альной нестабильностью.

   В основе формирования РН лежит ретроградный ток мочи из лоханки в со­бирательную систему почек при повышении внутрилоханочного давления. Внутрипочечный рефлюкс (пиелотубулярный, пиелоинтерстициальный, пиелосуб-капсулярный, пиеловенозный, пиелопаравазальный, пиелосинусовый), называ­емый также пиелотубулярным обратным током, рассматривается как один из основных факторов, способствующих развитию нефросклероза.

   Возникнове­ние биполярного склероза у детей с РН объясняется также анатомическими особенностями сосочков. Комплексные или составные сосочки находятся в области полюсов почек. Они имеют множественные каналы в центральной вог­нутой части сосочка, по которым возможен как физиологический, так и обрат­ный ток мочи. Эти каналы (протоки Беллини) широко раскрыты в центральной части сложного сосочка. Простые сосочки, локализующиеся вдоль централь­ной части лоханки, благодаря конической форме и щелевидным протокам Бел­лини, являются барьером для ретроградного тока мочи. При этом также играют роль повреждения стенки лоханки, приводящие к расстройству её "отсасываю­щей" функции. Под влиянием интраренальных рефлюксов происходят морфо­логические изменения практически всех структурно-функциональных элемен­тов почечной паренхимы: лимфоплазмоцитарная или макрофагальная инфиль­трация интерстициальной ткани почек с разрастанием соединительной ткани; изменения проксимальных и дистальных канальцев (очаговая атрофия и дист­рофия с разрывами их базальных мембран); утолщение стенок сосудов, суже­ние их просвета, явления облитерирующего эндартериита и тромбоза вен; из­менения гломерул в виде перигломерулярного склероза, сегментарного гиали-ноза, спадения гломерул на фоне незрелости клубочков. Прогрессирование необратимых изменений в почках происходит за счет увеличения зон соедини­тельно-тканного перерождения почечной паренхимы, располагающихся вок­руг "первичных" рубцов. 

Выделяются три гистологических маркера РН:

• диспластические элемен­ты, которые рассматриваются как следствие аномалии эмбрионального разви­тия почки;

• обильные воспалительные инфильтраты, являющиеся отражением перенесенных воспалений почечной ткани,то есть признаком хронического пи­елонефрита;

• обнаружение протеина Tamm-Horsfall наличие которого свиде­тельствует о внутрипочечном рефлюксе.

  

   Результаты светооптических и электронно-микроскопических исследований почек у больных ПМР показывают, что РН характеризуется задержкой роста почек и дифференцированием нефрона с ультраструктурными признаками дис-плазии, выраженными признаками нефросклероза с вовлечением в склероти­ческий процесс сосудов паренхимы и капилляров клубочков и стромы. Харак­терна также картина нефрогидроза.

Особенности патогенеза рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста.

 Наиболее тяжелое поражение паренхимы выявлено у детей первого года жиз­ни при ПМР 3-й и особенно 4-й степени. Наличие склеротических изменений в паренхиме почки имеет место у 60-70% больных с ПМР. Наибольший риск формирования нефросклероза наблю­дается на первом году жизни и составляет 40% по сравнению со старшими воз­растными группами (25%). Указанная особенность обусловлена высокой час­тотой внутрипочечного рефлюкса (ВР) в раннем возрасте, обусловленного не-зрелостью сосочкового аппарата и высоким уровнем внутрилоханочного дав­ления. У новорожденных РН диагностируется в 20-40 % случаев развития ПМР. Причем из них в 30-40% наблюдаются различные типы почечной дисплазии (гипоплазия, сегментарная гипоплазия, кистозная дисплазия). С возрастом, по мере созревания сосочкового аппарата, наблюдается снижение частоты ВР и формирование РН. Развитие РН до двух лет наблюдается чаще, особенно при двустороннем рефлюксе и ПМР высоких степеней. Вышеназванная закономер­ность объясняется высокой частотой ВР при 3-4 степени ПМР, которая корре­лирует с уровнем внутрилоханочного давления и выраженностью нарушения уродинамики, а также высокой вероятностью нарушения эмбриогенеза почеч­ной ткани.

Факторы риска развития РН:

• двусторонний ПМР высокой степени;

• пороки развития и дисплазия почек;

• рецидивирующая ИМВП;

• НДМП, особенно по гипорефлекторному типу.

 

Клиническая картина, лабораторно-инструментальная диагностика рефлюкс-нефропатии.

   Клинические проявления РН зависят от инфицированности рефлюкса. При стерильном ПМР формирование нефросклероза протекает бессимптомно или сопровождается признаками, характерными для ПМР. Протеинурия и лейкоцитурия появляются только при значительных нарушениях структуры ткани почек. При инфицированном ПМР наблюдаются признаки инфекции мочевой сис­темы: интоксикация, болевой синдром, мочевой синдром (леикоцитурия, уме­ренная протеинурия).

  Выделяют следующие варианты течения РН:

·        рецидивирующая инфекция мочевой системы, характеризующаяся час­тыми обострениями, болями в животе, выраженной интоксикацией, лей-коцитурией, протеинурией;

·        с умеренной протеинурией, гематурией, рецидивирующей умеренной лей-коцитурией без симптомов интоксикации.

   Гипертензия у детей встречается только на поздних стадиях заболевания. В биохимическом анализе мочи наблюдается оксалурия, кальцийурия, уратурия в 80% случаев, глюкозурия - в 34%, снижение уровня аммиака и тируе­мых кислот - в 90%, что свидетельствует о дисфункции канальцев и обменных нарушениях.

    При УЗИ почек при наличии РН отмечается уменьшение размеров почек, отставание их роста в динамике, неровные бугристые конту­ры, плохо дифференцируемая неравномерно выраженная с гиперэхогенными участками паренхима, расширение лоханочного эхо-сигнала. При проведении допплерографии почек можно наблюдать снижение крово­тока на фоне снижения индекса резистентности.

 

   По данным ультразвукового и допплерографического исследования выде­ляются три группы детей. В первую группу входят дети с УЗИ-признаками РН: отставание размеров почек, снижение почечного кровотока, снижение или по­вышение индекса резистентности сосудов. Во вторую -дети с "маленькой поч­кой", когда на фоне отставания размеров почек не наблюдается изменения почечной гемодинамики (не исключено, что в этих случаях ПМР развивается уже в гипоплазированную почку). В третью - дети на стадии "предрефлюкс-нефропатии", когда на фоне небольшого отставания размеров почек наблюда­ется изменение резистентности почечных сосудов.

    На внутривенной урографии можно видеть снижение индекса паренхимы до 0,48-0,54 при норме 0,58, деформацию контурирования чашечно-лоханочной системы, ее гипорамификацию, огрубление форниксов, гипотонию и де­формацию мочеточников, замедленное выведение рентгено-контрасного ве­щества.

    По данным реносцинтиографии отмечается уменьшение размеров почки, сни­жение и замедление накопления радиофармпрепарата, замедленное монотон­ное его распределение, задержка в проекции среднего сегмента, средняя или выраженная степень нарушения накопительно-выделительной функции почек.

На основании выраженности нефросклероза при проведении внутривенной урографии и радиоизотопной сцинтиографии выделяют 4 степени РН:

• умеренная с одним или двумя полями склероза;

•  тяжелая с повреждением более чем двух чашечек с участками нормаль­ной паренхимы;

• генерализованная деформация чашечек с вариабельным уменьшением паренхимы;

• сморщенная почка.

 

   При нефросклерозе выявляется выраженное снижение актив­ности митохондриальных ферментов, изменение всех их качественных характе­ристик; при "маленькой почке" - умеренное снижение активности ферментов митохондрий; при "предрефлюкс-нефропатии"- небольшое снижение активно­сти ферментов на фоне компенсаторного повышения кластообразования.

Таким образом, учитывая малосимптомность неинфицированной стадии ПМР и РН, разработан алгоритм обследования детей с подозрением на эти состояния.

   Факторы риска развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии:

·        отягощенный генеалогический анамнез по почечной пато­логии,

·        небольшая масса при рождении,

·        большое количество стигм дизэмбриогенеза,

·        нейрогенная дисфункция мочевого пузыря,

·        лейкоцитурия без клини­ческих проявлений,

·        необоснованные повторяющиеся подъемы температуры,

·         боли в животе, особенно связанные с актом мочеиспусканием,

·        расширение чашечно-лоханочной системы плода и новорожденного по данным УЗИ почек.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии

   При выборе плана лечения ПМР и его осложнений необходим  диффе­ренцированный подход, ведь оперативное вмешательство на относительно не­зрелом пузырно-мочеточниковом сегменте может прервать естественный про­цесс созревания и отразится на функции органов мочевой системы в дальней­шем. К тому же сложна дифференциальная диагностика причин возникнове­ния рефлюкса (порок развития, морфо-функциональная незрелость или вос­паление), что особенно характерно для детей до трех лет.

Показаниями к оперативному лечению ПМР принято считать ПМР 3 сте­пени при неэффективности консервативной терапии в течение 6-12 мес; ПМР 4-5 степени.

   Основными принципами терапевтического лечения ПМР является профилакти­ка инфекционных заболеваний органов мочевой системы, коррекция сопутствую­щей патологии органов мочевой системы, физиотерапевтическое лечение, профи­лактика склерозирования почечной ткани, мембраностабилизирующая терапия.

Алгоритм обследования детей с подозрением на пузырно-мочеточнико-вый рефлкжс и рефлюкс-нефропатию

При консервативном лечении ПМР необходимо учитывать фон, на котором протекает данное состояние. Так, при развитии пиелонефрита необходимо про­ведение более длительного профилактического курса уросептиков, который заключается в назначении фурагина в дозе 1 мг/кг на ночь в течение 6 и более месяцев.  При развитии ПМР на фоне НДМП целесообразно проведение мероприятий, направленных на коррекцию НДМП.  Физиотеравтическоевоздействие  оказывается по стимулирующей методике на мочеточники и мочевой пузырь. С этой целью используются ДДТ, СМТ, ультразвук, лазер. Курсы физиотерапии проводятся каждые 3-4 месяца. Через год лечения повторная цистография.

   Лечение рефлюкс-нефропатии  включает симптоматическую терапию с целью замедлить формирование очагов нефросклероза и развитие ХПН.

 

91