Принципи сортування потерпілих

При медичному сортуванні потерпілих необхідно вирішувати наступні завдання:

• розділити потерпілих за ступенем важкості захворювання для вирішення питання про черговість їхньої евакуації;

• виділити групи людей з найбільш легкими ураженнями, які не заважають їхньому використанню на різних роботах;

• виявити групи осіб, які потребують медичної допомоги в найближчі години й дні;

• визначити строки й обсяг спеціальних медичних досліджень, встановити час госпіталізації потерпілих.

У розвитку променевої хвороби поряд з дозою опромінення істотна роль належить і радіочутливості тканин. При ураженні однієї й тією же дозою радіації в одних тканинах і органах лікар не виявляє клінічних ознак ушкодження, у той час, як патологічний процес в інших яскраво виражений і легко діагностується. Залежність розвитку клінічних проявів від дози променевого ураження різних органів представлена в табл. 18.

Таблиця 18. Клінічні прояви променевої хвороби залежно від дози опромінення.

Клінічний синдром	Мінімальна доза, Гр
Гематологічний синдром: перші ознаки цитопенії (тромбоцитопенія до 100109/л на 30-у добу) агранулоцитоз (падіння кількості лейкоцитів нижче 1109/л), виражена тромбоцитопенія.	0,5-1,0 2,0 і більше
Епіляція: початкова постійна	2,5-3,0 12 і більше
Виразково-некротичні зміни слизових оболонок порожнини рота, носоглотки.	Більше 5,0
Ураження шкіри:	Більше 8,0
еритема (початкова й пізня)	8,0-10,0
сухий радіоепідерміт	від 10 до 16
ексудативний радіоепідерміт	від 16 до 25
Виразково-некротичний дерматит	25 і більше

Лабораторні й інші показники необхідні для визначення важкості подальшого захворювання, використовуються для сортування потерпілих і вирішення проблеми черговості їхньої госпіталізації й лікування (якщо госпіталізація в першу добу неможлива).

ОЦІНКА ВАЖКОСТІ УРАЖЕННЯ ПО ПЕРВИННІЙ РЕАКЦІЇ

Через 5-6 год після опромінення сортування роблять на підставі сукупності симптомів первинної реакції, згідно якою можна визначити ступінь важкості ураження (див. табл.19).

Таблиця 19. Симптоми захворювання й важкість ураження

Ознаки захворювання	Дія опромінення (без розвитку хвороби)	Ступінь важкості гострої променевої хвороби
		легка	середня	важка	вкрай важка
Провідна - блювання:
частота	-	-	2 рази й більше	Багаторазове	Неконтрольоване
початок блювання	-	Немає або пізніше 3 год	Через 1,5-3 год	Через 0,5-1,5 год	Через 10-30 хв
тривалість блювання	-	Однократне	4-6 год	6-12 год	Більше 12 год
Допоміжні (у першу добу):
свідомість	Ясна	Ясна	Ясна		Можливе потьмарення
температура	Нормальна	Нормальна	Субфебрильна		Субфебрильна або фебрильна
загальна слабість	Немає	Злегка виражена	Помірно виражена		Різко виражена
стул	Нормальний	Нормальний	Нормальний		Іноді понос

Примітка: 1. Поява еритеми свідчить про дозу на шкіру більше 6 Гр.

Значення першого етапу сортування полягає насамперед у виявленні, з одного боку, групи потерпілих із вкрай важкими ураженнями, що вимагають негайної госпіталізації, з іншого боку - уражених легкого ступеня, які за необхідності можуть виконувати свою звичайну роботу. Ці особи не мають потреби в спеціальній медичній допомозі протягом найближчих чотирьох тижнів. Всі потерпілі із середнім і важким ступенем променевої хвороби за медичними показами повинні бути визнані непрацездатними. Питання про обов'язкові строки госпіталізації й час призначення спеціальної терапії здійснюється на підставі лабораторних і біологічних показників на наступних етапах сортування.

ОЦІНКА ВАЖКОСТІ УРАЖЕННЯ ЗА ГЕМАТОЛОГІЧНИМИ ПОКАЗНИКАМИ

Біологічні показники, які використовуються для подальшого сортування, представлені переважно тестами, які характеризують ураження кровотворної тканини. Вони дозволяють передбачати терміни розвитку гематологічного синдрому - аплазії кісткового мозку. Цей найважливіший синдром ГПХ середнього й важкого ступеня є головним критерієм для початку антибіотикотерапії й ще одним показником ступеня важкості хвороби.

У табл.20 наведені строки розвитку агранулоцитозу (падіння кількості лейкоцитів нижче 110⁹/л) залежно від важкості променевого ураження (день ураження вважати першим днем відліку).

Таблиця 20. Строки розвитку агранулоцитозу залежно від важкості променевого ураження.

Ступінь ураження	Доба
Вкрай важка	До 8-ої
Важка	20-а
Середня	32-а
Легка	Агранулоцитоз відсутній, лейкопенія на 37-у доба

ХРОМОСОМНИЙ АНАЛІЗ.

З кінця першої доби (через 18-20 год після ураження) і до кінця другої доби найбільш точні відомості про поглинуту дозу можна одержати за допомогою дослідження хромосомного апарата клітин кісткового мозку. Інший каріологічнний тест - аналіз хромосом у культурі лімфоцитів периферичної крові - досить точний біологічний барометр або ж дозиметр з моменту ураження протягом декількох тижнів. Однак, обидва ці методи трудомісткі, їх використовують при великій кількості потерпілих для вибіркової оцінки важкості ураження в окремих осіб, що представляють більш-менш однорідні за умовами опромінення групи.

У таблицях 21 і 22 наведена залежність між дозою ураження й числом клітин, у яких виявляють зміни хромосомних структур.

Таблиця 21. Залежність між дозою ураження й часткою аберантних клітин у кістковому мозку.

Доза, Гр	Відсоток аберантних клітин	Примітка
До 1,0 1,0-2,0 2,0-4,0 4,0-5,0	До 20 20-50 50-80 80-100	Зі збільшенням дози опромінення до 6 Гр і вище число аберацій у метафазі зростає й становить в середньому до 10 і більше на клітину

Таблиця 22. Частота хромосомних аберацій у лімфоцитах периферичної крові при гамма-опроміненні.

Доза, Гр	Кількість дицентриків на 100 клітин	Кількість фрагментів на 100 клітин
0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7	0-3,2 3,2-12,8 12,8-28,9 28,0-51,0 51,0-81,0 81,0-116,0 116,0-158,0	0-22,5 22,5-45,0 45,5-67,5 67,5-90,0 90,0-112,5 112,5-135,0 135,0-157,0

ПІДРАХУНОК ЛІМФОЦИТІВ.

Через 48-72 год після ураження, деталіза його важкості проводиться за допомогою підрахунку лімфоцитів периферичної крові. Підрахунок лімфоцитів дозволяє передбачити, чи знизиться кількість лейкоцитів нижче 1,010⁹/л крові та у який період варто очікувати агранулоцитоз. За вмістом лімфоцитів у периферичній крові ступінь ураження характеризується наступним способом:

0. 1) 0,5-1,5% лімфоцитів (у межах 100 кліток в 1 мм³ крові) спостерігається при вкрай важкому ступені ураження, при якій агранулоцитоз має місце в перший тиждень хвороби - до 8-ої доби (див.табл.17). Ця група осіб, яка потребує негайної госпіталізації, в основному виявляється на першому етапі сортування за первинною реакцією. Аналіз вмісту лімфоцитів лише уточнює cправедливість її виділення й необхідність у проведенні антибіотикотерапії. Зменшення числа тромбоцитів нижче критичного рівня, як правило, співпадає з періодом агранулоцитозу, тому готовність до застосування антигеморагічних засобів для групи із вкрай важкими ураженнями необхідна вже із другого тижня хвороби.

1. 2-5% лімфоцитів (100-400 кліток в 1 мм³ крові) виявляється при важкому ступені ураження, що характеризується початком агранулоцитозу в період 8-20 доба.

2. 6-20% лімфоцитів (500-1000 кліток в 1 м³ крові) виявляється в осіб із середнім ступенем важкості променевого ураження, у яких агранулоцитоз розвивається після 20-ої доби хвороби. До цього часу (на 18-20 добу) дана група осіб повинна бути госпіталізована.

Таким чином, через 48-72 год вирішується питання про виділення потерпілих із середнім і важким ступенем ураження, які відповідно первинній реакції були об'єднані в загальну групу.

0. Більше 20% лімфоцитів (більше 1000 кліток в 1 мм³ крові) виявляється через 48 год в осіб з легким ступенем важкості ураження, у яких агранулоцитоз не розвивається. Але в цю групу можуть потрапити окремі особи із середнім ступенем важкості ГПХ, у яких число лейкоцитів впаде нижче 1,010⁹/л крові лише через 32-33 доби. Тому особам, які були виділені за первинною реакції й вмістом лімфоцитів у групу потерпілих з легким ступенем важкості захворювання, необхідно подальше уточнення ступеня важкості ураження за іншими показниками.

Отже, через 2-3 добу після дії випрмінювання виявляється група потерпілих із вкрай важким ступенем ураження; виділяються у дві окремі групи особи з важким і середнім ступенем ГПХ, яких не вдалося диференціювати за первинною реакцією; уточнюється група з легким ступенем ураження.

ПІДРАХУНОК ЛЕЙКОЦИТІВ.

Ступінь важкості ураження потерпілих уточнюється на подальших етапах сортування. Це стосується всіх груп, але, крім того, встановлюються строки початку лікування для осіб із середнім ступенем важкості променевої хвороби. При відносно рівномірному опроміненні цьому сприяє інформація про динаміку змін рівня лейкоцитів у крові.

Рівень лейкоцитів у першу добу після опромінення не є досить надійним показником важкості ураження. Після перерозподільного лейкоцитозу на 1-2 добу починається зменшення кількості лейкоцитів. Динаміка змін кількості лейкоцитів значною мірою характеризує ступінь важкості променевого захворювання. У період з 9-ої доби після опромінення вміст лейкоцитів закономірно (залежно від дози) знижується. Потім (при дозі менше 6 Гр) починається тимчасове підвищення їхньої кількості, яке називається абортивним підйомом. При його закінченні виникає глибока лейкопенія, час настання якої також залежить від дози опромінення.

Для сортування береться до уваги мінімальний вміст лейкоцитів у 1 мм³ крові в одному із трьох аналізів - на 7-9 добу. Ця величина надалі буде називатись "лейкоцити 8-ої доби".

При великій кількості потерпілих, якщо існує складність у дослідженні крові, підрахунок лейкоцитів до 7 доби (вважаючи з моменту ураження) не є суворо обов'язковим. Якщо підрахунок лейкоцитів протягом 3-ох діб підряд ( 7-9-е) виявляється неможливим, допускається використання аналізів, взятих на 8-у доба, хоча точність оцінки трішки знижується. На 8 добу підрахунок лейкоцитів проводиться у всіх осіб, що мали первинну реакцію.

В осіб з легким ступенем важкості ураження число лейкоцитів на 7-9 добу перевищує 3,010⁹/л крові.

При середньому ступені важкості ГПХ число лейкоцитів на 7-9 добу перебуває в межах 2,0-3,010⁹/л крові. У цій групі можна очікувати розвиток агранулоцитозу після 20-ої доби. Якщо ці хворі не були госпіталізовані раніше, те строком обов'язкової госпіталізації є 18-20 доба. Оскільки час розвитку агранулоцитозу з високою точністю заздалегідь визначити неможливо, то починаючи з 20-ої доби у всіх хворих необхідно досліджувати кількість лейкоцитів не рідше, ніж через день, аж до 32-ої доби.

При важкому ступені ГПХ кількість лейкоцитів на 7-9 добу перебуває в межах 1,0-2,010⁹/л крові. Агранулоцитозу в цій групі повинен починатись в періоді 8-20 доба. Починаючи з 8-ої доби лейкоцити в цих хворих необхідно підраховувати не рідше, ніж через день. Якщо за певних причин хворі з важким ступенем захворювання виявилися не госпіталізованими в першу добу після ураження, то строк їхньої обов'язкової госпіталізації повинен бути не пізніше 8 доби.

При вкрай важкому ступені ГПХ число лейкоцитів на 8 добу виявляється меншим 1,010⁹/л крові. Діагностика даного ступеня променевого ураження можна проводити не раніше за вище перерахованими ознаками захворювання - первинній реакції, лімфоцитопенії.

ПІДРАХУНОК ТРОМБОЦИТІВ.

Як уже згадувалося, у групі потерпілих з легким ступенем важкості ГПХ, яка перебігає як правило без агранулоцитоза, можуть виявитися особи, у яких виникне агранулоцитоз після 20 доби (ближче до 32 доби), тобто по суті це люди із середнім ступенем важкості ураження. Для того, щоб передбачити настання агранулоцитозу в окремих осіб, які були віднесені на всіх попередніх етапах сортування в групу з легкими ураженнями, необхідно на 20 добу визначити вміст у крові не тільки лейкоцитів, але й тромбоцитів.

Якщо на 20 добу вміст тромбоцитів у крові рівний або нижче 9010⁹/л, потерпілого необхідно перевести в групу хворих із середнім ступенем важкості ГПХ, у якій передбачається розвиток агранулоцитозу між 20-32 добою. Якщо на 20 добу вміст тромбоцитів у крові перевищує 9010⁹/л, потерпілого переводять у групу з легкими ураженнями.

Особи, в яких тромбоцитопенія вкаже на очікуваний після 20-ої доби агранулоцитоз, повинні бути віднесені в групу із середнім ступенем важкості ГПХ, у якій лейкоцити до 33-ої доби підраховують через день і з настанням агранулоцитозу починають лікування.

ОЦІНКА ВАЖКОСТІ СТАНУ ЗА ПІДВИЩЕННМЯ ТЕМПЕРАТУРИ ТІЛА.

Потерпілі, у яких згідно всіх тестіс біологічних показників не повинно бути агранулоцитозу, можуть спостерігатися й амбулаторно, якщо їхня неможливо госпіталізувати. Підвищення температури до фібрильних величин в осіб з легким ступенем важкості ГПХ і з більш важчими ураженнями, коли у міру певних причин не вдається визначити ні кількість лейкоцитів, ні кількість тромбоцитів, повинно служити підставою для госпіталізації, так як воно може виявитись ознакою розвитку апластичного синдрому, сигналом до обов'язкового підрахунку лейкоцитів, до початку антибіотикотерапії. Зменшення кількості лейкоцитів нижче 1,010⁹/л крові без появи будь-якого явного вогнища інфекції часто супроводжується безпосереднім підвищенням температури до фібрильних величин. У той же час навіть в осіб з легким ступенем важкості ураження, у яких за всіма ознаками агранулоцитоз не повинен розвитися, у випадку приєднання інфекційного процесу кількість лейкоцитів крові може виявитися нижче 1,010⁹/л. Це зумовлено підвищеним споживанням лейкоцитів при інфекції й скороченням або відсутністю гранулоцитарного резерву кісткового мозку при променевій хворобі.

УРАЖЕННЯ ШКІРИ.

Госпіталізація хворих, у яких починається розвиток місцевих проявів, повинно здійснюватись негайно, відразу ж після виявленням симптомів місцевого ураження (локальна гіперемія шкіри, розвиток місцевого набряку).

Про глибину ураження шкіри судять по тривалості латентного періоду. При його тривалості від декількох годин до 5-6 діб (доза опромінення 30 Гр і більше) розвиток місцевої радіаційної травми закінчується некрозом опромінених тканин. При тривалості латентного періоду до 14 доби (доза впливу - 16-25 Гр) виникають міхурі, ерозії, первинні трофічні виразки. При латентному періоді більше 20 діб (доза опромінення - 8-10 Гр) патологічний процес закінчується злущенням шкіри в межах колишньої еритеми.

У табл.18 наведені біологічні показники, що визначають сортування потерпілих у різний термін після дії опромінення. За допомогою біологічної дозиметрії сортування потерпілих можливе навіть у тих випадках, коли які-небудь етапи її були пропущені.

Таким чином, для кожної із груп хворих з різним ступенем важкості ГПХ є біологічні покази, які визначають початок відповідної терапії.

А. Ураження вкрай важкого ступеня променевої хвороби виявляються по первинній реакції (через 5-6 год) і по лімфоцитопенії (через 48-72 години). Лікування цих осіб починається з першої доби.

Б. Ураження важкого ступеня ГПХ приблизно виявляється за первинною реакцєю, уточнюється за лімфоцитопенією (через 48-72 год) і лейкопенією (на 8-у добу). Антибіотикотерапія починається з моменту зниження числа лейкоцитів нижче1,010⁹/л крові.

В. Ураження середнього ступеня важкості ГПХ приблизно виявляють по первинній реакції, уточнюють по лімфоцитопенії (через 48-72 години) і кількості лейкоцитів на 8 добу; повторнро важкість хвороби уточнюють на 20 добу по кількості тромбоцитів; при зменшенні кількості лейкоцитів нижче 1,010⁹/л крові призначають антибіотикотерапію.

Г. Ураження легкого ступеня важкості ГПХ виявляють по первинній реакції, уточнюють по лімфоцитопенії (через 48-72 год), кількості лейкоцитів (на 8-у доба) і кількості тромбоцитів (на 20-у доба); антибіотикотерапія у цій групі, як правило, не проводиться.