Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

ÁÁÊ. 54. 5. ß7 Æ–44 ÓÄÊ 617 (07)

Æ–44 Хирургические болезни. Учебное пособие под редакцией профессора В. В. Жебровского – Издательский центр КГМУ им. С. И. Георгиевского, 2008 г – 764 ñ.

Коллектив авторов: профессор В.В. Жебровский, профессор Н.Н. Волобуев, доцент Н.В. Воронов, доцент И.В. Каминский, доцент А.В. Косенко, доцент А.Л. Захарьян, доцент А.Г. Иванов, доцент В.В. Кисляков, доцент С.Н. Воровский, доцент М.А. Потапенков, ассистент А.Г. Лунин, ассистент Т.Г. Лунина, ассистент Е.Б. Чемоданов, ассистент Э.Я. Керимов, ассистент В.В. Изосимов, ассистент И.В. Усеинов, ассистент В.П. Михальчевский.

В учебном пособии по хирургическим болезням представлены материалы по курсу факультетской и госпитальной хирургии. Освещены вопросы этиологии, патогенеза, патологической анатомии, клиники, диагностики, лечения и профилактики важнейших хиургических заболеваний. Книга рассчитана на студентов IV-VI курсов медицинских вузов.

Рекомендовано Центральным методическим кабинетом по высшему медицинскому образованию МОЗ Украины.

СОДЕРЖАНИЕ

ГРЫЖИ ЖИВОТА (этиология, патогенез, классификация, клиника,

общие принципы лечения)

Грыжи живота очень распространены. Достаточно сказать, что в странах СНГ, в США, в Великобритании ежегодно оперируется до 500 тысяч больных с грыжами. Современная герниология вооружена точными анатомическими сведениями и огромным практическим опытом. Глубоко изучены этиологические факторы и патогенез грыж. Подвергнуто критическому анализу множество способов операций, среди которых выделены наиболее над¸жные и патогенетически обоснованные. Достигнутое не исчерпывает проблемы, не снижает е¸ актуальности. Творческие поиски хирургов продолжаются как в нашей стране, так и за е¸ пределами. Особенно следует отметить фундаментальные работы Н.И. Кукуджанова, Н.В. Воскресенского, Ю.А. Нестеренко, И.П. Иоффе, К.Д. Тоскина, В.В. Жебровского, Н.Н. Волобуева, И.Ф. Бородина, М.Н. Яцентюка, M.Y. Rogomof, F. Fleming, E. Girard.

По сложившейся традиции грыжесечение является одной из первых операций начинающего хирурга, и этот шаг очень важен, так как операция при грыже далеко не всегда относится к разряду простых. Даже наиболее распростран¸нные вмешательства по поводу паховой или бедренной грыжи при неумелом травматичном оперировании таят в себе опасность ущемления нервов, ранения крупных сосудов и мочевого пузыря, развития инфекции в ране. Выдающийся русский хирург С.П. Ф¸доров писал: “У нас считается, что грыжа – есть операция л¸гкая … на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения”.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Сведения о грыжах и первых методах их лечения пришли к нам из глубокой древности. Упоминание о них можно встретить в работах Гиппократа (V век до н.э.), Галена (I век н.э.), Цельса (I век н.э.). Именно Цельс дал классическое определение грыжи как выпячивания внутренностей через приобретенные и врожд¸нные ворота, назвав е¸ hernia. Оперативные пособия этого периода были примитивными и калечащими, и это естественно, ведь лишь во второй половине XX века появились анатомические исследования, положившие начало научному подходу к изучению данной проблемы, создавшие теоретическую базу современной герниологии. Это монографии A. Cooper (1804), F. Messelbach (1816), C. Yangenbeck (1821), П. Заболоцкого (1855). Позднее появились труды А.А. Боброва (1894), Н.В. Богоявленского (1901). Естественно, что прогресс в

хирургии грыж теснейшим образом связан с открытием обезболивания и внедрения в клиническую практику асептики и антисептики.

Первую пластическую операцию при паховой грыже произв¸л в 1885 году Y. Champinniere во Франции. А.А. Бобров в 1892 году подобную операцию произв¸л в России.

Огромную роль в развитии пластической хирургии грыж брюшной стенки сыграли I, VI, VIII, XV и XVIII съезды российских хирургов. В работе этих съездов были широко освещены актуальные вопросы лечения грыж белой линии живота, паховых, пупочных, бедренных, послеоперационных грыж. Решения указанных съездов послужили стимулом для дальнейших клинических и экспериментальных исследований.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ГРЫЖАХ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Грыжи живота делятся на наружные и внутренние. Наружной грыжей (hernia abdominalis externa) называют такое хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов. Эти отверстия (“слабые места”) могут являться естественными анатомическими образованиями, например: пупочное кольцо, щели в белой линии живота, паховый канал, бедренное кольцо, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта. Или возникать в случае травм, операций или заболеваний, например: послеоперационные, посттравматические, невропатические и искусственные грыжи. Внутренними грыжами (hernia abdominalis interna) называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.

К понятию “грыжи” приближаются понятия “эвентрация” и “выпадение”. Эвентрация – остро развивающийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в результате чего создаются устья для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за е¸ пределы. Эвентрации бывают врожд¸нными, травматическими и послеоперационными. Выпадением называют такие состояния, когда происходит выпячивание органа или части его, не покрытой брюшиной, например, выпадение матки через влагалище или прямой кишки через sphincter ani externum.

Составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Грыжевые ворота –это отверстие в мышечно-апоневротическом слое,

через которое происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой, щелевидной, треугольной и неопредел¸нной. Границы грыжевых ворот вариабельны – от нескольких сантиметров в диаметре при пупочных грыжах до 20-30 см и более при послеоперационных. Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых грыжевых ворот нет, но на большом протяжении брюшной стенки, вследствие денервации, атрофируется или теряет тонус мышечный слой, а полноценные апоневротические ткани отсутствуют. Тогда эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Примером может служить релаксация диафрагмы или распростран¸нная атрофия мышц брюшной стенки вследствие операционной травмы.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпавшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка. Его величина широко варьирует. Брюшина, образующая мешок, может иметь нормальное строение, но чаще утолщена вследствие постоянной травматизации и асептического воспаления, а при послеоперационных грыжах представляет собой плотные фиброзные образования, выстланные изнутри мезотелием.

Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечноободочная, слепая кишка и т.д. Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, почки, селез¸нка, печень.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Грыжи живота классифицируются по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

Анатомически различают паховую, бедренную, пупочную грыжи, а также грыжи белой линии живота. Гораздо реже встречаются грыжи спигелиевой линии и мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи.

По этиологии все грыжи разделены на врожд¸нные (hernia congenita) и приобретенные (hernia asgusita). Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи, возникающие в различных участках брюшной стенки после операций. Если эти операции производились по поводу грыжи, то вновь возникающие в той же области грыжи называют рецидивными. Если рецидив наступает два и более раз, то такие грыжи называют многократно рецидивирующими.

Грыжи живота, образовавшиеся после травм, называют травматическими, а в связи с некоторыми болезнями, например, после

полиомиелита – невропатическими.

Клиническая классификация. Свободная или вправимая (hernia reponibilis) – это такая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

Невправимая или частично вправимая грыжа (hernia irreponibilis seu acereta). Это состояние грыжи обусловлено спаечным процессом в брюшной полости.

Ущемл¸нная грыжа (hernia incarcerata). Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки мешка. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвения ущемл¸нных органов. Ущемл¸нная грыжа – не локальный процесс. Являясь в большинстве случаев одной из форм кишечной непроходимости, она вызывает тяж¸лые расстройства гомеостаза, выраженность которых теснейшим образом связана с длительностью ущемления. Ущемление при грыжах бывает эластическим, каловым, ретроградным (hernia Maidl) и пристеночным (hernia Richter). Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей Литтре (hernia Littre).

Воспаление грыжи является следствием проникновения инфекции в грыжевой мешок. Это может произойти при воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, расположенных в грыже при ущемлении, при перфорации язв кишечника. Исходом воспаления может стать образование флегмоны грыжевого мешка.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие “слабых мест”, тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживают органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затрудн¸нном мочеиспускании, родоразрешении и т.д.

Механизм образования грыжи сложен и многообразен. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменения топографо-анатомического расположения или физико-механических свойств тканей той области, где возникла грыжа, общие факторы также способствуют появлению грыж любой типичной локализации. Местные факторы, изучение которых необходимо для выбора патогенетически обусловленного метода операции будут представлены позже.

Общие факторы образования грыж принято делить на две

принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанныесбеременностью,неблагоприятнымиусловиямитрудаибыта,атакже

различные патологические состояния, например, ожирение или истощение. Производящими являются факторы, способствующие повышению

внутрибрюшного давления или его резким колебанием, например, тяж¸лый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы или при стриктуре мочеиспускательного канала.

Роль наследственной предрасположенности не вызывает сомнения. Речь ид¸т о наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки. При тщательном изучении анамнеза влияние этого фактора выявляется у 20-25% больных (А.П. Крымов). R. Berger установил, что из каждых 4 больных один происходит из семьи, в которой у других е¸ членов также имелась грыжа.

Óлиц гиперстенического (брахиморфного) типа телосложения имеются предпосылки для появления диафрагмальных, эпигастральных и прямых паховых грыж. При астеническом (долихоморфном) телосложении чаще наблюдаются пупочные, косые паховые и бедренные грыжи.

Óнекоторых лиц независимо от типа телосложения отмечается истинная конституциональная предрасположенность к образованию грыж, в основе которой лежит врожд¸нная слабость соединительной ткани, носящая характер системного заболевания. Старые хирурги называли такие состояния слабой конституцией. Это проявляется наличием множественных грыж, например, сочетание диафрагмальной грыжи с паховой или бедренной и т.д. У таких больных нередко наблюдается плоскостопие, варикозное расширение геморроидальных вен и вен конечностей, недоразвитие скелетной мускулатуры.

Считается, что у мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Это сложившееся мнение – результат значительного преобладания

óмужчин паховых грыж. Однако известно, что конституция женщины в большей степени предрасполагает к образованию грыжи живота. Так, диафрагмальные, пупочные, бедренные, послеоперационные, запирательные, промежностные грыжи и грыжи спигелиевой линии чаще встречаются у женщин.

Важным этиологическим фактором, обусловливающим ослабление

брюшной стенки у женщин, является беременность, при которой ткани брюшной стенки (мышцы, апоневроз и фасции) претерпевают значительную трансформацию: гипертрофируются, растягиваются. Наблюдается перестройка сосудистой сети и периферических нервов. Лишь у хорошо тренированных спортсменок брюшная стенка полностью восстанавливает свою структуру и тонус после родов. У остальных женщин брюшная стенка оста¸тся в различной степени растянутой и атоничной, сохраняется расширение белой линии живота и пупочного кольца, диастаз прямых мышц живота. Особенно наглядны эти изменения у многорожавших женщин.

Образованию грыжи способствует ожирение или истощение, как следствие различных патологических состояний. При ожирении мышцы брюшной стенки атрофичные, дряблые. Механизм образования грыжи при истощении связан с исчезновением жира из тканей, что сопровождается увеличением размеров тех щелей и отверстий в брюшной стенке, которые ранее были им заполнены. В результате снижается резистентность “слабых мест” к действию внутрибрюшного давления и создаются благоприятные условия для развития грыжи.

Предрасполагающие факторы не несут в себе фатальной неизбежности образования грыжи. Необходимо действие какого-либо из производящих факторов, например, тяж¸лого физического труда, который обычно имеет место у 60-80% больных с грыжами (П.И. Тихов, Н.И. Кукуджанов, А.И. Барышников).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Устранить грыжу можно только оперативным пут¸м. Применение бандажа является паллиативным мероприятием. Оно показано только в тех случаях, когда по той или иной причине операция не может быть произведена. В развитых странах Америки и Европы оперативный метод также является основным. Однако достаточно широко распростран¸н, особенно в США, инъекционный метод. Суть его заключается во введении в ткань грыжевых ворот и в полость грыжевого мешка раздражающих и склерозирующих веществ (растворы кислот и щелочей), вызывающих ограниченное асептическое воспаление с образованием плотной нерассасывающейся рубцовой ткани. Таким образом, достигается облитерация грыжевого мешка и рубцевание грыжевого дефекта. Обязательным условием инъекционной терапии является полная вправимость грыжи. При инъекционном методе нередко возникают серь¸зные осложнения: некроз семенного канатика, ранение сосудов и образование гематом, септические абсцессы брюшной полости, гангрена кишки, химический перитонит и т.д.

Основным принципом оперативного лечения грыж живота является

индивидуальный, дифференцированный подходк выбору метода грыжесечения. При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, е¸ патогенез, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Операция при грыже должна быть максимально простой и наименее травматичной. Этот принцип, однако, должен основываться на уверенности, что выбранное вмешательство обеспечит радикальное лечение. Если при основной массе неосложн¸нных паховых, бедренных и пупочных грыж можно добиться хороших результатов с помощью довольно простых способов грыжесечений, то при сложных грыжах (послеоперационных, обширных, гигантских, рецидивных, многократно рецидивирующих, скользящих, комбинированных и диафрагмальных) оперативное лечение часто представляет трудную задачу.

Важнейшим принципом операции при грыжах является е¸ безукоризненное техническое выполнение. Плохая хирургическая техника по меткому выражению В.И. Добротворского “... может дискредитировать любой, даже наилучший способ”. Грыжесечение в л¸гких случаях не требует вершин оперативного мастерства и многолетнего опыта. Однако именно здесь проявляется умение хирурга бережно относиться к тканям, легко ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях, обеспечить максимальную асептичность операции и тщательный гемостаз.

Глубоко осмысленная и хорошо выполненная операция приносит огромное удовлетворение и при хорошем исходе укрепляет веру хирурга в свои силы.

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики:

1)фасциально-апоневротическая;

2)мышечно-апоневротическая;

3)мышечная;

4)пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, ксенопластика, эксплантация);

5)комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей). Первые три метода объединяются в аутопластические, остальные два

принято называть аллопластическими. Каждый метод пластики в настоящее время детально изучен. На их основе предложено множество способов операций. Если выбор способа грыжесечения определяется патогенетической сущностью грыжи, то выбор метода операции должен обеспечить его над¸жность в аспекте отдал¸нных результатов.

Преимущество фасциально-апоневротической пластики состоит в том, что при этом методе наиболее полно реализуется принцип соединения

однородных тканей, в результате чего происходит их над¸жное сращение. Примером таких операций служат способы Мартынова и Ру-Оппеля при паховых грыжах, способ Мейо при пупочных, способы Напалкова, Вишневского и Мартынова при лечении послеоперационных грыж.

Как правило, операции, основанные на создании фасциальноапоневротической дупликатуры наименее травматичны. Однако их над¸жность находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта, степени натяжения тканей при их сшивании и прочностных качеств фасций и апоневроза. В тех случаях, когда они истончены, атрофичны или разволокнены, а также при рубцовом изменении тканей в зоне пластики, при обширных дефектах применение фасциально-апоневротической пластики приводит к частому возникновению рецидивов.

Основным методом лечения грыжи является мышечноапоневротическая пластика. При этом методе укрепление дефекта брюшной стенки производится не только апоневрозом, но и мышцами. Этот принцип лечения лежит в основе огромного количества оперативных способов. Наибольшее распространение при паховых грыжах получили способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини, Постемского, Киршнера; при пупочных

– способ Мейо; при послеоперационных и белой линии живота – способ

Сапежко и его многочисленные модификации.

Широко применяется также пластика с помощью дополнительных биологических и синтетических материалов. Трансплантаты, в зависимости от их происхождения, делятся на:

а) аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма); б)аллогенные(взятыеворганизметогожевида,чтоиорганизмреципиента); в) ксеногенные (взятые в организме другого вида); г) эксплантаты (небиологические ткани);

д) комбинированные трансплантаты (сочетание биологической, чаще аутологической и небиологической ткани).

Показаниями к применению пластических материалов при вентральных грыжах являются:

1)рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи;

2)первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке

âсвязи с атрофией мышц, фасций и апоневроза;

3)послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не да¸т полной уверенности в их состоятельности;

4)гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 10х10 см;

5)“сложные” паховые грыжи – большие прямые, косые с прямым

каналом, скользящие и комбинированные с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связок.

Из биологических тканей наибольшее распространение в хирургии грыж получили: аутологические трансплантаты кожи, аллогенные трансплантаты тв¸рдой мозговой оболочки, ксеногенные трансплантаты брюшины.

Многочисленные экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что любой биологический трансплантат в процессе имплантации претерпевает выраженные воспалительно-деструктивные изменения, степень которых варьирует от умеренной дистрофии до некроза, находится в прямой зависимости от природы самого пластического материала, его антигенности и способа обработки.

Наиболее благоприятными для замещения дефекта брюшной стенки, несомненно, являются аутологичные ткани. Биологическое родство при этом виде трансплантации позволяет добиться наиболее над¸жного приживления пластической ткани. Однако и в этом случае отмечаются структурные изменения в трансплантате, которые обусловлены денервацией и нарушением кровообращения: гистологически в ранние сроки после пересадки наблюдаются выраженные воспалительные изменения, а в отдал¸нные – явления частичной атрофии и фиброза. Пересадка аллогенных и, тем более, ксеногенных тканей действительно всегда сопровождается реакцией трансплантационного иммунитета, которая приводит к гибели чужеродной ткани. Однако в тех случаях, когда пластическая ткань не обладает высокой антигенной напряж¸нностью, процесс разрушения трансплантата происходит очень медленно и незначительно, прич¸м одновременно с разрушением развиваются регенераторные процессы, замещающие погибшие участки трансплантата. В конечном итоге трансплантат полностью замещается тканями реципиента. Это наиболее благоприятный путь морфологической трансформации чужеродной пластической ткани в организме реципиента, обеспечивающий успех пересадки. В тех же случаях, когда пластическая ткань обладает высокой антигенной активностью, разрушение трансплантата происходит гораздо быстрее, чем он замещается тканями реципиента. Как правило, пересадка заканчивается расхождением кра¸в послеоперационной раны и отторжением некротических остатков пластической ткани.

Все пластические материалы, применяемые в реконструктивной хирургии передней брюшной стенки, обладают теми или иными достоинствами и недостатками. Изучение отдал¸нных результатов свидетельствует о том, что с помощью трансплантатов уда¸тся резко снизить количество рецидивов. И если в настоящее время можно отрицать целесообразность применения какого-либо пластического материала, то

отвергать метод вообще – значит не замечать тех положительных качеств,

которые лежат в его основе. Это, прежде всего уменьшение травматичности операции и повышение е¸ над¸жности.

КЛИНИКА

Клиника ущемления грыжи весьма характерна и, как правило, типична.

Ущемление обычно сопровождается внезапно появляющимися болями в области грыжевого выпячивания, а иногда и по всему животу. Характер, интенсивность и иррадиация болей различны в зависимости от вида ущемления, пострадавшего органа, возраста больного и др. Иногда, особенно у пожилых и старых людей, боли незначительны и сравнительно легко переносятся, в других случаях, особенно у молодых, достигают большой силы и могут сопровождаться тахикардией и снижением артериального давления. Боли могут быть постоянными, нарастающими или схваткообразными – при развивающейся острой непроходимости кишечника. Иногда боли стихают в связи с омертвением кишки. Подробное выяснение характера болей и динамики развития болевого синдрома имеет большое диагностическое значение.

Кардинальным признаком ущемления свободной вправимой грыжи является невозможность вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость. Грыжевое выпячивание увеличивается в объ¸ме, становится напряж¸нным и болезненным. При перкуссии определяется притупление (если в грыжевом мешке содержатся жидкость, сальник) или тимпанит (раздутая петля кишки). При невправимой грыже диагноз ущемления ставится на основании внезапного возникновения болей, болезненности и напряжения грыжевого выпячивания.

Важным признаком ущемления является также отсутствие передачи кашлевого толчка в область грыжевого выпячивания.

Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой, иногда повторной. Вначале рвота бывает рефлекторной, а позже обусловлена интоксикацией.

При ущемлении того или иного отдела кишечника развиваются явления кишечной непроходимости. При обследовании живота определяются: его вздутие, усиление перистальтики кишечника, антиперистальтические волны. У некоторых больных появляется настоятельный позыв к дефекации, могут отходить газы и кал из части кишки, расположенной дистальнее места ущемления. Характерно, что опорожнение кишечника при этом не улучшает самочувствия больного.

Общее состояние больного первое время после ущемления грыжи оста¸тся удовлетворительным. Правда, внезапность болевого приступа, как

правило, вызывает беспокойство больного. Появляются слабость, сухость во рту, жажда. Пульс и температура тела изменяются незначительно. В дальнейшем, с прогрессированием острой непроходимости кишечника, самочувствие и состояние больного быстро ухудшаются из-за нарастания интоксикации и развития перитонита.

Изолированное ущемление сальника, маточной трубы, яичника, мочевого пузыря или его дивертикула сопровождается болевым синдромом

èнарушением функции этих органов. Последнее обстоятельство выявляется не сразу и не всегда. Явления острой непроходимости кишечника отсутствуют, в связи с чем в клинической картине ущемления болевой синдром в области грыжевого выпячивания становится ведущим.

Большую опасность в связи с трудностью диагностики представляет пристеночное ущемление кишки – грыжевое выпячивание при этом малых размеровиопределяетсяструдом,непроходимостькишкибываетнеполной,после консервативныхмероприятийнаступаетулучшениесамочувствия,аущемл¸нный участок кишки, между тем, часто и довольно скоро подвергается некрозу.

Âслучае ущемления при первичном появлении грыжи больной может категорически отвергать наличие грыжи в прошлом. Объективно грыжевое выпячивание может ч¸тко не определяться. Однако совокупность симптомов острой непроходимости кишечника, локальных болей в области, где обычно бывают грыжи, наряду с болезненностью при пальпации зоны канала или кольца позволяют поставить правильный диагноз. Это касается также и ущемлений во внутреннем кольце.

У больных преклонного возраста симптомы ущемления не имеют обычной яркости и выраженности. Боли в области грыжевого выпячивания

èв животе могут быть выражены слабо. К этим болям люди относятся поособому, так как при длительном пользовании бандажом они довольно часто уже испытывали неприятные болевые ощущения, привыкли к ним, а поэтому могут не придать должного значения вновь появившимся болям при ущемлении. Только при терпеливом и настойчивом расспросе уда¸тся выяснить, что внезапное усиление болей в животе и в области грыжевого выпячивания вс¸ же имело место и, оно сопровождалось тошнотой или рвотой, после чего больному “стало совсем плохо”. Уда¸тся также выяснить, что при попытке вправить грыжу имели место боли, “каких раньше не было”,

èчто вправление в связи с этим не удалось.

Непроходимость кишечника, развивающаяся в связи с ущемлением грыжи, у престарелых больных имеет особенности, затрудняющие диагностику. Так, период, когда после ущемления кишки наблюдается усиленная перистальтика приводящего е¸ отдела, у старых людей непродолжителен, после чего появляется парез кишечника со вздутием

живота. Живот мягкий, нерезко вздут, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выявляются неотч¸тливо. Болезненность небольшая, определяется только при сравнительно глубокой пальпации.

В связи с некрозом ущемл¸нного органа (чаще кишки) появляются симптомы интоксикации и перитонита: ухудшение общего состояния, слабость, жажда, сухость во рту, частый пульс, рвота, повышение температуры тела, вздутие живота и т.д. У старых людей все эти симптомы обычно выражены слабее, чем у молодых. Об этом необходимо помнить и правильно оценивать даже нерезко выраженные, “ст¸ртые” клинические признаки.

Поводом для ошибочной диагностики грыж нередко служат воспалительные процессы в паховых лимфатических узлах, метастазы опухоли в эти узлы, нат¸чные абсцессы, варикозные узлы в концевом отделе поверхностной вены бедра.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЩЕМЛ¨ННЫХ ГРЫЖАХ

Ущемл¸нная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Насильственное вправление ущемл¸нной грыжи недопустимо, так как может вызвать кровоизлияния в мягкие ткани, стенку кишки и брыжейку, тромбоз сосудов, отрыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того, такая попытка может привести к мнимому вправлению грыжи. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеет такие заболевания, как свежий инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1-1,5 часов, допустимо кратковременное применение некоторых консервативных мер:

1)введение подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина;

2)опорожнение мочевого пузыря;

3)т¸плая очистительная клизма;

4)обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0,25% раствором новокаина;

5)приподнимание таза.

Этот лечебный комплекс выполним обязательно в условиях стационара под наблюдением опытного врача. Если в течение часа грыжа не вправилась, больного следует оперировать, а при отказе от операции настойчиво убеждать больного в е¸ необходимости.

В ряде случаев сами больные, обладая печальным опытом и из-за боязни предстоящей операции, производят вправление ущемл¸нной грыжи в домашних условиях. При этом существует опасность разрыва ущемл¸нного органа и мнимого вправления. Возможны различные варианты мнимого вправления. Например, при грубых манипуляциях можно:

1)отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместесущемл¸нныморганомвбрюшнуюполостьилипредбрюшиннуюклетчатку;

2)оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить е¸ вместесущемл¸нныморганомвбрюшнуюполостьилипредбрюшиннуюклетчатку;

3)полностью оторвать шейку грыжевого мешка, как от его тела, так

èот париетальной брюшины и вместе с ущемл¸нным органом вправить в брюшную полость;

4)переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемл¸нные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

Важно своевременное обнаружение мнимого вправления грыжи, так как в данном случае быстро развиваются явления кишечной непроходимости

èобщего перитонита. Типичная клиника ущемл¸нной грыжи при этом отсутствует, в частности, нет напряж¸нного грыжевого выпячивания, положительного симптома кашлевого толчка и признака невправляемости. Однако резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния, боли в животе, и анамнестические данные позволяют предположить мнимое вправление и произвести экстренную операцию.

При вправлении грыжи во время анестезии, проведении разреза, на других этапах операции, необходимо после рассечения грыжевого мешка обнаружить и осмотреть ущемл¸нный орган через герниолапаротомную рану. Если орган не обнаружен, показана лапаротомия или интраоперационная лапароскопия через грыжевой мешок.

Наиболее важным этапом при ущемл¸нной грыже является выделение грыжевого мешка, его вскрытие, а затем, после рассечения ущемл¸нного кольца, – осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемл¸нные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом зависит от опыта и квалификации хирурга. Основными критериями при определении жизнеспособности тонкой кишки являются:

1)восстановление нормального розового цвета;

2)отсутствие странгуляционной борозды и т¸мных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

3)сохранение пульсации сосудов брыжейки;

4)наличие перистальтики.

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

При малейшем сомнении нужно произвести резекцию кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки служат е¸ т¸мная

окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая утолщ¸нная стенка, отсутствие перистальтики кишки и пульсации сосудов брыжейки. Следует обратить внимание на изменения ущемл¸нной брыжейки. Резкий воспалительный от¸к брыжейки или обширная гематома у лиц старческого возраста со склеротическими, ломкими сосудами может послужить причиной вторичного тромбоза с последующим некрозом стенки кишки. В связи с этим при резко инфильтрированной брыжейке также следует произвести резекцию кишки.

Особо нужно остановиться на ущемлении скользящих грыж, когда возникает необходимость в оценке жизнеспособности ущемл¸нного органа в той его части, которая не покрыта брюшиной. Наиболее часто соскальзывают и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. В первом случае при некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правых отделов толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима его резекция с наложением эпицистостомы. В тяж¸лых случаях ограничиваются тампонадой околопузырной клетчатки и наложением высокого свища мочевого пузыря.

При флегмоне грыжевого мешка операцию следует начинать со средне-срединной лапаротомии. Это уменьшает опасность инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Производят резекцию участка кишечника, находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или, при большой разнице в диаметрах просветов сшиваемых отделов кишки, бок в бок. Средне-срединный разрез брюшной стенки ушивают наглухо. Затем разрезом над грыжевой “опухолью” рассекают кожу, клетчатку и грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемл¸нную петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Шейку мешка ушивают кисетным швом, после чего полость грыжевого мешка заполняют тампонами. Образование кишечного свища допустимо лишь при “операции отчаяния” у тяжелобольных, когда резекцию кишечника производить нельзя. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически

противопоказана. Во-первых, – это бесполезно, во-вторых, – опасно из-за возможности развития тяжелейшей гнилостной флегмоны брюшной стенки.

При ущемлении гигантских вентральных грыж одномоментное вправление в брюшную полость грыжевого содержимого иногда представляет большую опасность, так как может привести к стойкому парезу кишечника,