Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

своей форме конус. У 15% людей наблюдается так называемая зародышевая форма, – когда отросток является как бы непосредственным продолжением воронкообразно суженной слепой кишки.

Размеры червеобразного отростка варьируют в очень широких пределах

– от 0,5 до 9 см. Однако встречаются и чрезмерно длинные отростки – до 2030 см. (М.И. Ростовцев, 1968; Korning, 1939). Толщина червеобразного отростка в среднем равна 0,5-1 см. Прич¸м, размеры его в значительной мере зависят от возраста человека. Наибольшие размеры наблюдаются в возрасте от 10 до 30 лет. В пожилом и старческом возрасте червеобразный отросток подвергается заметным инволютивным изменениям.

В редких случаях обратного расположения органов брюшной полости червеобразный отросток вместе со слепой кишкой располагается в левой подвздошной области со всеми возможными анатомическими вариантами, встречающимися при его правостороннем положении. Нужно помнить и об изредка встречающихся аномалиях, когда, например, отросток отходит от наружной стенки слепой кишки или от восходящей кишки. Интересно наблюдение И.И. Хомича (1970), в котором дугообразный червеобразный отросток обоими концами открывался в просвет слепой кишки. Возможно

èудвоение червеобразного отростка, что, как правило, сочетается с другими множественными пороками развития и уродствами.

Нужно помнить и о возможности врожд¸нного отсутствия червеобразного отростка, что бывает чрезвычайно редко. П.И. Тихонов приводит данные литературы о том, что червеобразный отросток отсутствует у 5 из 1.000 человек.

Червеобразный отросток расположен интраперитонеально. Имеет собственную брыжейку – брыжеечку (mesenteriolum), которая обеспечивает его сосудами и нервами.

Кровоснабжение илеоцекального угла обеспечивается за сч¸т ветви верхней брыжеечной артерии – a. ileocolica, которая делится на переднюю

èзаднюю артерии слепой кишки. От a. ileocolica или е¸ ветви отходит собственная артерия червеобразного отростка a. appendicularis, которая имеет рассыпное, магистральное или смешанное строение. Артерия червеобразного отростка проходит в толще брыжеечки отростка, вдоль свободного е¸ края, до конца отростка. Несмотря на небольшой калибр (от 1 до 3 мм), кровотечения из a. appendicularis в послеоперационном периоде бывают чрезвычайно интенсивными, требующими, как правило, релапаротомии.

Вены слепой кишки и червеобразного отростка являются притоками подвздошно-ободочной вены – v. ileocolica, впадающей в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior).

Иннервация илеоцекального угла осуществляется верхним брыжеечным сплетением, имеющим связь с солнечным сплетением и принимающим участие в иннервации всех органов пищеварения. Илеоцекальный угол называют «узловой станцией» в иннервации органов живота. Идущие отсюда импульсы оказывают влияние на функцию многих органов. Особенность иннервации червеобразного отростка и илеоцекального угла объясняет возникновение при остром аппендиците болей в эпигастрии и распространении их по всему животу.

Лимфоотток из червеобразного отростка и из илеоцекального угла в целом осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии. Всего по ходу этой артерии насчитывается 10-20 лимфоузлов, цепь их тянется к центральной группе брыжеечных лимфатических узлов. Топографическая близость брыжеечных и подвздошных лимфоузлов объясняет общность клинической картины при воспалении этих узлов (остром мезоадените) и воспалении червеобразного отростка.

У 3% женщин для червеобразного отростка и правых придатков матки имеются общие лимфатические (а иногда и кровеносные) сосуды и нервы. В таких случаях воспалительные изменения легко переходят с одного органа на другой, и дифференциальная диагностика между заболеваниями червеобразного отростка и женских внутренних половых органов справа бывает чрезвычайно трудной.

Различают пять основных типов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке: нисходящее (каудальное); боковое (латеральное); внутреннее (медиальное); переднее (вентральное); заднее (ретроцекальное). При нисходящем, наиболее частом, расположении червеобразный отросток, направляясь в сторону малого таза, в той или иной мере соприкасается с его органами. При боковом расположении отросток лежит снаружи от слепой кишки. Верхушка его направлена в сторону пупартовой связки. Медиальное расположение также наблюдается часто. В этих случаях он залегает с медиальной стороны от слепой кишки, располагаясь между петлями тонкой кишки, что созда¸т благоприятные условия для большой распростран¸нности воспалительного процесса по брюшной полости и возникновения лигитивных абсцессов. Переднее положение отростка, когда он лежит впереди слепой кишки, встречается редко. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов. Некоторые хирурги выделяют восходящий тип расположения отростка. Здесь возможны два варианта. Или весь илеоцекальный угол расположен высоко, под печенью, – тогда правомочен термин – «подпеч¸ночное расположение червеобразного отростка». Или, что бывает чаще, в сторону печени направлена верхушка ретроцекально

расположенного червеобразного отростка. При ретроцекальном расположении отростка, которое наблюдается у 2-5% больных, характерны два варианта его залегания по отношению к брюшине: в одних случаях отросток, будучи покрытым брюшиной, лежит позади слепой кишки в подвздошной ямке, в других он высвобождается из листка брюшины и залегает внебрюшинно. Это расположение отростка называется ретроцекальным, ретроперитонеальным. Следует считать данный вариант самым коварным, особенно при гнойных, деструктивных аппендицитах, так как при отсутствии брюшинного покрова на отростке воспалительный процесс распространяется на околопочечную клетчатку, вызывая глубокие забрюшинные флегмоны.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Единого мнения о возникновении острого аппендицита не существует. Имеется ряд теорий, объясняющих причины заболевания и его патогенез. Наиболее известны механическая (теория застоя), инфекционная и ангионевротическая теории. Кроме этого, в различные периоды развития учения об аппендиците разрабатывались отдельные концепции, порой очень оригинальные. Очевидно, все теории и концепции, отражая тот или иной этиологический фактор, не лишены логики и смысла. В то же время многообразие форм и стадий острого аппендицита заставляет думать о полиэтиологичности возникновения этого заболевания, которое развивается в результате изменившихся биологических соотношений между организмом человека и микробами. Прич¸м, острый аппендицит – это неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Возбудителями инфекции могут быть стафилококки, кишечная палочка, смешанная и анаэробная флора. Попытки выделить какой-либо особый возбудитель заболевания и придать острому аппендициту форму специфического воспаления не увенчались успехом.

Механическая теория указывает на роль в развитии острого аппендицита инородных тел, перегибов и рубцовых сужений червеобразного отростка. Но эти факторы бывают далеко не у всех больных. Глистная инвазия

èангина имеют несомненное, но не абсолютное значение в генезе заболевания. Инфекционная теория правильно указывает на роль инфекции и первичного аффекта, но не объясняет, что же является толчком к активизации инфекции, неизменно существующей в просвете червеобразного отростка. Аналогичные слабые места есть и у других теорий и концепций. Накопленный научный и практический опыт говорит о том, что, учитывая многообразие клинических

èморфологических форм этой болезни, предрасполагающих факторов и их сочетаний может быть несколько. Например, вполне логичны следующие механизмы и пути развития острого аппендицита:

1.Закупорка просвета отростка и образование замкнутой полости, заполненной фекалоидными массами, содержащими токсины с высоко химически активными ферментами, постепенно приводит к нагноению, повреждению слизистой оболочки и проникновению инфекции в толщу стенки червеобразного отростка. Развитие экссудативного воспаления неминуемо сопровождается нарушениями микроциркуляции и дегенеративными изменениями интрамурального нервного аппарата. А нейродистрофические нарушения в совокупности с сосудистым фактором постепенно приводят к углублению и прогрессированию воспаления, вплоть до образования флегмоны или гангрены.

2.Вследствие неврологических расстройств в червеобразном отростке наступает сосудистый стаз. В результате питание тканей стенок червеобразного отростка нарушается. Образуются очаги некроза. Патологически измен¸нные ткани быстро инфицируются, т.е. здесь инфекция вторична. Последующее распространение местного инфекционного процесса вызывает ещ¸ более обширные патологические изменения со всеми тяж¸лыми последствиями.

3.Возможно первичное образование острых язв в червеобразном отростке, которое наблюдал Селье (Selye) при общем адаптационном синдроме, – что обусловлено неврогенными спазмами сосудов.

4.В тех случаях, когда бурная клиническая картина заболевания очень быстро приводит к гангрене червеобразного отростка, вполне можно думать

îпервичном тромбозе a. appendicularis или е¸ ветвей. Воспалительный компонент и инфекция присоединяются вторично.

Следовательно, основными звеньями патогенеза острого аппендицита являются нейрососудистый фактор, воспалительная реакция и инфекция. Каждое из них может играть как главную роль пускового механизма, так и вторичную. Однако, не существует острых аппендицитов, в которых бы эти три фактора или какой-то из них не присутствовали.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

При осмотре брюшной полости, слепой кишки и червеобразного отростка перед хирургом стоят очень важные задачи – визуальная оценка патологических изменений в брюшной полости, определение формы воспаления червеобразного отростка и распростран¸нности перитонита. Решение этих задач нередко определяет тактическую программу операции и позволяет провести адекватную послеоперационную терапию. Патологические изменения при остром аппендиците касаются не только червеобразного отростка. Диапазон повреждений велик: от незначительной гиперемии серозной оболочки червеобразного отростка при катаральном

аппендиците до тяж¸лого разлитого перитонита при деструктивных его формах, с вовлечением в процесс всех органов брюшной полости. Всегда нужно помнить о вполне реальном развитии эндотоксического шока и глубоких нарушений обменных процессов с тяж¸лыми анатомофункциональными сдвигами гомеостаза.

Нужно уметь правильно оценить изменения в париетальной брюшине, в слепой кишке, червеобразном отростке, в прилежащих петлях тонкой кишки. Уметь сопоставить эти данные с клинической картиной заболевания. Ценную информацию да¸т характер выпота в брюшной полости и его количество. Выпот может быть серозный, серозно-фиброзный, гнойный, фибринозно-гнойный, геморрагический, слизистый; с запахом или без него.

Если хирург видит белый сливкообразный гной без запаха, геморрагический экссудат или выпот с примесью желчи, крови, то острый аппендицит маловероятен. Важно помнить, что изменения в червеобразном отростке могут быть вторичными, поэтому в сомнительных случаях нужно убедиться в отсутствии других заболеваний, и таких, как: воспаление дивертикула Меккеля, воспаление гениталий, болезнь Крона, панкреатит, перфоративная язва и др.

Аппендикулярная колика. Подразумевается спазм мускулатуры отростка, вызванный каким-то патологическим процессом и проявившим себя болью в правой подвздошной области. Хирург приходит к этому диагнозу в тех случаях, когда клинические проявления быстро исчезают или тогда, когда во время операции он не видит каких-либо воспалительных изменений в червеобразном отростке.

Катаральный аппендицит (простой, поверхностный). Выпота в брюшную полость может не быть или его мало. Он прозрачен, без запаха. Брюшина не изменена или слегка гиперемирована. Все изменения строго локализованы в червеобразном отростке. Он на вс¸м протяжении или на ограниченном участке (обычно дистальном) гиперемирован, плотноват на ощупь, слегка от¸чен. Просвет отростка может быть пустым или содержит слизь, каловые камни, инородные тела. Брыжейка не изменена или слегка от¸чна и гиперемирована. При микроскопии выявляются лейкоцитарные инфильтраты в пораж¸нных отделах отростка. Иногда можно обнаружить дефект слизистой (первичный аффект Ашоффа), покрытый фибрином и клеточными элементами.

Флегмонозный аппендицит. Выпот может быть серозным, серознофибринозным, серозно-гнойным. При перфорации отростка появляется зловонный каловый запах. В большинстве случаев можно говорить о местном перитоните, а в запущенных случаях, когда процесс не отграничен, а количество экссудата велико и он омывает значительные по протяж¸нности

отделы брюшной полости, – о диффузном и даже об общем перитоните. Сальник, слепая кишка и прилегающие петли тонкой кишки также вовлечены в патологический процесс. Они гиперемированы, утолщены, покрыты фиброзно-гнойным нал¸том и спаяны между собой рыхлыми спайками. Червеобразный отросток резко увеличен в объ¸ме, багрово-красного цвета, напряж¸н, покрыт слизеподобными наложениями фибрина. Часто местами через серозную оболочку просвечивает белесовато-желтоватый гной. Гной, находящийся в просвете органа постепенно растягивает его; формируется эмпиема. Брыжейка утолщена, листки е¸ гиперемированы и от¸чны, легко рвутся. Подобные же изменения часто наблюдаются и в стенке купола слепой кишки, что существенно затрудняет аппендэктомию. При микроскопии выявляется лейкоцитарная инфильтрация всех сло¸в червеобразного отростка, которые вследствие пропитывания их гноем дифференцировать невозможно. Если на фоне диффузного гнойного воспаления отростка появляются множественные мелкие гнойники-абсцессы, говорят об апостематозном аппендиците; если же к флегмонозному аппендициту присоединяется изъязвление слизистой оболочки, – о флегмонозно-язвенном.

Гангренозный аппендицит. Изменения в брюшной полости те же, что и при флегмонозном аппендиците, но гораздо более выражены. Выпот мутный, с ихорозным гнилостным запахом. Иногда отросток окутывается сальником, что предупреждает генерализацию процесса. Червеобразный отросток частично или полностью ч¸рного, бурого, буро-зел¸ного, ч¸рнобагрового или грязно-серого цвета. Стенка его дряблая, с наложениями. Гангренозный аппендицит часто бывает прободным, и тогда видно, как из отверстия в его стенке в брюшную полость изливаются зловонные каловые массы. Как правило наблюдается перитонит. Он может быть местным, диффузным или общим, а по характеру микрофлоры – колибациллярным (каловым), анаэробным или смешанным.

При микроскопии обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Местами можно увидеть очаги флегмонозного воспаления. Слизистая оболочка на вс¸м протяжении изъязвлена. Покровный эпителий слущен. Как правило, наиболее выражены деструктивные изменения, вплоть до перфорации в дистальной части органа.

При гангренозном аппендиците чаще, чем при других формах воспаления, наступает генерализация инфекции в виде эндотоксического шока.

Аппендикулярный инфильтрат – одно из осложнений острого аппендицита. Деструктивно измен¸нный червеобразный отросток становится своебразным эпицентром спайкообразования. Вокруг него образуется конгломерат хаотично спаянных между собой близлежащих органов и тканей.

В процесс вовлекается большой сальник, петли тонкой кишки, слепая и восходящая кишка, брюшина. Стенки этих органов подвергаются воспалительной инфильтрации, границы между ними постепенно теряются. Инфильтрат быстро увеличивается в размерах, плотно связываясь с передней, задней и боковыми стенками живота. Иногда инфильтрат достигает огромных размеров, занимая всю правую половину живота.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существует большое количество классификаций острого аппендицита, отражающих как патоморфологические, так и клинические его формы. Многие из этих классификаций имеют для нас только историческое значение и мы ограничиваемся лишь упоминанием славных им¸н: Mc. Burney (1891), Sprengei (1906), Weinberg (1898), Sonnenburg (1900), Г. В. Шора (1935). Каждая из предложенных ими классификаций, отличаясь одна от другой в деталях, соответствовала тем представлениям об остром аппендиците, которые были в конце XIX-начале XX века.

Но есть две классификации, которые не утратили своего значения в наши дни и вполне соответствуют интересам клиники, облегчая выбор лечебной тактики. Это классификация А.И. Абрикосова (1946), в которой он стремился отразить вопросы патологической анатомии острого аппендицита, и классификация В.И. Колесова (1959), в которой сделана попытка представить клинические формы острого аппендицита и его осложнения.

Классификация А.И. Абрикосова:

I. Поверхностный аппендицит (первичный аффект). II. Флегмонозный аппендицит:

1)простой флегмонозный аппендицит;

2)флегмонозно-язвенный аппендицит;

3)апостематозный аппендицит;

а) с прободением; б) без прободения;

в) эмпиема червеобразного отростка; III. Гангренозный аппендицит:

1)первичный гангренозный аппендицит: а) с прободением; б) без прободения;

2)вторичный гангренозный аппендицит: а) с прободением; б) без прободения.

Классификация В.И. Колесова:

I. Острый простой (поверхностный аппендицит):

À.Без общеклинических признаков, но со слабыми местными, быстро проходящими проявлениями заболевания.

Б. С незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.

II. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный):

À.С клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита.

Б. С тяж¸лой клинической картиной и признаками местного перитонита. III. Осложн¸нный аппендицит:

À.С аппендикулярным инфильтратом.

Б. С аппендикулярным гнойником. В. С разлитым перитонитом.

Г. С прочими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом и проч.).

Нами разработана классификация острого аппендицита (схема 1), которая не противоречит классификациям А.И. Абрикосова и В.И. Колесова, но несколько упрощает их, позволяет точно сформулировать диагноз и значительно облегчить научную обработку статистических материалов.

Основные принципы оказания медицинской помощи.

В памяти хирургов нашего поколения навсегда останется блестящее описание принципов неотложной хирургии острого аппендицита в работах Г. Мондора (1940), В.Ф. Войно-Ясенецкого (1946), С.С. Юдина (1960), И.И. Грекова (1952), П.И. Тихова (1916). Это Г. Мондору принадлежат слова: «Будущее острого аппендицита не может быть предугадано», призывающие

современное поколение хирургов к ранней и своевременной операции.

В течение вот уже многих десятилетий тема острого аппендицита продолжает волновать умы уч¸ных. Этому вопросу посвящено огромное количество публикаций как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Проблема острого аппендицита постоянно рассматривается на хирургических форумах, что нашло отражение в следующих принципах организационнотактического подхода хирургов к лечению острого аппендицита:

1.При подозрении на острый аппендицит больной подлежит срочной госпитализации в хирургический стационар, постоянному наблюдению и дополнительному обследованию.

2.Распознанный острый аппендицит требует немедленной операции, независимо от выраженности клинической картины, возраста больного, продолжительности болезни (исключение составляют отграниченные инфильтраты).

3.В неясных случаях при оставшемся подозрении на острый аппендицит необходима лапароскопия или диагностическая лапаротомия.

4.При отсутствии изменений в червеобразном отростке во время операции или при несоответствии найденных изменений в клинической картине целесообразна ревизия брюшной полости.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Острый аппендицит характеризуется многообразием клинических проявлений. И.И. Греков в связи с этим образно назвал его «хамелеоноподобным заболеванием», Ю.Ю. Джанелидзе – «многоликим» и «коварным». Почти все симптомы острого аппендицита неспецифичны, то есть могут быть и при других болезнях живота. Поэтому в диагностике огромное значение имеет не сам симптом, а его характеристика в сочетании с другими симптомами и последовательность их возникновения. Прич¸м один и тот же симптом в различных стадиях заболевания и при различных его формах имеет свои особенности.

Существует три основные стадии острого аппендицита: 1) ранняя (до 12 часов); 2) стадия развития деструктивных изменений в отростке (от 12 до 48 часов); 3) стадия возникновения осложнений (от 48 часов и более). Подобное деление на стадии весьма условно, и заболевание может протекать совсем по-другому, гораздо более быстротечному сценарию, однако чаще всего оно развивается именно так.

Диагностическая программа состоит из непрерывно связанных между собой и вытекающих один из другого элементов, каковыми являются анамнез жизни и заболевания, жалобы (основные и второстепенные), обоснованное обследование, проводимое в строгой последовательности,

лабораторные и инструментальные методы обследования.

Анамнез жизни иногда позволяет предположить связь острого аппендицита с недавно перенесенным острым респираторным заболеванием, ангиной, токсикоинфекцией. Но самое главное выявить у больного наличие таких хронических заболеваний как гастрит, язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, хронический холецистит или панкреатит, мочекаменная или желчекаменная болезнь, воспалительные заболевания гениталий. Все эти заболевания в стадии обострения могут симулировать приступы острого аппендицита.

Заболевание начинается остро, среди полного здоровья, без каких-либо продромальных явлений или предвестников. Лишь некоторые больные до возникновения болей отмечают ухудшение общего состояния и слабость, отсутствие аппетита. В жалобах больного, как правило, присутствуют три кардинальных признака: боль в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов.

Áîëü – первый и наиболее постоянный симптом острого аппендицита. Чаще возникает ночью, становится постоянной, с постепенно нарастающей интенсивностью. Боль характеризуется больными как колющая, режущая, жгучая, тупая, острая, д¸ргающая. В первой стадии заболевания интенсивность боли невелика, она вполне терпима. Больные не кричат, не стонут, но и не проявляют излишней двигательной активности, так как резкие движения туловища, например при кашле, усиливают боль (симптом кашлевого толчка). Схваткообразный характер боли бывает очень редко.

Локализация боли различна. В типичных случаях она сразу локализуется в правой подвздошной области, но может и не иметь строгой локализации, распространяясь вначале по всему животу. Примерно у половины больных боль вначале локализуется в эпигастральной области (симптом Кохера-Волковича) и только спустя некоторое время (через 1-2 часа) опускается в правую подвздошную область. Иногда этот симптом затягивается на более длительный период, что созда¸т немалые дополнительные трудности в дифференциальной диагностике. Во второй стадии заболевания, когда в отростке развиваются деструктивные процессы, боль усиливается, причиняя больным настоящие страдания. Особенно сильная боль при эмпиеме, когда в просвете червеобразного отростка повышается давление. Больные при этом мечутся, не могут найти себе места. На фоне постоянной боли, неожиданно больной ощущает внезапное их усиление, это «симптом перфорации». Но часто бывает и парадоксальная реакция, – когда параллельно с процессами деструкции боли уменьшаются до полного их исчезновения (симптом «обрыва болей»), что связано с гангреной стенки отростка. Это самый коварный и опасный момент в диагностике аппендицита. Налицо яркое несоответствие тяж¸лого состояния больного и клинических данных со стороны живота. В

третьей стадии выявляется клиническая картина или аппендикулярного инфильтрата, или абсцесса брюшной полости, или перитонита.

Боли могут иррадиировать в разные отделы живота: в пупок, в подложечную область, в поясницу, вниз. Это во многом связано с расположением слепой кишки и червеобразного отростка.

Тошнота и рвота наблюдается у 60-80% больных (В.И. Колесов, 1972). Тошнота обычно предшествует рвоте, но иногда является самостоятельным симптомом. Важно, что эти симптомы никогда не предшествуют болям, а возникают в течение первого или второго часа от начала заболевания. В первой е¸ стадии рвота имеет рефлекторный характер, обычно одноразовая, слизью или съеденной пищей. Во второй и третьей стадиях острого аппендицита рвота возникает вновь, но здесь е¸ частота и характер больше зависят от выраженности перитонита, интоксикации и развивающейся динамической (паралитической) кишечной непроходимости. Задержка стула и газов – это неизменные спутники острого аппендицита. Но, если в первой стадии заболевания задержка стула и газов возникает как физиологическая, рефлекторная реакция на посторонние раздражения, то в дальнейшем она является результатом паралитической кишечной непроходимости при перитоните. Жидкий стул бывает исключительно редко, чаще у детей, при распространении воспалительного процесса на сигмовидную или прямую кишки. При тазовом расположении и соприкосновении отростка со стенкой мочевого пузыря возможны дизурические расстройства.

Температура в начале заболевания колеблется между 37-38°С. Пульс при этом соответствует температуре – 80-100 уд. в 1 мин. Лишь при деструктивных формах аппендицита температура достигает 38,5-39°С, а тахикардия возрастает до 130-140 уд. в 1 мин (симптом токсических ножниц). Определ¸нное диагностическое значение имеет сравнение ректальной и подмышечной температур. Выявление значительной разницы (более 1,5°С) объективно свидетельствует об острой патологии в брюшной полости (симптом Паскалиса-Маделунга-Ленандера).

Осмотр больного. В первой стадии болезни состояние больного удовлетворительное. Выражение лица спокойное, кожный покров обычной окраски или слегка бледен. Состояние и внешний вид больного изменяются при деструктивных формах аппендицита. Появляется бледность кожного покрова, лихорадочный блеск глаз, страдальческое, тревожное выражение лица, черты больного при развитии перитонита заостряются (лицо Гиппократа). Больные, как правило, малоподвижны, апатичны, неохотно, с трудом, односложно отвечают на вопросы. Плохим признаком является эйфория. Нужно помнить, что в ряде случаев уже в ранней стадии острого аппендицита ч¸тко выражен токсический компонент: резкаябледностькожного покрова, гиперемия

склер, лихорадочный блеск глаз, высокая температура, тахикардия, озноб, бред, эйфория. Здесь существует реальная опасность возникновения токсического шока.Интересно,чтосведенияобостромаппендицитесвыраженнойтоксемией, который ещ¸ Г. Мондор (1939) называл молниеносным и фатальным, практически исчезли из современной литературы об аппендиците. В то же время токсическая форма острого аппендицита реально существует и таит в себе значительную угрозу для жизни больного.

Язык. В первой стадии болезни язык влажный, обложенный белым нал¸том. С развитием деструктивных изменений в червеобразном отростке и перитоните язык становится сухим, покрытым грязно-серым нал¸том.

Исследование живота. В начале заболевания живот сохраняет обычную форму, участвует в дыхании, симметричен. У худощавых больных сравнительно рано можно заметить отставание правой половины живота в дыхательных движениях за сч¸т напряжения мышц (симптом Иванова). При перфорации отростка дыхательные движения передней брюшной стенки исчезают. У мускулистых мужчин можно увидеть рельеф напряж¸нных мышц живота. Вздутие живота – поздний симптом. Он говорит о развившемся перитоните. Напряжение мышц брюшной стенки (defanse musculare) – важнейший симптом острого аппендицита. В тяж¸лых случаях место наибольшей болезненности и локальное напряжение брюшной стенки соответствуют правой подвздошной области; степень напряжения мышц возрастает соответственно интенсивности воспалительного процесса в брюшине. Выявление симптома требует определ¸нного навыка. Нередко больной сам напрягает брюшную стенку, боясь боли, особенно, если исследование проводится неумело и грубо. Очень точно и глубоко эту картину описал В.Ф. Войно-Ясенецкий (1946): «Мы часто видели врачей, грубо тычущих рукой в очень болезненный живот, ничего при этом не узнающих и сразу лишающихся доверия больных. А между тем, не только при воспалительных процессах в брюшной полости, но и при полной болезненности е¸, больные резко реагируют защитными движениями на всякое неделикатное ощупывание. Наши врачебные задачи нередко ставят нас в необходимость причинятьболь,нопечально,еслимыприэтомчерствеемисозна¸мсебявообще вправе причинять боль, а больных считаем обязанными терпеть е¸». Искусный хирург начинает поверхностную пальпацию вдали от предполагаемого болезненного очага, обычно в левой половине живота, продвигаясь слева направо против хода толстой кишки. Прич¸м, чем ближе он подходит к правой подвздошно-паховой области, тем осторожнее и щадяще пальпирует.

Напряжение мышц в первой стадии заболевания может отсутствовать. Это чаще наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, и у многорожавших женщин с дряблой растянутой брюшной стенкой, а также при ретроцекальном, ретроперитонеальном и тазовом расположениях

червеобразного отростка.

Глубокая пальпация зоны наибольшей болезненности нецелесообразна. Она редко да¸т какую-либо дополнительную информацию, тем более ей обычно препятствует мышечная защита. Но при мягком животе глубокая пальпация позволяет диагностировать аппендикулярный инфильтрат, определить его размеры и границы, консистенцию, степень подвижности. Иногда уда¸тся прощупать слепую кишку,область которой при аппендиците всегда болезненна. Прощупать червеобразный отросток практически никогда не уда¸тся, да в этом и нет необходимости. Определение болевых точек (Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля) особого диагностического значения не имеет. Болезненность живота при остром аппендиците редко бывает строго локализованной.

Симптом Щ¸ткина-Блюмберга – симптом раздражения брюшины. Уже в ранней стадии острого аппендицита, при л¸гком катаральном воспалении париетальной брюшины обычно положителен. Проверяется следующим образом. Очень осторожно и постепенно погружают кончики пальцев в толщу передней брюшной стенки, продавливая е¸ в глубину живота. Затем резко отпускают руку. При положительном симптоме больной отмечает усиление боли, иногда съ¸живается или вскрикивает. Вспомним правило Феликса Лежара: «Поводом к экстренной операции на органах брюшной полости является три признака, изменяющиеся в течение ближайшего часа: нарастание боли, учащение пульса и раздражение брюшины».

Перкуссия живота позволяет ещ¸ более точно локализовать область наибольшей болезненности (симптом Раздольского). Это также симптом раздражения брюшины. Для его определения часто достаточно л¸гкого поколачивания по брюшной стенке в различных е¸ отделах. С помощью перкуссии, ориентируясь на притупление звука, можно легко определить границы аппендикулярного инфильтрата, а при перитоните – наличие жидкости в отлогих местах живота.

Аускультация живота позволяет оценить перистальтику кишечника. Уже в ранних стадиях заболевания она ослаблена, но сохраняется длительное время. Отсутствие перистальтики – грозный симптом перитонита.

Аппендикулярные симптомы. Описано более 100 симптомов аппендицита. Мы остановимся лишь на некоторых из них, наиболее патогномоничных и завоевавших среди хирургов популярность.

Симптом Ситковского. Больного просят повернуться на левый бок. Если при этом возникает боль в правой подвздошной области, симптом считается положительным.

Симптом Бартомье-Михельсона. Проверяется как и симптом Ситковского и одновременно с ним, с сопровождением исследования пальпацией правой подвздошной области. При положительном симптоме

пальпаторная болезненность усиливается.

Симптом Ровзинга. При положении больного на спине хирург кончиком пальцев левой руки прижимает сигмовидную кишку к задней стенке живота и фиксирует е¸. Одновременно, немного выше, правой рукой толчкообразно сотрясает брюшную стенку в области сигмы. Появление боли в правой половине живота говорит о положительном симптоме.

Симптом Воскресенского, «симптом рубашки». Левой рукой натягивают рубаху или майку больного и фиксируют е¸ на лобке. Кончиками пальцев правой кисти слегка надавливают на брюшную стенку в области мечевидного отростка и во время выдоха производят быстрое равномерное, скользящее движение по направлению вначале к левой подвздошно-паховой области, а затем к правой, где руку задерживают, не отрывая е¸ от брюшной стенки. Больной при положительном симптоме чувствует боль справа.

Напомним и другие аппендикулярные симптомы: Горна, Бриттена, Чугаева, Коупа, Думбадзе, Ризваша, Габая, Яуре-Розанова, Пунина, Булынина, Промптова.

ДИАГНОСТИКА

В ранней стадии заболевания наблюдается умеренный лейкоцитоз. При катаральном воспалении от 10х109/ë äî 12õ109/л, при деструктивных формах достигает 14х109/ë-18õ109/л, а иногда и выше. Всегда настораживает нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Увеличение до 1016% палочкоядерных нейтрофилов и появление юных форм свидетельствуют о высокой интоксикации.

Лабораторные исследования крови можно расширить исследованием С-реактивного белка, фагоцитарной активности нейтрофилов, изучением щелочной фосфатазы, пероксидазы, оксидазы, цитохромоксидазы. Однако, неспецифичность этих реакций и значительная трудо¸мкость снижает их диагностическую ценность в неотложной хирургии. Исследование мочи выявляет патологические изменения при тяж¸лой интоксикации и перитоните.

При неясной диагностике острого аппендицита практическое значение приобретает лапароскопия, которая примерно в 90% случаев снимает сомнения в диагнозе. Особенно часто необходимость в лапароскопии возникает при дифференциальной диагностике с заболеваниями гениталий и почечной коликой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Существует мнение, что острый аппендицит может симулировать любую болезнь органов живота и забрюшинного пространства. И наоборот, болезнь любого из этих органов может дать клиническую картину, похожую

на острый аппендицит. С этим можно согласиться, если рассматривать боль как единственный симптом заболевания. Если же хирург ясно представляет себе синдром острого аппендицита с уч¸том всех его возможных атипичных форм, то оказывается, что это заболевание вс¸ же нес¸т в себе строго определ¸нные черты.

Более логично и правильно начинать дифференциальную диагностику острого аппендицита с группы заболеваний «острого живота», многим из которых присущи однотипные симптомы: боль, рвота, отсутствие стула и задержка газов, сухость языка, болезненность при пальпации живота и напряжение мышц брюшной стенки, симптомы интоксикации.

Перфоративная язва желудка или 12-перстной кишки имеет в большинстве случаев настолько яркий и типичный симптомокомплекс, что практически трудно спутать это грозное осложнение язвенной болезни с острым аппендицитом. Жестокая внезапная боль в верхних отделах живота, страдальческое выражение лица, доскообразный живот, отсутствие печ¸ночной тупости, язвенный анамнез или косвенные признаки язвенной болезни – вот те симптомы, которые позволяют с большей долей достоверности поставить диагноз перфоративной язвы и отвергнуть острый аппендицит.

Между тем, опасность ошибки вс¸ же существует, особенно при ст¸ртых формах перфоративной язвы у больных в состоянии алкогольного опьянения.

Для острого холецистита характерен ряд симптомов, практически никогда не наблюдающихся при остром аппендиците: симптом Ортнера, симптом Мюсси-Георгиевского, симптом Мерфи. Для больных острым аппендицитом не характерны повторные рвоты желчью, иктеричность склер и желтушность кожных покровов, ирадиация в спину и в угол лопатки. Локализация боли и симптом Щ¸ткина также характерны. Особенно трудно отличить эти два заболевания при высоком, подпеч¸ночном расположении слепой кишки и червеобразного отростка или, наоборот, при низком расположении печени и желчного пузыря у больных с висцероптозом. Температура тела при остром холецистите уже в начале приступа значительно выше (до 38-39°С), чем при остром аппендиците. Характерны: высокий лейкоцитоз, до 15-20х109/л, ускорение СОЭ, биллирубинемия. Сомнения отпадают, если уда¸тся прощупать увеличенный, резко болезненный желчный пузырь. К анамнезу следует относиться с известной долей критики. Желчнокаменная болезнь очень распространена. У этих больных вполне может однажды случиться острый аппендицит. Английские хирурги A. Deaver и M. Thorek рекомендуют учитывать и конституциональные и другие факторы, характерные для холецистита: fair –блондинка, fat – жирная, female –женщина, forty – старше 40 лет, ferty – многорожавшая, flabby – с отвисшим животом,

flatelend – страдающая от газов.

Тяж¸лые последствия мы наблюдали в тех случаях, когда острый аппендицит диагностируют как острый панкреатит. Обычно этому предшествует ряд обстоятельств, таких, как: наслоение на начало заболевания синдрома похмелья у много пьющих мужчин, обильный при¸м жирной пищи накануне, предшествующие приступы желчнокаменной болезни, затянувшийся симптом Кохера и т.д. То есть уже при сборе анамнеза внимание врачей концентрируется на заболевании органов верхнего этажа брюшной полости, а ранние признаки интоксикации, сильные боли, развившиеся постепенно, мучительная, неукротимая рвота, тахикардия говорят в пользу острого панкреатита.

В ч¸м опасность? При других острых хирургических заболеваниях неправильно установленный диагноз часто вс¸ же обязывает хирурга произвести экстренную операцию, во время которой диагностическая ошибка исправляется. Острый же панкреатит в большинстве случаев начинают лечить консервативно, применяя массивную антибактериальную терапию, ингибиторы ферментов протеолиза, спазмолитики, дезинтоксикационные средства и т. д. Таким образом, если у больного острый аппендицит, то, протекая под маской панкреатита, он может привести к тяж¸лым осложнениям.

При дифференциальной диагностике острого аппендицита и острого панкреатита имеет значение то, что при последнем боли в эпигастрии более значительны и более мучительны, чем при симптоме Кохера. Рвота многократная, не приносящая облегчения. Боли очень часто носят выраженный опоясывающий характер. Живот длительное время оста¸тся мягким, без признаков перитонита. Резко ослаблена пульсация брюшного отдела аорты) (симптом Воскресенского), положительны симптомы МейоРобсона, Бонде, Керте, Куллена, Грея-Турнера, Мондора-Лагерлофа. Пальпаторно и перкуторно определяется вздутие поперечно-ободочной кишки. Для больных с острым панкреатитом характерны гипотония, слабый, малый пульс, иногда брадикардия в начале приступа. Повышение количества амилазы крови и диастазы в моче подтверждают острый панкреатит, но не исключают острый аппендицит. Нормальные уровни этих ферментов не исключают острого панкреатита.

Ошибки в дифференциальной диагностике с острой кишечной непроходимостью встречаются редко. Оба заболевания довольно значительно отличаются друг от друга, имеют характерные черты, и при неторопливом, всестороннем анализе субъективных и объективных данных могут быть диффиренцированы с большой долей вероятности. Гораздо более трудна и коварна дифференциальная диагностика с острым воспалением дивертикула Меккеля. С тех пор как в 1598 году Иоганн Меккель дал классическое описание

этого рудиментарного органа, мало кто из хирургов может похвастать такой диагностикой; оба заболевания имеют много одинаковых симптомов. Однако, считается, что острый дивертикулит отличается более тяж¸лым и бурным течением с выраженной интоксикацией и температурной реакцией. Боль чаще локализуется ближе к пупку. Эти различия не имеют существенного дифференциально-диагностического значения. Больных обычно оперируют по поводу острого аппендицита. Несоответствие клинической картины изменениям, обнаруженным в червеобразном отростке, обязывает хирурга производить ревизию подвздошной кишки на протяжении не менее 1 метра от илеоцекального угла.

В типичных случаях острого аппендицита и почечной колики отличить их друг от друга довольно просто. Уже сам вид больного и его поведение могут насторожить врача. При почечной колике больной очень беспокоен, мечется, не может найти удобного положения, в котором боль бы уменьшилась. Он то замирает в самой неудобной позе, то через минуту вскакивает, бегает, сгибается, громко стонет от невыносимых болей. В отличие от острого аппендицита, боли не нарастают, постепенно усиливаясь, а возникают сразу внезапно, часто носят приступообразный характер. Нередко больной, длительное время страдая болезнью почек, сам подробно рассказывает врачу о сво¸м заболевании. Типична и локализация боли в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника вниз, в пах, передне-медиальную поверхность правого бедра, в наружные половые органы. Почечная колика нередко сопровождается расстройствами мочеиспускания, такими как: дизурия, поллакиурия, олигоурия, полиурия, иногда анурия. При осмотре живота, несмотря на очень сильные боли,неуда¸тсявыявитьниинтенсивнойболезненностивживоте,нисимптомов раздражения брюшины. Рвота носит рефлекторный характер, обычно однократная. Язык оста¸тся влажным. В анализах мочи часто обнаруживаются свежие эритроциты. На обзорной урограмме можно отметить увеличение размеровтенипочки,наличиетениконкрементав проекциимочеточника.Кроме мочекаменной болезни, и другие урологические заболевания также могут вызывать боли в животе, напоминающие боли при остром аппендиците. Это: нефроптоз, гидронефроз, опухоли правой почки, острый пиелонефрит, острый орхоэпидидимит, острый цистит.

Дифференциальная диагностика с гинекологическими заболеваниями бывает очень сложна. Анатомическая близость червеобразного отростка и гениталий, а также исключительная вариабельность клиники заболеваний этих органов нередко приводят к настолько выраженной однотипности наблюдаемых симптомов, что ни хирург, ни гинеколог не могут с уверенностью утверждать об отсутствии острого аппендицита. Прич¸м, в более сложном положении оказывается хирург, так как подавляющее

большинство воспалительных гинекологических заболеваний, даже пельвиоперитонит, не нуждаются в экстренной операции в такой мере, как острый аппендицит. Не случайно среди больных с ошибочным диагнозом острого аппендицита преобладают женщины.

Помимо гинекологического анамнеза, кардинальными, отличительными симптомами гинекологических заболеваний являются: общее состояние больных в начале заболевания не бывает тяж¸лым, внешний вид больных не изменяется; боли сразу начинаются внизу живота и иррадиируют в поясницу, влагалище, промежность, область заднего прохода; нередко наблюдаются обильные, зловонные, слизисто-гнойные выделения из влагалища; рвота бывает редко; температура сразу высокая, сопровождающаяся ознобами; пульс соответствует температуре; лейкоцитоз чаще умеренный, лишь при сальпингоофорите резко повышен; при пальпации живота боль определяется ниже, чем при типичном расположении червеобразного отростка.

Правильно поставить диагноз помогают вагинальные исследования. Прощупывание утолщ¸нной и болезненной фаллопиевой трубы или яичника часто имеет решающее значение. Болезненность при маятникообразных смещениях матки также показывает на воспалительный процесс в гениталиях.

Классическая клиническая картина внематочной беременности не сопровождается трудностями в диагностике. Сочетание таких ярких симптомов, как внезапная боль в животе и коллаптоидное состояние, развившиеся на фоне беременности небольших сроков, заставляют заподозрить разрыв трубы при внематочной беременности и внутрибрюшное кровотечение. Хирург обращает внимание на восковидную бледность кожных покровов, нитевидный пульс, болезненный живот без ч¸ткой локализации болей и очень слабо выраженные симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а при вагинальном исследовании – нависание и резкая болезненность заднего свода влагалища, кровянистые выделения из влагалища, размягчение шейки матки. Больные ведут себя беспокойно, пытаются менять положение тела. Напряжение мышц брюшной стенки обычно отсутствует, а вот симптом Щ¸ткина-Блюмберга положителен.

Трудности в дифференциальной диагностике с острым аппендицитом возникают тогда, когда внематочная беременность протекает атипично, без таких очевидных признаков, как острая анемия и острая боль в животе. Это обычно наблюдается при трубном аборте, когда нет разрыва или перфорации патологически измен¸нной маточной трубы. Кровотечение в брюшную полость в таких случаях может быть умеренным, периодически повторяющимся, с образованием отграниченной гематомы у маточной трубы или позади матки. Боль в животе может быть небольшая, а если к тому же

она локализуется справа (при правосторонней трубной беременности), клиническая картина бывает очень похожей на острый аппендицит. Тахикардия, высокий лейкоцитоз, однократная рвота, боли в правой подвздошной области с положительными симптомами раздражения брюшины – все эти симптомы также могут создавать такой диагностический фон, при котором даже опытный хирург может допустить ошибку.

Мы остановились лишь на некоторых аспектах дифференциальной диагностики острого аппендицита. Необходимо учитывать и другие заболевания, симулирующие острый аппендицит. Это болезнь Крона, карциноид червеобразного отростка, болезни баугиниевой заслонки, рак слепой кишки. Большую группу составляют терапевтические и инфекционные болезни, где особенно часто приходится сталкиваться с обострением язвенной болезни, острым гастритом, энтеритом, энтероколитом, пищевым отравлением.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение оперативное, альтернативы нет. Промедление с операцией грозит быстрым прогрессированием процесса и развитием тяжелейших осложнений. Единственным противопоказанием к экстренной операции является наличие плотного аппендикулярного инфильтрата, да и то лишь тогда, когда нет признаков абсцедирования или перитонита.

В зависимости от клинической ситуации операция может быть выполнена как под местным, так и под общим обезболиванием. Общий наркоз предпочтительнее. Применяются три основных доступа к червеобразному отростку: по Волковичу-Дьяконову, по Ленандеру и срединная лапаротомия.

Во всех случаях острого аппендицита со строго локализованной клиникой в правой подвздошной ямке показан разрез Волковича-Дьяконова. С его помощью создаются оптимальные условия при типичном расположении слепой кишки и при других расположениях червеобразного отростка.

Параректальный разрез Ленандера применяется в случаях неясной диагностики. Его можно продлить анатомично и быстро книзу и кверху. Но при ретроцекальном расположении отростка, а также при локальных периаппендикулярных гнойниках разрез Ленандера менее удобен.

Средне-срединная или нижне-срединная лапаротомия показаны при клинических признаках диффузного или общего перитонита.

Техника аппендэктомии принципиально одинакова при различных формах воспаления червеобразного отростка, но каждая из них привносит в ход операции свои особенности и целый ряд дополнительных технических при¸мов. При простом (катаральном) аппендиците, прежде чем производить

аппендэктомию, необходимо убедиться, что видимые морфологические изменения соответствуют клинической картине заболевания и не являются вторичными. При флегмонозном аппендиците, удалив выпот из правой подвздошной ямки, нужно убедиться, что процесс в брюшной полости отграничен; для чего с помощью тупфера хирург обследует правый боковой канал, правый брыжеечный синус и полость малого таза. Если из этих пространств нижнего этажа брюшной полости поступает мутный выпот, следует думать о диффузном или общем перитоните. Приступая к аппендэктомии гангренозного отростка, необходимо тщательно отграничить зону илеоцекального угла от остальных отделов брюшной полости с помощью широких марлевых салфеток. Если имеется перфоративное отверстие, то червеобразный отросток нужно тщательно обернуть влажной салфеткой, предупредив поступление кишечного содержимого в брюшную полость. Операция в условиях аппендикулярного инфильтрата чревата многими опасностями. Здесь нужно проявить особую мудрость. Именно в этих условиях чрезмерная хирургическая активность приводит к целому ряду серь¸зных осложнений и росту летальности (разлитой перитонит, сепсис, кишечные свищи, тромбоэмболии, кровотечения).

Ретроградное удаление червеобразного отростка применяется в тех случаях, когда и слепую кишку, и червеобразный отросток из-за сращений и воспалительной инфильтрации тканей вывести в рану не уда¸тся.

Перевязка брыжейки, наложение кисетного шва и обработка культи червеобразногоотростка– наиболее ответственные этапы аппендэктомии. Здесь спешитьнельзя.Вс¸нужносделатьтщательноинад¸жно.Именноотэтихэтапов операции зависит возникнут или не возникнут такие грозные осложнения, как послеоперационные кровотечения в брюшную полость, послеоперационный перитонит, кишечный свищ, абсцесс брюшной полости и т. д.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Аппендикулярный инфильтрат. Встречается у 0,9-2,9% больных,

госпитализированных позже 48 часов от момента заболевания, с заметным преобладанием лиц пожилого и старческого возраста.

Морфологическая и клиническая суть инфильтрата в том, что воспалительный очаг в червеобразном отростке отграничивается от свободной брюшной полости сальником и близлежащими тканями и органами, которые также вовлекаются в воспалительный процесс, объединяясь в один сплошной конгломерат, плотно связанный с передней, задней или боковой стенками живота.

Величина инфильтрата может быть различной, от небольшой,