Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

повышениювнутрибрюшногодавленияспоследующимнарушениемсердечной деятельности и дыхания. В этих, очень редких случаях показана двухэтапная операция. На первом этапе рассекают ущемляющее кольцо и, если петля кишечника жизнеспособна, грыжевой мешок, а затем кожу тщательно ушивают. После выведения больного из тяж¸лого состояния и специальной подготовки производят второй этап – пластику брюшной стенки. При ущемл¸нных грыжах применение сложных пластических операций на брюшной стенке должно быть ограничено, так как существует реальная опасность инфицирования операционной раны, особенно в момент вскрытия грыжевого мешка.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Паховые грыжи встречаютсягораздочаще,чемвседругиегрыжиживота. Еслибольныесвентральнымигрыжамисоставляют8-18%отобщегочислабольных хирургических стационаров, то 75-80% из них – больные с паховыми грыжами.

Паховые грыжи наблюдаются преимущественно у мужчин. Это связано с тем, что паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелевидную форму, лучше укрепл¸н мышцами и сухожильными слоями, несколько длиннее и уже, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин при паховых грыжах составляет примерно 6:1.

Основными анатомически обусловленными разновидностями паховых грыж являются косые (hernia inguinalis externa, s. obliqua) и прямые (hernia inguinalis interna, s. directa) грыжи.

Однако, наряду с этими классическими видами, практически важно знание их вариантов, хотя они встречаются редко. Это косые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные и комбинированные паховые грыжи.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе настойчиво выделяют так называемые трудные или сложные формы паховых грыж. К ним относятся прежде всего грыжи больших и очень больших размеров, невправимые, скользящие, рецидивные и многократно рецидивирующие.

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врожд¸нными и приобретенными. Для более глубокого понимания принципиального различия между этими двумя формами косых паховых грыж уместно вспомнить особенности эмбрионального развития паховойобласти,которыенаходятсявтеснойсвязиспроцессомопущенияяичка.

При косых паховых грыжах грыжевой мешок совершает путь от глубокого пахового кольца, через паховый канал под кожу у корня мошонки и может при благоприятных для развития грыжи условиях опуститься в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. Косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади и напер¸д, снаружи внутрь.

В сво¸м развитии она проходит ряд последовательных стадий: 1) начинающуюся косую грыжу, когда дна грыжевого выпячивания врач достигает пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или кашле; 2) канальную грыжу, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косую паховую грыжу семенного канатика, при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области; 4) косую пахово-мошоночную грыжу, когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.

Врожд¸нная паховая грыжа, при которой грыжевым мешком является влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), нередко сочетается с водянкой яичка и семенного канатика. В этом случае возможны следующие варианты: 1) влагалищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращ¸нным у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врожд¸нной грыжи с кистами семенного канатика.

По данным Н.И. Кукуджанова врожд¸нные грыжи наблюдаются у 1- 2% мужчин, а различные аномалии, связанные с облитерацией влагалищного отростка брюшины, наблюдаются, в среднем, у 10% мужчин.

Современная концепция выбора способа паховой герниопластики

В последнее десятилетие учение о грыжах вступило в новый прогрессивный этап своего развития. Новейшие технологии, современные пластическиеишовныематериалыпозволяютдостигатьприлечениигрыжживота блестящихрезультатов.Можносказать,чтоучениеогрыжах,одноиздревнейших в медицине, переживает свою вторую молодость, этап бурного расцвета.

Сказанное в полной мере касается оперативного лечения самой многочисленной группы хирургических больных – пациентов с паховой грыжей. Международные конгрессы хирургов-герниологов в Париже (1997), Амстердаме (1998), Праге (1999), Москве (2001, 2002, 2003), Киеве (2002, 2003) позволяют подвести черту под многолетней дискуссией и сформулировать обновленную современную концепцию оперативного лечения паховой грыжи.

Прежде всего, о классификации. На сегодняшний день общепринятой является классификация Lloyd M. Nyhus (1995), которая является международным стандартом для сравнения результатов открытой и лапароскопической герниопластики при паховой грыже.

Классификация Lloyd M.Nyhus

A.I. Gilbert (1991) расширил деление косых и прямых паховых грыж до шести типов. Согласно его классификации: Типы 1, 2, 3 – это косые паховые грыжи. Типы 3, 4 и 5 – прямые. Три типа косых паховых грыж различаются размерами внутреннего пахового кольца. При грыжах 1 типа внутреннее паховое кольцо имеет нормальные размеры. При грыжах 2 типа внутреннее паховое отверстие пропускает один палец после диссекции грыжевого мешка и его вправления. При грыжах 3 типа внутреннее паховое отверстие пропускает два пальца, а при грыжах 4 и 5 типов имеет нормальные размеры, а сами грыжи различаются размером дефекта дна пахового канала. При грыжах 4 типа имеется большой дефект дна, а при грыжах 5 типа дефект невелик и обычно пропускает только один палец. Шестой тип паховых грыж объединяет признаки прямой и косой грыжи и часто называется «панталонным». Бедренные грыжи по Gilbert относятся к 7 типу.

Основные принципы оперативного лечения паховых грыж были сформулированы ещ¸ в конце XIX века. E.Bassini (1889) и H.Marcy (1887). H.Marcy впервые обратил внимание на необходимость восстановления поперечной фасции. Данная методика может с успехом применяться у юношей и у женщин. Преимуществом способа является сохранение естественной целостности неповрежд¸нной задней стенки пахового канала (I тип). Рассечение поперечной фасции при пластике пахового канала впервые предложено Еduardo Bassini в 1890 году. К классическим способам паховой герниопластики следует отнести также способ Lotheissen-MсVay, предложеннный G.Lotheissen в 1898 году и существенно усовершенствованный С. Mc Vay в 1941 году. Способ Lotheissen-McVay универсален. Он пригоден для лечения не только паховых, но и бедренных грыж, так как укрепляет одновременно паховый промежуток и внутреннее кольцо бедренного канала. Особенно показан при рецидивных, комбинированных и всех сложных формах паховых грыж.

На основе классических способов паховой герниопластики H. Marcy, E Bassini и Lotheissen-MсVay разработано множество способов операций. Некоторые из них (Girard (1894), С.И.Спасокукоцкий (1902), М.А.Кимбаровский (1928)) имеют лишь исторический интерес. Другие же (способы E.E.Shouldice (1944), Н.И.Кукуджанова (1938), Postempski (1887)) доказали свою состоятельность и широко применяются в хирургической практике в Европе и Америке, а также в странах СНГ. При начальных формах косых грыж без расширения внутреннего пахового кольца сохранила сво¸ значение пластика передней стенки пахового канала по способу Мартынова. Е¸ важнейшим преимуществом является коррекция пахового канала и его наружного отверстия без интервенции в глубокие слои. По современным

представлениям способ Мартынова может быть примен¸н лишь при косой паховой грыже I типа, которая встречается в основном у детей и подростков и молодых людей, а также у женщин. При этом типе грыжи внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала (косые грыжи). Пластические операции Bassini, Кукуджанова, Shouldice и Postempski, а также Lotheissen-McVay достаточно эффективны при паховых грыжах II типа, т.е. при небольших косых паховых грыжах с расширением внутреннего пахового кольца, но с сохранением задней стенки пахового канала. Аутопластические методы могут быть достаточно над¸жны при паховых грыжах III типа. Здесь предпочтительнее применение способа Nyhus.

L.M.Nyhus в 1959 году предложил внебрюшинный доступ к задней стенке пахового канала, который особенно хорош для коррекции рецидивов, поскольку позволяет работать с ранее неповрежд¸нными тканями. Метод L.M.Nyhus широко распростран¸н в США. В России и СНГ метод применялся лишь единичными хирургами, однако возможность пластики грыжевого дефекта вне репродуктивной зоны, использование для пластики под контролем зрения лонно-подвздошного тяжа (tractus ilioinguinalis), возможность одномоментного укрепления бедренного кольца (annulus femoralis) позволяет считать, что метод L.M. Nyhus даже с уч¸том его большей сложности по сравнению с другими методами натяжной герниопластики, явно недооцен¸н.

С 1991 года прогрессивно развивается лапароскопическая герниопластика (R. Ger с соавт. 1983, 1990, 1991). Нужно заметить, что мнения о показаниях к лапароскопическому лечению паховых и бедренных грыж противоречивы. Некоторые хирурги не видят существенных преимуществ лапароскопии по сравнению с открытыми операциями, считая методику слишком дорогой и требующей только общего обезболивания. Другие хирурги, наоборот, указывают на над¸жность эндоскопических вмешательств, позволяющих нередко выполнить герниопластику амбулаторно, на раннее возвращение больных к активной деятельности. A.Gilbert в 1995 году прив¸л результаты 869 лапароскопических герниорафий выполненных 21 хирургом, сравнивая их с результатами более 35000 открытых герниопластик, проведенных 18 хирургами. Исследования не подтвердили заявленных преимуществ лапароскопического метода: отмечена довольно высокая частота рецидивов (до 10%) и значительное число других осложнений. Но в целом, опыт клиник США и Европы показывает, что частота рецидивов от 4 до 10% и высокая стоимость новых технологий окупается уменьшением продолжительности лечения больных в стационаре в 2 раза и более, быстрым восстановлением трудоспособности.

В 2002 году Европейским Союзом исследователей грыжи изучены результаты современной паховой герниопластики. Подвергнут анализу огромный клинический материал, охватывающий более 7 тысяч пациентов. Установлено, что использование патогенетически обоснованных методов открытой пластики (Bassini, Shouldis, R. Stoppa, I. Lichtenstein, A. Gilbert, L. Nyhus, PHS и т.д.), позволяет добиться практически безрецидивного лечения паховой грыжи, как у мужчин, так и у женщин. Применение лапароскопических методик ТАРР (трансабдоминальная преперитонеальная протезирующая герниопластика) и ТЕРА (эндовидеохирургическая внебрюшинная протезирующая геониопластика) также вполне обосновано. Более того, показатели восстановления физической активности пациентов здесь выше.

Российские хирурги (А.Д.Тимошин. А.В.Юрасов и др., 2003) по итогам изучения отдал¸нных результатов при лапароскопической герниопластике сообщают о 6% рецидивов, однако считают метод более сложным, требующим специальной подготовки. Осложнения редки, но весьма серь¸зны; метод дорогой и требующий общего обезболивания.

Перечисленные факторы ограничивают использование лапароскопической герниопластики строгими показаниями; при рецидивных и двусторонних грыжах, а также при необходимости выполнения сочетанных лапароскопических операций в брюшной полости.

Ауто-, алло- и эксплантация при паховых грыжах всегда была заманчивой перспективой в достижении хороших отдал¸нных результатов. В настоящее время, когда появился выбор прекрасных синтетических материалов и перспективы в создании идеальных биосовместимых синтетических протезов для герниопластики, использование биологических трансплантатов теряет свою целесообразность. И дело не только в том, что эти методы более трудо¸мки. Морфологические трансформации в зоне пластики биологическими трансплантатами не всегда приводят к образованию достаточно прочных тканей, что снижает эффективность пластики в отдал¸нном периоде. Это в равной степени касается аутодермальных трансплантатов, аллогенных трансплантатов тв¸рдой мозговой оболочки, аллогенных фасциальных лоскутов и др.

Важнейшим недостатком аутопластических операций, даже самых остроумных из них, является натяжение тканей, которое приводит к развитию в зоне пластики патологически измен¸нных структур. Нередко многослойная пластика сопровождается нарушением трофики мышц, фасций и апоневрозов, травмой n. ilioinguinalis, семенного канатика. Большую часть этих проблем позволяет решить ненатяжная пластика, в основе которой лежит применение дополнительных пластических материалов.

Наибольшую популярность в странах Европы и в США, а также в

России, в Украине, в других странах СНГ завоевала ненатяжная пластика по Lichtenstein, предложенная им в 1984году (сам Lichtenstein считает автором метода L. Newman). Так как синтетический эксплантат при пластике по Lichtenstein располагается на поверхности m. obliquis abdominis internus, под апоневрозом m. obliquis abdominis еxternus, е¸ стали называть передней. По данным применения способа Lichtenstein в клиниках США и Европы частота рецидивов после первичной грыжи составляет 2-4%, первичной двусторонней грыжи – 4-5%, рецидивной и многократно рецидивирующей грыжах до 10-12%. Логично предположить, что над¸жность операции снижается при значительных структурных изменениях в задней стенке пахового канала. Арсенал способов герниопластики без натяжения достаточно велик. Широкую клиническую апробацию прошли методики R. Stoppa (1965); V. Rives (1973); A. Gilbert (1985); J.L. Lichtenstein (1989); E. Trabucco (1993); I.M. Rutcow-A.W. Robbins.

В 1997 году по идее A.Gilbert создана весьма оригинальная конструкция изпролена(ProlenHerniaSistem–PHS)спомощьюкоторойуда¸тсяодновременно произвестипластикузаднейипереднейстенокпаховогоканала.PHSолицетворяет в себе преимущества всех наиболее распростран¸нных методов эксплантации. Внутренний лоскут PHS обеспечивает безусловное укрепление задней стенки пахового канала (sublay mesh), наружный лоскут подобен сетке по Lichtenstein (onlay mesh) и сохраняет все его преимущества; соединительная часть PHS (коннектор) аналогичен «волану» при пластике по Rutcow-Robbins.

Таким образом, выбор способа паховой герниопластики должен определяться прежде всего степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. При грыжах I типа (по L. Nyhus) допустима пластика передней стенки. Здесь стремление к излишнему радикализму вряд ли обосновано. При грыжах II-IIIа-IIIб типа необходимо применить тот или иной вариант укрепления задней стенки пахового канала

èформирования внутреннего пахового кольца. Какой метод предпочтительнее, натяжной или ненатяжной? Широкое внедрение в клиническую практику современных сетчатых протезов из полипропилена

èбольшой накопленный положительный опыт постепенно преодолевают настороженность хирургов к эксплантации. Вместе с тем, история герниологии хранит память о периоде повального увлечения аллопластикой (с 1975 по 1985), когда расширение показаний к применению синтетических материалов при простых формах грыж, использование в качестве протеза случайных полимеров, нередко предназначенных для технических целей, привело к возникновению большого числа послеоперационных осложнений: сером, инфильтратов и нагноений, длительно незаживающих свищей,

секвестрации протезов и т.д. Чрезвычайно настораживали сообщения о канцерогенности пластмасс при их длительной имплантации (E.Oppenheimer et all., 1961; J.Rives et all., 1973).

Качество современных протезов из полипропилена и полиэстера сравнительно высоко.

Деятельность коммерческих фирм-производителей опережает оценку результатов клинического применения. Рекламируемое высокое качество продукции и столь же высокая стоимость эксплантатов не исключает возникновение местной и системной воспалительной реакции, что в лучшем случае проявляет себя серомой, а в худшем – нагноением. Настораживают такие процессы в зоне пластики как сокращение (shzinkage) протеза или растяжение «сигарообразная деформация», миграция, образование пролежней, кишечного свища и т.д. Морфологические трансформации в окружающих протез тканях характеризуются образованием грубых рубцов.

В 2003 г. состоялась III конференция экспертов герниологов «MechesBenefits and Risks» (г. Сент-Мориц, 2003). Отмечено, что одной из важнейших задач является создание более совершенных материалов для пластики грыжи. Другими словами поиск «идеального» материала для пластики продолжается. Это касается не только химической природы и биосовместимости протезов, но и их дизайна, конструкции, конфигурации, размеров пор, толщины нитей. Как справедливо заметил один из крупнейших герниологов современности R. Stoppa: «Любое убеждение должно оставлять место сомнению. Убеждение без сомнения, как правило, – неправильное убеждение».

Выбор метода пластики при паховых грыжах IIIа и IIIб типов зависит от степени разрушения (сохранности) задней стенки пахового канала. Здесь при сохран¸нной, хотя и растянутой поперечной фасции возможны натяжные способы E. Shouldice (1944), Н.И. Кукуджанова (1938), Postempski, Nyhus, Lotheissen, McVay, а также ненатяжные способы Lichtenstein, PHS, Nyhus+эксплантация. При двусторонних прямых грыжах – Stoppa, Rives, лапароскопическая герниопластика (ТАРР или ТЕРА). Грыжевой мешок должен удаляться во всех случаях.

Особо труден вопрос об оперативном лечении и выборе метода пластики при однократно рецидивирующих и многократно рецидивирующих паховых грыжах. Мнение о том, что при любой рецидивной грыже, а они составляют около 20% от общей массы паховых грыж, необходима эксплантация – ошибочно. Причины рецидивов многообразны и даже не всегда в их основе лежит морфо-функциональная недостаточность тканей или грыжевая болезнь. Здесь очень важен до операции УЗИ осмотр и, конечно, при его исполнении необходимо оценить состояние важнейших опорных структур паха: апоневроза наружной косой мышцы живота,

мышечных пластов внутренней косой и поперечной мышц, поперечной фасции, паховой связки, лонно-подвздошного тяжа, связки Купера, пахового серпа. Нужно определить характер предшествующей операции. Чаще всего рецидивная грыжа – прямая. При (IVа тип) центральном и медиальном рецидиве можно применять натяжные способы Shouldice, Кукуджанова, McVаy. У пожилых больных – Postempski. Все эти способы при тщательном, академическом исполнении достаточно над¸жные. При грыже (IV б), при полном прямом рецидиве, а также при многократных (более 2 раз) рецидивах возникают абсолютные показания к эксплантации (PHS, Lichtenstein 2, PlugPatch), Rutcow-Robbins, лапароскопическая герниопластика.

При грыжах IVв типа – рецидивные бедренные грыжи и IVг типа – комбинация рецидивных косых, прямых паховых и бедренных грыж (панталонные грыжи) – показаны операции Rives (французский способ), Stoppa, Nyhus или лапароскопическая герниопластика.

Резюмируя вышесказанное следует отметить, что основным в современной концепции выбора метода паховой герниопластики является увеличение над¸жности предложенных способов пластики при одновременном уменьшении их травматичности. Принципы индивидуализации не исключают как применение хорошо зарекомендовавших себя методов натяжной пластики (способы E. Bassini, E. Shouldice, Н.И. Куккуджанова, P. Postepski, L. Nyhus, L. Lotheissen-Mc Vay) и ненатяжные (способы I. Lichtnstein, R. Stoppa, J. Rives, A. Cilbert, Rutcow-Robbins, PHS). Отдельно следует рассматривать вопрос о лапароскопической герниопластике, требующей соответствующей материальной оснащ¸нности хирургических стационаров и подготовленности высококвалифицированных специалистов.

Классификация L. Nyhus позволяет достаточно точно определить тип грыжи и в зависимости от этого выбрать адекватный метод операции.

Косые паховые грыжи с прямым каналом встречаются, в основном, у пожилых больных на фоне резкой атрофии и расслабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований паховой области. В результате этого глубокое отверстие пахового канала приближается к поверхностному. Сам канал расширяется, укорачивается, теряет косое направление, вс¸ более и более превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость. Такие грыжи достигают больших и очень больших размеров. Вся задняя стенка пахового канала разрушена. Размеры пахового промежутка достигают 7-7,5 см в длину и 3-5 см в высоту.

Внутристеночные паховые грыжи также являются косыми. Встречаются очень редко, в 0,1-0,3% от общего числа паховых грыж. Основным отличием является то, что грыжевой мешок выступает из-под оболочки семенного канатика, проникая между слоями передней брюшной

стенки. Наиболее часто он располагается над апоневрозом наружной косой мышцы живота.

Осумкованная паховая грыжа отличается тем, что имеет два грыжевых мешка, заключ¸нных один в другом. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка, не вскрыв внутренний, проникнуть в брюшную полость невозможно.

Околопаховая грыжа формирует грыжевой мешок, который выходит из пахового канала не через наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Прямая паховая грыжа выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика, через паховый промежуток. Эта грыжа всегда приобретенная.

Комбинированные паховые грыжи относятся к сложным паховым грыжам и характеризуются тем, что у больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой и с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость. Практическая значимость этих грыж в том, что одна из них может быть во время операции просмотрена.

Скользящие паховые грыжи – грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки). То обстоятельство, что одна из стенок грыжевого мешка скользящей грыжи образована прилежащим органом, расположенным забрюшинно, является причиной частых осложнений как во время операции, особенно, если е¸ производит малоопытный хирург, так и в послеоперационном периоде.

Рецидивные паховые грыжи. Следует различать рецидивную паховую грыжу, возникшую через какой-либо промежуток времени после грыжесечения, и многократно рецидивирующую, когда она вновь появлялась после 2-3 и большего количества операций. Это наиболее сложные формы паховых грыж, лечение которых требует высокого мастерства хирурга.

Основное количество рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3 лет после операции. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Склонность к повторным рецидивам у оперированных очень велика, составляя в среднем 35-40%. Основной причиной рецидива грыжи является неправильный выбор хирургом метода операции, несоответствующего патогенезу грыжи и технические погрешности самой операции. Выдающийся русский хирург С.П. Ф¸доров по этому поводу

писал: “у нас считается, что грыжа есть операция л¸гкая... на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения.”

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина при неосложн¸нных паховых грыжах довольно типичная. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи. Диагностические трудности возникают в тех случаях, когда грыжевое выпячивание невелико, например, при начинающихся или канальных грыжах, а такжекогда оно атипично расположено, например, при межстеночных грыжах. В этих случаях диагноз ставят на основании изучения анамнеза, осмотра и пальпации паховой области. Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, больших е¸ размерах, при скользящих

èрецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом и основной жалобой больных. Боли локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащ¸нное мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.

Яркая клиническая картинанаблюдается привоспалениичервеобразного отростка в грыже. При этом наряду с усилением болей появляется тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышается температура тела, учащается пульс

èопределяются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Следует подчеркнуть, что хроническое воспаление червеобразного отростка в грыже привносит особенности в клиническую картину: чаще возникают боли внизу живота, запоры, тошнота, ухудшается аппетит. У женщин, при вовлечении в грыжевые ворота внутренних половых органов, также наблюдаются боли в животе, иногда иррадиирующие в поясницу.

При осмотре хирург должен обращать внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного – вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто

опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, находится у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона. В тех случаях, когда грыжевое выпячивание расположено выше проекции наружного отверстия пахового канала, следует заподозрить наличие околопаховой или межстеночной грыжи. Если имеются два выпячивания, возможна комбинированная грыжа. При больших паховых грыжах у мужчин половина мошонки со стороны грыжи резко увеличена, кожа е¸ растянута, половой член уклоняется в противоположную сторону, а при гигантских грыжах он скрывается в складках кожи.

Нередко в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется: оно вправлено в брюшную полость или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при которой производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика. Проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж.

Âнорме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже,

âзависимости от е¸ величины, диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца, а иногда, при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая палец, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца – симптом кашлевого толчка. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной или канальной грыж.

При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, то палец направляется прямо, проникая в паховыйпромежуток.Иногдауда¸тсяопределитьпульсациюa.epigastricainterna. При прямой грыже пульсация этой артерии ощущается снаружи от пальца, а прикосой – кнутри. Таким образом, полученные при осмотре больного сведения

âсовокупности с изложенными ранее анатомическими данными позволяют до операции довольно точно дифференцировать косую паховую грыжу от прямой.

Диагностика паховой грыжи у женщин отличается тем, что введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. Приходится ограничиваться осмотром и пальпацией грыжевого выпячивания, которое при прямой грыже располагается над паховой связкой, а при косой опускается в наружную половую губу.

Диагностика скользящих паховых грыж до операции очень важна, так как определяет действия хирурга во время вмешательства, исключая случайное ранение органов. Наличие скользящей грыжи следует

предполагать: 1) при длительно существующих грыжах больших размеров с широкими грыжевыми воротами; 2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала; 3) при наличии жалоб больного, характерных для соскальзывания того или иного органа; 4) при частичной или полной невправимости грыжи; 5) когда при пальпации грыжевого мешка (после вправления содержимого) определяется тестоватость консистенции; иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей, одна из которых более утолщена; 6) когда наблюдается мочеиспускание в два при¸ма (при скользящих грыжах мочевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а затем, после вправления грыжи, у него снова появляется позыв на мочеиспускание).

При подозрении на наличие скользящей грыжи целесообразно применять дополнительные методы исследования: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование. Если возникла мысль о вовлечении в процесс мочеточника или почки, необходимо произвести инфузионную урографию. При наличии опухолевидного образования в паховой области следует прежде всего исключить лимфаденит и нат¸чные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расширен. Нередко выражено покраснение кожных покровов, повышена температура тела, пальпация опухоли безболезненна. Нат¸чные абсцессы наблюдаются при туберкул¸зе позвоночника. Для этого заболевания характерны нарушения функции позвоночника и специфические рентгенологические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли и отсутствие расширения наружного отверстия пахового канала, а также наличие флюктуации позволяют исключить грыжу.

Иногда, у тучных женщин с отвислым животом, возникают затруднения при дифференциации паховой или бедренной грыжи. В этом случае важно, ориентируясь на костные выступы, осматривая больную в горизонтальном положении, точно определить проекцию паховой связки. Если грыжевое выпячивание выше этой проекции, то грыжа паховая, если ниже – бедренная.

Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, ч¸ткие границы, плотно-эластическую консистенцию. При перкуссии, в случае наличия водянки, определяется тупой звук, тогда как при грыже – чаще тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против источника света (электрической лампы) и выявляют просвечивание через стетоскоп (диафаноскопия), приставленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли и сальник световые лучи не пропускают. Однако нужно помнить о возможном

сочетании водянки яичка или семенного канатика и грыжи. Отличить приобретенную косую грыжу от врожд¸нной до операции можно только предположительно, но это не имеет большого практического значения.

ЛЕЧЕНИЕ

В большинстве случаев операция по поводу свободной паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной натаивает на общем обезболивании.

Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом – пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап – доступ к паховому каналу.

Второй этап – выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка.

Третий этап – ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении.

×åòâ¸ðòûé ýòàï – пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какоголибо одного способа операции без уч¸та специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Такая тактика порочна. По данным отечественных хирургов, стандартное оперирование паховых грыж приводит к рецидивам в 6,9-28,5% случаев. В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3%.

Особенно плохие отдал¸нные результаты наблюдаются при сложных формах паховых грыж, когда для их лечения применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. При этом при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 18-24% случаев, паховые грыжи больших размеров рецидивируют в 18-25% случаев, а скользящие грыжи – в 43%. Частота повторных рецидивов достигает 24-42%. Объяснение этого факта в том, что с помощью традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала недостаточно над¸жно устраняется основная причина образования грыжи – слабость задней стенки. Лишь в тех случаях, когда паховый промежуток над¸жно прикрыт мышцами, что нередко наблюдается при косых грыжах небольших размеров у молодых больных, способы укрепления передней стенки пахового канала при условии ушивания глубокого отверстия до нормального диаметра могут в значительной мере гарантировать успех лечения. При прямых паховых грыжах и при сложных формах грыж

(косых с прямым каналом, скользящих, надпузырных, комбинированных, рецидивных) основное внимание хирурга должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала. В случаях же обширных и гигантских паховых грыж и при многократно рецидивирующих грыжах, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в создании нового пахового канала за сч¸т аутопластической реконструкции его стенок или пут¸м использования дополнительных пластических материалов. При этом нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль. В исключительно редких случаях у глубоких стариков после многократных операций целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик. Грыжевые ворота при этом ушивают по принципам лечения послеоперационных грыж.

Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. В оригинальном виде его выполняют следующим образом. Под семенным канатиком накладываются глубокие швы:

1)между краями прямой мышцы и е¸ влагалищем и надкостницей лонного бугорка; здесь достаточно 1-2 øâîâ;

2)между внутренней косой и поперечной мышцами, а также поперечной фасцией с одной стороны и паховой связкой с другой. Эти швы полностью ликвидируют паховый промежуток. Таким образом, заднюю стенку пахового канала укрепляют поперечной фасцией и мышцами. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Кукуджанова. Предложен в основном для прямых и сложных форм паховых грыж: больших косых с прямым каналом, рецидивных. После удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы: а) между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера. Для этого применяют небольшую круглую обкалывающую иглу и синтетические нити. Швы (3-4) накладывают на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, защищая их при этом лопаточкой и не сдавливая. В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в самом медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают чуть косой послабляющий разрез длиной 2-2,5 см. Сшивание тканей

ñнатяжением следует считать грубой технической ошибкой. Описанный момент операции имеет большое значение, создавая крепкое дно пахового канала; б) между соедин¸нным сухожилием, а также верхним краем рассеч¸нной фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Операцию заканчивают созданием дупликатуры апоневроза

наружной косой мышцы живота.

Операция Кукуджанова является модификацией способа Бассини. В конструктивном отношении она более сложна, однако использование для пластики куперовой связки, сшивание преимущественно однородных тканей беззначительногонатяжения,полноценное использованиеапоневрозанаружной косой мышцы повышает радикализм и над¸жность этой операции, которая может быть применена при всех без исключения сложных паховых грыжах. Основное противопоказание к операции – отсутствие полноценных тканей.

Способ Ìàê-Âåÿ. Способ Мак-Вея довольно близок к способу Кукуджанова. В его основе также лежат сужение глубокого пахового кольца и реконструкция задней стенки пахового канала. Глубокое паховое кольцо формируют пут¸м ушивания поперечной фасции. Перед восстановлением задней стенки пахового канала на влагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной 4-5 см для большей подвижности мышечных сло¸в и соедин¸нного сухожилия, затем поперечную фасцию вместе с соедин¸нным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частыми швами пришивают к куперовой связке. Автор категорически возражал против использования для этой цели паховой связки. Он считал принципиально важным фиксировать заднюю стенку к месту е¸ естественного прикрепления, т.е. к куперовой связке. Швы накладывают на вс¸м протяжении от жимбернатовой связки до самых бедренных сосудов. Укладывают семенной канатик и дупликатурой сшивают края апоневроза наружной косой мышцы.

Способ рекомендуют применять для сложных форм грыж. Технически он труден. Существует опасность повреждения бедренных сосудов, поэтому их следует предварительно обнажить. Автор способа, применив его у 562 больных с разнообразными, в том числе и рецидивными, паховыми грыжами, уменьшил количество рецидивов до 0,6%.

Способ Шолдиса (многослойная паховая герниопластика). Разрез кожи обычный. После рассечения передней стенки пахового канала следует выделить и взять на резиновую держалку подвздошно-паховый нерв. Полностью пересекают и иссекают волокна m. cremaster, особенно у места е¸ перехода на семенной канатик. Это необходимо для получения хорошего доступа к глубокому кольцу пахового канала. Выделяют и отводят в сторону семенной канатик. Удаляют грыжевой мешок. Особое значение при пластике придают поперечной фасции, которую рассекают от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка параллельно паховой связке на 1-2 см медиальнее е¸. Медиальный листок фасции мобилизуют и освобождают от предбрюшинного жира до задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Далее производят восстановление задней стенки пахового канала. Первый

непрерывный шов начинают медиально от лонного бугорка. С его помощью латеральный край поперечной фасции подшивают к нижней поверхности медиального, позади влагалища прямой мышцы. Этот шов завязывают у лонного бугорка и оставляют один конец нити длинным. Шов продолжают в латеральном направлении, соединяя обе части поперечной фасции до внутреннего кольца. Затем шов поворачивают в обратном направлении и подшивают им медиальный край поперечной фасции к паховой связке до лонного бугорка. Когда шов достигает лонного бугорка, его связывают с оставленной нитью.

Второй непрерывный шов начинают от внутреннего кольца, им соединяют внутреннюю косую мышцу и соедин¸нное сухожилие с задней поверхностью апоневроза наружной косой мышцы тотчас над паховой связкой. Этот шов продолжают от лонного бугорка, а затем поворачивают к внутреннему кольцу, соединяя внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы, несколько отступя от предыдущего ряда. Непрерывные швы накладывают атравматической иглой с синтетической нитью. Укладывают семенной канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота. Потом сшивают поверхностную фасцию, подкожную клетчатку и кожу.

В специальном герниотомическом госпитале г. Торонто в течение 20 лет Sholdice и его учениками сделано 50.000 грыжесечений. Рецидивы отмечены в 0,8% наблюдений, прич¸м, основная часть рецидивов относится к периоду начала освоения методики.

Способ Постемпского. Этот способ предусматривает полную ликвидацию пахового канала, пахового промежутка и создание пахового канала с совершенно новым направлением. Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении и внутреннее кольцо пахового канала ушивают с медиальной стороны. В некоторых случаях, для придания семенному канатику более латерального направления, рассекают косую и поперечную мышцы и семенной канатик перемещают в образовавшуюся щель в верхне-латеральном направлении. Мышцы под ним сшивают так, чтобы они плотно, но без сдавления, охватывали семенной канатик.

Далее приступают к укреплению пахового канала. С медиальной стороны соедин¸нное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке (куперова связка), которая располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лонными бугорками. Далее поперечную фасцию, косую и поперечную мышцы, а также верхний листок апоневроза наружной косой мышцы послойно подшивают или сразу, или в

два при¸ма к подвздошно-лобковому тяжу и паховой связке, прич¸м, эти швы до предела отодвигают семенной канатик в латеральную сторону (если до этого ранее не пересекали мышцы). Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы фиксируют швами поверх медиального лоскута. При этом вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади напер¸д и изнутри кнаружи, так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались друг над другом в сагиттальной плоскости. Последнее обстоятельство важно для предупреждения рецидивов (И.Л. Иоффе, 1968). Далее семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним послойно сшивают поверхностную фасцию и кожу. Иногда целесообразно расположить семенной канатик между лоскутами апоневроза.

Существуют и другие операции, которые предусматривают перемещение семенного канатика и, соответственно, создание нового пахового канала – способы Фелса (1900), Крымова (1929), Киршнера (1933). Все эти операции из-за сложности и травматичности не получили распространения, и сейчас их не применяют. Лишь способ Постемпского выдержал испытание временем, его по-прежнему используют при особенно сложных формах паховых грыж. И.Л. Иоффе (1968) считает, что с помощью способа Постемпского достигается наиболее прочное и притом патогенетически обоснованное укрепление задней стенки пахового канала.

Заканчивая описание аутопластических способов операций при паховых грыжах, следует отметить, что поиск новых способов продолжается. Однако каждая из предложенных операций, видоизменяя какую-либо техническую деталь, не имеет принципиальных отличий от приведенных нами классических способов.

АЛЛОПЛАСТИКА ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ

В 90-х годах прошлого столетия в различных клиниках мира широкую популярность получил способ I.L. Lichtenstein, в основе которого лежит аллопластика без натяжения («free tension») (A.I. Gilbert, 1992; R.E. Stoppa, 1993; G.E. Wantz, 1993).

Результаты клинического применения способа Лихтенштейна свидетельствуют о его исключительной над¸жности.

Способ Лихтенштейна (I.L. Lichtenstein). После разреза кожи традиционным доступом обнажается грыжевой мешок. При косой паховой грыже после удаления мешка восстанавливается глубокое паховое кольцо и ушивается поперечная фасция. При прямой паховой грыже неповрежд¸нную поперечную фасцию рассекают только над грыжевым мешком и вправляют при возможности в невскрытом виде, а затем ушивают непрерывным швом

поперечную фасцию.

Для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6х12 см. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу узловыми швами к пупартовой связке. Верхний край сетки подшивают узловыми лигатурами к внутренней косой мышце. Формируют внутреннее паховое кольцо. Закругл¸нный нижний конец сетки фиксируют 2-3 швами к лонному бугорку с захватом верхней лобковой связки с целью предупреждения развития бедренной грыжи.

Для рецидивных грыж Лихтенштейн разработал второй способ, при котором грыжевые ворота обтурируются специальной полипропиленовой пробкой. Св¸рнутый в рулон сетчатый трансплантат “plug” фиксируют несколькими швами в паховом канале, препятствуя выхождению грыжи. Оценка методики «plug» неоднозначна. Наряду с отличными результатами (S.E. Stock, 1995; 1999; J.M. Rutkov, A.W. Robbins, 1999; G.E. Wants, 1999), наблюдаются и опасные осложнения, связанные с миграцией трансплантата- «пробки» и рецидивы. P.K.Amid (1997) описал перфорацию мочевого пузыря в результате миграции трансплантата.

Для лечения двусторонних больших рецидивных грыж R.E. Stoppa (1989) разработал метод преперитонеальной пластики с использованием сетчатых полипропиленовых либо дакроновых аллотрансплантатов. С помощью трансплантата, который размещают в отпрепарованном предбрюшинном пространстве сначала на одной, а затем на другой стороне, прикрываются все слабые грыжеопасные места брюшной стенки. Идея R.E. Stoppa заключается в том, что имплантат удерживается в предбрюшинном пространстве за сч¸т внутрибрюшного давления.

Операция Stoppa. Обезболивание общее. Разрез кожных покровов производят по средней линии ниже пупка, не доходя нескольких сантиметров до лобка. Тупо отслаивают заднюю стенку влагалища прямых мышц живота, обнажая клетчаточное пространство Ретциуса, внутреннее кольцо пахового канала и грыжевой мешок. Визуализируют нижние надчревные сосуды, отводя брюшинный листок дорзально и кнутри. Семявыносящий проток и семенные сосуды выделяют на протяжении до 8 см и свободно располагают их на стенке таза, за сч¸т чего имплантат может не содержать отверстия для семенного канатика. Выкраивают аллотрансплантат. При помощи изогнутых зажимов имплантат размещают в отпрепарированном предбрюшинном пространстве и подшивают его по средней линии к пупочной фасции только одной лигатурой.

Операция может быть выполнена из поперечного доступа по Pfannenstiel, что имеет некоторые косметические преимущества.

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. Они составляют 5-8% всех грыж живота, бывают чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни. По нашим данным из 1830 больных с вентральными грыжами бедренные грыжи наблюдались у 98 (5,3%) больных (96 женщин

è2 мужчин). Абсолютное преобладание женщин объясняется тем, что у них более широкий таз, то есть большая выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшая прочность паховой связки.

Грыжевыми воротами при бедренной грыже является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и ограниченное медиально лакунарной связкой, спереди

– паховой связкой, сзади – куперовской связкой, латерально – влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова.

Бедренный канал (canalis femoralis) образуется при прохождении грыжи. Его внутренним отверстием является бедренное кольцо, наружным

– овальная ямка: отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена (v. saphena magna). Канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди – задне-нижняя поверхность паховой связки

èзадняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади – глубокий листок широкой фасции, снаружи – медиальная стенка бедренной вены и е¸ фасциальное влагалище.

Âпроцессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии: 1) начальную, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца; 2) неполную (канальную), когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского треугольника; 3) полную, когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Наиболее характерный клинический признак полной типичной бедренной грыжи – наличие грыжевого выпячивания в области бедреннопахового сгиба. Как правило, это гладкое полусферическое образование небольших размеров, располагающееся ниже паховой связки кнутри от бедренных сосудов. Бедренные грыжи больших размеров также встречаются,

но весьма редко. Как правило, единственное, что может натолкнуть на мысль о существовании бедренной грыжи – жалобы больного на боли в паху, нижней части живота, верхних отделах бедра. Нередко, первым клиническим проявлением служит ущемление грыжи, которое встречается довольно часто. При ущемлении кишечника в клинике ущемл¸нных бедренных грыж можно выделить три периода. Первый период: ещ¸ не произошло омертвение ущемл¸нных кишечных петель и тяж¸лые изменения в организме больного, обусловленные кишечной непроходимостью. Второй период: некроз кишечных петель в грыжевом мешке или за его пределами (при ретроградном ущемлении), выражены симптомы кишечной непроходимости, но ещ¸ нет отч¸тливых проявлений перитонита и тяж¸лой интоксикации. Этот период обычно длится от второго до восьмого часа от момента ущемления. Третий период: запущенное ущемление, когда отч¸тливо определяются явления перитонита и тяж¸лой интоксикации, обычно случается спустя 8-10 часов с момента ущемления.

По сравнению с другими распростран¸нными грыжами живота бедренные грыжи относительно часто вызывают трудности при дифференциальной диагностике, особенно у тучных больных. Дифференцировать следует с прямой паховой грыжей, паховым лимфаденитом, доброкачественными опухолями в скарповском треугольнике.

В редких случаях может быть принято за бедренную грыжу варикозное расширение в области устья большой подкожной вены. В исключительных случаях за бедренную грыжу может быть принята аневризма бедренной артерии.

ЛЕЧЕНИЕ

Все способы операции при бедренной грыже в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на бедренные, паховые и

внутрибрюшные, а по методу ликвидации грыжевых ворот – на простые и пластические. Из бедренных способов наиболее распростран¸н способ Бассини, при котором доступ к грыже осуществляется вертикальным разрезом на бедре, проходящим через центр грыжевого выпячивания. После удаления грыжевого мешка, грыжевые ворота ликвидируются пут¸м сшивания паховой и лонной связки.

Среди паховых способов чаще всего применяется способ РуджиПарлавеччио. Здесь доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. Затем, после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота также ликвидируются сшиванием паховой и куперовской связки.