Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

содержит большое количество жирных кислот и мыл, стеркобилина не бывает. При этом нередко развиваются также стеаторея, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Является важным клиническим разделом, знания которого необходимы для успешной работы врача лечебной специальности. Непосредственная причина желтухи может заключаться в самых различных заболеваниях. Поэтому с желтухой в равной степени часто сталкиваются терапевты, хирурги, инфекционисты, гематологи, токсикологи и другие специалисты. За этим широко известным признаком нередко кроется болезнь, требующая хирургического вмешательства. Прич¸м промедление с операцией может принести такой же вред больному, как и необдуманное вмешательство, например, при вирусном гепатите.

Диагностический поиск при желтухе складывается из следующих основных этапов: установление симптома желтухи; определение патогенетического варианта желтухи (гемолитическая, печ¸ночная, механическая) на основе совокупности данных клинического и лабораторно-инструментального исследований; установление нозологического диагноза с его обоснованием; решение вопроса о консервативном или хирургическом лечении больного (табл. 2.).

Желтуха механическая

Механическая желтуха может быть доброкачественного и злокачественного генеза. Среди механической желтухи доброкачественного генеза наиболее часто встречается холедохолитиаз (в 20-30% случаев). В остальных случаях речь ид¸т о рубцовых стриктурах внепеч¸ночных желчных путей, панкреатитах, паразитарных заболеваниях гепатобилиарной зоны, дивертикулах и доброкачественных опухолях большого дуоденального сосочка (БДС). Опухолевая природа заболевания обусловлена раком головки поджелудочной железы (ПЖ), БДС, желчного пузыря, гепатикохоледоха, ворот печени и метастазами рака другой локализации в печень и составляет в общем количестве 60-70% (табл. 3). В группе больных до 30 лет преобладает желчекаменная болезнь; среди лиц 30-40 лет частота опухолей и желчекаменной болезни равна. В возрасте старше 40 преобладают опухоли. Чаще желтуху регистрируют у женщин (81,8%). При опухолевой обструкции желчных путей преобладают мужчины (54,4%).

Проблемы диагностики и дифференциальной диагностики причин обтурации желчных путей остаются наиболее важным звеном в определении лечебной тактики. Хирургические вмешательства у больных механической желтухой, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются

большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда желтуху уда¸тся ликвидировать до операции.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз МЖ включает 2 основополагающих момента: подтверждение обтурационного характера желтухи и определение конкретной причины нарушения проходимости желчевыводящих путей. Диагноз механической желтухи основан на данных анамнеза, клинической картины и инструментальных методов обследования.

Ультразвуковые методы исследования. УЗИ играет роль отсеивающего фактора в дифференциальной диагностике печ¸ночной и подпеч¸ночной желтух и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования. При указании на диффузное поражение печени при неизмен¸нных желчных протоках наиболее вероятна печ¸ночная желтуха, причины которой могут быть определены с помощью биопсии печени. При визуализации расширения внутрипеч¸ночных и внепеч¸ночных желчных протоков желтуха имеет механический (обтурационный) характер. Кроме того, возможна визуализация причин и уровня обтурации: холедохолитиаз, опухоли протоков и поджелудочной железы, инфильтраты желчного пузыря (рис. 1, 2.). В таблице 4 представлены преимущества метода УЗИ.

Эндоскопические методы исследования. При отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков вслед за УЗИ проводят эзофагогастродуоденоскопию. С помощью не¸ определяется

патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, большого дуоденального сосочка, деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне (рис. 3-5.). Гастродуоденоскопия позволяет выявить рак большого дуоденального сосочка и 12 перстной кишки (рис. 6.). При этом необходимо провести биопсию, нормальные результаты которой не исключают рак, т.к. поражение может быть подслизистым. Кроме того, оценивается техническая возможность проведения

-СкрининговыйОсновныехарактер,характеристики- Увеличениеультразвуковогодиаметра холедохаисследования

эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

Рентгеноконтрасные методики

Методы, позволяющие визуализировать желчные протоки с помощью их контрастирования. Сюда относятся два метода: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрезкожная чрезпеч¸ночная холангиография (ЧЧХГ)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

ДиагностическаяЭРХПГпредставляетсобойконтрастированиежелчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек или иногда через малый дуоденальный сосочек (рис. 7.). Наряду с возможностью контрастирования желчных протоков метод позволяет визуально оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также

констатировать факт поступления желчи в просвет кишки. Кроме того, при проведении ЭРХПГ, есть возможность взять материал для биопсии из патологически измен¸нного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования. Инвазивные методы исследования, связанные с прямым или ретроградным контрастированием желчевыводящих путей, позволяют определить уровень обтурации (закупорки), но не позволяют судить о характере и распростран¸нности патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию.

Холедохолитиаз характеризуется наличием одиночного или множественных просветлений в расширенных желчных протоках на фоне контрастного вещества (рис. 8, 9.). Опухоли внутри- и внепеч¸ночных ЖП могут полностью закрывать просвет. При проведении исследования прекращается заполнение контрастным веществом на уровне бластоматозного процесса. При незакрытом полностью протоке определяется циркулярное сужение его разной протяж¸нности с неровными контурами и остановкой контрастного вещества в этом участке. ЭРХПГ позволяет диагностировать перихоледохеальный лимфаденит, при котором наблюдается значительное увеличение лимфатических узлов по ходу гепатодуоденальной связки вокруг общего желчного протока, что приводит к подпеч¸ночной желтухе. При раке поджелудочной железы наблюдается сегментарное стенозирование с пристеночным расширением, равномерное сужение протока железы или

Для пункции внутрипеч¸ночных желчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и желчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипеч¸ночные желчные протоки, чрезкожная чрезпеч¸ночная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии в 97% случаев, при отсутствии расширения в 60% случаев. Использование тонкой иглы «Chiba» диаметром 0,7 мм позволяет пунктировать расширенные печ¸ночные протоки в 100% случаев и получать информацию о состоянии вне- и внутрипеч¸ночных желчных протоков, когда неинвазивные методы не дают ч¸тких диагностических критериев (рис. 10, 11.). Иногда ЧЧХГ дополняет ЭРХПГ.

Для пункции оптимальной является точка в 8-9 межреберье по среднеаксилярной линии. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI-XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора рентгенаппарата или на мониторе УЗИаппарата. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца созда¸тся отрицательное давление. Появление желчи означает что кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40-60 мл). Просвечивание всегда сочетают с производством рентгенограмм. Полученное изображение позволяет привести дифференциальную диагностику обструктивной желтухи и внутрипеч¸ночного холестаза, выявить природу, локализацию и протяж¸нность поражения при механической желтухе, а также исследовать причину постхолецистэктомического синдрома.

Эндосонография.

В настоящее время разработана эндоскопическая ультрасонография, один из наиболее информативных эндоскопических методов в исследовании желчнопанкреатической зоны. Это исследование является наиболее точным методом для визуализации небольших конкрементов и желчных пробок в протоках. Однако необходимо дорогое и хрупкое оборудование, исследование занимает много времени.

Возможности метода при механической желтухе:

• Точно диагностировать холедохолитиаз у больных с отрицательными данными традиционного УЗИ (желчные протоки не расширены, камней в просвете нет), а также обоснованно отвергать предположение о наличии камней в желчных протоках. Это позволяет либо избежать ненужных, дорогостоящих ЭРХПГ, либо, наоборот, обоснованно выполнять

Рис. 10. Холедохолитиаз: наличие дефекта наполнения с ч¸ткими ровными контурами, расширение протоков.

Рис. 11. Рак БДС: сужение терминального отдела холедоха по типу «сигары».

малоинвазивные эндоскопические вмешательства на желчных протоках при эндосонографически диагностированных заболеваниях (рис. 12, 13.).

•Точно диагностировать такие патологические изменения поджелудочной железы при хроническом панкреатите как кисты (особенно менее 3 см), камни панкреатического протока, дилятацию панкреатического протока, не прибегая к рентгеноконтрастным методам обследования (КТ и ЭРХПГ), и, соответственно, обоснованно формулировать показания к выполнению эндоскопических или хирургических вмешательств на поджелудочной железе или же определять необходимость исключительно консервативного лечения.

•Неинвазивно диагностировать интраампулярные доброкачественные

èзлокачественные опухоли Фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки

Таблица 6

Показания и противопоказания к ЧЧХГ

при стандартном эндосонографическом исследовании панкреатобилиарной зоны и уже на ранних стадиях заболевания определять показания к радикальному оперативному лечению.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)

При наличии обоснованного подозрения на рак поджелудочной железы

проводят КТ с контрастным усилением, имеющую высокую разрешающую способность, что позволяет наряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство (рис. 14.). В отличие от УЗИ диагностические способности метода не снижаются при метеоризме, асците, ожирении.

В последние годы широкое распространение приобретает магнитнорезонансная холангиопанкреатография, обладающая высокой точностью в диагностике причин механической желтухи, особенно в оценке характера и протяж¸нности стриктур желчных путей, а также внутрипротоковых образований (рис. 15, 16, 17.). Вместе с тем этот метод лиш¸н пункционнодренажных лечебных возможностей.

Лапароскопия, лапароскопическая холецистография, холангиография

Лапароскопию при необходимости с прицельной биопсией печени применяют, если перечисленные диагностические мероприятия оказались недостаточными для определения диагноза. В настоящее время при механической желтухе этот метод применяют редко, в основном для подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цель исследования – определение операбельности злокачественной опухоли и прицельная биопсия. Во время лапароскопии, выполняемой с целью дифференциальной диагностики

острых воспалительных заболеваний брюшной полости может быть

Показания Противопоказания Осложнения

произведена холедохотомия с интраоперационной холангиографией и

1.Дифференциальныйпоследующим осуществлением1.Аллергия к декомпрессии1.Желчныйжелчныхперитонитпротоков. ïóò¸ì

диагноз холестазанаружного. дренирования,контрастнымстентированиявеществам. 2èëè. Кровотечениелитоэкстракции. .

Рис. 14. КТ изображение холангиокарциномы

Рис. 17. Рак головки поджелудочной железы.

сегодняшний день применяется редко в связи с внедрением таких методов, как УЗИ и ЭРХПГ. В основном это необходимо при экстренных и срочных оперативных вмешательствах на желчном пузыре у пациентов с высоким риском холедохолитиаза при невозможности выполнения ЭРХПГ и ЧЧХГ. К такой группе относят пациентов с обнаруженными при УЗИ расширенными желчными протоками или множественными мелкими конкрементами в пузыре, при наличии в анамнезе даже кратковременной желтухи, следующей за приступом острых болей в правом подреберье или биохимических маркеров холестаза без клинических признаков желтухи.

К методам интраоперационного обследования желчевыводящих путей относят:

•пальпацию и измерение ширины диаметра холедоха (с помощью линейки или циркуля с тупыми иглами на конце);

•трансиллюминацию (просвечивание холедоха с помощью специальных ламп);

•зондирование через холедохотомическое отверстие с помощью пластмассовых, металлических и других зондов;

•интраоперационная холангиография;

•холедохоскопию (исследование с помощью специальных миниатюрных эндоскопов);

•интраоперационное ультразвуковое исследование.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения. На первом этапе используют комплексную консервативную терапию и малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза в связи с высоким риском интраоперационных осложнений и летальности при осуществлении оперативных вмешательств на высоте желтухи. При неразрешающейся или нарастающей желтухе декомпрессионные вмешательства необходимо выполнить в срочном порядке в течение 2-3 суток с момента поступления в стационар. При этом используют различные эндоскопические методы (эндоскопическую папиллосфинктеротомию, литоэкстракцию, назобилиарное дренирование или чрезкожную чрезпеч¸ночную холангиостомию). В некоторых случаях (холедохолитиаз) малоинвазивные методы могут привести к полному устранению механической желтухи, а не просто разгрузке билиарного тракта (литоэкстракция при ЭРХПГ или через наружный дренаж). Если малоинвазивные вмешательства не стали окончательным способом лечения, на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводят хирургическое лечение (окончательное удаление камней, резекцию опухолей, наложение билиодигестивных анастомозов). По жизненным показаниям могут быть произведены оперативные вмешательства на высоте желтухи, тогда используют традиционные способы восстановления проходимости желчных путей.

Возможная преемственноссть в тактике последовательного лечения холедохолитиаза:

1)ЭРХПГ – ЭПСТ – литотрипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия.

2)ЧЧХГ – ЧЧХС (чрезкожная чрезпеч¸ночная холангиостомия) –

литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия

3) При высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяж¸нные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы).

•ñтриктур протоков:

1)ЭРХПГ – бужирование – при протяж¸нности стриктуры менее 2 см (ограниченные) производят стентирование.

2)ЧЧХГ – ЧЧХС – при протяж¸нности стриктуры менее 2 см (ограниченные) производят стентирование.

3)ЧЧХГ – ЧЧХС – при протяж¸нности стриктуры более 2 см (тубулярные) производят наложение анастомоза.

•воспалительных заболеваний с желтухой (панкреатит, холецистит):

1)ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления

2)ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления.

•îпухолевых заболеваний:

1)ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли.

2)ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение соустья.

Консервативная терапия. Основная задача лечебных мероприятий при механической желтухе – ликвидация холестаза и профилактика печ¸ночнопочечной недостаточности. В этой связи важнейшим компонентом лечебных мероприятий у этих пациентов является декомпрессия билиарной системы. Прич¸м узловыми вопросами остаются сроки и виды декомпрессивных вмешательств,методыпрофилактикиилеченияпослеоперационнойпеч¸ночной недостаточности. При оценке клинического течения и тактики ведения пациентов с механической желтухой важнейшим фактором считают степень печ¸ночной недостаточности. По клинико-лабораторным данным выделяют 3 степение¸выраженности.При3степенипеч¸ночнойнедостаточностилечебный комплекс выполняют в условиях реанимационного отделения. На фоне диеты ¹5, обогащ¸нной углеводами и белковыми продуктами, проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия также включает комплексную витаминотерапиюипрепараты,улучшающиефункциюпечени –кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале. Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту, метионин),стимуляторыметаболизма(метилурацил,пентоксил),анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60-120мг/сут., в тяж¸лых случаях внутрипеч¸ночного холестаза и холангита – до 1000 мг/сут. Важный компонент лечения – профилактика эрозий, острых изъязвлений и кровотечений из ЖКТ. Для этого назначают антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты, ингибиторы

протонной помпы, переливание свежезамороженной плазмы. В случаях тяж¸лого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмоферез, гемодиализ). Важнейшей задачей ведения больных с механической желтухой следует считать профилактику острого холангита – инфекционно-воспалительного осложнения обтурации желчных путей. Замедление тока желчи приводит к быстрому распространению микрофлоры на магистральные и внутрипеч¸ночные ходы, что вызывает тяж¸лую воспалительную реакцию, внутрипеч¸ночные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Вс¸ это обусловливает высокую летальность при остром холангите (до 30%). С целью предотвращения этого осложнения используют антибиотики цефалоспоринового ряда. При появлении клинико-лабораторных признаков острого холангита декомпрессивные вмешательства и комплексную консервативную терапию проводят в экстренном порядке.

Хирургические методы лечения. На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) желчевыводящих путей с применением малоинвазивных технологий (чрезкожных, эндоскопических). После устранения механической желтухи, устранения интоксикации, улучшения состояния печени переходят к тому или иному типу окончательного лечения. Существует два основных способа декомпрессии желчных протоков: малоинвазивные интрументальные и прямые хирургические вмешательства на билиодигестивной системе.

К малоинвазивным инструментальным методам относятся:

1) Эндоскопические методы – лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэкстракцией, бужированием, дренированием протоков).

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция является методом выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом, вколоченным камнем БДС, сужением большого дуоденального сосочка (стенозирующий папиллит). Также ЭПСТ является методом выбора для пациентов с гнойным холангитом, развившимся на фоне холангиолитиаза (холедохолитиаза) и механической желтухи и является первым этапом любых вмешательств на желчных путях. Эта процедура безопасна даже у пациентов старших возрастных групп с тяж¸лыми сопутствующими заболеваниями. Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печ¸ночного протока, их можно удалить с помощью этой

эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в двенадцатитиперстную кишку. Подобная ситуация встречается более чем в 90% случаев, что обеспечивает успешную санацию желчных протоков с помощью ЭПСТ у большинства пациентов. В большинстве случаев это уда¸тся и тогда у пациента благополучно разрешается желтуха, исчезает угроза развития билиарного панкреатита, отпадает необходимость срочной хирургической операции. Можно с уверенностью сказать, что ЭПСТ, сопровождаемая литоэкстракцией из холедоха, позволяет избежать холедохотомии при хирургических вмешательствах по поводу ЖКБ. Особенно актуально это сегодня в период бурного развития лапароскопической хирургии, когда невозможно мануально пальпировать желчный проток в ходе операции, а интраоперационная холангиография реальна лишь в 70-85%. Суть операции: чтобы нормализовать отток желчи или извлечь конкремент из желчных путей, необходимо расширить выходной отдел общего желчного протока, который представлен большим дуоденальным сосочком. Это достигается пут¸м рассечения специальной струной – папиллотомом, который вводится через инструментальный канал эндоскопа, под действием электротока (рис. 18.).

Если камень небольшого диаметра, то после ЭПСТ он выходит самостоятельно. Операция проводится под местным обезболиванием и, как правило, хорошо переносится больными. В случаях, когда размеры конкрементов велики и превышают диаметр просвета нижележащих отделов желчных путей, не происходит спонтанного отхождения конкрементов после ЭПСТ. Тогда необходимо насильственное их извлечение при помощи специальной корзинки Дормиа – литоэкстракция (рис. 19.).

Местная литотрипсия с литоэктсракцией. Результаты лечения показывают, что эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80-90%. Арсенал современных инструментов для литоэкстракции состоит из ж¸стких и мягких корзинок Дормиа, баллонных катетеров (рис. 20.). Ж¸сткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощ¸нным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах. Противопоказана литоэкстракция в том случае, когда диаметр конкремента превышает диаметр терминального отдела холедоха и размеры папиллотомического отверстия. В этой связи

Рис. 18. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ).

широкое распространение в клинической практике получили различные методы механической литотрипсии.

Показаниями к механической литотрипсии являются одиночные камни диаметром более 10 мм, камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделехоледоха,множественныекамни,заполняющиепросветгепатикохоледоха

èплотно прилежащие друг к другу, лигатурные камни, множественный холедохолитиаз в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой, сохранение сфинктерного аппарата БДС при холедохолитиазе у пациентов молодого возраста. При сочетании холедохолитиаза с механической желтухой

èхолангитом возможность выполнения механической литотрипсии особенно важна для лиц пожилого и старческого возраста.

Противопоказаниями к применению данного метода являются плотные неподвижные камни, тесно прилежащие к стенкам протока, особенно осложн¸нные желтухой и гнойным холангитом, камни, расположенные во внутрипеч¸ночных протоках, значительное расширение внепеч¸ночных протоков, особенно у лиц молодого возраста. Механическая литотрипсия может быть выполнена одномоментно или в несколько этапов в зависимости от величины и количества камней и технических особенностей выполнения данной манипуляции.

Плотная структура конкрементов делает подобное вмешательство весьма травматичным, что созда¸т опасность развития серь¸зных осложнений (кровотечение, панкреонекроз, ретродуоденальная перфорация). Поэтому при наличии крупных фиксированных камней в магистральных желчных протоках, которые можно выявить уже при УЗИ, не следует прибегать к ретроградному

контрастированию билиарного дерева и попыткам извлечения камней пут¸м ЭПСТ с литоэкстракцией. В подобной ситуации следует применять ЧЧХС с последующим хирургическим вмешательством.

Эндопротезирование желчных протоков (бужирование и стентирование)

Бужирование (франц. bougie – çîíä, áóæ) – введение специальных инструментов-бужей в некоторые органы трубчатой формы с диагностической или лечебной целью. Буж – ж¸сткий или гибкий стержень для исследования или расширения трубчатых органов или ходов. Стент можно установить перкутанно (радиологами) или эндоскопически (гастроэнтерологами). Эндоскопическое имплантирование стента менее травматично для пациента и пребывание в больнице более длительное время позволит применить более эффективную и качественную терапию по отношению к нему. Первые стенты для желчных протоков были из тефлона, т.к. этот материал был достаточно ригидным и мог остановить прорастание опухоли без прерывания внутреннего дренирования.Сгодамиврачипришликвыводу,чтоиспользованиеболеемягких материалов для стентов, таких как, полиэтилен, полиуретан, более приемлемы для создания максимума комфорта пациенту (рис. 21.).

При ярко выраженной окклюзии (например, опухоль на прогрессирующей стадии) установка стента из мягкого материала достаточно сложна, т.к. такой материал, как полиэтилен, не обладает достаточной ж¸сткостью боковых осей и при введении может легко сломаться. Поэтому позже был предложен саморасправляющийся металлический (нитиноловый) билиарный стент, помещ¸нный в доставляющую систему в сжатом состоянии.

Билиарный стент представляет собой непокрытую растяжимую трубку из нитинолового сплава (рис. 22.).

Следует также учитывать, что пластиковые стенты в большей мере подвержены инкрустации солями желчных кислот, что приводит к их обтурации, а также имеют большую склонность к миграции, чем металлические. Стентирование является относительно безопасным и эффективным видом холангиодренирования, улучшающим качество жизни пациентов. Стенты целесообразно устанавливать больным, предполагаемая выживаемость которых более 6 мес.

Назобилиарноедренированиепроводится у больныхс высокимриском холестаза после удаления камней для санации желчных протоков. При невозможности удалить камни эндоскопически, этим больным так же устанавливается назобилиарный дренаж, через который в последующем можно

Рис. 21. Пластиковые билиарные стенты.

Рис. 22. Металлический нитиноловый стент.