Глава 3. Экстренная медицинская помощь поражённым аварийноопасными химическими веществами
3.1 Общие принципы лечения и антидотной терапии поражённых аохв
Принципы организации медицинской помощи поражённым АОХВ определяются медико-тактической обстановкой, складывающейся их характеристики токсиканта, особенностей очага поражения и конкретной ситуации.
Основным принципом организации медицинской помощи поражённых АОХВ является лечебно-эвакуационное обеспечение поражённых, каксистема мероприятий по оказанию первой медицинской помощи, эвакуации поражённых за пределы зоны заражения для последующего лечения (в порядке первой врачебной и специализированной медицинская помощи).
Оказание первой медицинской помощи в пределах зоны заражения осуществляется в порядке само- и взаимопомощи (в стадии изоляции), санитарными дружинами ХОО, а также вводимыми спасательными формированиями.
Доврачебную и первую врачебную помощь оказывают за пределами очага врачебно-сестринские бригады экстренной медицинской помощи, сформированные и оснащенные на базе территориальных лечебно-профилактических учреждений. Оптимальное время для оказания неотложных мероприятий первой врачебной помощи поражённым быстродействующими ядами составляет 2-3 часа, при поражении веществами замедленного действия – 4-6 часов.
В качестве госпитального звена лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших при химических авариях используются выделенные, в соответствии с планом медико-санитарного обеспечения населения в ЧС, лечебные учреждения ведомственного, территориального и регионального здравоохранения. При этом, лечение поражённых АОХВ носит характер комплексной интенсивной терапии, включающей в себя:
стимуляцию естественных процессов очищения организма (стимуляция выведения, биотрансформации, активности иммунной системы);
использование искусственно созданных (физико-химических) способов детоксикации (аферетического, диализно-фильтрационного и сорбционного);
применение фармакологических средств.
Методы усиления естественных процессов очищения организма реализуются с помощью различных средств и способов стимуляции работы присущих человеку механизмов детоксикации при условии сохранения их функций.
Методы искусственной детоксикации позволяют моделировать вне и внутри организма некоторые естественные процессы его очищения, что в случае повреждения выделительных органов и нарушения их детоксикационной функции даёт возможность временного их замещения.
В качестве фармакологических средств используют симптоматические, патогенетические и этиотропные средства терапии (таблица 9)
Таблица 9
Основные механизмы действия лекарственных средств,
применяемых при острых отравлениях
|
СРЕДСТВА |
НЕКОТОРЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ |
|
Этиотропные |
Химический антагонизм - нейтрализация токсиканта Биохимический антагонизм - вытеснение токсиканта из связи с биосубстратом; - другие пути компенсации, нарушенного токсикантом количества и качества биосубстрата Физиологический антагонизм - нормализация функционального состояния субклеточных биосистем (синапсов, митохондрий, ядра клетки и др.) Модификация метаболизма токсиканта |
|
Патогенетические |
- модуляция активности процессов нервной и гуморальной регуляции; - устранение гипоксии; - предотвращение пагубных последствий нарушений биоэнергетики; - нормализация водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния; - нормализация проницаемости гисто-гематических барьеров; - прерывание патохимических каскадов, приводящих к гибели клеток и др. |
|
Симптоматические |
- устранение: - боли - судорог - психомоторного возбуждения; - нормализация дыхания; - нормализация гемодинамики и др. |
Поводом для введения этиотропных препаратов, является знание непосредственной причины отравления, особенностей токсикокинетики яда. Симптоматические и патогенетические вещества назначают, ориентируясь на особенности проявления клинической картины интоксикации. Этиотропные препараты, введенные в срок и в нужной дозе, в определённых случаях способны купировать проявления интоксикации. Симптоматические средства устраняют лишь отдельные проявления клинической картины отравления, облегчают его течение. В токсикологии, термину этиотропное средство терапии, тождествен термин антидот (противоядие). Антидотом (от Antidotum, "даваемое против") - называется лекарственное средство, применяемое при лечении отравлений и способствующее обезвреживанию яда или предупреждению (устранению) вызываемого им токсического эффекта.
Анализ состояния и перспектив развития антидотной терапии свидетельствует о том, что антидоты могут быть разработаны лишь для ограниченного количества ксенобиотиков. Это обусловлено следующими обстоятельствами.
Во-первых, маловероятна разработка лечебных антидотов в отношении токсикантов, в основе механизма действия которых лежит альтерация биологических систем (например, денатурация макромолекул, разрушение биологических мембран) и образование прочных ковалентных связей с биомолекулами (например, действие алкилирующих агентов на белки и нуклеиновые кислоты). Сроки, в течение которых антагонисты подобных веществ способны оказывать эффект, крайне непродолжительны и ограничены временем, необходимым для взаимодействия токсиканта с молекулами-мишенями (минуты).
Во-вторых, антидоты к малотоксичным (но порой весьма опасным) токсикантам редко оказываются достаточно эффективными. Установлено, что чем менее токсично вещество, тем менее специфично его действие, тем больше механизмов, посредством которых оно инициирует развитие токсического процесса. Поскольку антагонизм веществ никогда не бывает абсолютным и, как правило, развивается по вполне конкретному механизму, антидоты к малотоксичным веществам в большинстве случаев способны "прикрыть" лишь один, из многочисленных механизмов действия яда и потому не обеспечивают надлежащей защиты организма. Подавляющее большинство химических веществ относится к числу малотоксичных.
Вместе с тем, применение антидотов крайне необходимо в ситуациях, когда медицинская помощь должна быть оказана своевременно большому количеству поражённых.
По мнению специальной комиссии международной программы химической безопасности (МХПБ) ВОЗ (1977), антидоты существенно сокращают количество медицинских ресурсов, необходимых для лечения поражённых, тем самым уменьшают нагрузку на медицинский персонал и приносят существенную экономическую выгоду. Очень важно использовать антидоты, начиная с догоспитального этапа, особенно при массовых отравлениях, когда их раннее введение является решающим фактором спасения жизни пострадавших.
Рассматривая международный аспект определения номенклатуры антидотных средств, следует отметить, что комитете экспертов ВОЗ по использованию лекарственных средств регулярно публикует “Примерный перечень основных лекарственных средств”, который является базой для определения странами приоритетов в этой области.
Перечень средств антидотной терапии, рекомендованных МПХБ и используемых в России, представлен в таблице 10
Таблица 10
Перечень средств антидотной терапии, рекомендованных МПХБ
|
Название препарата по списку МПХБ |
Название препарата, применяемого в России |
АОХВ |
|
Амилнитрит
Атропин
Ацетилцистеин N-ацетилпенилламин
|
Амилнитрит Аминостигмин
Антициан 20%-1,0 Атропина сульфат (1мл 0,1% раствора)
Ацетилцистеин
|
Цианиды Центральный антихолинергический (холинолитический) синдром Цианиды Антихолинэстеразные, холиномиметические яды Парацетамол Ртуть (неорганическая и пары)
|
|
Бензилпенициллин Бета-блокаторы
Гексацианоферрат калия (берлинская лазурь) Гидроксикобаламин Кальция глюконат
Глюкагон Глюкоза (гипертонический р-р)
Дантролен
Дефероксамин Диазепам Кобальта этилен-диаминтетраацетат Дигоксин-специфические антитела (ФАБ-фрагменты)
Динатриевая соль кальция этилен- диаминтетраацетата
Димеркапрол
4-диметиламнофенол (4-DMAP) Изпренолин
Кислород
Метилтионилхлорид (метиловый синий) Метионин 4-метилпиразол
Налоксон
|
Бензилпенициллин Бета-адреноблокаторы
Гидроксикобаламин Кальция глюконат
Глюкагон Глюкоза (гипертонический р-р)
Десферал
Динатриевая соль кальция этилен-диаминтетраацета
Дипироксим, диэтиксим Димеркапрол
Изопреналин, симпатомиметики
Кислород гиперборический
Метиловый синий (хромосмон)
Налоксон
|
Аманитины Бета-адренергические агонисты, теофиллин Таллий
Цианиды Водорода фторид, фториды, оксалаты, антагонисты кальция
Бета-адреноблокаторы Инсулин, другие препараты, снижающие содержание сахара в крови Гипертермия при употреблении наркотиков, злокачественный нейролептический синдром
Соли железа, алюминия ФОС, хлорохин
Цианиды
Дигоксин, дигитоксин, другие гликозиды наперстянки
Свинец
ФОС
Мышьяк, ртуть (неорганическая), золото Цианиды Бета-адреноблокаторы
Углерода оксид, сероводород, цианиды
Метгемоглобинообразователи, цианиды Парацетамол Метанол, этиленгликоль
Опиаты
|
|
Неостигмин
Натрия нитропруссид Натрия нитрит Обидоксим
Пеницилламин
Пентотеновая кислота (DTPA) Пиридоксин Пралидоксим Преналтерон (пропранолон) Протамин сульфат Силибинин Сукцимер (DMSA)
Натрия тиосульфат Уголь активированный Унитиол (DMPS) Физостигмин
Фитоменадион (витамин К1) Флумазенал Фолиновая кислота
Этанол |
Прозерин
Натрия нитропруссид Натрия нитрит
Пеницилламин (купренил)
Пиридоксин
Протамин сульфат
Карсил
Натрия тиосульфат Уголь активированный Унитиол
Викасол (витамин К)
Флюмазенал (анексат) Этанол |
Яды типа кураре, периферийный антихолинергический эффект
Эрготин (алколоид, содержащийся в спорынье) Цианиды ФОС
Соли меди, ртути
Кобальт (радиоактивные металлы)
Изониазид, гидразины ФОС Бета-адреноблокаторы
Гепарин Аманитины Сурьма, мышьяк, висмут, кадмий, кобальт, медь, золото, свинец, ртуть
Цианиды, соли металлов Пероральные отравления Соли металлов Центральный антихролинергический эффект Производные кумарина
Бензодиазепины Антагонисты фолиновой кислоты, метанол Метанол, этиленгликоль |
Лекарственные формы и схемы применения основных противоядий представлены в табл. 11.
Таблица 11
Лекарственные формы и способ применения антидотов
|
АНТИДОТЫ |
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ |
|
Амилнитрит, пропилнитрит |
ампулы по 0,5 мл для ингаляции. Отравление цианидами |
|
Антициан |
ампулы по 1,0 мл 20% раствора; внутривенно по 0,75 мл внутримышечно. Отравление цианидами |
|
Атропина сульфат |
ампулы по 1,0 мл 0,1% раствора; внутривенно, внутримышечно. При интоксикациях ФОС первоначальная доза 2 - 8 мг, затем по 2 мг через каждые 15 мин до явлений переатропинизации. Отравление ФОС, карбаматами |
|
Десфериоксамин (десферал) |
порошок 500 мг во флаконе для приготовления раствора для инъекций. При тяжелом отравлении солями железа вводят 15 мг/кг/ч внутривенно |
|
Дигоксин-специфичные FAB-антитела |
порошок во флаконах. Содержимое одного флакона связывает 0.6 мг дигоксина. |
|
Дипироксим |
ампулы по 1,0 мл 15% раствора, внутримышечно, внутривенно. Можно повторять введение каждые 3 - 4 часа, либо обеспечить постоянную внутривенную инфузию 250 -400 мг/ч. Отравление ФОС |
|
Дикобальтовая соль ЭДТА |
ампулы по 20 мл 1,5% раствора внутривенно, капельно медленно. Отравление цианидами |
|
Димеркаптопропанол (БАЛ) |
ампулы по 3 мл 10% раствора. Вводить 3 - 5 мг/кг каждые 4 часа внутримышечно в течение 2 дней, затем 2 - 3 мг/кг каждые 6 часов в течение 7 дней. Отравления мышьяком, свинцом, ртутью |
|
Метиленовый синий |
ампулы по 20 мл или флаконы по 50-100 мл 1% раствора в 25% растворе глюкозы ("хромосмон"). При отравлениях цианидами, метгемоглобинообразователями (анилин, нитриты, нитробензол и т.д.) |
|
Налоксон |
ампулы по 1,0 мл 0,1% раствора. Начальная доза 1 - 2 мг внутривенно, внутримышечно, подкожно. Назначать повторно при рецидивах проявлений отравлений наркотическими аналгетиками |
|
Натрия нитрит |
ампулы по 10 - 20 мл 2% раствора, внутривенно, капельно. Отравление цианидами |
|
Натрия тиосульфат |
ампулы по 10 - 20 мл 30% раствора, внутривенно. Отравления цианидами, соединениями ртути, мышьяка, метгемоглобинообразователями |
|
Пенициламин |
капсулы по 125 - 250 мг, таблетки по 250 мг. Вводить по 1 г в сутки, разделив на 4 дозы. Внутрь перед едой. Интоксикации свинцом, мышьяком |
|
Пиридоксин гидрохлорид |
ампулы по 3 - 5 мл 5% раствора, внутримышечно, внутривенно при интоксикациях гидразином |
|
Пралидоксим (2-ПАМ) |
постоянная внутривенная инфузия 250 - 400 мг/ч. Интоксикация ФОС |
|
Тетацин-кальций (ДТПА) |
ампулы по 20 мл 10% раствора, внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы. Отравления ртутью, мышьяком, свинцом |
|
Унитиол |
ампулы по 5 мл 5% раствора, внутримышечно по 1 мл на 10 кг массы тела каждые 4 часа первые 2 дня, каждые 6 часов последующие 7 дней. Отравления мышьяком, ртутью, люизитом |
|
Физостигмин |
раствор 1 мг/мл для внутримышечных или внутривенных инъекций. Начальная доза 1 мг. Назначать повторно при рецидивах проявлений отравлений М-холинолитическими препаратами |
|
Флумазенил |
ампулы по 500 мкг в 5 мл. Начальная доза 0,2 мг внутривенно. Дозу повторяют до восстановления сознания (максимальная суммарная доза - 3 мг). Отравления бензодиазепинами. Не вводить пациентам с судорожным синдромом и при прередозировке трициклических антидепрассантов! |
|
Этанол |
начальная доза рассчитывается на достижение уровня этанола в крови не менее 100 мг/100 мл (42 г/70 кг) - в виде 30% раствор внутрь по 50 - 100 мл; в виде 5% раствора внутривенно. Отравления метанолом, этиленгликолем |
|
ЭДТА-Со |
вводить 50 - 75 мг/кг/сут внутримышечно или внутривенно за 3 - 6 приемов в течение 5 дней; после перерыва повторить курс. Отравления свинцом, другими металлами |
Состояние производства отечественных (или поставка импортных) лекарственных средств, используемых в качестве антидотов в клинической токсикологии (некоторые из них должны быть заложены в резерв Минздрава России для оказания помощи населению при чрезвычайных ситуациях), регулярно освещается в Регистре лекарственных средств России, издаваемых ежегодно.
В настоящее время, согласно директиве МЧС России от 3 апреля 2000 г. №33-860-14, в табеле оснащения организаций гражданской обороны находится аптечка индивидуальная АИ-2, содержащая антидоты от фосфорорганических веществ, применяемые в порядке само- и взаимопомощи в очагах ЧС (рис.1). Другие антидотные средства находятся на этапах медицинской эвакуации и используются специалистами по соответствующим показаниям.
Рисунок 1 - Аптечка индивидуальная АИ-2