Гостра променева хвороба.

Гостра променева хвороба (ГПХ) - нозологічна форма, що розвивається при зовнішньому гамма- і гамма-нейтронному опроміненні в дозі, що перевищує 1 Гр, отриманої одномоментно або протягом короткого проміжку часу (від 3 до 10 діб), а також при надходженні всередину радіонуклідів, які швидко й рівномірно розподіляються у всіх органах і тканинах(H³, Cs¹²⁷, Na²⁴ і ін.) і створюють адекватну поглинуту дозу.

Залежно від величини дози в межах від одного до декількох десятків Гр розвиваються різні по важкості прояу форми ГПХ із характерними для кожної з них симптомами.

У табл.14 представлена класифікація променевої хвороби (рівні доз, клінічні форми й ступені важкості клінічних проявів ПХ, а також строки летальних наслідків для форм із абсолютно несприятливим прогнозом).

Таблиця 14. Класифікація гострої променевої хвороби. Клінічні форми, ступінь важкості й наслідки променевої хвороби, викликані зовнішнім відносно рівномірним опроміненням

Клінічна форма	Доза, Гр.	Ступінь важкості
Кісково-мозкова	1-2 2-4 4-6 6-10	Легка (I) Середня (II) Важка (III) Вкрай важка (IV)
Кишкова	10-20	Летальність на 16-у добу
Токсемічна (судинна)	20-80	Летальність на 7-у добу
Церебральна	80	Летальність на 3-у добу
Хронічна променева хвороба	Тривале опромінення дозами, що перевищують ліміти доз опромінення	Легка (I) - результат сприятливий Середня (II) - результат сприятливий Важка (III) - результат залежить від часу початку лікування й обсягу медичної допомоги Вкрай важка (IV) - результат несприятливий

Найбільшу клінічну значимість стосовно прогнозу, характеру сортувально- евакуаційних і ефективності лікувально-профілактичних заходів є кістково-мозкова форма гострої променевої хвороби з переважним ураженням кровотворення різного ступеня важкості в діапазоні доз від 1 до 10 Гр.

Залежно від величин поглинутої доз розрізняють чотири ступеня важкості цієї форми ГПХ.

Для ГПХ характерна виражена періодичність - фазовий перебігу хвороби. Виділяють 4 періоди захворювання: первинної реакції, латентний, розпалу, відновлення.

ПЕРІОД ПЕРВИННОЇ РЕАКЦІЇ.

Прояви первинної реакції мають істотне значення для оцінки ступеня важкості гострої променевої хвороби й прогнозування її перебігу. Характеристика цього періоду вирішує основні питань сортування: строки й місце госпіталізації, обсяг лікувально-профілактичних і евакуаційних заходів, особливо в ранній термін після опромінення.

Особлива увага приділяється окремим симптомам первинної реакції, часу їхньої появи від моменту опромінення, тривалості й вираженості. Симптоми первинної реакції можна поділити на чотири групи:

• диспептичні - нудота, блювота, понос;

• загальноклінічні - порушення свідомості, слабкість (нездужання), головний біль, зміна рухової активності, підвищення температури тіла;

• гематологічні - лімфоцитопенія (відносна й абсолютна), нейтрофільний лейкоцитоз;

• місцеві - зміни шкіри, слизових оболонок і інших тканин у ділянках найбільшого опромінення.

При легкому ступені гострої променевої хвороби (доза опромінення 1-2 Гр) у деяких хворих ознаки первинної реакції можуть бути взагалі відсутні. Але переважно через 2-3 год. після опромінення з'являється загальна слабість, легка нудота, у деяких - через 3-5 год. можливе однократне блювання, викликане запахом фарби, бензину й т.п. У наступну добу хворі відчувають швидку втомлюваність при фізичному навантаженні, знижується здатність зосередити увагу.

При середньому ступені хвороби всі симптоми виражені яскравіше й виникають раніше, ніж при легкій.

Провідним симптомом первинної реакції при середньому ступені важкості хвороби є блювання. Вона виникає в інтервалі 1-2 годч. після опромінення: чим більша доза й ступінь опромінення верхньої половини живота й грудей, тим раніше і триваліше буде виникати блювання. У період блювання АТ знижується, але колапс зазвичай не виникає.

Поряд із блюванням у хворих відзначається поява загальної слабості. При дозах, що наближаються до 4 Гр, виникають помірне почервоніння лиця, незначна ін'єкція склер. Протягом доби явища первинної реакції стихають: через 5-6 год. припиняється блювання, поступово зникає слабкість. Залишається помірний головний біль, швидка стомлюваність. Легка гіперемія лиція зникає протягом 2-3 діб.

При важкому ступені ураження первинна реакція відрізняється більш важчим пербігом зазначених симптомів і більш раннім терміном їх виникнення, блювання виникає через 30 - 60 хв. після опромінення. Закінчується первинна реакція у важко хворих протягом 1-2 доби, блювання припиняється через 6-12 год, слабшає головний біль, поступово зменшується слабість, гіперемія лиця зникає до 5-ої доби, а гіперемія склер - раніше.

У хворих з важким ступенем хвороби аж до розвитку агранулоцитозу й пов'язаних з ним інфекційними ускладненнями зберігається виражена астенія.

При вкрай важкому ступені гострої променевої хвороби первинна реакція починається рано. Блювання з'являється протягом 30 хвилин від моменту опромінення, носить болючий і безперервний характер. Іноді у хворих через 10-15 хв після опромінення розвивається короткочасна втрата свідомості. Якщо доза опроміненні ділянки живота перевищують 30 Гр, уже в перші хвилини може з'явитися профузний пронос. Всі ці явища зазвичай супроводжуються колапсом.

Діагностика ступеня важкості гострої променевої хвороби в період первинної реакції наведена в табл.15.

Таблиця 15. Діагностика ступеня важкості ГПХ у період первинної реакції, необхідність у наданні медичної допомоги

Ознаки	Ступінь важкості ОЛБ і доза опромінення в Гр
	I (1-2)	II (2-4)	III (4-6)	IV (більше 6)
Блювання	Через 2 год і переважно однократна	Через 1-2 год повторна	Через 30-60 хв багаторазова	Через 5-10 хв безперервна
Пронос	Відсутній	Відсутній	Як правило, відсутній	Може бути
Головний біль	Короткочасна	Помірна	Помірна	Сильна
Стан свідомості	Ясна	Ясна	Ясна	Можливе помутніння
Температура тіла	Нормальна	Субфебрильна	Субфебрильна	Висока (38-39С)
Стан шкіри й видимих слизових оболонок	Нормальна	Незначна перехідна гіперемія	Помірна перехідна гіперемія	Виражена гіперемія
Тривалість періоду первинної реакції	Відсутній або кілька годин	До 1 доби	До 2 діб	Більше 2-3 діб
Необхідність у медичній допомозі	Не потребують	Допомога може бути відстрочена до кінця 2-го тижня	Потребують невідкладної допомоги	Потребують невідкладної допомоги

Поряд з перерахованими ознаками в характеристиці первинної реакції певне місце займають зміни показників крові, при дослідженні яких у перші години можна виявити підвищення кількості лейкоцитів, переважно за рахунок нейтрофілів. Цей початковий лейкоцитоз, що триває менше доби, безпосередньо не пов'язаний з дозою випромінювання, хоча вважається, що високий лейкоцитоз спостерігається частіше в більш важких випадках ураження. Оскільки цей лейкоцитоз носить характер перерозподілу, практично нічим не відрізняється від лейкоцитозу при різних станах гострого ураження, йому властиві особливості перерозподільного лейкоцитозу, обумовленого викидом з кісткового мозку гранулоцитарного резерву: відсутність чіткої причини висоти й тривалості лейкоцитозу, інтенсивності провокуючого фактора.

У зв'язку із цим початковий лейкоцитоз не є абсолютним показником важкості променевого ураження.

Очевидно, не слід шукати універсального патогенезу всіх порушень, які мають місце у період первинної реакції. Первинна реакція шкіри - рання еритема - є наслідком місцевого опромінення й не пов'язана з первісним лейкоцитозом або блюванням й т.п. Однак вивчення цих ознак становить винятковий інтерес, тому що залежно від ступеня вираженості ранніх симптомів (крім лейкоцитозу) можна досить точно прогнозувати важкість хвороби.

ЛАТЕНТНИЙ ПЕРІОД.

Після закінчення первинної реакції наступає період зовнішнього благополуччя (“латентний період”), коли послаблюється нудота, зникає початковий лейкоцитоз, поступово згасає рання еритема.

Як і вся клінічна картина гострої променевої хвороби, характер і вираженість патологічних явищ після закінчення первинної реакції визначаються дозою променевого впливу (табл.16).

У випадку важкого ураження (при дозах, що наближаються до 6 Гр і більше) симптоми первинної реакції змінюються симптомами, пов'язаними з пошкодженням слизових оболонок рота, кишечника.

У багатьох хворих з легким ступенем важкості гострої променевої хвороби (при дозах менше 1,5-1,8 Гр) не відмічаються первинна реакція і яскрава клінічна картини хвороби, а отже, у цьому випадку важко говорити й про латентний період.

При середньому ступені важкості хвороби, після закінчення первинної реакції, спостерігаються незначні відхилення у самопочутті постраждалих: їм важко займатися фізичною працею, важко зосередитись для інтелектуальної роботи, вони швидко втомлюються, хоча ззовні намагаються здаватися здоровими людьми.

Закономірні зміни при середньому ступені важкості виявляються в гематологічній картині: кількість лімфоцитів і тромбоцитів у периферичній крові коливається. До 7-9-ої доби кількість лейкоцитів знижується до 2-310⁹/л, потім наступає тимчасове збільшення або стабілізація показників, що триває до 32-ої доби, далі наступає агранулоцитоз, що й визначає в основному клінічні ознаки розпалу хвороби. Аналогічно змінюється й кількість тромбоцитів і ретикулоцитів.

При важкому ступені променевої хвороби після закінчення первинної реакції самопочуття хворих також поліпшується, але загальна астенія виражена набагато гостріше, ніж при середньому ступені, іноді спостерігається субфебрилітет.

Динаміка периферичної крові у важких хворих характеризується початковим зниженням кількості лейкоцитів до 9-ої доби і становить 1-210⁹/л, набуваючи найбільш виразніших ознак на 3-ій тиждень після опромінення дозами понад 6 Гр; починаючи з 8-ої доби розвивається агранулоцитоз. У період агранулоцитозу рівень тромбоцитів також падає нижче критичного рівня, досягаючи кількості у розмірі декількох тисяч в 1 мм³.

При вкрай важкому ступені гострої променевої хвороби також відзначається (на кілька днів) деяке поліпшення самопочуття: температура може знизитися до субфебрильних цифр, слабшає головний біль, поліпшується сон.

Рівень лейкоцитів знижується до 8-ої доби в межах 1,010⁹/л і нижче (при дозах у декілька десятків Гр кількість лейкоцитів може знизитись до тієї ж кількості й на 5-у доба після опромінення). У ці ж строки знижується й кількість тромбоцитів до критичних цифр.

У латентний період виникає епіляції, а також ураження шкіри й слизових оболонок. Гранична поглинута доза опромінення, що викликає епіляцію, становить приблизно до 2,5 -3 Гр на ділянку голови. При цій дозі опромінення й більш високої, приблизно до 6 Гр, виражена епіляція починається на 17-у доба хвороби. При крайньому ступені важкості ураження епіляція виникає на 9-у добу, до 10-ої доби вона стає вираженою. Особливою радіочутливістю відрізняється волосяний покрив на голові й підборідді, у меншому ступені - на грудях, животі, лобку, кінцівках. Епіляція вій і брів спостерігається при опроміненні в дозі 10 Гр і більше. Опромінення голови в дозі більше 12-15 Гр веде до постійної епіляції.

Таблиця 16. Діагностика ступеня важкості ГПХ у латентний період, необхідність у наданні допомоги

Ознаки	Ступінь важкості ГПХ і доза опромінення в Гр
	I (1-2)	II 2-4)	III (4-6)	IV (більше 6)
Блювання	Відсутнє	Відсутнє	Відсутнє	Відсутнє
Число лімфоцитів крові на 3-6 добу (109/л)	1,0-0,6	0,5-0,3	0,2-0,1	0,1 і нижче
Число лейкоцитів крові на 8-9 добу (109/л)	4,0-3,0	2,9-2,0	1,9-0,5	0,5 і нижче
Пронос, починаючи з 7-9 доби	Відсутній	Відсутній	Відсутній	Виражений
Епіляція, час початку	Як правило, не виражена	Може бути на 20-у доба	У більшості на 10-15-у добу	Переважно на 10-у доба
Початок агранулоцитозу (лейкоцити  1,0109/л)	Відсутній або після 30 доби	30-а доба	20-а доба	8-а доба
Початок тромбоцитопенії (тромбоцити  40,0109/л)	Відсутня або 28-а доба	24-а доба	16-а доба	До 10 доби
Тривалість латентного періоду	30 діб	15-25 діб	8-17 діб	До 10 діб
Потреба в медичній допомозі	Не потребують	Не потребують до 12-20-ої доби	Не потребують до 5-12-ої доби	Потребують симптоматичну допомогу

На кінець необхідно ще раз підкреслити, що оцінка ступеня важкості ГПХ у періоді клінічного благополуччя й прогнозування перебігу захворювання надалі (період розпалу) можуть бути проведені переважно на основі дослідження крові.

ПЕРІОД РОЗПАЛУ ЗАХВОРЮВАННЯ

Спустошення кісткового мозку на 1-3 добу випереджає настання періоду агранулоцитозу в крові.

Початок періоду розпалу можна й потрібно визначати насамперед за первинними ознаками хвороби - зниженню числа лейкоцитів і тромбоцитів периферичної крові. Для клінічних проявів хвороби не важливими є зміна кількості гранулоцитів і тромбоцитів. Лімфоцитопенія, зумовлена високою радіочутливістю лімфоцитів, настає вже в перші дні після опромінення, але немає значного впливу на клінічну картину хвороби.

В умовах рівномірного опромінення в середніх дозах період розпалу хвороби характеризується винятково лейко- і тромбоцитопенією і пов'язаними з ними ускладненнями інфекційного характеру, кровотечами. В цьому випадку клінічна картина хвороби може бути виражена помірно, з подальшим її погіршенням залежно від ступеня ураження і локалізації інфекційного процесу.

Тривалість агранулоцитозу зазвичай не перевищує півтора тижнів при середньому ступені важкості захворювання. При легкому ступені хвороби, у випадку опромінення дозою до 1-1,5 Гр, агранулоцитоз та інфекційні ускладнення, як правило, не виникають.

Період розпалу може проявлятись лише зниженням кількості лейкоцитів протягом декількох днів до 1,5-210⁹/л, що наступає на початку або в середині другого місяця хвороби. До цього періоду триває абортивний підйом лейкоцитів. При наближенні дози опромінення до 2 Гр, агранулоцитоз зазвичай наступає на 32-у добу хвороби, і клінічна картина відповідає середньому ступеню важкості ураження. Тривалість агранулоцитозу не перевищує 7-8 діб, але перебіг може бути досить важким - до 200-500 кліток в 1 мм³ за умов повної відсутності гранулоцитів. Тому інфекційні ускладнення можуть виявитися досить важкими. Найбільш частими є фолікулярні й лакунарні ангіни. Однак, подібно будь-якому мієлотоксичному агранулоцитозу, не можна виключити можливість появи важких пневмоній, езофагіту, перфоративного виразкування кишечника, розвитку сепсису. Очевидно, частіше має місце активація власної флори кишечника, верхніх дихальних шляхів. Але не меншу небезпечною є екзогенна інфекція. Тому в лікуванні таких хворих необхідно створити асептичні умови в палаті й призначати сильні антибіотики.

Якщо початок періоду розпалу хвороби проявляється падінням кількості лейкоцитів нижче критичного рівня, то закінчення агранулоцитозу визначається іноді не стільки зростанням кількості лейкоцитів, скільки поліпшенням загального стану хворого, нормалізацією температури тіла. По суті, активація гемопоезу відбувається раніше, але за умов незначного збільшення числа гранулоцитів у крові, майже всі вони “поглинаються” у інфекційному вогнищі.

Картина кісткового мозку в період розпалу хвороби відповідає повній аплазії, у отриманих препарах спостерігається зникнення вогнища гемопоезу, кровотворні клітини майже відсутні. За кілька днів до припинення агранулоцитозу, до появи гранулоцитів у крові, у кістковому мозку вже присутні явні ознаки проліферації гемопоетичних клітин.

При важкому ступені гострої променевої хвороби період розпалу мало чим відрізняється від такого ж при середньому ступені, якщо не виникнуть кишкові розлади або інші ускладнення й геморагічні прояви. В інтервалі від 7-ої до 20-ої доби число лейкоцитів падає нижче 1,010⁹/л. При дозі опромінення до 6 Гр, агранулоцитоз почнеться на 8-у доба, а при дозі до 4 Гр, - на 18-20 добу. Важкість інфекційних ускладнень при цих дозах може бути більше вираженою, тому що поряд з ураженням кісткового мозку мають місце й серйозні ушкодження епітелію слизових оболонок - порожнини рота, кишечника. У хворих з'являються ангіни, стоматити, можливі різноманітні септичні ускладнення.

Тривалість агранулоцитозу зазвичай не перевищує 1,5-2 тижні, хоча, якщо доза близька до 6 Гр, він може виявитись довшим. Завершення агранулоцитозу характеризується більш-менш швидким зростанням кількості лейкоцитів у крові. Підвищення кількості тромбоцитів може на 1-2 день випереджати підйом лейкоцитів.

ГПХ характеризується наявністю геморагічного синдрому, який виникає внаслідок різкого падіння кількості тромбоцитів у крові: геморагій в місцях ін'єкцій, у м'яких тканинах, слизових оболонках.

Для ГПХ не характерна виражена анемія. Це пояснюється високою радіорезистентністю еритроцитів і їхньою тривалою життєдіяльністю у крові. Помірна анемія (2,5- 310¹²/л еритроцитів) спостерігається, як правило, уже після завершення агранулоцитозу на 35-у доба. Проте відразу після цього виникає збільшення кількості ретикулоцитів (чим більша доза опромінення, тим воно вище) і нормалізація рівня еритроцитів і гемоглобіну. Зростання кількості ретикулоцитів співпадає із закінченням агранулоцитозу.

При опроміненні живота в дозі більше 5-6 Гр, уже наприкінці першого - початку другого тижня можуть з'явитися ознаки розвитку ентероколіту: плескіт і бурчання в ілеоцекальній ділянці, пізніше кашкоподібний стул, іноді трохи прискорений (пізніше й слабше вони можуть бути виникати при дозі 3-4 Гр). Природно, що виникнення більш ранніх симптомів важкого ентериту на 7-14 день хвороби - кишкового синдрому - необхідно вважати сигналом до початку активної терапії, навіть за умов відсутності агранулоцитозу.

Розпал хвороби при вкрай важкому ступені ГПХ нерідко може випереджати початок гематологічного синдрому. Так, важке променеве ураження слизових оболонок порожнини рота клінічно проявляється раніше виникнення значного падіння кількості лейкоцитів. При дозі близько 8-10 Гр на 2-3 добу, белесоватый наліт на слизових оболонках порожнини рота, що з'являється й при менших дозах (3-4 Гр), змінюється щільним некротичним нальотом. Біль при ковтанні, виділення тягучої густої слини, втрата смакових відчуттів заважають нормальному харчуванню. На другому тижні хвороби розвивається клінічна картина ентериту. Важкі ураження слизової оболонки тонкої кишки (переважно повздовжньої кишки) може призвести до виникнення перфорацій, перитоніту, інвагінації й механічної непрохідності за рахунок важкого набряку стінки кишки. Якщо всі ці явища розвиваються вже на тлі глибокого агранулоцитозу й тромбоцитопенії, врятувати хворого стає неможливо. Саме комбінація декількох синдромів вкрай важкого ступеня ГПХ робить прогноз практично безнадійним.

При нерівномірному опроміненні, якщо значно менший ступінь ураження кісткового мозку (наприклад, у дозі 4 Гр), ніж слизових оболонок рота й кишечника (доза близька 10 Гр), відбувається розподіл синдромів за часом: спочатку підлягає ураженню епітелій порожнини рота, потім розвивається ентероколіт, пізніше - агранулоцитоз. У цьому випадку прогноз стає більше сприятливим.

При опроміненні кісткового мозку в дозах вище 6 Гр, коли гинуть практично всі попередники стовбурових клітин гемопоезу, єдина надія на порятунок - пересадка кісткового мозку. Однак при опроміненні в дозі вище 8-10 Гр розвиваються найважчі несумісні з життям зміни кишечника, і в такому випадку пересадка кісткового мозку не може врятувати життя хворого.

При нерівномірному опроміненні до вкрай важких ступенів хвороби належать випадки з безнадійним прогнозом, який зумовлений не тільки великою дозою опромінення кісткового мозку, але й будь-якими несумісними з життям місцевими ураженнями шкіри й насамперед кишечника.

При ГПХ, що протікає з кишковим синдромом, тобто при опроміненні живота в дозі, що перевищує 5 Гр, можливий розвиток гепатиту. Особливістю променевого гепатиту є те, що він розвивається через 2-5 місяців після дії іонізуючого агенту і час його виникання залежить від дози опромінення печінки. Інша клінічна особливість цього гепатиту полягає в тривалості й хвилеподібному характері його перебігу: періоди нормалізації функцій печінки змінюються рецидивами гепатиту. Ця особливість характерна для високих доз ураження печінки. Гепатит проявляється в збільшенні розмірів печінки, її щільності, виникненні жовтяниці й підвищенні рівня печінкових ферментів: сорбітдегідрогенази, трансамінази, зниженні сулемової проби.

Закінчується період розпалу для кожного із променевих синдромів (панцитопенічний, аутоінфекційний, виразково-некротичний, геморагічний) з особливостями. Відновлення гемопоезу носить зазвичай досить бурхливий характер. У діапазоні доз 1-5 Гр відновлення гемопоезу настає раніше й більш швидкими темпами, аніж при опроміненні більшими дозами. Оральний синдром зникає поступово: збільшується слиновиділення, сходить наліт, хоча на яснах протягом багато днів залишається гіперкератоз.

Також поступово ліквідуються прояви ентероколіту. Однак цей синдрому, як і гепатит, може характеризуватися хвилеподібним перебігом: періоди поліпшення змінюються рецидивами.

Діагностика ступеня важкості гострої променевої хвороби в період розпалу й необхідність надання медичної допомоги представлені в табл.17.

Таблиця 17. Діагностика ступеня важкості ГПХ у період розпалу, необхідність надання медичної допомоги.

Ознаки	Ступінь важкості ОЛБ і доза опромінення в Гр
	I (1-2)	II 2-4)	III (4-6)	IV (більше 6)
Початок періоду розпалу	Близько 30 доби й більше	15-26 доба	8-17 доба	Відсутній або раніше 8 доби
Клінічні прояви	Астенічні явища	Інфекційні ускладнення, кровоточивість, епіляція	Інфекційні ускладнення, кровоточивість, епіляція	Загальна інтоксикація, лихоманка, кишковий синдром, гіпотонія
Число лейкоцитів крові (109/л)	3,0-1,5	1,5-0,5	0,5-0,1	Нижче 0,5 або не встигає знизитись
Число тромбоцитів крові (109/л)	100,0-60,0	50,0-30,0	Менше 30,0	Нижче 20 або не встигає знизитися
Початок агранулоцитозу	Відсутній	20,0-30,0 доба	8-20,0 доба	8-а доба
Початок тромбоцитопенії	Відсутня або на 25-28 добу	24-а доба	16-а доба	До 10 доби
ШОЕ, мм/год	10-25	25-40	40-80	60-80
Потреба в медичній допомозі	Не потребують	Потребують спеціалізовану допомогу з 12-20-у добу	Потребують спеціалізовану допомогу з 5-12-у добу	Потребують симптоматичну допомогу

ПЕРІОД ВІДНОВЛЕННЯ.

У фазу безпосереднього відновлення основних функцій, процеси відновлення, без остаточного завершення, відбуваються повільно і відрізняються за обсягом. Безпосереднє відновлення реалізується протягом 2-4 міс. залежно від ступеня важкості захворювання. При цьому стає можливим розширити режим самообслуговування й повернутись до трудової діяльності з певними обмеженнями. Процес щодо повного відновлення триває в середньому протягом 1-3 років.

Початок фази безпосереднього відновлення відбувається на час виходу хворого з агранулоцитозу. Швидко знижується температура, поліпшується самопочуття, нормалізуються сон і апетит, зменшується загальна слабість. Пульс у стані спокою сповільнюється до норми. Інколи зустрічаються випадки помірної артеріальної гіпотензії. Реакція системи кровообігу на фізичне навантаження й ортостатичну пробу (динаміка частоти серцевих скорочень, величина артеріального тиску) ще тривалий час відрізняється від фізіологічної, відображаючи порушення регуляторних нейрогуморальних механізмів, а також дистрофічні зміни міокарда. Спостерігається виражене відновлення показників периферичної крові: підвищується кількість лейкоцитів з різким зміщенням лейкоцитарної формули вліво, збільшується число тромбоцитів, відзначається ретикулоцитоз. При дослідженні пунктату кісткового мозку виявляються ознаки активної регенерації. Число клітин, які знаходяться у стадії мітотичного поділу, збільшується у порівнянні з нормою в 2-3 рази. Молоді форми білого й червоного паростків кровотворення переважають над зрілими клітинами.

Поліпшується стан слизових оболонок порожнини рота, носоглотки, а також шкіри, починається ріст волосся. Відновніі процеси перебігають на тлі відносно виражених вегетативних і астенічних проявів у вигляді зниження фізичної й розумової працездатності, пам'яті, іноді головних болів, задишки, болі у м'язах і серці при виконанні проб із навантаженням.

КОМБІНОВАНІ РАДІАЦІЙНІ УРАЖЕННЯ.

Поєднання променевого й непроменевого уражень називають комбінованим радіаційним ураженням (КРУ). Вони виникають при одночасному або послідовному впливі факторів променевого й непроменевого ураження. Вони відрізняються за перебігом й наслідками від ізольованих уражень внаслідок взаємного обтяження клінічного перебігу пошкоджуючими факторами. КРУ поділяють на радіаційно-механічні, радіаційно-термічні, радіаційно-хімічні й радіаційно-біологічні. Серед можливих радіаційно-механічних уражень, які виникають досить часто, можуть зустрічатися травми м'яких тканин кінцівок з ушкодженням магістральних судин. Тому в таких випадках потерпілим необхідна швидка й надійна зупинка кровотечі. У більшості випадків тимчасова зупинку кровотечі з магістральних судин кінцівки здійснюється шляхом накладенням табельного або кровоспинного “оберігаючого джгута” (АС №1099435, 1984). Перебіг комбінованих радіаційних уражень складається з наступних періодів: I - гострий (первинні реакції на променеві й непроменеві ураження); II - перевага непроменевих компонентів; III - перевага променевого компоненту; IV - відновлення. Клінічний перебіг КРУ у порівнянні з “чистими” променевими ураженнями відрізняється істотним ускладненням патологічного процесу (синдром взаємного ускладнення). Крім того, перебіг КРУ відрізняється відсутністю прихованого періоду (тут він “заповнений” клінікою непроменевих уражень), більше раннім початком і більш важчим перебігом періоду розпалу, тривалим відновленням наслідків впливу променевих і непроменевих уражень. На відміну від ізольованих непроменевих травм КРУ характеризується зміненим перебігом загальних і місцевих посттравматичних реакцій (посилення й подовження еректильної фази шоку, поглиблення торпідної фази, пригнічення запальної реакції, фагоцитозу й т.п.), а також порушенням репаративної регенерації (тривале й недосконале загоєння ран, уповільнене відновлення мікроциркуляції тканин кінцівки після кровоспинного джгута й ін.).

КИШКОВА ФОРМА ГОСТРОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ХВОРОБИ

При загальному опроміненні в дозах 10-20 Гр розвивається кишкова форма ГПХ. Первинна реакція виникає рано (у перші хвилини), триває 3-4 дні, перебігає дуже важко. Багаторазове блювання з'являється вже в перші 15-30 хв. Характерні болі в животі, озноб, лихоманка, артеріальна гіпотензія. Часто в першу добу спостерігається рідкий стул, згодом можливі явища ентериту й динамічної кишкової непрохідності. У перші 4-7 діб різко виражений орофарінгеальний синдром у вигляді виразкового стоматиту, некрозу слизової оболонки порожнини рота й зіву. З 5-8 дня виникає різке погіршення стану: підвищення температури до 39-40 °С, важкий ентерит, зневоднювання, загальна інтоксикація, спостерігаються інфекційні ускладнення, кровоточивість. Летальні наслідки переважно припадають на 8-16 добу.

Генез основних проявів кишкової форми ГПХ пов'язаний з виразково-некротичною ентеропатією і наступної аутоінтоксикацієй у результаті порушення "кишкового бар'єра". Потрібно розрізняти шлунково-кишкові ускладнення, що зустрічаються при кістково-мозковій і перехідну у кишкову форму ГПХ від кишкової форми ГПХ із вкрай важкою й характерною симптоматикою й неминучими летальними наслідками, які зумовлені раннім радіаційним ураженням тонкої кишки (кишковий синдром).

ТОКСЕМІЧНА ФОРМА ГОСТРОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ХВОРОБИ

Ця форма ГПХ розвивається при опроміненні дозою 20-80 Гр. Первинна реакція спостерігається з перших хвилин, можливі короткочасна втрата пам'яті й порушення рухової активності. Уже в першу й особливо в наступну добу розвиваються важкі гемодинамічні порушення з різко вираженою артеріальної гіпотензією і колаптоїдним станом. Чітко проявляється загальна інтоксикація внаслідок глибоких порушень обмінних процесів і розпаду тканин кишечника, слизових оболонок, шкіри. Поряд з розладами загальної гемодинаміки порушується функція нирок, що проявляється в олігоурії, підвищенні залишкового азоту й сечовини крові. Летальний результат наступає на 4-7 добу.

Токсемічна форма ГПХ розглядається як подальше поглиблення патологічних процесів, зумовлене деструкцією більше резистентних тканин. Аутоінтоксикація при цьому досягає крайнього ступеня вираженості. Надалі відбувається закономірне приєднання ендогенної й екзогенної інфекції. Різке зниження тонусу венозних і артеріальних судин, що супроводжується вираженою гіпотензієй (у зв'язку з інтоксикацією й інфекцією), дозволяє деяким дослідникам позначити цю форму, як судинну.

ЦЕРЕБРАЛЬНА ФОРМА ГОСТРОЇ ПРОМЕНЕВОЇ ХВОРОБИ.

Виникає при опроміненні дозою, що перевищують 80 Гр. Відповідно особливостям клінічної картини, у літературі ця форма опромінення називається найгострішою або блискавичною променевою хворобою. Характерним для неї є виникнення колапсу із втратою свідомості й різким падінням артеріального тиску. Клінічну картину можна трактувати як шокоподібну реакцію з вираженою гіпотензієй, ознаками набряку головного мозку, анурією. Блювання й пронос носять виснажливий характер.

Виділяються наступні синдроми церебральної форми променевої хвороби:

0. судомно-паралітичний;

1. аментивно-гіпокінетичний;

2. дисциркуляторний з порушенням центральної регуляції ряду функцій внаслідок ураження нервових центрів.

Летальні наслідки при церебральній формі променевого ураження наступають в перші 3 доби, іноді - у перші годинники.

Променевий вплив у дозою 250-300 Гр і більше, викликає загибель експериментальних тварин у момент опромінення. Таку форму променевого ураження позначають як "смерть під променем".