Transmissivnye_infektsii

Задачи по теме: «Трансмиссивные инфекции»

Задача 1.

1. Жалоба на эритему в виде кольца неправильной формы диаметром 18 см. Укус клеща. Покрасне­ние в области укуса вначале было незначительным, но со временем зона воспаления резко увеличилась в размерах.

2. 3. Лабораторная диагностика Лайм-боррелиоза проводится микроскопическим, культуральным, молекулярно-генетическим (ПЦР) и серологическим методами.

Исследуемые материалы: кровь, ликвор, лимфа, синовиальная жидкость, биоптаты тканей.

Микроскопический метод: применяют импрегнацию серебром препаратов, приготовленных из исследуемых материалов, серебром, электронную микроскопию и прямой МИФ.

Методом темнопольной микроскопии изучают гемолимфу и со­держимое кишечника клещей для установления их спонтанной инфицированности боррелиями.

Бактериологический (культуральный) метод. Исследуемый ма­териал засевают на среду BSKH(Barbour, Stoenner, Kelly), которая обогащена аминокислотами, витаминами, альбумином бычьей и кро­личьей плазмы и другими факторами роста., инкубируют при темпе­ратуре 33°С в анаэробных условиях в течение 5 недель с еженедельным проведением контроля роста (методом темнопольной микроскопий

Генно-инженерный метод (ПЦР) устанавливает присутствие не­скольких единичных молекул ДНК или РНК возбудителя в исследуе­мых биологических субстратах. С использованием системы праймеров определяются белки OspA, OspC, Р41. ПЦР позволяет определить инфицированность пациента на 7-10 день от момента укуса клеща, часто еще в инкубационном периоде, идентифицировать возбудителя до вида и осуществить контроль эффективности проводимой антибак­териальной терапии через месяц после окончания лечения

Серологический метод - проводится для выявления антител классов IgM и IgG к основным поверхностным белкам B.buigdorferi в сыворотке больного и включает использование непрямой МИФ, РСК, РНГА. ИФА и иммуноблотинг.

4. Резервуар и источник инфекции - более 200 видов теплокровных животных и птиц (около 100 видов птиц, грызуны, олени и лоси, в меньшей степени сельскохозяйственные и домашние животные), а так­же клещи, передающие возбудителей потомству трансовариально. За­раженность клещей в очаге может достигать 70%.

Механизм передачи инфекции — трансмиссивный, путь передачи - через укус клеща со слюной или при попадании в ранку экскремен­тов. Иногда заражение происходит алиментарным путем - через сы­рое молоко ( чаще козье) и продукты из сырого молока. Выявлены случаи трансплацентарной передачи возбудителей плоду от инфици­рованной беременной женщины.

Лайм-боррелиоз имеет весенне-летнюю сезонность, что связано с периодом активности клещей (апрель-октябрь). Сходную эпидемио­логию имеет опасная вирусная инфекция - клещевой энцефалит, кото­рый имеет общего переносчика - иксодовых клещей, распространен в таких же природных очагах. Иногда клещи бывают заражены одно­временно и вирусами и боррелиями, при их укусе у человека может возникнуть смешанная инфекция.

5. Лайм-боррелиоз - системное заболевание с длительным течени­ем и постепенным вовлечением в патологический процесс многих ор­ганов и систем. Различают три стадии развития инфекционного процесса: локализованную, стадию диссеминации и стадию персистенции (хроническую).

1. Локализованная стадия (длительность 1-2 месяца). Развива­ется после инкубационного периода продолжительностью, в среднем, 12 дней. В этой стадии наблюдается незначительная общая интоксика­ция и характерные для Лайм-боррелиоза воспалительные изменения кожи в виде мигрирующей эритемы, которая появляется в области вход­ных ворот инфекции (в месте укуса клеща), при этом часто развивает­ся региональный лимфаденит.

Эритема представляет собой розовое пятно, окруженное по пе­риферии ярким эритемным валиком воспаленной кожи кольцевидной формы. Иногда бывает два или несколько концентрических колец. Диаметр мигрирующей эритемы первоначально равен 3-5 см и в тече­ние нескольких дней может увеличиваться до 50-60 см, центральная часть пятна при этом бледнеет. Такое развитие эритемы объясняется тем, что размножившиеся в месте входных ворот боррелии мигриру­ют в толще кожи и сохраняют жизнеспособность на периферии эрите­мы, образуя кольцо воспаления. Боррелии, находящиеся в центре воспалительного пятна, погибают под действием факторов естествен­ной резистентности организма, и кожа постепенно бледнеет. Несколь­ко концентрических колец образуются в результате дальнейшего распространения новых генераций боррелии. Эритемная форма лока­лизованной инфекции встречается у 70-85% больных, нередко она за­канчивается самоизлечением. Но при недостаточной защитной реакции организма и/или высокой устойчивости штамма боррелии, происхо­дит диссеминация возбудителей. Чаще это наблюдается, если первая стадия протекает без развития мигрирующей эритемы, которая явля­ется воспалительным барьером.

2. Стадия диссеминации и ранних органных поражений - длится 4-6 месяцев. Из области локального воспаления боррелии проникают в кровеносную и лимфатическую систему, разносятся по организму, оседая, благодаря тропизму, в различных тканях и органах, в которых они вызывают воспалительно-дистрофические процессы. Эти процессы развиваются под действием токсических продуктов боррелий, ко­торые индуцируют образование медиаторов воспаления и других био­логически активных веществ; возможно и прямое влияние токсинов боррелий. Воспалительная реакция на фоне сенсибилизированного организма способствует развитию дистрофических, деструктивных процессов в первую очередь в соединительной ткани. Результатом по­ражения клеток эндотелия является развитие васкулитов и нарушение микроциркуляции, что увеличивает тяжесть болезни. Возникают ран­ние органные поражения нервной системы (периферические невриты, корешковые поражения, серозные менингиты и менингоэнцефалиты), опорно-двигательного аппарата (моноартриты, миозиты), нарушения сердечно-сосудистой системы (эндо-, мио- и перикардиты, блокада проводящих путей сердца), поражения глаз и другие проявления.

З. Персистирующая (хроническая) стадия, с поздними орган­ными поражениями. Развивается после 6 месяцев от начала заболева­ния, может длиться годами, протекать с рецидивами и ремиссиями.

Персистенция возбудителя связана с внутриклеточным паразитиз­мом, способностью преодолевать гематоэнцефалический барьер, ан­тигенной изменчивостью боррелий. Эти свойства препятствуют эффективному действию механизмов приобретенного иммунитета.

Для поздней стадии заболевания характерно усиление аллергизации организма, развитие аутоиммунных процессов, образование иммунных комплексов. Поздние органные поражения носят более вы­раженный характер, имеют склонность к длительному, хроническому течению. Развиваются поражения кожи (атрофический акродерматит, склеродермия, лимфаденома), усиливается поражение суставов, неред­ко сопровождающееся их деформацией, прогрессируют энцефаломие­лит, цереброваскулярные нарушения и другие патологические процессы. Прогноз для жизни благоприятный, но нередко остаются необратимые повреждения, особенно опорно-двигательного аппарата.

6. Возбудитель - B.burgdorferi (открыт в 1984 году) принадлежит к роду Borrelia, семейству Spirochaetaceae, порядку Spirochaetales. В настоящее время этот возбудитель считается комплексом -В. burgdorferi senu Iato, в который входят 10 геновидов, отличающихся по нуклеотидным последовательностям ДНК; по-видимому, не все они патогенны для человека. На территории Евразии встречаются три геновида: B.burgdorferi sensu stricto (s.s.), B.garinii и B.afzellii (нередко их считают отдельными видами).

Возбудители Лайм-боррелиоза, подобно другим боррелиям, пред­ставляют собой спиралевидные клетки с 3-10 крупными неровными завитками, их размеры составляют 20-30 х 0,2-0,3 мкм. Грамотрицательны, хорошо окрашиваются анилиновыми красителями (например, фуксином), по Романовскому-Гимзе красятся в сине-фиолетовый цвет.

7. Этиотрогшую терапию Лайм-боррелиоза проводят цефалоспоринами ПГ-Ш поколений (цефтриаксон, цефуроксим и др.), амоксицик-лином, доксициклином.

Для специфической профилактики Лайм-боррелиоза в США раз­работана вакцина на основе рекомбинантного поверхностного белка OspA, в настоящее время проводятся испытания рекомбинантной пентавалентной вакцины на основе серовариантов поверхностного белка OspC.

Задача 2.

1. Лабораторная диагностика возвратного тифа как вшивого, так и клещевого, проводится, в основном, микроскопическим методом. Берут кровь больного на высоте лихорадочного периода. Изучают либо нативные препараты «висячей капли» в темном поле зрения, при этом видны активно двигающиеся спирохеты, либо окрашенные методом Романовского-Гимза или негативным методом Бурри.

Биопробу используют для дифференциации клещевого возврат­ного тифа от эпидемического. Кровью больного, взятую в лихорадоч­ный период, заражают морскую свинку, которая чувствительна к боррелиям, вызывающим клещевой возвратный тиф. Через 5-6 дней при положительном результате в крови животного можно обнаружить большое количество спирохет.

Серологический метод применяют ограничено. Используют РСК и РА.

2. Эпидемиология клещевых возвратных боррелиозов. Основ­ным резервуаром и переносчиком боррелий - возбудителей клещевого возвратного тифа - являются аргасовые клещи, которые распростране­ны в зонах жаркого, субтропического и умеренного климата. В при­родных очагах циркуляция спирохет происходит между клещами и их алиментарными хозяевами (грызунами, хищными, парнокопытными, насекомоядными, рукокрылыми и пр.). У инфицированных самок кле­щей установлена трансовариальная передача боррелий потомству. Трансовариальная передача возбудителя распространяется на несколько поколений клещей. Клещевой возвратный тиф может рассматриваться как сезонный трансмиссивный боррелиоз.

3. 4. Возбудителей клещевых боррелиозов более 20 видов. Виды -B.caucasica, B.persica, B.latuschewii, B.hispanica и другие - входят в се­мейство Spirochaetaceae, род Borrelia. По морфологическим, тинкториальным, культуральным свойствам они не отличаются от B.recurrentis и B.burgdorferii. Антигенные свойства боррелий, возбудителей клеще­вого возвратного тифа, вариабельны. Видовая дифференциация, бор­релий по морфологическим, культуральным и серологическим свойствам затруднена и проводится с использованием различных ви­дов животных и клещей.

5. Повторные приступы болезни объясняются сохранением в ЦНС и костном мозге части боррелий, которые, приобретая новую антиген­ную структуру, образуют рецидивную расу, устойчивую к антителам, образовавшимся к боррелиям предшествующих приступов. Количество рецидивных приступов при клещевом возвратном тифе в среднем рав­но 8-10, но может быть значительно больше. Общая продолжитель­ность болезни может составлять 2,5-4 месяца.

С увеличением количества приступов увеличивается количество и разнообразие антител, что приводит к клиническому выздоровлению.

6. Этиотропная терапия проводится антибиотиками - доксциклином, эритромицином, бензилпенициллином.

Задача 3.

1. 2. Проводится серологическим (основным), молекулярно-генетическим (ПЦР) методами. Выделение риккетсий из клинического материа­ла (кровь, пунктат из элементов высыпания) вследствие технических сложностей не проводится

Серологический метод проводится при помощи иммунологичес­ких реакций - РСК, РНГА, РАР, ИФА. Наиболее часто используются РСК и РНГА одновременно, так как у некоторых больных бывает по­ложительной только одна из реакций.

РСК - позволяет выявить комплементсвязывающие антитела, ко­торые появляются с 6-7 дня болезни (диагностический титр 1:160), дос­тигают максимального значения на 12-20-й день (1:640 - 1:1280). РСК остается положительной у переболевших в течение многих лет, что по­зволяет использовать ее для ретроспективной диагностики (титр 1:80).

РНГА - позволяет выявлять не только суммарный титр антител, но и их принадлежность к разным классам Ig. Ее используют для оценки динамики инфекционного процесса (положительна только в активной фазе инфекционного процесса) и для дифференциации эпидемического сыпного тифа от болезни Брилля. При эпидемическом сыпном тифе с 5-7 дня болезни в сыворотке появляются антитела класса IgM в титре 1:1000 и выше и достигают своего максимума к 15-20 дню болезни (1:12800 и более), а с 20-30 дня начинают преобладать антитела класса IgG.

При болезни Брилля с первых дней болезни выявляются антите­ла класса IgG в более высоких титрах (РСК 1:10240 и более, РНГА 1:64000 и более).

РАР (реакция агглютинации риккетсий) - позволяет определить динамику инфекционного процесса. Антитела - агглютинины появля­ются на 3-5 день заболевания, максимальным становится их титр к 20-му дню, сохраняются антитела в течение 3 месяцев. Диагностический титр РАР - 1:100. Реакция не применяется для дифференциации риккетсиозов.

3. Лабораторная диагностика болезни Брилля - проводится серологическим методом с использованием РСК и других реакций. Отличить болезнь Брилля от эпидемического тифа удается по выявлению в сыворотке больных только антител класса IgG, в то время как при эпидемической форме присутствуют антитела клас­сов IgM и IgG.

4. Патогенез и клинические проявления болезни Брилля прин­ципиально не отличаются от таковых при эпидемическом сыпном тифе, но патологические изменения менее выражены и болезнь протекает более легко, осложнения наблюдаются редко.

Больной представляет опасность при наличии переносчика - вшей, которые, насосавшись крови больного спорадическим сыпным тифом, могут заразить окружающих людей эпидемической формой сыпного тифа. Таким путем может возникнуть эпидемическая вспыш­ка сыпного тифа в ранее благополучном районе.

5. Возбудитель эпидемического сыпного тифа — R.prowazekii от­носится к роду Rickettsia, семейству Rickettsiaceae, порядку Rickettsiales.

6. Риккетсии - бактериоподобные мелкие плеоморфные микроор­ганизмы, по своему строению сходные с грамотрицательными бактери­ями, являются внутриклеточными паразитами. В зависимости от условий существования, могут иметь следующие морфологические формы: кокковидную, палочковидную, бациллярную и нитевидную (морфологичес­кие формы по Здродовскому). Риккетсии, будучи внутриклеточными облигатными паразитами, существуют в двух формах - в вегетативной (внутриклеточной) форме и покоящейся, последняя имеет несколько меньшие размеры, утолщенную оболочку, овоидную или сферическую форму, приспособлена для внеклеточного существования.

Риккетсии окрашивают сложными методами: по Граму - грамотрицательные, по Романовскому-Гимзе в красный цвет, по Здродовскому (при внутриклеточном расположении риккетсии) - в рубиново-красный на голубом фоне цитоплазмы клетки.

Риккетсии обладают собственным метаболизмом, однако его ин­тенсивность значительно ниже, чем у бактерий. Облигатный внутри­клеточный паразитизм связан, по-видимому, с утратой ими отдельных ферментных систем, участвующих в синтезе кофермента НАД. Поэто­му они могут размножаться только в живых клетках, являясь метаболи­ческими (энергетическими) паразитами. Все попытки культивировать R.prowazekii на питательных средах не увенчались успехом.

Антигенные свойства риккетсии. У R. prowazekii имеются два вида антигенов:

1. Группоспецифический антиген - термостабильный, растворимый (растворяется в эфире) является протективным антигеном. Дает перекрестные иммунологические реакции с другими видами рик­кетсии, например он является общим для R.prowazeki и R.typhi. Локализуется в ЛПС наружной мембраны клеточной стенки, обладает свойствами эндотоксина. Имеет общие полисахаридные антигенные детерминанты с отдельными сероварами бакте­рий рода Proteus (серовар ОХ 19).

2.Видоспецифический антиген белково-полисахаридной природы, термолабильный, нерастворим в эфире.

7. 8. Риккетсии, возбудители эпидемического сыпного тифа, облада­ют адгезивными и инвазивными свойствами, способствующими их внутриклеточному паразитизму, имеют токсические субстанции.

Основным токсином R. prowazekii является термолабильный токсин, который тесно связан с оболочками риккетсиозной клетки и выделяется при гибели риккетсии (что сближает его с эндотоксином), по своим основным свойствам он подобен экзотоксину, а именно: имеет белковую природу, вызывает быструю гибель мышей при внутривен­ном введении и вступает в реакцию нейтрализации со специфической антитоксической иммунной сывороткой. Этот токсин нарушает окис­лительные процессы в цикле Кребса в клетках организма. Термоста­бильный эндотоксин (ЛПС) также проявляет присущие ему патогенные свойства. При лабораторных исследованиях в качестве термолабиль­ного токсина используют взвеси, содержащие оболочки, отделенные от цитоплазмы риккетсии.

Эндотоксин — ЛПС клеточной стенки - обладает свойствами эндотоксина грамотрицательных бактерий: пирогенностью, способно­стью вызывать общую интоксикацию организма и поражать жизненно важные органы и системы.

9. Больной представляет опасность при наличии переносчика - вшей, которые, насосавшись крови больного спорадическим сыпным тифом, могут заразить окружающих людей эпидемической формой сыпного тифа. Таким путем может возникнуть эпидемическая вспыш­ка сыпного тифа в ранее благополучном районе.