Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ

Составляют 3-5 % от всех наружных грыж живота, занимая по частоте третье место после паховых и послеоперационных грыж. Возникают преимущественно у женщин старше 30 лет.

Грыжевыми воротами является пупочное кольцо. Обычно они имеют округлую форму. Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены. Это необходимо иметь в виду при выборе метода и способа операции.

Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истонч¸нной кожей и краями грыжевых ворот. При небольших невправимых грыжах содержимым мешка чаще всего является фиксированный спайками сальник; при больших грыжевой мешок может содержать петли тонкой кишки. При больших грыжах грыжевой мешок часто бывает многокамерный.

КЛИНИКА

Клинические проявления зависят от величины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса, содержимого грыжевого мешка (большой сальник или петли тонкой кишки), наличия или отсутствия осложнений, сопутствующего ожирения. Нередко, небольшие пупочные грыжи не причиняют больным особых беспокойств, если они вправимы и не имеют склонности к ущемлению. Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается, как правило, при грыжах значительной величины. Такие больные страдают запорами, периодически появляющимися болями в области грыжевого выпячивания и по всему животу, часто возникает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых грыжах, что обусловлено развитием у таких больных так называемой частичной (хронической) спаечной кишечной непроходимости.

ЛЕЧЕНИЕ

Основными способами операции являются аутопластические, по Сапежко и Мейо. В основе обоих способов лежит создание мышечноапоневротической дубликатуры или в продольном (по Мейо), или в поперечном (по Сапежко) направлении. При гигантских пупочных грыжах показана аллопластика.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ

Послеоперационные грыжи брюшной стенки выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами. Являясь, по существу, следствием хирургических операций, а нередко и дефектов хирургической техники, они уже в течение многих десятилетий привлекают внимание хирургов. Послеоперационная грыжа, особенно обширных и гигантских размеров, резко снижает качество произвед¸нной операции, иногда причиняя больному не меньше страданий, чем то заболевание, по поводу которого он оперирован.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Послеоперационные грыжи классифицируются по величине, локализации грыжевого дефекта и клиническому признаку. Согласно классификации различают: а) малую послеоперационную грыжу, которая локализуется в какой-либо области передней брюшной стенки, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно; б) среднюю послеоперационную грыжу, которая занимает часть какой-либо области,

выпячивая е¸; в) обширную –когда грыжа полностью занимает какую-либо

область передней брюшной стенки, деформируя живот больного; г) гигантскую, занимающую 2-3 и более областей, резко деформируя живот больного, мешая ему ходить. При формулировании диагноза наряду с указанием величины грыжи и е¸ локализации следует уточнить клинический признак: вправимая, невправимая, частично вправимая, ущемл¸нная, многократно рецидивирующая, перфоративная, с явлениями частичной или острой кишечной непроходимости.

Этиологические факторы послеоперационных грыж многообразны и проявляются лишь при определ¸нных условиях.В одних случаях возникновение дефекта в мышечно-апоневротическом слое является следствием ранних послеоперационных осложнений, эвентраций или глубоких подапоневротических нагноений. В других нарушение функции передней брюшной стенки развивается постепенно вследствие дряблости и атрофии мышц, истончения и дегенерации апоневрозов и фасции. И, наконец, этиологические факторы третьей группы находятся в непосредственной связи скачеством регенераторныхпроцессоввушитойпослеоперационнойране,когда образующиеся рубцы слишком податливы и непрочны, чтобы противодействовать внутрибрюшному давлению.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Обычно диагностика послеоперационных грыж не представляет трудностей. Хирург при осмотре больного обращает внимание на асимметрию живота за сч¸т выпячивания области послеоперационного рубца. При грыжах малых размеров это выпячивание определяют пальпаторно. Определение истинных размеров грыжи, величины и формы грыжевых ворот производят в положении больного л¸жа на спине. Врач, пальпируя живот, просит больного, опираясь на локти, приподнять голову и верхнюю часть туловища. При этом мышцы брюшного пресса напрягаются, а грыжевое выпячивание рельефно выделяется на поверхности передней брюшной стенки. Этот простой при¸м позволяет определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыжевых выпячиваний в стороне от основного.

Следует тщательно пропальпировать другие отделы стенки живота, особенно область пупочного кольца и спигелиевой линии. Добавочные грыжевые выпячивания бывают, очевидно, гораздо чаще, чем принято считать. Их диагностика затруднена, особенно у лиц с большим отложением подкожного жирового слоя и отвислым животом. У некоторых больных вследствие множественных операций, перенесенных обширных нагноений, а также эвентраций, заживающих вторичным натяжением, передняя брюшная стенка обезображена широкими рубцами, которые бывают настолько истончены, что под ними легко пальпируются кишечные петли. Иногда перистальтика кишечника видна на глаз. Широкие, истонч¸нные рубцы брюшной стенки подвержены мацерации и изъязвлению, что может привести к разрыву грыжи. Важные дополнительные сведения да¸т УЗИисследование передней брюшной стенки при грыже. С помощью УЗИ определяются: форма и размеры грыжевого выпячивания; наличие или отсутствие спаечного процесса в брюшной полости; факт добавочных грыжевых отверстий; сохранность и состояние мышечно-апоневротических структур брюшной стенки, а также степень разрушений в ней; наличие или отсутствие очагов «дремлющей инфекции». В последнем случае обследование больного завершается тепловидением.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, отношение органов брюшной полости к грыже, наличие спаечного процесса. Результаты рентгенологического исследования, особенно при клинических явлениях частичной кишечной непроходимости, часто становятся решающими при определении показаний к плановому оперативному лечению.

При отсутствии осложнений больные постоянно жалуются на хронические запоры и другие диспепсические расстройства: отрыжку, тошноту, метеоризм. Клиническое течение послеоперационной грыжи

зависит, прежде всего, от е¸ величины и интенсивности образования спаек в брюшной полости и грыжевом мешке. При прочих равных условиях, послеоперационные грыжи малых и средних размеров, легко вправимые в брюшную полость, причиняют больным гораздо меньше страданий, чем обширные, гигантские и рецидивные грыжи, отличающиеся ограниченной вправимостью в брюшную полость, многокамерностью грыжевых мешков, массивностью сращений стенок грыжевого мешка, кишечника и сальника

Образование спаек в длительно существующей послеоперационной грыже постепенно приводит к невправимости, частичной кишечной непроходимости, способствует возникновению ущемления или острой спаечной кишечной непроходимости.

Периодические нарушения в деятельности кишечника, обусловленные спаечным процессом, по всей видимости, являются причиной хронической эндогенной интоксикации.

Исключительно важным обстоятельством при грыжах рубца является так называемый «феномен дремлющей инфекции», впервые подробно изученный Н.А. Сазоновым в 1980 году и В.В. Жебровским в 1984 году. Находящиеся в латентном состоянии микробы в зоне рубцов при грыже (рецидивной, послеоперационной) являются причиной осложн¸нного течения заживления ран после повторных грыжесечений, а также нередко определяют неудачный исход операции – рецидив грыжи.

У большинсва больных выявляются сопутствующие заболевания как терапевтического, так и хирургического профиля. В терапевтической группе преобладет патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Значительное место, особенно среди женщин, занимают сахарный диабет и ожирение. К выявляемым сопутствующим заболеваниям хирургического профиля относятся язвенная и желчнокаменная болезнь, спайки брюшной полости, болезни половых органов и онкологические заболевания.

Плановая операция противопоказана у больных с чрезвычайной степенью оперативного риска (по Н.Н. Малиновскому). Для этой группы больных характерны признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности на фоне органической сопутствующей патологии, не корригирующейся медикаментозными средствами. Крайне нежелательно оперировать больных при циррозе печени с явлениями портальной гипертензии, а также, если грыжа возникла в результате паллиативных онкологических операций.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы предоперационной подготовки больных с послеоперационными грыжами разработаны детально. Помимо общеизвестных

предоперационных мероприятий, у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы рекомендуется применять средства, корригирующие перекисное окисление липидов (антиоксиданты), и препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (трентал, реополиглюкин). Эти препараты возможно использовать и в раннем послеоперационном периоде. Эффективность предоперационной подготовки оценивается на основании общего состояния больного, показателей гемодинамики и внешнего дыхания, биохимических показателей и результатов исследования в динамике антиоксидантной системы (общие липиды, диеновые кетоны, диеновые коньюгаты, малоновый диальдегид в мембранах эритроцитов и в плазме крови).

Изменение топографо-анатомических взаимоотношений тканей брюшной стенки, а также их рубцовое перерождение с атрофией и дегенерацией мышц, значительная вариабельность размеров и форм грыжевых ворот не позволяют представить стройную картину операции, так как она в каждом конкретном случае отличается множеством деталей. Однако, основной план операции таков: 1) оперативный доступ к грыжевым воротам; 2) вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок; 3) частичное или полное иссечение грыжевого мешка; 4) мобилизация и экономное иссечение кра¸в грыжевых ворот; 5) пластика передней брюшной стенки; 6) зашивание послеоперационной раны.

Оперативный доступ заканчивают полным выделением грыжевого мешка и кра¸в грыжевого дефекта в мышечно-апоневротическом слое.

Вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок.Операции при послеоперационных грыжах следует производить только внутрибрюшинным способом, что позволяет осмотреть припаявшиеся к грыжевому мешку и краям грыжевого дефекта брюшной стенки петли кишечника и сальник, отделить их или частично резецировать, уменьшая тем самым опасность возникновения ранней послеоперационной спаечной непроходимости. Нередко возникает необходимость в широкой ревизии брюшной полости с целью рассечения наиболее опасных сращений. Обычно для этого имеются предпосылки в клиническом течении заболевания. Внебрюшинные методы грыжесечения (без вскрытия грыжевого мешка и разделения спаек) являются порочными. Они связаны с большим риском возникновения острой механической непроходимости кишечника вследствие перегиба кишечных петель, припаявшихся к грыжевому мешку изнутри. Подобные случаи описаны в литературе. Кроме того, ликвидация только грыжи часто не приводит к излечению больных. Спайки по-прежнему могут обусловливатьболивживотеиповторяющиесяприступыхроническойспаечной болезни.

Грыжевой мешок при послеоперационной грыже бывает однокамерным

èмногокамерным. Стенка его представлена или брюшиной, или плотными фиброзными тканями, выстланными со стороны брюшной полости мезотелием. Нередко, в результате обширных нагноений или эвентраций, когда кожная рана длительно заживала вторичным натяжением, органы брюшной полости оказываются припаянными непосредственно к широкому кожному рубцу. Это следует иметь в виду при разрезе кожи, так как велика опасность повреждения кишечника уже в самом начале операции. Изучение топографии спаечного процесса позволяет отметить наибольшую его выраженность в грыжевом мешке

èблизлежащихотделахбрюшнойполости.Кишечныепетлиздесьподвергаются наибольшей деформации, они сращены между собой, фиксированы к париетальной брюшине и стенке грыжевого мешка, поэтому его рассечение следует производить с большой осторожностью.

Иногда в многокамерном грыжевом мешке образуется сложный рубцовый конгломерат, состоящий из петель кишечника и сальника, интимно спаянных с брюшиной и рубцами в окружности грыжевого дефекта. Разъединение такого конгломерата не всегда представляется возможным или это связано с большой потерей времени и травмой стенки кишки. В таких случаях показана резекция деформированных сегментов кишки. Участки сальника, фиксированные к стенкам грыжевых ворот и грыжевого мешка, нужно резецировать во всех случаях. Характер спаек различный. Во время одной и той же операции можно увидеть и рыхлые спайки, легко разделяемые тупым пут¸м, и плотные спаечные тяжи, и плоскостные спайки с собственными сосудами. Это свидетельствует о том, что в послеоперационной грыже образование спаек склонно прогрессировать. Разделение спаек производят частично тупым, частично острым пут¸м, очень осторожно и последовательно. Поспешность на этом этапе операции недопустима. Следует избегать эвентрации большой массы кишечника в рану. Освобожд¸нные от сращений органы необходимо или погружать в брюшную полость, или прикрывать т¸плыми влажными салфетками.

Иссечение грыжевого мешка. При обширных и гигантских послеоперационных грыжах грыжевой мешок нецелесообразно иссекать полностью, так как его части, в комбинации с дополнительными пластическими материалами, можно использовать для пластики грыжевого дефекта. При малых и средних грыжах, когда грыжевые ворота невелики и их края могут быть сведены в дупликатуру без заметного натяжения, грыжевой мешок иссекают полностью по всей окружности.

Мобилизация и иссечение кра¸в грыжевых ворот. Грыжевые ворота при послеоперационных грыжах обычно имеют неправильную форму, могут быть разделены плотными рубцовыми тканями на отдельные

ячейки. Во время операции следует рассечь все перегородки и экономным иссечением кра¸в придать грыжевым воротам вид овала. Известно, что рубцовая ткань срастается очень плохо или совсем не срастается, так как она бедна кровеносными сосудами. Использование рубцовых тканей для пластики почти неизбежно приводит к рецидиву грыжи, поэтому рубцовые ткани в зоне пластики следует по возможности иссекать. К тому же в толще рубцов часто гнездится инфекция. Причиной вспышки дремлющей инфекции в послеоперационном периоде могут служить также старые лигатуры, вокруг которых, как правило, имеются очаги хронического воспаления. Подобные подозрительные участки тканей в зоне пластики следует также иссекать.

Далее производят мобилизацию грыжевых ворот на протяжении 5-6 см во все стороны. Спереди мышечно-апоневротический слой брюшной стенки отделяют от подкожной жировой клетчатки, а со стороны брюшной полости – от припаявшихся органов, в результате чего увеличиваются подвижность кра¸в грыжевых ворот и их податливость. Нужно иметь в виду, что все манипуляции в пределах брюшной стенки на этом этапе операции следует производить после тщательного отграничения брюшной полости влажными салфетками, что предупреждает высушивание висцеральной брюшины, затекание в брюшную полость крови, а также эвентрацию кишечника в рану.

Важным моментом операции является профилактика дальнейшего припаивания органов к рубцу брюшной стенки. К сожалению, данному вопросу в литературе почти не уделено внимания, хотя известно, что рубец со стороны брюшной полости является эпицентром образования спаек. Важной мерой предупреждения развития спаечного процесса в брюшной полости во время операции является бережное отношение к брюшине, к краям послеоперационной раны и к серозной оболочке, покрывающей внутренности. Во время операции по поводу обширных и гигантских послеоперационных грыж травма париетальной брюшины в окружности раны довольно значительна. Она травмируется при разделении спаек, при мероприятиях по подготовке кра¸в грыжевого дефекта к пластике и во время самой пластики. Полноценное восстановление брюшинного покрова живота здесь редко представляется возможным, поэтому заслуживает внимания разработанный нами метод, который позволяет над¸жно отграничить ушитую послеоперационную рану и зону возможного травмирования париетальной брюшины от полых органов брюшной полости, предупредив их припаивание и развитие в последующем спаечной болезни с помощью лоскута большого сальника.

Это достигается тем, что перед пластическим ушиванием раны

брюшной стенки участок поверхности большого сальника подшивают в виде заплаты к париетальной брюшине в окружности раны. Этот технический при¸м осуществляют следующим образом: избегая натяжения, наиболее подвижный участок большого сальника без какой-либо мобилизации укладывают таким образом, чтобы полностью отграничить послеоперационную рану от органов брюшной полости. Затем узловыми синтетическими швами (капрон ¹ 0-1) подшивают его к париетальной брюшине в окружности раны, отступая от е¸ кра¸в на 5-6 см, т.е. там, где брюшина не подвергалась травмированию. Таким образом, к органам брюшной полости прилежит неповрежд¸нная задняя поверхность большого сальника. Расстояние между швами должно быть не более 1,5 см. Это предупредит ущемление кишечной петли между лоскутом сальника и передней брюшной стенкой.

Оперативный доступ к грыжевым воротам. Наиболее рациональным следует считать применение широких окаймляющих разрезов с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки. Правильно избранные форма и направление разреза позволяют быстро обнаружить дефект брюшной стенки по всей его окружности и, кроме того, не обезображивают общую конфигурацию живота и несут в себе принципы косметической хирургии. При локализации грыжи преимущественно в эпигастральной области предпочтительнее производить продольные и косо-поперечные разрезы, при локализации в мезогастрии – поперечные разрезы, при локализации в гипогастрии – поперечные или Т- образные с полным удалением кожно-подкожного фартука, который бывает особенно выражен у женщин, страдающих ожирением.

Пластика брюшной стенки. Особенно важную роль в достижении хороших клинических результатов оперативного лечения послеоперационных грыж играет выбор способа пластики передней брюшной стенки. Именно при решении этой задачи проявляется тактическая зрелость хирурга, его умение творчески оценить конкретную ситуацию и выбрать наиболее над¸жный и рациональный способ. В настоящее время накоплен огромный опыт применения различных способов операции при послеоперационных грыжах. Их количество, достигая 200, продолжает увеличиваться.

Среди аутопластических методов оперативного лечения послеоперационных грыж наибольшее распространение получили фасциально-апоневротическая и мышечно-апоневротическая пластики, в основном, способы Мартынова, Напалкова, Сапежко, Мейо, СабанееваМонакова. Опыт их клинического применения, при отсутствии дифференцированного подхода, свидетельствует о том, что они далеко не

всегда являются достаточно радикальными и над¸жными. Количество рецидивов велико, в среднем 23,6%. В то же время применение аутопластики при малых и средних грыжах, когда сшиваемые ткани прочны и над¸жны и отсутствует значительное натяжение при наложении швов, да¸т очень хорошие результаты. Здесь процент рецидивов колеблется от 0 до 5%. Рациональность применения аутопластических способов операций находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта и степени морфо-функциональной недостаточности тканей. Если при грыжевых дефектах, не превышающих 50-100 см2, при хорошем состоянии тканей брюшного пресса может быть с успехом примен¸н аутопластический метод, то при обширных грыжах (размер грыжевых ворот превышает 100-200 см2)

èгигантских (размер грыжевых ворот от 250 до 500 см2) показана аллопластика. Мы также считаем, что при рецидивных и многократно рецидивирующих грыжах, когда ткани в окружности грыжи атрофированы

èрубцово изменены, использование их для пластики не может решить проблему над¸жного укрепления брюшной стенки, здесь также необходимо применение трансплантатов. Унификация способов оперирования различных форм послеоперационных грыж и игнорирование дифференцированного подхода к выбору метода является повторением ошибочной тактики прошлых лет, которая не привела к успешному решению проблемы как при применении самых разнообразных аутопластических операций, так и при отказе от них в период повального увлечения аллопластикой.

Важнейший этап развития пластической хирургии грыж живота связан с синтезом высокомолекулярных полимеров. Внедрению синтетических трансплантатов в хирургической практике способствовала относительная простота метода, а также заманчивая перспектива улучшить отдал¸нные результаты оперативного лечения грыж различных локализаций. Современные полимеры обладают большой прочностью, эластичностью, достаточной биологической и химической инертностью, нетоксичны, легко стерилизуются. В странах СНГ наибольшее распространение получили

поливинилалкоголь, капрон, лавсан, поролон, за рубежом –нейлон, перлон,

айвалон, марлекс, терилен, марсутурес, полипропилен, полиэстер, политетрафторэтилен (тефлон; Gore-Tex).

Аллопластические способы операций при послеоперационных вентральных грыжах в каждом конкретном случае предусматривают максимально возможное использование собственных тканей больного (мышцы, апоневрозы, фасции, рубцовые ткани, части грыжевого мешка). Существует несколько способов применения трансплантатов.

Способ 1 («Onlay-техника»). Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием трансплантата поверх аутопластики. Края грыжевого дефекта сшиваютузловымишвамидоплотногосоприкосновенияиливдупликатуру.Затем, переднююповерхностьмышечно-апоневротическогослояотделяютотподкожной клетчатки на протяжении 8-10 см от линии швов в обе стороны и подшивают трансплантат, укрепляя эту линию швов и слабые места брюшной стенки.

Недостатком этого способа является частое образование скоплений серозной жидкости вследствие пересечения множества лимфатических и кровеносных капилляров в результате отслойки подкожной жировой основы и е¸ широкое соприкосновение с трансплантатом. В функциональном отношении такое расположение трансплантата наименее рационально.

Способ 2 («Inlay-техника»). С помощью трансплантата укрепляют широкую площадь брюшной стенки изнутри, между брюшиной и мышечным слоем. После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя на протяжении 6-8 см. Края е¸ сшивают. Затем над брюшиной располагают трансплантат, один край которого фиксируется П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою изнутри. Затем подшивают второй край с таким расч¸том, чтобы после сведения кра¸в грыжевого дефекта над трансплантатом пластическая ткань оставалась натянутой, «не парусила». Это достигается тем, что швы на вторую сторону трансплантата накладывают с запасом и завязывают в последнюю очередь, после сшивания кра¸в грыжевого дефекта. Трансплантат, расположенный таким образом и фиксированный по краям к здоровым тканям мышечно-апоневротического слоя, сразу после операции бер¸т на себя основную функциональную нагрузку, предохраняя тем самым от расхождения и прорезывания сшитые над ним края грыжевого дефекта. В тех случаях, когда герметизировать брюшную полость сшиванием париетальной брюшины не уда¸тся, можно отграничить органы живота от зоны пластики лоскутом большого сальника, как это было описано нами ранее.

Способ 3. Этот способ применяют в тех случаях, когда свести швами края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута шириной 6-8 см и длиной, равной длиннику или диаметру грыжевых ворот. С помощью одного из лоскутов, плотным подшиванием его края к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей его окружности в виде заплаты пришивают трансплантат, поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого мешка.

Нередко при гигантских грыжах с большим дефектом брюшной стенки (свыше 300-400 см2) и особенно при рецидивных и многократно

рецидивирующих грыжах после иссечения рубцов хирург оказывается в ситуации острой нехватки тканей для закрытия грыжевых ворот, края которых ригидны и неподатливы. В таких случаях целесообразно использовать большой лист тефлоновой сетки (l-PTFE фирмы Gore-Tex), который укладывают и фиксируют изнутри брюшной полости, полностью заполняя грыжевые ворота. Сетка из политетрафторэтилена фирмы GoreTex, благодаря химическому составу и своему строению, не обладает адгезивными свойствами, к ней не припаивается сальник и петли кишок. В то же время, применение для этих целей сеток из дакрона вызывает при соприкосновении с органами брюшной полости обширный спаечный процесс и даже кишечные свищи. Для метода «Onlay-техника» предпочтительно применение полипропиленовых сеток (Marlex, Prolene), которые в меньшей степени способствуют образованию сером и инфильтратов. С 90-х годов XX века полипропиленовые сетки стали самыми популярными в США. Их широко использовали такие выдающиеся хирурги, как J.L. Lichtenstein (1989, 1992), А. Gilbert (1995), J. Rutkov (1994, 1999), L.M. Nyhus (1994), F. Kоckerling (2002).

Закрытие дефектов по комбинированному методу «Inlay/Onlayтехники» применяют немногие хирурги. Важнейшим преимуществом «Inlay/ Onlay-техники» является то, что укрепление и закрытие грыжевого дефекта не сопровождается резким повышением внутрибрюшного давления, что особенно важно у больных с тяж¸лыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Суперрадикальным аллопластическим способом с использованием огромных имплантатов является способ Rives (1987) для грыжевых дефектов преимущественно верхних отделов передней брюшной стенки и способ R. Stoppa (1989) – для нижних е¸ отделов. Применение способов J. Rives и R. Stoppa достаточно над¸жно в случаях, когда имеется массивное разрушение брюшной стенки с распростран¸нными атрофическими дегенеративными процессами в мышечных, апоневротических и фасциальных структурах. Относительно редко наблюдаются гематомы и серомы. Рецидивы грыжи выявляются обычно в местах, не прикрытых имплантатом, у 8-20% пациентов. К недостаткам данных способов следует отнести большую травматичность вмешательства.

Ниже дугообразной линии (linea arcuata, s. Douglasi) брюшину отделяют от поперечной фасции до поясничных мышц, визуализируют общие подвздошные и нижние надчревные сосуды. Прокладывать путь можно также между прямой мышцей живота и поперечной фасцией.

Выше дугообразной линии препарируют уже между прямой мышцей живота и задней стенкой е¸ влагалища (способ Rives). Вдоль полулунной

линии необходимо максимально оберегать от повреждения сегментарные нервы, подходящие здесь к прямой мышце. Протез размещают на задней стенке влагалища прямой мышцы живота, а в эпигастрии – на брюшине. Если это не уда¸тся сделать, идут внутрибрюшинно, но отделяют имплантат от печени, желудка и кишечника лоскутом большого сальника или сеткой политетрафторэтилена фирмы «Gore-Tex».

Таким образом, методы V. Rives и R. Stoppa подразумевают широкую мобилизацию мышечно-апоневротичеcких сло¸в. Чем больше карман, в который укладывается сетчатый трансплантат, тем более над¸жной является пластика, поскольку большой по площади листок имплантированной сетки прижимается внутрибрюшным давлением к передней брюшной стенке, что обеспечивает прочную фиксацию. При необходимости дистальную часть петли фиксируют к верхним лобковым связкам, к гребням подвздошных костей и боковым мышцам живота.

Паллиативная коррекция послеоперационных грыж. Наиболее трудной задачей является оперативное лечение гигантских послеоперационных грыж у больных пожилого и старческого возраста. Вопрос об операции у этого контингента больных всегда решают с большой осторожностью. Многолетнее существование грыжи вызывает настолько глубокие анатомические и функциональные изменения передней стенки и брюшной полости, что одномоментная ликвидация грыжи с пластикой грыжевого дефекта редко представляется возможной. Паллиативные операции, такие как рассечение ущемляющего кольца или рассечение спаек без последующей пластики грыжевого дефекта, производят в экстренном порядке, в условиях возникших осложнений (ущемление грыжи, острая спаечная кишечная непроходимость в грыжевом мешке или в одной из его камер, разрыв грыжи). В дальнейшем они приводят к ещ¸ большему увеличению грыжи.

Однако и при отсутствии осложнений больные с гигантскими грыжами постоянно нуждаются во врачебной помощи. Их беспокоят боли в животе и другие тягостные ощущения, возникающие вследствие хронической частичной кишечной непроходимости. Больные страдают запорами. Многие из них могут передвигаться лишь с помощью костылей. Основным методом, который в какой-то степени облегчает состояние больных, является ношение бандажа. Однако и этот способ лечения становится невозможным, когда грыжа невправима или частично вправима.

Нами разработаны и применены в клинике три варианта паллиативной коррекции гигантских послеоперационных грыж живота. Первый из них основан на максимальном использовании собственных тканей больного. Второй и третий включают в себя дополнительное использование

пластических материалов (биологических и синтетических). Следует особо подчеркнуть, что приступать к операции при гигантской послеоперационной грыже живота, не имея под рукой пластических материалов, нельзя. Хирург может попасть в исключительно трудную ситуацию нехватки собственных тканей больного для закрытия грыжевого дефекта. Кроме этого, использование трансплантатов продиктовано глубокими изменениями в брюшной стенке при гигантской послеоперационной грыже, которые вполне могут быть названы морфологической и функциональной недостаточностью тканей с очень низкими пластическими и регенерационными свойствами.

Техника операции. I в а р и а н т: широкими окаймляющими разрезами с иссечением рубцов, излишков кожи и клетчатки обнажается грыжевой мешок. Его вскрытие производится по всей окружности, отступя от края грыжевых ворот на 10-15 см. После отделения припаявшихся органов из грыжевого мешка выкраиваются два противоположно лежащих лоскута, шириной до 10 см. Производится рассечение спаек с краями грыжевого дефекта. Содержимое грыжи вправляется в брюшную полость. С помощью большого сальника грыжевой дефект полностью отграничивается от органов брюшной полости. Это производится с помощью тонких, синтетических швов, захватывающих передний листок брюшины большого сальника и фиксирующих его к париетальной брюшине в окружности грыжевого дефекта в виде заплаты. Таким образом, к органам брюшной полости прилежит неповрежд¸нный задний листок большого сальника. Затем край одного из лоскутов грыжевого мешка пришивается по всей полуокружности противоположного края грыжевого дефекта. Аналогичным образом край второго лоскута грыжевого мешка пришивается к краю грыжевого дефекта

ñдругой стороны поверх первого лоскута. Швы на клетчатку и кожу.

II â à ð è à í ò: многокамерный мешок удаляется полностью. Затем брюшина отслаивается от мышечно-апоневротического слоя на протяжении 6-8 см. Над брюшиной располагается трансплантат шириной 6-8 см и длиной, равной длине грыжевых ворот. Трансплантат фиксируется к мышечноапоневротическому слою изнутри после того, как грыжевой дефект отграничивается от органов брюшной полости заплатой из большого сальника. Подшивание трансплантата производится с таким расч¸том, чтобы после сшивания над трансплантатом кра¸в грыжевого дефекта пластическая ткань оставалась натянутой, не парусила. Это достигается тем, что на одну из сторон трансплантата накладываются П-образные швы с запасом, которые завязываются в последнюю очередь, после сшивания кра¸в грыжевого дефекта.

III â à ð è à í ò: грыжевой мешок, как и при первом варианте операции, иссекается не полностью. Из его стенок выкраиваются два

противоположных лоскута шириной 6-8 см и длиной, равной длине грыжевых ворот. После подшивания заплаты из большого сальника, один из лоскутов грыжевого мешка плотно пришивается к противоположному краю ворот. Таким образом, брюшная полость закрывается. Затем к краям грыжевого дефекта по всей его окружности в виде заплаты подшивается трансплантат, поверх которого фиксируется второй лоскут грыжевого мешка.

Любой из вариантов паллиативной коррекции гигантских грыж живота может быть применен как первый этап радикальной операции.

РЕДКИЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА

К редко встречающимся относятся грыжи мечевидного отростка, боковые грыжи живота, поясничные, запирательные, промежностные и седалищные. Большого практического значения эти грыжи не имеют. Привед¸м лишь общую характеристику каждого вида названных грыж.

Грыжи мечевидного отростка (hernia processus xyphoidei) образуются при наличии врожд¸нных или приобретенных дефектов (расщелин, отверстий) в н¸м. В нашей клинике был один больной с такой грыжей. Диагностика полных грыж мечевидного отростка не трудна. Лечение сводится к удалению грыжевого мешка и пластике дефекта мечевидного отростка.

Боковые грыжи (hernia ventralis lateralis) живота образуются по ходу спигелиевой линии и около прямых мышц живота. Различают три вида боковых грыж живота:

1)простые (грыжевой мешок проходит толщу брюшной стенки и располагается под кожей);

2)интерстициальные (грыжевой мешок располагается между мышцами в толще брюшной стенки);

3)преперитонеальные (грыжевой мешок располагается между поперечной фасцией и брюшиной).

Диагностика простых грыж затруднений не вызывает. При вдумчивом изучении анамнеза и тщательном объективном исследовании возможно распознавание и интерстициальных грыж. Что касается преперитонеальных (предбрюшинных) грыж, то они обнаруживаются только при ущемлении (в момент оперативного вмешательства).

Поясничные грыжи (hernia lumbales) при соответствующей анатомической неполноценности могут образоваться в области

6. Что такое Рихтеровское ущемление?

а) ущемление кишки в области дуоденотощекишечного перехода; б) ущемление перекрученной сигмовидной кишки; в) ущемление желудка и диафрагмальной грыжи; г) пристеночное ущемление; д) ущемление Меккелева дивертикула.

7.Характерными признаками косой паховой грыжи являются : а) грыжевой мешок находится в толще семенного канатика; б) грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика; в) грыжа часто бывает двухсторонней; г) грыжа может спускаться в мошонку; д) грыжа может быть врожденной.

8.Выберите способы пластики грыжевых ворот, применяемых при бедренной грыже:

а) Мейо; б) Руджи-Парлавеччио; в) Бассини;

г) Мартынова; д) Постемского.

9.Укажите признаки ущемленной грыжи:

а) можно определить размеры грыжевых ворот; б) резкие боли в области грыжевого выпячивания; в) невправимость грыжи; г) плотная консистенция грыжевого выпячивания;

д) положительный симптом «кашлевого толчка».

10. Почему грыжи белой линии живота располагаются выше пупка? а) из-за особенности кровообращения и иннервации;

б) из-за тога, что апоневрозы мышц передней брюшной стенки и поперечная фасция выше пупка образуют футляры прямых мышц, отделяя последние друг от друга; в) из-за наличия дефектов в белой линии живота;

г) из-за разности давления в верхнем и нижнем отделах брюшной полости; д) в силу анатомической слабости прямых мышц.

11. Чтобы обнажить грыжевой мешок при прямой паховой грыже, необходимо:

а) рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота; б) рассечь поперечную фасцию;

в) выделить грыжевой мешок из элементов семенного канатика; г) рассечь мышцу, поднимающую яичко;

д) отделить грыжевой мешок от яичка.

12. Скользящая грыжа – это:

а) когда грыжевое содержимое проходит через лакунарную связку; б) когда содержимым грыжевого мешка является Меккелев дивертикул; в) когда одной из стенок грыжевого мешка является мочевой пузырь;

г) когда содержимым грыжевого мешка является червеобразный отросток; д) все перечисленное неверно.

13.В бедренный треугольник входят следующие анатомические образования; а) Пупартова связка; б) лакунарная связка; в) Куперова связка; г) гребешковая связка;

д) мышечная, сосудистая и лимфатическая лакуны.

14.Ущемленную бедренную грыжу можно дифференцировать с заболеваниями:

а) паховым лимфаденитом; б) бедренным лимфаденитом;

в) холодным туберкулезным натечным абсцессом; г) ущемленной паховой грыжей;

д) тромбофлебитом варикозного узла в области устья большой подкожной вены бедра.

15.При определении жизнеспособности ущемленной петли кишки следует ориентироваться на:

а) цвет кишки; б) наличие перистальтики;

в) пульсацию сосудов брыжейки; г) наличия выпота в брюшной полости;

д) наличие странгуляционных борозд.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит продолжает оставаться одной из важнейших проблем хирургии. Достаточно сказать, что аппендэктомия составляет около 20-30% всех хирургических операций. Всего же в год в Украине производится до 500 тыс. аппендэктомий без заметного снижения их количества (А.А. Шалимов, 1989). Учение об аппендиците прошло много этапов, прежде чем была создана стройная система этиологии, патогенеза, клиники и лечения. Это коварное заболевание. Бытующее представление о н¸м, как о простом, легко опровергается статистикой. Летальность, казалось бы, невелика, она редко превышает 0,2-0,3%, но за этими цифрами, учитывая частоту заболевания, стоят десятки тысяч жизней.

Мы многого не знаем из истории этого «безобидного» заболевания. Очевидно, прошедшие века несут в себе печать трагедии многих миллионов людей. Ведь лишь 100 лет назад блестящий профессор Гарвардского университета R. Fitz (1886) произн¸с слово «острый аппендицит» и рекомендовал хирургам при наличии последнего оперировать больных незамедлительно. Очень ярко роль R. Fitz выразил Ganz (1910): «Если я только вспомню о тех смутных представлениях, которые были связаны с чрезвычайно растяжимым понятием «тифлит», «перитифлит», то мне кажется, что мы имеем основание быть благодарными тому практичному американцу, который в 1886 году придумал название «аппендицит» и тем положил конец всякой неточности в определении локализации».

Первые аппендэктомии были сделаны Kronlein в 1883 году, Malomed в 1884 и А.А. Трояновым в 1890 году.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) является составной частью илеоцекального угла, представляющего собой морфологическое единство четыр¸х отделов кишечника: слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, начальной части восходящей, ободочной кишки и червеобразного отростка. Все составляющие илеоцекального угла находятся в строгой взаимосвязи, выполняя функцию «внутреннего анализатора», координирующего важнейшую функцию кишечника: проведение химуса из тонкой кишки в толстую (А.Н. Максименков, 1972).

Важным элементом илеоцекального угла является илеоцекальная (Баугиниева) заслонка (valva ileocaecalis), имеющая довольно сложное строение. Функция илеоцекальной заслонки заключается в осуществлении регуляции перехода кишечного содержимого в слепую кишку отдельными порциями и препятствует обратному его перемещению из слепой кишки в тонкую.

Илеоцекальный угол располагается в правой подвздошной ямке. Дно слепой кишки проецируется на расстоянии 4-5 см кверху от середины паховой связки, а при наполнении кишки дно е¸ располагается непосредственно над серединой паховой связки или даже опускается в малый таз. Большая вариабельность в топографо-анатомическом положении слепой кишки и червеобразного отростка во многом объясняет то многообразие клинической картины, которое наблюдается при остром аппендиците.

Наиболее частыми и важными в практическом отношении отклонениями от нормального положения слепой кишки являются следующие (В.И. Колесов, 1959):

1.Высокое или печ¸ночное положение, когда слепая кишка с червеобразным отростком располагается высоко, иногда достигая нижней поверхности печени.

2.Низкое или тазовое положение, – когда слепая кишка с червеобразным отростком располагается ниже обычного, то есть опускается

âмалый таз.

Более редко встречаются другие варианты расположения слепой кишки: левостороннее, расположение по средней линии живота, в области пупка, в левом подреберье, в грыжевом мешке и т. д.

По данным Ф. И. Валькера, имеются и некоторые возрастные изменения в положении слепой кишки с червеобразным отростком, которые у маленьких детей располагаются относительно высоко, а в пожилом возрасте имеют тенденцию спускаться ниже обычного своего положения. Практически очень важно учитывать изменения положения слепой кишки с червеобразным отростком, связанные с беременностью. Начиная с 4-5 месяцев беременности слепая кишка с червеобразным отростком начинает постепенно смещаться по направлению к нижней поверхности печени. После родов илеоцекальный угол возвращается в прежнее положение, приобретая, однако, большую подвижность.

Большое значение имеют карманы брюшины в области илеоцекального угла: recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis. В этих карманах брюшины могут образовываться внутренние грыжи живота, способные «симулировать» аппендицит.

Червеобразный отросток у взрослых начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки и представляет собой слепо заканчивающийся отрезок кишечной трубки. В подавляющем большинстве случаев отросток имеет стеблеобразную форму и характеризуется одинаковым диаметром на вс¸м его протяжении. Отсюда и название – червеобразный. Но бывают и варианты. Так, по данным Т. Ф. Лавровой (1960), червеобразный отросток в 17% случаев сужается по направлению к верхушке и напоминает по