Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

опухолевый процесс.

Все эти причины значительно ограничивают хирургическую активность, позволяя выполнить радикальную операцию лишь у 12-15% всех заболевших раком л¸гкого, а добиться полного выздоровления (пятилетняя выживаемость) – меньше чем у половины оперированных (5-7%).

Изменить это удручающее положение может только ч¸тко организованное, планомерно проводимое выявление больных раком л¸гкого в доклиническом периоде заболевания и онкологическая настороженность врачей-терапевтов, к которым эти больные первично обращаются.

Тесты к теме «Заболевания л¸гких и плевры».

1.К нагноительным заболеваниям л¸гких не относятся: а) абсцесс л¸гкого; б) нагноившуюся кисту л¸гкого;

в) бронхоэктатическую болезнь; г) эмпиему плевры; д) гангрену л¸гкого.

2.Чаще всего наблюдаются абсцессы л¸гких:

а) посттравматические; б) обтурационные; в) постпневмонические; г) аспирационные;

д) гематогенно-эмболические.

3.Острый, дренируемый в бронх абсцесс л¸гкого рентгенологически сходен: а) с очаговой пневмонией; б) с центральным раком л¸гкого; в) с полостной формой рака;

г) со стафилококковой деструкцией л¸гкого; д) с очагом Гона.

4.Выявляемый рентгенологически горизонтальный уровень в области абсцесса свидетельствует:

а) о деструкции; б) о секвестрации;

в) о дренировании в просвет бронха; г) о скоплении значительного количества гноя;

д) о переходе в хроническую стадию заболевания.

5.Гангрена л¸гкого характеризуется всем перечисленным, кроме:

а) крайне тяж¸лого состояния больного; б) кашля со зловонной, бурого цвета мокротой; в) резчайшей интоксикацией; г) амилоидоза паренхиматозных органов;

д) выраженной дыхательной недостаточности.

6.К центральному раку л¸гкого относится опухоль, исходящая из эпителия: а) главного бронха; б) субсегментарного бронха; в) бронхиол; г) альвеол;

д) верно вс¸ перечисленное.

7.К периферическому раку л¸гкого относят опухоль, исходящую из эпителия: а) главного бронха; б) долевого бронха;

в) сегментарного бронха; г) субсегментарного бронха; д) верно вс¸ перечисленное.

8.Центральный рак л¸гкого проявляется:

а) кровохарканьем; б) сухим кашлем;

в) субфебрильной температурой; г) часто повторяющимися пневмониями; д) всем перечисленным.

9.Для опухоли Пенкоста характерно: а) субплевральное расположение;

б) локализация в области верхушки л¸гкого; в) инфильтрирующий рост; г) прорастание задних отрезков р¸бер; д) вс¸ перечисленное.

10.Жалобы и объективные признаки при периферическом раке л¸гкого проявляются:

а) при больших размерах опухоли; б) при прорастании опухоли в ткани грудной клетки;

в) при появлении метастазов в плевре; г) при сдавливании растущей опухолью крупного бронха извне; д) верно вс¸ перечисленное.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Заболевания пищевода достаточно часто встречаются во врачебной практике. Этот раздел медицины носит название эзофагология. Многие из этих заболеваний подлежат хирургическому лечению, однако залогом успешной операции может быть только своевременность распознавания заболевания, правильное обследование, проведение наиболее рациональной предоперационной консервативной терапии. Несвоевременная диагностика заболеваний пищевода приводит к развитию грозных осложнений и в ряде случаев сопровождается летальными исходами.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Пищевод – полая цилиндрическая трубка, соединяющая глотку с желудком и расположенная на уровне от VI до XI грудного позвонков. В пищеводе различают три отдела: шейный отдел длиной 5-8 см, грудной отдел

– 15-18 см и брюшной – 2,5-3 см. Переход пищевода в желудок соответствует XI грудному позвонку.

Пищевод имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости на шее пищевод отклоняется от срединной линии влево, не прикрыт трахеей и хорошо доступен для манипуляций. В грудной полости после перекрещивания с левым бронхом на уровне V грудного позвонка пищевод отклоняется вправо и лежит справа от аорты. Непосредственно перед диафрагмой пищевод вновь располагается слева от срединной линии. В сагиттальной плоскости пищевод делает изгиб на уровне V-VI грудных позвонков, когда он постепенно отдаляется от позвоночника и перебрасывается через нисходящую аорту спереди.

Диаметр просвета пищевода одинаков не везде – в тр¸х участках он имеет физиологические сужения. Первое, или верхнее – у места перехода нижней части глотки в пищевод. Второе сужение, или среднее образуется при перекрещивании с левым бронхом. Третье, или нижнее – в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы.

Слизистая оболочка пищевода на вс¸м его протяжении образована многослойным плоским эпителием, кроме дистальных отделов, где внутренняя поверхность пищевода покрыта однослойным эпителием желудочного типа. Эта оболочка в свободном (нерастянутом) состоянии образует продольные складки. Подслизистая оболочка содержит сосудистые сплетения и слизистые железы и состоит из рыхлой соединительной ткани. Мышечная оболочка представлена двумя слоями – наружным (продольный) и внутренним (циркулярный). В верхней трети пищевода она построена из поперечно-полосатой мускулатуры, а в нижних отделах – из

гладкомышечных клеток. Наружная оболочка (адвентиция) состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани. Брюшной отдел пищевода покрывает брюшина.

Пищевод иннервируется парасимпатическими (блуждающими нервами) и симпатическими (от симпатических пограничных стволов) нервными волокнами и имеет собственный нервный аппарат, состоящий из нервных сплетений, расположенных в подслизистой (майсснеровское сплетение) и мышечной (ауэрбаховское сплетение) оболочках.

Артериальное кровоснабжение пищевода осуществляется из разных источников. Шейный отдел кровоснабжается из ветвей нижних щитовидных артерий; грудной отдел – из собственно пищеводных, бронхиальных, а также из 5-7 верхних межр¸берных артерий; брюшной отдел – из нижних диафрагмальных и левой желудочной артерии. Отток венозной крови на шее ид¸т в нижние пищеводные вены (система верхней полой вены; в грудной полости – в непарную и полунепарную вены (система верхней полой вены); в брюшной полости – в левую желудочную вену (система воротной вены). Таким образом, в области пищевода имеются сосудистые анастомозы между системами воротной и верхней полой вен. Лимфоотток из шейного отдела осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы; из грудного отдела

– в трахеальные, бронхиальные и задние медиастинальные лимфатические узлы; из брюшного отдела – в желудочные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной проток.

Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок. В момент глотания верхний сфинктер пищевода расслабляется и под действием перистальтики пищевой комок продвигается к нижнему сфинктеру пищевода, который расслабляется через 1-2 сек после глотка. Это обеспечивает свободное попадание пищи в желудок. После прохождения пищевого комка в желудок тонус нижнего сфинктера пищевода восстанавливается, и он закрывается.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Дисфагия – нарушение глотания. Причины е¸ разнообразны. Различают верхнюю, среднюю и нижнюю дисфагии, а также вне и внутрипищеводную. Интенсивность дисфагии различна и зависит от характера патологического процесса, вызвавшего е¸ появление (опухоль, дивертикул, стриктура и др.) и его локализации. Парадоксальная дисфагия

– тв¸рдая пища проходит по пищеводу, а жидкая – задерживается.

Боль за грудиной – частое проявление различных патологических состояний пищевода. Основные причины – опухоль пищевода в III-IV стадии

заболевания, эзофагит, дивертикулит, кардиоспазм и др. Боль может возникать только во время акта глотания, а иногда бывает постоянной.

Регургитация (пищеводная рвота) – характерна при непроходимости пищевода вследствие его стриктуры, обтурации опухолью, при недостаточности кардии.

Изжога – результат заброса кислого желудочного содержимого в пищевод с развитием рефлюкс-эзофагита.

Кроме этих симптомов при заболеваниях пищевода могут наблюдаться отрыжка, запах изо рта, гиперсаливация, рвота с примесью крови.

К специальным методам исследования пищевода относятся рентгенологическое исследование пищевода, эндоскопический метод, эзофагоманометрия.

Рентгенологическое исследование пищевода при использовании контрастной бариевой взвеси (30-60 г бария сульфата разводится в 200 мл воды) позволяет выявить контуры и ширину пищевода, уровень задержки контрастной массы, протяж¸нность стриктуры, наличие дефектов наполнения или ниш, состояние слизистой оболочки. Положение больного зависит от уровня исследования. Чаще проводят полипозиционное исследование для получения рентгенологической картины пищевода на вс¸м его протяжении. В шейном отделе пищевод исследуют в боковом положении туловища, в грудном предпочтительнее правое или левое косое положение, над- и поддиафрагмальные отделы исследуют в одном из косых положений или в прямой проекции. Рентгеноскопию пищевода сочетают с рентгенографией, которая фиксирует детали, трудно обнаруживаемые при рентгеноскопии.

Целью эндоскопического исследования является визуальное выявление патологического процесса в просвете пищевода, например, опухоли, дивертикула, стриктуры. При эндоскопии пищевода выполняется биопсия опухоли, определяется локализация дивертикула, протяж¸нность и уровень стриктуры, выраженность явлений эзофагита и др. Метод малотравматичен для больного и высокоинформативен для врача. Не случайно, в настоящее время он получил самое широкое распространение в клинической практике при диагностике заболеваний пищевода, а также желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эзофагоманометрия имеет диагностическое значение при таких заболеваниях пищевода как рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм, дивертикулы пищевода. Способ позволяет выявить даже незначительный желудочнопищеводный рефлюкс. Он является одним из тестов при выборе наиболее рационального способа лечения той или иной патологии пищевода.

ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Дивертикул – мешковидное слепое выпячивание стенки пищевода. Впервые данное заболевание описано Лудловым (1764) и Деквизе (1804). К. Рокитанский (1840) разделил дивертикулы на пульсионные и тракционные, подробно описал эпибронхиальные дивертикулы. Ценкер (1877) описал пульсионные дивертикулы в области шеи, на границе пищевода и глотки. К пульсионным дивертикулам относят развивающееся по типу истинной грыжи пищевода выпячивание слизистой и подслизистой оболочки через слабые места или врожд¸нные дефекты мышечной стенки пищевода. Тракционные дивертикулы возникают как следствие растяжения стенки пищевода с формированием выпячивания рубцами и спайками в клетчатке средостения после различных воспалительных процессов, чаще всего в регионарных лимфатических узлах.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Из многообразия классификаций дивертикулов пищевода наиболее распространена классификация Yusbasic (1961) который делит их на три группы:

1)глоточно-пищеводные (фаринго-эзофагеальные);

2)бифуркационного уровня (эпибронхиальные);

3)наддиафрагмальные (эпифренальные).

Дивертикулы пищевода наблюдаются обычно в возрасте 40-60 лет и встречаются в 2-3 раза чаще у мужчин.

ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ

Основная причина возникновения – неполноценность соединительнотканного аппарата и мышц глотки.

Различают три стадии возникновения и развития глоточнопищеводных дивертикулов:

а) выпячивание слизистой оболочки пищевода через слабые участки мышечной оболочки пищевода;

б) формирование шарообразного дивертикулярного мешка, распространяющегося книзу и кзади между пищеводом и позвоночником; в) увеличение размеров дивертикула, в результате чего он может

опускаться в средостение.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Зависит от размеров дивертикула и наступивших осложнений. Выделяют триаду симптомов больших глоточно-пищеводных дивертикулов:

регургитация застоявшейся пищи, постоянное наличие в глотке слизи, бурлящий шум при надавливании на глотку. Незначительное выпячивание слизистой оболочки обычно клинически ничем не проявляется. По мере увеличения дивертикула появляется небольшая боль, л¸гкая дисфагия, кашель, тошнота, неприятный запах изо рта. В стадии полностью сформировавшегося дивертикула симптомы зависят от степени его наполнения и опорожнения. Возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии, нарушается акт глотания. Это заставляет больного есть медленно, придавая вынужденное положение голове и шее. Иногда после питья и еды может наступить регургитация. В третьей стадии заболевания наиболее сильно выражены явления дисфагии, регургитации, кашель, л¸гочные осложнения. Больные сдавливают шею руками или массируют е¸, периодически наблюдается срыгивание застоявшихся пищевых масс. Опорожнение дивертикула приносит облегчение. Вследствие аспирации возникают л¸гочные осложнения. В этой стадии заболевания отмечается выпячивание на боковой поверхности шеи слева с шумом плеска (симптом Купера). При сдавлении трахеи наблюдается затрудн¸нное дыхание, сдавление возвратного нерва вызывает охриплость голоса, а компрессия венозных стволов – затруднение венозного оттока от шеи и головы.

Дополняет диагностику проведение рентгенологического исследования. Последнее проводится преимущественно в боковой проекции. Контрастное вещество заполняет мешок с ч¸ткими ровными контурами. При значительных размерах дивертикула бариевая взвесь вначале заполняет дивертикул, а затем продвигается по пищеводу. Кроме того, можно выяснить, имеются ли явления дивертикулита, эзофагита, а также исключить наличие полипа или рака в области дивертикула. Эндоскопическое исследование рекомендуется проводить только после рентгенологического исследования при подозрении на рак, полип или свищ.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение заключается в строгой диете, при¸ме пищи в определ¸нном положении, промывании дивертикула, постуральном его дренаже, при¸ме растительного масла.

Радикальный метод лечения – оперативное удаление дивертикула. Операцией выбора является одномоментная дивертикулэктомия. Она производится под эндотрахеальным наркозом. Косым разрезом по переднему краю левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы обнажается левая стенка шейного отдела пищевода. Выделяется дивертикул, который обычно располагается по задней стенке. Отсекается у основания, после чего восстанавливается целостность пищевода с помощью наложения узловых швов.

БИФУРКАЦИОННЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ

Ведущую роль в возникновении этих дивертикулов играют спайки после различных воспалительных процессов в л¸гких, средостении, нарушении эмбриогенеза.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Бифуркационные дивертикулы не имеют характерной симптоматологии. Больные жалуются на затрудн¸нное глотание, боли в грудной клетке, отрыжку, срыгивание.

Рентгенологически определяется выпячивание конусовидной или неправильной формы.

ЛЕЧЕНИЕ

Оперативному лечению подлежат дивертикулы больших размеров с явлениями стаза в них, осложн¸нные дивертикулитом, кровотечением. Производится трансплевральная медиастинотомия, выделение дивертикула, он отсекается на уровне шейки от стенки пищевода с закрытием дефекта пут¸м наложения узловых швов.

НАДДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ

Ведущее значение в образовании данной патологии имеют следующие факторы: слабость мышечной оболочки, пищевода, повышение внутрипищеводного давления и давления пищевого комка на слабые участки стенки пищевода.

Наддиафрагмальные дивертикулы располагаются на задне-правой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Стенка дивертикула имеет слизистый и подслизистые слои. Форма шарообразная или грибовидная.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Клиника складывается из следующих симптомов: дисфагия, регургитация, рвота, аспирация. Характерны также плохой запах изо рта (кокосмия), неприятные вкусовые ощущения, срыгивание пищи, местные болевые ощущения.

Рентгенологически – в задне-боковом положении или в положении Тренделенбурга определяется выпячивание с ч¸ткими контурами, в котором задерживается контрастное вещество.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение наддиафрагмальных дивертикулов только оперативное. Операцией выбора является дивертикулэктомия, как и при бифуркационных дивертикулах. После операции больному запрещают при¸м пищи и жидкости в течение 5-6 дней. С 6-го дня разрешают пить¸ жидкости и жидкую пищу, а с 14-15 дня обычный стол.

ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ ДИВЕРТИКУЛ ¨ З

Этиология данного заболевания в настоящее время неизвестна. Характерно образование множественных мелких бухтообразных выпячиваний слизистой оболочки пищевода с частым сужением его просвета. Клиника характеризуется дисфагией, тупой болью в верхней половине грудной клетки.

Рентгенологически определяются множественные бухтообразные выпячивания, располагающиеся в толще стенки пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение симптоматическое. Назначается строгая диета, постуральный дренаж, при¸м растительного масла, санация дивертикула пут¸м его промывания, в том числе и при эндоскопии, по показаниям производится бужирование.

Осложнением дивертикула пищевода является дивертикулит. Его причина – длительное пребывание пищи в просвете дивертикула с развитием гнилостных процессов, распространяющихся и на саму стенку дивертикула. Воспалительный процесс в начальной стадии распространяется на слизистую оболочку, а затем на все слои стенки. Флегмонозные изменения могут приводить к перфорации стенки пищевода и развитию воспаления в средостении – медиастиниту. Дивертикулы часто являются местом внедрения и фиксации инородных тел (рыбья кость, фруктовые косточки и др.).

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ И СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА

Химические ожоги пищевода являются следствием случайного или преднамеренного при¸ма внутрь концентрированных кислот или щелочей.

Частая их причина – суицидальные попытки среди взрослых и несчастные случаи у детей, связанные с при¸мом уксусной эссенции, аккумуляторного электролита, нашатырного спирта, каустической соды или детергентов, например, хлорной извести. Наиболее опасны крепкие щ¸лочи, применяемые в быту. Меньшим повреждающим действием обладают аммиаксодержащие моющие, отбеливающие и дезинфицирующие вещества,

некоторые медикаментозные средства.

ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества в глубокие слои стенки пищевода и за их пределы.

Щ¸лочи вызывают колликвационный некроз, который способствует распространению химического вещества за пределы стенки пищевода, часто с его перфорацией и проникновением в средостение. Поэтому ожоги щелочами характеризуются более глубоким и распростран¸нным поражением окружающих пищевод тканей и органов.

Принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие, часто с развитием полиорганной недостаточности (прежде всего печ¸ночно-почечной). В большом числе случаев при такой клинике имеют место летальные исходы. У выживших развиваются стриктуры пищевода.

Степень морфологических изменений зависит от концентрации едкого вещества, его количества, консистенции, степени наполнения желудка, сроков оказания первой помощи, характера принятого вещества. Наиболее выраженные изменения возникают в местах физиологических сужений пищевода.

Выделяют четыре стадии в развитии патологоанатомических изменений в стенке пищевода:

I – гиперемия и от¸к слизистой оболочки;

II – некроз и изъязвление слизистой оболочки; III – образование грануляционной ткани;

IV – образование рубцов.

Различают три степени ожога пищевода, которые определяют симптоматику и лечебную тактику:

а) гиперемия и от¸к слизистой оболочки; б) повреждение слизистой и подслизистой оболочек; в) повреждение всех оболочек пищевода;

г) распространение некроза на параэзофагеальную клетчатку.

КЛИНИКА

Зависит от стадии заболевания и степени поражения тканей, при этом выделяют три фазы: острую, мнимого благополучия (латентный период) и фазу образования стриктуры.

В острой фазе (5-10 суток) наиболее характерными симптомами являются: боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области;

гиперсаливация; дисфагия, которая проявляется невозможностью глотания без боли; выраженой жаждой, икотой, рвотой слизисто-кровянистыми массами. Общее состояние при тяж¸лых поражениях тяж¸лое, сопровождается высокой температурой тела, заторможенностью, токсическими поражениями печени и почек. В ближайшие часы после травмы у ряда больных может развиваться болевой шок, ожоговая токсемия, которая часто является причиной смерти больных. К осложнениям этой фазы относятся также пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, при наличии обширных раневых поверхностей развивается сепсис. Кроме этого возможен от¸к гортани, асфиксия, пневмония.

Âфазе мнимого благополучия в результате отторжения некротизированных тканей пищевода приблизительно с конца первой недели глотание становится несколько более свободным, острые явления стихают, пострадавшие начинают принимать жидкую и полужидкую пищу. Дальнейшее течение зависит от формирования рубцового стеноза.

Âфазе образования стриктуры (от 2 до 6 месяцев, иногда годами) на стенке пищевода образуются различной протяж¸нности вялозаживающие участки. Раневые поверхности покрыты струпом, легко кровоточат. Дисфагия вследствие рубцевания и облитерации просвета может дойти до степени полной непроходимости пищевода. При высоко расположенных стриктурах ларингоспазм, кашель, удушье могут быть обусловлены попаданием пищи в дыхательные пути. Проявлениями стриктуры, помимо затруднения глотания, являются тошнота, отрыжка, срыгивание, исхудание, анемия.

ЛЕЧЕНИЕ

Объ¸м лечебных мероприятий во многом зависит от глубины и распростран¸нности поражений пищевода химическим веществом, что выявляется при экстренной фиброэзофагогастроскопии.

В комплекс мероприятий у больных с химическими ожогами пищевода должно быть включено следующее:

1.Промывание полости рта, пищевода и желудка растворами антидотов (слабые растворы щ¸лочи или кислоты, в зависимости от характера химического вещества).

2.Обязательное раннее (в первые часы) промывание желудка жидкостью объ¸мом от 1 до 5 литров.

3.Обильное пить¸ (вода, молоко) с последующим вызыванием рвоты.

4.Введение обезболивающих и спазмолитиков, седативных препаратов.

5.Интенсивная противошоковая терапия.

6.Дезинтоксикационная терапия с использованием форсированного диуреза, методов экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, гемосорбция, а при развитии острой почечной недостаточности – гемодиализ).

7.Антибиотикотерапия.

8.Кортикостероидная терапия (кортизон, гидрокортизон, преднизолон).

9.Уход за полостью рта, при¸м рыбьего жира, растительного масла.

10.Комплексная коррекция гомеостаза (нормализация водно-солевого обмена, кислотно-щелочного состояния, устранение гиповолемии, гипопротеинемии и др.

Для профилактики образования стриктур у больных со II-III степенью ожога с 7-8 дня в течение 1-1,5 месяцев проводится бужирование пищевода специальным бужом в сочетании с введением кортикостероидов и лидазы.

В стадии уже сформированной стриктуры бужирование – основной метод лечения.

Виды бужирования:

а) «слепое» – через рот; б) полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому

проводнику (наиболее частое); в) под контролем эзофагоскопа (показано при возникновении

затруднения проведения проводника через стриктуру; г) «ретроградное бужирование» (при наличии гастростомы у больных

с извитыми и множественными стриктурами).

Противопоказания к бужированию: медиастинит, бронхо-пищеводный

ñâèù.

Показания к оперативному лечению:

1.Полная облитерация просвета пищевода.

2.Неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру.

3.Рецидив стриктуры после бужирования.

4.Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи.

5.Перфорация пищевода при бужировании.

6.Сроки более 2 лет с момента ожога.

Типы операций. При стриктурах пищевода производятся следующие операции:

1.При сегментарных стриктурах – частичная пластика пищевода.

2.При обширных стриктурах – тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутригрудным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.

СИНДРОМ ДИСФАГИИ

I. ФИЗИОЛОГИЯ АКТА ГЛОТАНИЯ

Физиологическая роль пищевода заключается в обеспечении транзита пищи изо рта в желудок. Акт глотания делят на три последовательные фазы: первая – проталкивание пищи и жидкостей изо рта в глотку; вторая – как только произвольно проглоченный комок пищи минует корень языка и н¸бные дужки, глотание становится непроизвольным, неуправляемым и наступает вторая рефлекторная фаза процесса. При этом происходит сокращение мышц глотки при закрытой голосовой щели и открытом устье пищевода («впрыскивающий эффект глотки»). Центр глотания расположен в продолговатом мозге и его мосту. При поражении этой зоны патологическим процессом наступает глубокая дискоординация акта глотания с регургитацией пищевых масс в полость рта и носа, аспирацией их в трахео-бронхиальное дерево и развитием респираторных осложнений. Третья фаза глотания заключается в прохождении пищи по пищеводу в желудок.

Несмотря на почти двухсотлетнюю историю изучения, казалось бы, весьма простого акта глотания, многие его механизмыостаются невыясненными и составляют предмет дискуссий физиологов. Одни из них придают основное значениевобеспеченииглоточно-пищеводноготранзитаэнергетическомузапасу впрыскивающего эффекта глотки, другие – гидростатическому давлению пищи, третьи – активной моторике пищеводной стенки. Не вдаваясь в тонкости дискуссии и учитывая последние углубл¸нные исследования, в том числе проведенныев условияхкосмоса,следует признать значение всехтр¸х факторов. Однако их удельный вес в каждом конкретном случае может быть различным. Исследованиями последних десятилетий установлено влияние эндокринной системы на функциональное состояние системы пищеварения, в том числе и моторику пищевода. Доказано, что гастрин повышает тонус мышечных образований пищевода, а секретин – снижает.

Таким образом, можно утверждать, что нормальное функционирование пищевода регулируется центральной вегетативной нервной системой и эндокринными образованиями пищеварительного тракта. Нарушения в одном из звеньев этой сложной системы оборачиваются возникновением в различной степени выраженной дисфагией. Эти данные следует учитывать при диагностике функциональных заболеваний пищевода, не имеющих явного морфологического субстрата.

II. ПРОПЕДЕВТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА

Методы исследования больных с заболеваниями пищевода включают как традиционные, классические, так и новые, с привлечением последних

достижений науки и техники.

Прежде всего анамнез. Он должен быть не инструментом механического сбора информации, а активным целенаправленным актом исследования, требующим от врача глубоких знаний в области физиологии и клиники. Следукет согласиться с Д.И. Тамулевичюте и А.М. Витенас, которые писали: «Расспросу мы прида¸м огромное значение, поскольку считаем его началом не только поиска конкретной болезни, но и психотерапевтического воздействия на больного. При таких жалобах, как нарушения акта глотания, боли за грудиной при при¸ме пищи, частые срыгивания, рвота, кровотечение, покашливание после еды, изжога, гнилостный запах изо рта, необходимо целенаправленное и методичное обследование пищевода, «соседних» органов (желудок, сердце, л¸гкие), изучение нервно-эндокринного статуса, наследственных факторов, профессиональных вредностей и т.д. Этот процесс должен сочетаться с познанием внутреннего мира больного, его интеллекта, эмоциональной сферы – «внутренней картины болезни» по Г.А.Лурье»…

При осмотре больного обращают внимание на его общее состояние, конституцию, осанку, кожный покров и слизистые, асимметрию лица и шеи, деформацию позвоночника, лимфатическую систему, состояние органов живота и груди.

Из лабораторных данных следует уделить внимание результатам цитологического и биохимических исследований крови, которые могут объяснить причину дисфагического синдрома и оценить степень расстройств гомеостаза.

Из аппаратных методов исследования большое, подчас определяющее значение, имеют рентгеноконтрастные полипозиционные исследования в различных режимах и исследования контрастных взвесей различной консистенции. В отдельных случаях показано контрастирование пищевода на фоне пневмомедиастинума, использование УЗИ и компьютерной томографии.

С внедрением в практику волоконной оптики эндоскопия стала малообременительным и минимально опасным для больного исследованием с высокой разрешающей диагностической способностью, сделала многие заболевания пищевода визуальными. Дополнение эндоскопии биопсией с последующим патоморфологическим исследованием полученного материала позволяет верифицировать диагноз на самом высоком уровне.

Из других методов функциональных исследований пищевода следует отметить манометрию открытым катетером, эзофаготонокимометрию, рНметрию, пробы с нитроглицерином, атропином, ацетилхолином, раствором метиленового синего и др. Однако следует подчеркнуть, что из перечисленного

арсенала различных по сложности и агрессивности методов следует избирать только необходимые для данного конкретного больного, переходя от простых к сложным.

Прежде чем переходить к обсуждению отдельных заболеваний пищевода, следует остановиться на их общей симптоматике. Одним из кардинальных проявлений заболеваний пищевода является синдром дисфагии. Под этим термином понимают расстройства любой фазы глотания. Она может зависеть от внепищеводных и внутрипищеводных причинных факторов. По уровню локализации различают верхнюю, среднюю и нижнюю дисфагии.

Внепищеводную верхнюю дисфагию вызывают заболевания щитовидной железы, лимфоузлов и мышц шеи, позвоночника, нервнопсихические расстройства (истерия, псевдофагофобия) и др.

Внепищеводная средняя дисфагия является следствием заболевания средостения: добро- и злокачественные новообразования, аномалии и пороки сердца, параэзофагеальные кисты, лимфогрануломатоз, аневризмы сердца и магистральных сосудов и пр.

Внепищеводную нижнюю дисфагию вызывают опухоли и кисты диафрагмы, грыжи Бохдалека, склерозирующий медиастинит и др.

Высокая интраэзофагеальная дисфагия обуславливается спазмами устья пищевода, инородными телами, острым и хроническим стоматитами, фарингитами, дивертикулами Ценкера и т.д.

Средняя интраэзофагеальная дисфагия может быть вызвана функциональными нервно-мышечными расстройствами в виде сегментарных и диффузных дискинезий пищевода (синдром БарсониТешендорфа, штопорообразный пищевод, диффузная мышечная гипертрофия пищевода), воспалительными и деструктивно-язвенными процессами, дивертикулами, рубцовыми стриктурами и т.д.

Низкая интраэзофагеальная дисфагия чаще всего обусловлена кардиоспазмом, эпи- и субфренальными дивертикулами, послеожоговыми и посттравматическими стриктурами, опухолями кардиоэзофагеальной зоны и пр.

Характер и клинические проявления дисфагии в сочетании с анамнестическими данными нередко позволяют поставить диагноз заболевания уже на первом этапе диагностического акта без использования сложных дополнительных методов исследования. Так, например, парадоксальная дисфагия, когда хорошо проходит тв¸рдая и плохо – жидкая пища (симптом Лихтенштейна) свидетельствует о функциональном нарушении моторики типа кардиоили эзофагоспазма; постепенное нарастание дисфагии – о раке пищевода; перемежающаяся дисфагия – о наличии дивертикула и т.д.

Боль – частое проявление заболеваний пищевода. Она может быть различной интенсивности, нередко связана с температурой, консистенцией и химическим составом принимаемой пищи, возникать натощак или во время глотания, ночью в горизонтальном положении больного. Причинами болевого синдрома являются спазм пищевода, его воспаление, изъязвление, вовлечение в воспалительный или онкопроцесс параэзофагеальных нервных сплетений, переполнение пищевода или его дивертикулов пищеводными массами. Иногда болевые ощущения в области пищевода могут симулироваться патологией соседних с ним органов. Следует различать одинофагию – болезненное глотание и эзофагодинию – боль в пищеводе вне акта глотания.

Изжога – нередкий симптом не только в эзофагологии, но и вообще в гастроэнтерологии. Причиной е¸ возникновения является рефлюкс желудочного содержимого в пищевод вследствие недостаточности запирательной функции кардиального механизма (халазия пищевода, аксиальные грыжи, перенесенные кардиоразрушающие операции, пилородуоденальные стенозы, язвенная болезнь, гастриты). При этом формируется кислотный или щелочной эзофагит по степени выраженности от катарального до флегмонозно-язвенного.

Отрыжка – непроизвольное выбрасывание в рот из пищевода и желудка воздуха или его смеси с желудочным содержимым. В основе е¸ генеза лежит недостаточность запирательной функции кардии. Отрыжки кислым чаще бывают при гиперацидных состояниях, с запахом тухлых яиц

– свидетельствуют о пилородуоденальном стенозе, горьким – о дуоденостазе, отрыжки при наклоне туловища или в горизонтальном положении – об аксиальной грыже.

Запах изо рта может служить важным симптомом таких заболеваний пищевода, как опухоль с распадом, изъязвление слизистой, дивертикул, кардиостеноз. Однако этотже симптом характерен и для других внепищеводных заболеваний – абсцессов и гангрены л¸гких, бронхоэктатической болезни, кариеса зубов, что должно учитываться в дифференциальной диагностике. Крайней степенью этого симптома является какосмия – зловоние.

Руминация – срыгивание принятой в изобилии пищи у взрослых может свидетельствовать о патологии пищевода или желудка. У детей первого года жизни срыгивание молока или пищевых смесей – о банальном перекармливании в сочетании с ещ¸ не сформировавшимся эзофагокардиальном переходом. У некоторых народов Азии и Африки руминация после еды является демонстрацией насыщения и удовлетворения угощением; у нас же это считается не совсем приличным актом.

Пищеводная рвота – характеризуется ретроградным изгнанием пищи из переполненного расширенного пищевода при органических стенозах

кардии за сч¸т антиперистальтических сокращений мышц органа. Характерной особенностью пищеводной рвоты является отсутствие тошноты.

Кровотечение из пищевода является грозным симптомом многих органических заболеваний пищевода и соседних органов – опухоли, изъязвления, дивертикула пищевода, варикоза вен при портальной гипертенизии, ущемления параэзофагеальных грыж, аневризмы аорты и многочисленных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Темп кровотечения и степень его могут быть различными от небольших срыгиваний до фонтанирующего извержения крови, когда больной буквально захл¸бывается ею и погибает в ближайшее время.

III. АНОМАЛИИ ПИЩЕВОДА

КЛАССИФИКАЦИЯ

Многочисленные аномалии пищевода В.Х.Василенко (1971) подразделяет на следующие формы: 1) отсутствие пищевода (аплазия); 2) атрезия; 3) врожд¸нный стеноз; 4) трахео-эзофагеальные фистулы; 5) врожд¸нный короткий пищевод; 6) врожд¸нные дивертикулы; 7) врожд¸нные (идиопатические) расширения пищевода; 8) удвоение пищевода; 9) врожд¸нные кисты пищевода. По данным коллективной статистики детских хирургов, они наблюдаются у одного на 3.500 родившихся. Удельный вес каждой из перечисленных форм уродств различен. Наибольшее практическое значение имеют атрезии пищевода в чистом виде или их сочетания с пищеводно-респираторными свищами (трахеальными и бронхиальными).

КЛИНИКА

Сразу же после первого прикладывания младенца к груди у него возникает пароксизм кашля, одышка, цианоз и срыгивание молока полным ртом. При фистуле нижнего сегмента пищевода в отделяемом может быть примесь желчи. У реб¸нка стремительно нарастает эксикоз, присоединяется аспирационная пневмония, л¸гочно-сердечная недостаточность, прогрессирующее истощение. Диагноз этой аномалии должен быть заподозрен и подтвержд¸н дежурным врачом. Промедление в установлении этого диагноза рассматривается как грубая врачебная ошибка (!). Диагноз атрезии пищевода подтверждается егозондированием тонким детским катетером с последующим вдуванием с помощью шприца 20мл воздуха и 1-2 мл йодипола или водорастворимого контраста. Обратное поступление смеси свидетельствует о наличии атрезии. Е¸ форма уточняется рентгенографией. Использование в таких случаях для целей контрастирования взвеси сульфата бария противопоказано(!).

ЛЕЧЕНИЕ

Немедленное исключение питания через рот с переходом на парентеральное, медикаментозная профилактика и лечение пневмонии, экстренный перевод новорожденного в хирургический стационар для возможного оперативного вмешательства, направленного на коррекцию порока – разобщение и ушивание фистулы, восстановление проходимости пищевода или наложение пищепри¸мной гастростомы по одной из возможных методик и отсроченной эзофагопластикой в последующем в условиях специализированного стационара. К сожалению, аномалии пищевода нередко могут сочетаться с другими уродствами, которые делают данные оперативные вмешательства безперспективными.

IV. КАРДИОСПАЗМ

Кардиоспазм (КС), ахалазия кардии (АК),мегаэзофагус, долихоэзофагус – синонимыодногоитогожезаболевания,характеризующегосяотсутствиемоткрытия кардии и проявляющегося в различной степени выраженности дисфагией.

Несмотрянаболеечемстолетнююисториюегоизучения,многиевопросы этиологии и патогенеза АК вс¸ ещ¸ остаются дал¸кими от разрешения. Из многочисленных теорий патогенеза этого заболевания наиболее популярной и достаточнообоснованнойследуетсчитатьневрогеннуютеориюМикулича(1900), которая объясняет его возникновение дискоординацией парасимпатической и симпатической нервной деятельности. Ему же принадлежит и сам термин «кардиоспазм». Не исключается важное значение корковых и подкорковых влияний. Косвенно об этом свидетельствует наличие психоэмоциональных расстройствистрессовыхситуаций,предшествующихклиническимпроявлениям КС. Женщины болеют чаще, составляя около 70% от общего числа заболевших.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Из многочисленных классификаций АК в нашей стране наибольшее распространение получила классификация Б.В. Петровского (1962), которая предусматривает выделение 4 клинических стадий.

1 стадия, ранняя – функциональный временный спазм кардии без расширения пищевода и отсутствии макро- и микроскопических изменений в тканях его стенки.

2 стадия – стабильного спазма и расширения пищевода до 3 см с усилением его моторики; патоморфологические изменения при этом характеризуются гипертрофией и от¸ком мышечных волокон, расширением сосудов, периваскулярной инфильтрацией, дистрофией интрамуральных нервных сплетений, деструкцией ганглиев.

3 стадия характеризуется отч¸тливым сужением кардии, расширением пищевода до 5см и его удлинением с S-образной деформацией. Моторика в этой стадии ещ¸ сохраняется. При эндоскопии отмечается от¸чность и гиперемия слизистой оболочки (эзофагит). Патоморфологические исследования выявляют утолщение подслизистого слоя, гипертрофию мышечных волокон, миосклероз, коллагеноз, периневральный склероз, фиброз эндоневрия, уменьшение и исчезновение нервных клеток в ганглиях (гипоганглиоз).

В 4 стадии дистальный сегмент пищевода резко сужен, сам пищевод расширен больше 5 см в диаметре (до 20 см), напоминает мешок с неперистальтирующими стенками и вмещающий до 3 литров пищи и жидкости. При рентгеноконтрастном исследовании тень такого пищевода нередко перекрывает тень сердца. Во всех случаях эндоскопии выявляется картина эзофагита. Микроскопически обнаруживается атрофия и дистрофия мышечного слоя, склероз интрадиафрагмального и поддиафрагмального сегментов пищевода, выраженные дистрофические изменения в его нервном аппарате, агадалиоз. В 3 и 4 стадиях заболевания патоморфологические изменения распространяются и нa параэзофагеальные ткани.

КЛИНИКА

Характеризуется триадой симптомов: дисфагия, регургитация и боль. Их выраженность и «окраска» зависят от стадии заболевания и развившихся осложнений. В первой стадии дисфагия носит транзиторный характер, провоцируется стрессовыми и нервно-психическими травмами. Е¸ выраженность может зависеть от физических свойств пищи, быть парадоксальной (симптом Лихтенштейна). Регургитация обычно не выражена и непостоянна. Болевые ощущения малозначительны и не обременяют больного.

Во второй стадии дисфагия становится постоянной. Жидкая пища проходит лучше по сравнению с густой и тв¸рдой. Регургитация приобретает постоянный и выраженный характер, усиливается в горизонтальном положении и наклоне тела («симптом шнурков»). Боль становится постоянной, периодически усиливается при спастических сокращениях пищевода.

В третьей стадии дисфагия становится ещ¸ более выраженной, плохо проходит любая пища; регургитация – полным ртом по типу пищеводной рвоты, отмечается какосмия. Боль за грудиной и по ходу пищевода приобретает постоянный характер за сч¸т эзофагита. Больные прогрессивно худеют. Вследствие ночной регургитации и аспирации пищеводного содержимого могут возникать респираторные осложнения.

В четв¸ртой стадии все описанные симптомы достигают своего апогея, развивается кахексия с нарушением всех видов обменных процессов и полиорганной недостаточностью. Диагноз КС верифицируется рентгено-контрастным и эндоскопическим исследованиями.

ЛЕЧЕНИЕ

Определяется стадией заболевания и наступившими осложнениями. В первой стадии лечение консервативное: создание нервно-психического комфорта, щадящая диета с исключением острых и раздражающих блюд, санация пищевода после еды спромыванием его минеральной водой и отварами лечебных трав, спазмолитики, местные анестетики, ганглиоблокаторы, седативные препараты и атарактики, физиотерапевтические процедуры, направленные на нормализацию нервной деятельности, санаторно-курортное лечение в санаториях общего профиля.

Во второй и третьей стадиях консервативное лечение приобретает вспомогательное значение и возникают показания к бескровной кардиодилятации по одному из принятых методов. Во второй стадии она менее опасна и более эффективна. В третьей стадии, как правило, требуются повторные сеансы, манипуляция может осложняться разрывом пищевода с вытекающими из этого последствиями: развитием медиастинита, эмпиемы плевры, поддиафрагмальных абсцессов, перитонита, которые нередко становятся главными причинами трагических исходов.

В четв¸ртой стадии во всех случаях показано оперативное лечение. Консервативные лечебные мероприятия носят характер предоперационной подготовки и направлены на лечение эзофагита, коррекцию выявленных нарушений обменных процессов и устранение возникших осложнений.

Для оперативного лечения КС было предложено поистине огромное количество методов и модификаций оперативных вмешательств. Испытание временем и клинической практикой выдержали лишь немногие из них. Наиболее широкое применение нашла операция Геллера внеслизистой кардиомиотомии (1913) в современных модификациях Б.В. Петровского, Т.А. Суворовой, А.А. Шалимова и С.А. Андреещева.

Операция Геллера заключается в трансабдоминальной мобилизации суженного сегмента пищевода с последующим продольным рассечением мышечного слоя спереди и сзади без ушивания дефектов. Однако в оригинальном варианте она давала довольно высокий процент гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде и рецидивов сужения в отдал¸нном.

Б.В. Петровский предложил рассекать суженный сегмент пищевода