Tuberkulöse

Tuberkulöse Klassifikation:

A15 Tuberkulöse der Atmungsorgane, bakteriologisch oder histologisch gesichert

A16 Tuberkulöse der Atmungsorgane, weder bakteriologisch noch histologisch gesichert

A17 Tuberkulöse des Nervensystems

A18 Tuberkulöse sonstiger Organe

A19 Miliartuberkulöse

Die Tuberkulöse (kurz TBC, früher auch als Schwindsucht oder Morbus Koch, umgangssprachlich als „die Motten“ bezeichnet, lat. „tuberculum“ „kleines Geschwulst“) ist eine weltweit verbreitete bakterielle Infektionskrankheit, die durch verschiedene Arten von Mykobakterien verursacht wird und beim Menschen am häufigsten die Lungen befällt. Sie führt die weltweite Statistik der tödlichen Infektionskrankheiten an. 2008 starben durch die Infektionskrankheit Tuberkulöse nach der 2009 herausgegebenen Schätzung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) über 1,8 Millionen Menschen. In Deutschland wird sie heute am häufigsten durch das Mycobacterium tuberculosis, seltener – in absteigender Folge – durch Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum oder Mycobacterium microti verursacht.

Nur etwa fünf bis zehn Prozent der mit Mycobacterium tuberculosis Infizierten erkranken im Laufe ihres Lebens an Tuberkulöse, betroffen sind besonders Menschen mit geschwächtem Immunsystem oder einer genetisch bedingten Anfälligkeit. Die Übertragung erfolgt in der Regel durch Tröpfcheninfektion von erkrankten Menschen in der Umgebung. Sind Keime im Auswurf (Sputum) nachweisbar, spricht man von „offener“ Tuberkulose. Sind Keime in anderen Körpersekreten nachweisbar, spricht man von „potentiell offener“ Tuberkulose. Durch Husten entsteht ein infektiöses Aerosol, wobei die Erreger stundenlang in der Raumluft verbleiben können. Da Rinder ebenfalls an der Tuberkulose erkranken können, war früher nicht-pasteurisierte Milch eine verbreitete Infektionsquelle.

Mit dem direkten Erregernachweis ist die Erkrankung labordiagnostisch und klinisch bestätigt. Durch indirekte Nachweise mit Hauttests oder einem immunologischen Nachweis kann die Erkrankung nur klinisch diagnostiziert werden. Zur Therapie stehen verschiedene speziell gegen die Erreger wirksame Antibiotika zur Verfügung, die unter dem Begriff Antituberkulotika zusammengefasst werden. Diese müssen zur Vermeidung von Resistenzentwicklungen und Rückfällen unbedingt in Kombination und nach Vorgabe der WHO über mindestens ein halbes Jahr, also weit über das Bestehen der Beschwerden hinaus eingenommen werden. Es gibt eine Impfung, die aber wegen unzureichender Wirksamkeit in Deutschland seit 1998 nicht mehr empfohlen wird und auch nicht mehr verfügbar ist. Eine Primärprophylaxe mit einem antituberkulös wirksamen Medikament wird in Deutschland nur bei Kindern oder schwerst immunologisch beeinträchtigten Kontaktpersonen durchgeführt. Bei immunkompetenten Erwachsenen dagegen wird eine Sekundärprophylaxe oder Prävention erst nach der frühzeitigen Erkennung der Infektion mit einer vorbeugenden Gabe eines antituberkulös wirksamen Medikaments durchgeführt. Wegen der Übertragbarkeit von Tieren auf Menschen zählt die Tuberkulöse zu den Zoonosen. In Deutschland sowie in den anderen europäischen Ländern unterliegt die Tuberkulöse der namentlichen Meldepflicht.

Epidemiologie und gesundheitspolitische Bedeutung

In ganz Europa geht die WHO für das Jahr 2007 von einer Gesamtzahl an Tuberkulöse Erkrankungen von 431.518 (2006: 432.102) aus. In Österreich wurden im Jahr 2009: 700 Erkrankungen erfaßt. Im Jahr davor wurden noch 839 Erkrankungen erfaßt. Die Schweiz verzeichnete 2009: 556 Erkrankungen. Der leichte Wiederanstieg der Fallzahlen wird im Kontext der internationalen Zuwanderung gesehen. Davor wurden 2008: 478 Erkrankungen verzeichnet (2006: 497 und 2005: 534) . In Deutschland wurden dem Robert Koch-Institut (RKI) im Jahr 2009: 4444 Tuberkulösekranke gemeldet (2006 waren es zum gleichen Zeitpunkt noch 5372 und 2005 noch insgesamt 6045), darunter etwa 146 Kinder unter 15 Jahren (2005: 230). Diese Angaben dürften nicht ganz den realen Zahlen entsprechen, da die Dunkelziffer bei dieser schweren Krankheit wegen ihrer unspezifischen Symptome relativ hoch ist. Nach einer aktuellen Pathologiestudie aus Deutschland war die Diagnose bei lediglich einem Drittel der postmortal diagnostizierten Tuberkulösen zur Lebenszeit gestellt worden. Die offizielle Statistik gab für 2009 154 Opfer an. In Deutschland ist die Krankheit besonders in Hamburg, Bremen und Berlin verbreitet. Zurzeit kommen in Deutschland 5,4 Erkrankungen auf 100.000 Einwohner. Bei den im Lande geborenen Erkrankten überwiegen die älteren Jahrgänge wegen ihrer Aktivierungs- und Reaktivierungsneigung infolge der abnehmenden Immunabwehr. Unter den Migranten überwiegen die mittleren Jahrgänge, da hier eher frische Infektionen erkrankungsauslösend sind. Überproportional betroffen, aber im Gesamtbild weniger von Bedeutung, sind Obdachlose sowie Alkohol- und Drogenabhängige.

In den in Rottönen hervorgehobenen Ländern treten 80 % aller Tuberkulöse-Erkrankungen weltweit auf. Etwa ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit Tuberkuloseerregern infiziert und jede Sekunde kommt ein weiterer Fall hinzu. Nur ein geringer Teil der Infektionen führt sofort zu einer Erkrankung. Knapp neun Millionen Menschen erkranken und etwa 1,6 Millionen sterben an der Erkrankung pro Jahr (laut Lungenliga Schweiz sind es jedoch drei Millionen Menschen), häufig aufgrund unzureichender Behandlungsmöglichkeiten, da die Therapie teure Antibiotika erfordert und langwierig ist. Sie lässt sich bei den sozialen Lebensumständen der Betroffenen oft nicht durchführen. Auch sind in vielen betroffenen Regionen die zur Diagnose und Behandlung notwendigen Laboratorien nicht vorhanden. Besonders in Osteuropa ist durch Armut und den Niedergang des Gesundheitswesens eine Besorgnis erregende Zunahme der Tuberkulose zu verzeichnen, vor allem auch mit multiresistenten Erregerstämmen. Solche medikamentenresistente Tuberkulosestämme sind auch weltweit immer häufiger Ursache der Erkrankung.

Besonders problematisch ist eine Tuberkulöseinfektion bei HIV-Infizierten mit manifestem AIDS. Die Wahrscheinlichkeit des Ausbruchs einer Tuberkuloseerkrankung erhöht sich um ein Vielfaches, wenn eine HIV-Infektion vorliegt. Tuberkulose ist in Afrika neben AIDS die häufigste Todesursache. Beide Krankheiten treten vor allem bei den Bewohnern von Metropolenslums in enger Wechselbeziehung (Immunschwäche) zueinander auf. Allerdings führt das durch HIV geschwächte Immunsystem bei einer Tuberkulöse-Routineuntersuchung oft zu negativen Ergebnissen, obwohl die Krankheit vorliegt. Bei diesen Hauttests (Tuberkulin-Test, Tine-Test) wird die immunologische Reaktion auf Erregerbestandteile geprüft. Diese ist durch AIDS gehemmt. Der Verlauf der Tuberkulose ist dann erheblich beschleunigt. In armen Ländern gilt TBC als Zeichen des Ausbruchs von AIDS und führt bei der Mehrheit aller HIV-Erkrankten zum Tod. Die WHO fordert und fördert daher eine weltweite Koordination der Tuberkulose- und AIDS-Forschung.

Überraschend fand eine italienische Studie eine Prävalenz von 18 Prozent mit latenter Tuberkulöseinfektion unter gut 400 an Psoriasis Erkrankten. Auch 30 Prozent der Kranken mit Lungenentzündung und -krebs waren latent infiziert.

Erreger der Tuberkulöse

Mycobacterium tuberculosis in der Ziehl-Neelsen-Färbung (säurefeste Stäbchen).

Der wichtigste Erreger der Tuberkulöse, Mycobacterium tuberculosis, ist ein aerobes gram-positives Stäbchen-Bakterium, das sich alle 16 bis 20 Stunden teilt. Verglichen mit anderen Bakterien, die Teilungsraten im Bereich von Minuten haben, ist dies extrem langsam. M. tuberculosis ist in der Lage, schwachen Desinfektionsmitteln zu widerstehen. Der mikroskopische Nachweis gelingt durch die typischen Färbeeigenschaften: Das Bakterium behält seine Färbung nach Behandlung mit einer sauren Lösung und wird deshalb als „säurefestes Stäbchen“ bezeichnet. In der gebräuchlichsten Färbung dieser Art, der Ziehl-Neelsen-Färbung, heben sich die rot eingefärbten Keime vor einem blauen Hintergrund ab. Der Nachweis gelingt weiterhin durch Fluoreszenzmikroskopie und durch die Auramin-Rhodamin-Färbung. In der Gram-Färbung stellen sich Mykobakterien kaum dar, der Aufbau des Peptidoglycans ähnelt jedoch stark dem grampositiver Bakterien, so dass M. tuberculosis formal als grampositiv klassifiziert wird. Dies wurde durch Sequenzanalysen der RNA bestätigt.

Zur gleichen Bakteriengruppe gehören weitere Mykobakterien, die ebenfalls zu den Erregern der Tuberkulöse gezählt werden: M. bovis, M. africanum und M. microti. Diese Erreger werden in Deutschland nur sporadisch bei tuberkulösen Erkrankungen gefunden. M. kansasii und auch M. avium können in seltenen Fällen, wie eine Reihe weiterer Mykobakterien, tuberkulöseähnliche Krankheitsbilder verursachen. Eine Ansteckungsgefahr geht jedoch von atypischen Mykobakterien in der Regel nicht aus.

M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. pinnipedi, M. caprae und der Impfstamm Bacillus Calmette-Guérin (BCG) werden zusammengefasst als Mycobacterium tuberculosis komplex.

Übertragungswege

Einatmung infektiöser Tröpfchen (Aerosole) stellt den häufigsten und somit wichtigsten Übertragungsweg dar: Für eine Infektion genügt hierbei die Inhalation von nur einigen wenigen Mikrotröpfchen (2-5 µm Durchmesser), die jeweils nur 1-3 Erreger enthalten. Weitaus seltener ist die Übertragung über den Blutweg oder über Organe (Transplantationen) oder über andere Körpersekrete. Prinzipiell ist jeder der folgenden Übertragungswege möglich und in der Literatur als gesichert beschrieben:

aerogen, das heißt über mykobakterium tuberkulösis-haltige Mikrotröpfchen in der Luft mit den Eintrittspforten Lungenbläschen, offene Wunden, frische Tätowierungen und Schleimhäute.

gastral durch die Ingestion mykobakterienhaltiger Nahrungsmittel (Milch, rohes Fleisch etc.)

parenteral über blut- und sekretkontaminierte diagnostische und therapeutische Instrumente (Transfusionen, Spritzen, Nadeln, Skalpelle, Lanzetten, Biopsienadeln, Endoskope etc.)

transplantationsbedingt durch heterogene Verpflanzungen von infiziertem Gewebe (Nieren etc.)

sexuell (bei Tuberkuloseerkrankungen der äußeren Geschlechtsorgane)

durch Schmierinfektionen auf die nichtintakte Haut (Rhagaden, Ekzeme oder Verletzungen)

intrauterin bei Infektionen der Gebärmutter

sub partu (während der Geburt) infolge einer Urogenitaltuberkulose der Mutter

Wiederholt nachgewiesen wurde der Befall von Kakerlaken und deren Kot mit Mycobacterium tuberculosis. Dieser Umstand wird regelmäßig von Schädlingsbekämpfern angeführt.

Ausscheidungstuberkulöse ist ein nicht mehr gebräuchlicher medizinischer Begriff für jene Formen der Tuberkulöse, bei denen die Krankheitserreger über die Ausscheidungsorgane im Körper verbreitet werden und zu einem sekundären Befall anderer Organe führen.

Die aerogenen Infektionen gehen meist von Erwachsenen aus, da bei Kindern selbst bei offener Lungentuberkulose die ausgeschiedene Bakterienmenge zu gering ist (paucibacilläre = erregerarme Tuberkulose). Organbeteiligungen außerhalb der Lungen stellen mit Ausnahme der hochkontagiösen Kehlkopftuberkulose (Larynxtuberkulose) nur dann ein Infektionsrisiko dar, wenn die Infektionsherde durch natürliche Wege (Magen-Darm-Trakt) oder Fistelbildung mit dem Körperäußeren verbunden sind oder es bei diagnostischen Punktionen/Eingriffen zu Nadelstichverletzungen oder Kontakt zu Wunden kommt. Eine historisch bedeutsame und heute fast vergessene Sonderform stellten die Leichentuberkel (engl. prosectors wart) dar, bei der sich Anatomen, Pathologen, Schlachter etc. über Handwunden erneut infizieren. Eine Infektion durch infizierte Milch ist ebenfalls möglich. In Industrieländern, in denen die Rinderbestände weitgehend tuberkulösefrei sind und die Milch pasteurisiert wird, sind solche Infektionen jedoch inzwischen sehr selten geworden. Neugeborene von Müttern mit Lungentuberkulöse stecken sich nur selten über die Blutbahn an. Hat die Tuberkulose-Infektion jedoch den Mutterkuchen (Plazenta) ergriffen, kann es sich durch das Verschlucken von bakterienhaltigem Fruchtwasser infizieren. Auch wenn bei der Mutter die ableitenden Harnwege und damit verbunden die Geschlechtsorgane befallen sind, kann sich das Neugeborene bei der Geburt anstecken.