Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

кислоты в кишечник не поступают, а следовательно, в подвздошной кишке они не всасываются в кровь. Это означает, что новые порции желчи бедны желчными кислотами и, соответственно, индекс литогенности повышен. Такая литогенная желчь начинает поступать в желчный пузырь. Очень часто разные порции желчи в желчном пузыре не смешиваются между собой, а располагаются отдельными слоями. Такое явление носит название стратификация желчи (от лат. stratum – слой), т.е. в желчном пузыре может одновременно находится и нормальная желчь, и желчь литогенная.

КЛИНИКА

Желчные камни длительное время клинически могут себя вообще не проявлять, что соответствует, как правило, начальному периоду желчнокаменной болезни. В среднем бессимптомное течение желчнокаменной болезни продолжается 5-10 лет после возникновения желчных камней.

При этом совсем маленькие одиночные камни могут дать яркую клиническую картину, а большие камни могут существовать длительное время, не вызывая никаких симптомов. В большинстве случаев проявления желчнокаменной болезни довольно неч¸ткие. Периодически может возникать умеренный болевой синдром в правом подреберье, в эпигастрии. Чаще он связан с едой, особенно с при¸мом жирной пищи.

Иногда болевые ощущения иррадиируют в правое плечо, межлопаточное пространство, сопровождаются слабостью, периодическим вздутием живота, изжогой. При пальпации живота в этих случаях никаких изменений можно не выявить, т.к. подобные симптомы могут быть проявлением различных заболеваний органов брюшной полости. Однако в том случае, когда развиваются осложнения желчнокаменной болезни (желчная колика, хронический холецистит, острый холецистит, механическая желтуха), клиническая картина становится гораздо более яркой и определ¸нной.

ДИАГНОСТИКА

На основании тщательно собранного анамнеза и осмотра можно только высказать предположение о возможном наличии камней в желчном пузыре.

Основным методом диагностики желчнокаменной болезни является УЗИ. Преимуществом этого метода является его высокая точность, безвредность, возможность многократного исследования.

При наличии желчного камня на эхограмме в просвете желчного пузыря выявляетсяакустическаятень,котораявозникаетиз-завысокойплотностикамня посравнениюсмягкимитканями.Наличиеилиотсутствиетенипомогаетотличить камень от полипа желчного пузыря. Полип, как мягкая структура, тени не да¸т.

Рентгенологическое исследование желчного пузыря и

желчевыводящих путей сейчас применяют гораздо реже, т.к. УЗИ полностью вытеснило этот метод диагностики.

В настоящее время применяют холецистографию или холангиохолецистографию, когда проводят рентгенографию желчного пузыря и желчных путей поле внутривенного или перорального введения в

организм контрастного вещества, которое улавливается из крови печенью, выделяется желчью и концентрируется в желчном пузыре. При радиохолецистографии вместо контрастного вещества вводят меченое соединение. В ходе хирургического вмешательства с вскрытием брюшной полости вводят контрастное вещество непосредственно в желчный пузырь пут¸м его пункции – лапароскопическая холангиография.

Для диагностики желчнокаменной болезни можно использовать КТ и МРТ, сцинтиграфию.

ЛЕЧЕНИЕ

В наше время очень ч¸тко определено. Подавляющему большинству пациентов выполняют удаление желчного пузыря как главного источника образования камней. Вопрос после этого можно считать закрытым, т.к. практически никогда желчные камни не образуются вновь.

Осложнения желчнокаменной болезни встречаются очень часто, и такие больные составляют основной контингент общехирургических отделений. К осложнениям желчнокаменной болезни относят: желчную колику, хронический калькул¸зный холецистит, острый калькул¸зный холецистит, камни в протоках (холедохолитиаз) и механическую желтуху.

ЖЕЛЧНАЯ (ПЕЧ¨НОЧНАЯ) КОЛИКА

КЛИНИКА

Желчная колика начинается внезапно, среди полного здоровья. Пациенты испытывают резчайшую схваткообразную боль в правом подреберье и эпигастрии. При этом больные могут стонать, кричать, метаться, пытаясь найти положение, которое бы облегчило их страдания, однако такой позы им найти не уда¸тся. Боль иррадиирует в межлопаточную область, правую лопатку, правое плечо и шею. Часто желчная колика возникает после при¸ма жирной пищи, однако ч¸ткой связи нет.

Приступ желчной колики обусловлен закупоркой камнем пузырного протока или желчевыводящих путей. Поскольку выход из желчного пузыря оказывается блокированным, спазм мышечного слоя желчного пузыря приводит к резкому повышению давления внутри него. Помимо болевого синдрома может быть рвота, нередко повышается температура тела, наблюдаются явления

рефлекторной кишечной непроходимости. При пальпации – напряжение мышц в правом подреберье, положительный симптом Грекова-Ортнера, френикуссимптом, симптом Мерфи. Лейкоцитоз умеренный. Длительность болевого приступа – от нескольких минут до нескольких часов. Приступ купируется самостоятельно или после введения спазмолитиков. Лечение – хирургическое.

При длительной закупорке пузырного протока и отсутствии инфекции образуется водянка желчного пузыря. При этом боль уменьшается, температура тела нормализуется, в правом подреберье определяется безболезненный или малоболезненный подвижный желчный пузырь. Лейкоцитоз отсутствует.

ДИАГНОСТИКА – ультразвуковое исследование. ЛЕЧЕНИЕ – хирургическое (холецистэктомия).

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит – хроническое воспаление желчного пузыря. Чаще встречается у женщин. Может возникнуть после острого холецистита (вторичный), но чаще развивается самостоятельно (первичный) и постепенно, особенно на фоне желчнокаменной болезни (калькул¸зный холецистит).

КЛИНИКА

Характерна тупая, ноющая боль в правом подреберье, постоянная или возникающая через 1-3 ч после при¸ма обильной и жирной или жареной пищи. Боль иррадиирует в область правого плеча, лопатки, напоминает желчную колику. Нередки диспептические явления. При пальпации живота отмечается болезненность в области желчного пузыря, часто – положительные симптомы раздражения желчного пузыря.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз подтверждается при УЗИ, достоверность которого составляет 98%. Другие методы исследования (например, холецистография) теперь назначают крайне редко.

ЛЕЧЕНИЕ

Основным методом лечения хронического калькул¸зного холецистита является хирургический в виде лапароскопической холецистэктомии. Консервативное лечение назначают только при невозможности оперировать больного из-за наличия тяж¸лых сопутствующих заболеваний, а также при отказе больного от операции.

Типичная лапароскопическая холецистэктомия. В настоящее время существуют два варианта лапароскопической холецистэктомии – французский и американский.Этивариантыразличаютсяположениембольногонаоперационном столе, местонахождением каждого участника хирургической бригады, а также точками введения троакаров и фиксации желчного пузыря. Считается, что различия эти непринципиальны и это вопрос личной привычки хирурга. В то же время нам представляется, что при использовании американского способа, при котором применяется цефалическая тракция дна желчного пузыря с помощью зажима, созда¸тся гораздо более качественная экспозиция подпеч¸ночного пространства. Поэтому приводим именно этот вариант.

Техника оперативного вмешательства Параумбиликально при помощи иглы Вереша накладывают

пневмоперитонеум. Пневмоперитонеум поддерживают на уровне 12 мм рт. ст., скорость подачи газа 2-6 л/мин. Затем выполняют параумбиликальный разрез длиной 2 см, при необходимости он может быть увеличен, и через него в брюшную полость вводят 10-мм троакар, к патрубку которого подключают шланг подачи газа. Через троакар в брюшную полость вводят оптическую трубку и выполняют осмотр всей брюшной полости.

Стандартом в настоящее время считается введение в общей сложности четыр¸х троакаров: двух 10-мм троакаров (один из которых параумбиликальный) и двух 5-мм троакаров. Все троакары, за исключением первого, вводят под визуальным контролем; при этом острый конец троакара всегда должен находиться в центре поля зрения.

Субксифоидальный троакар вводят в косом направлении (приблизительно 45°), чтобы его конец вышел в брюшную полость справа от серповидной связки печени, если он окажется слева от связки, то это может затруднить дальнейшие манипуляции. Один 5-мм троакар (по среднеключичной линии) вводят перпендикулярно к брюшной стенке. Другой (по передней подмышечной линии) вводят в косом направлении, ориентируя его конец на дно желчного пузыря. Такое расположение пункционного канала оптимально, т.к. работа инструмента, вводимого через этот троакар, протекает по большей части именно по такой оси, при этом надрывы брюшины, особенно значительно выявляющиеся к концу операции, будут минимальны, и кроме того, если через этот порт потребуется вводить дренаж, то он будет направлен ч¸тко к ложу желчного пузыря.

Через боковой 5-мм троакар ассистент вводит граспер, которым захватывает дно желчного пузыря. При этом следует использовать зажим с замком, т.к. удерживание дна пузыря зажимом без замка очень утомительно. Перед фиксацией дна пузыря хирург может помочь, приподняв край печени или захватив пузырь. В тех случаях, когда захват стенки пузыря в складку

не уда¸тся из-за его выраженного напряжения за сч¸т жидкости, пузырь следует пунктировать. Затем ассистент отводит дно пузыря кверху, создавая так называемую цефалическую тракцию.

При этом становятся хорошо видны спайки, если они имеются. Нежные и прозрачные спайки можно легко рассечь электрокрючком. Эта манипуляция облегчается, если спайку оттянуть от пузыря мягким зажимом, введенным через свободный порт. Если спаечный процесс выраженный, спайки плотные и непрозрачные, все манипуляции следует делать очень медленно, осторожно и постепенно, т.к. возможно повреждение толстой кишки, которая может быть вовлечена в спаечный процесс в области дна и тела пузыря, а также двенадцатиперстной кишки (при разделении спаек в области гартмановского кармана). Кроме того, следует крайне осторожно использовать электрокоагуляцию, т.к. повреждение этих органов может носить характер термического ожога и некроза.

В процессе рассечения большого количества спаек в подпеч¸ночном пространстве может скапливаться значительное количество крови и сгустков, которые значительно снижают качество визуализации и уровень освещ¸нности (т.к. кровь поглощает свет). Для профилактики сгусткообразования и улучшения видимости целесообразно периодически промывать эту зону жидкостью с добавлением гепарина (5.000 ЕД гепарина на 1 л жидкости). Добавление гепарина прекращает сгусткообразование в свободной брюшной полости, поэтому излившуюся кровь можно свободно аспирировать.

После освобождения желчного пузыря из спаечного процесса его фиксируют зажимом и за область гартмановского кармана. Дно пузыря продолжают отводить в цефалическом направлении, а гартмановский карман отводят латерально и от печени.

Диссекцию тканей в этой зоне можно проводить как с помощью электрокрючка, так и при помощи ножниц с электрокоагуляцией. Первоначально следует рассечь брюшину вокруг шейки пузыря, разрез должен быть сделан как с правой, так и с левой стороны от пузыря и иметь форму параболы, направленной ветвями вверх. Электрокрючком можно сделать насечку брюшины в левой верхней части параболы, а затем, постепенно приподнимая брюшину и рассекая е¸, продвигаться дальше. Ассистент при этом постепенно поворачивает гартмановский карман в направлении, противоположном ходу разреза, и тем самым улучшает экспозицию.

Затем приступают к выделению анатомических элементов в области треугольника Calot, постепенно захватывая и пересекая небольшие пучки соединительной ткани (критерием пересечения может быть тонкость и прозрачность рассекаемых элементов). Постепенно выявляются тубулярные структуры, после выделения которых следует попытаться увидеть конфлюэнс

пузырногопротокаигепатикохоледоха.Далеенапузырнуюартерию,максимально близко к стенке пузыря, накладывают по 2 клипсы с каждой стороны от предполагаемой линии пересечения, после чего е¸ пересекают ножницами.

Пересечение артерии при сохранении пузырного протока да¸т возможность выполнить одно из главных условий безопасной диссекции: создать «окно» между шейкой пузыря, пузырным протоком, печенью и гепатодуоденальной связкой. Если такое «окно» создано, то это практически гарантирует хирургу неповреждение холедоха (на 99%). Если не предполагается интраоперационная холангиография или холедохоскопия через пузырный проток, то его дважды клипируют с каждой стороны от линии пересечения и пересекают ножницами. Желательно, чтобы над клипсами оставался участок пузырного протока около 0,5 см, что уменьшит вероятность смещения клипс в послеоперационном периоде.

После пересечения пузырного протока шейка пузыря становится более мобильной. Затем рассекают брюшину по сторонам от тела пузыря на расстоянии около 0,5 см от ткани печени до тех пор, пока желчный пузырь не окажется соедин¸нным с ложем только в области дна.

Подпеч¸ночное пространство и ложе пузыря тщательно промывают жидкостью с добавлением гепарина с последующей аспирацией жидкости. Достаточность промывания определяется степенью прозрачности жидкости в подпеч¸ночном пространстве – жидкость должна быть максимально прозрачной. Практически всегда требуется остановить капиллярное кровотечение из области ложа. Это удобно делать при помощи промывного ложковидного электрода – струя жидкости, подаваемая через канал при помощи шприца, позволяет точно увидеть локализацию источника, что облегчает его прицельную коагуляцию.

После полной остановки кровотечения проводят отделение дна пузыря от ложа. Затем целесообразно ещ¸ раз промыть подпеч¸ночное пространство.

Следующим этапом операции является извлечение пузыря из брюшной полости. В большинстве случаев для извлечения пузыря требуется расширять параумбиликальный разрез. В тех случаях, когда пузырь имеет деструкцию стенки или произошло нарушение целостности стенки органа, особенно содержащего большое количество мелких конкрементов, рационально удаление пузыря в контейнере. Контейнер может быть или специальным, или приспособленным. Специальный контейнер наиболее удобен: его вводят в

брюшную полость через 10-мм троакар с помощью специального стержня, а затем раскрывают как сачок на гибком циркулярном металлическом кольце. Пузырь помещают в контейнер, который при тракции за специальную нить плотно закрывают, и после расширения канала извлекают из брюшной полости. После извлечения пузыря ушивают параумбиликальный разрез.

Далее выполняют эндоскопический осмотр этой зоны на предмет возможного подтекания крови, что может потребовать наложения дополнительных швов.

Затем восстанавливают герметизм брюшной полости, после чего производят повторный осмотр, максимально аспирируя промывную жидкость, и в случае необходимости устанавливают дренаж в подпеч¸ночное пространство. Последнее производят только по показаниям (сомнения в стабильности гемостаза, острый холецистит, «грязно» протекавшая операция). Далее выпускают газ из брюшной полости.

Извлечение трокаров из брюшной полости выполняют под визуальным контролем. Наложение швов на кожу выполняют обычным способом. Швы можно заменить металлическими скобками.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Чаще всего острый холецистит является осложнением желчнокаменной болезни. В таком случае говорят об остром калькул¸зном холецистите, т.е. на фоне желчных камней в желчном пузыре развилось острое воспаление.

Острый холецистит может наблюдаться и без желчных камней. Чаще всего такой острый бескаменный холецистит развивается на фоне нарушения кровоснабжения желчного пузыря у лиц пожилого возраста. По степени выраженности воспаления выделяют простой и деструктивный острый холецистит. При простом остром холецистите имеется острое воспаление, не выходящее за пределы желчного пузыря, и нет нарушения анатомической целости его стенки. При деструктивном холецистите воспалительный процесс резко выражен, имеется разрушение стенки желчного пузыря. Примером такого острого деструктивногохолецистита может быть гангренозный холецистит, при котором стенка желчного пузыря омертвевает частично или полностью. Такое состояние опасно для жизни, поскольку может привести к перитониту.

КЛИНИКА

Пациента беспокоит сильная боль в правом подреберье, эпигастрии. Приступ не снимается при¸мом спазмолитиков типа но-шпы и баралгина. Примерно у 70% больных имеется тошнота и рвота. В отличие от желчной колики, при остром холецистите боли не схваткообразные, а постоянные. Очень характерно повышение температуры тела до 38° С.

При пальпации в правом подреберье имеется резкая болезненность, определяются напряжение мышц, положительные симптомы раздражения брюшины, френикус-симптом. Иногда уда¸тся прощупать округлое плотное дно желчного пузыря.

ДИАГНОЗ устанавливают при УЗИ.

ЛЕЧЕНИЕ острого холецистита проводят в хирургическом стационаре. Начинают лечение с внутривенного введения 1,0-1,5 л жидкости (изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера) с добавлением спазмолитиков. Одни специалисты считают, что антибиотики при остром холецистите нужно назначать, другие полагают, что это бесполезно, т.к. они при остром воспалении в полость желчного пузыря не проникают, а значит, на микробов не действуют.

Если, несмотря на внутривенные вливания, приступ не купируется, показаносрочноехирургическое вмешательство–холецистэктомия.Внастоящее время при остром холецистите целесообразно выполнять лапароскопическую холецистэктомию. Если состояние больного тяж¸лое или пациент очень преклонного возраста, выполняют холецистостомию, т.е. введение трубки в желчный пузырь с целью наружного отведения гнойной желчи из пузыря.

Если приступ уда¸тся купировать, пациента готовят к плановому оперативному вмешательству. При отказе пациента от операции после стихания приступа его можно выписать домой.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Постхолецистэктомический синдром – собирательное понятие, которое отражает многочисленные и разнообразные симптомы, возникшие после холецистэктомии или не устран¸нные в процессе этого вмешательства по поводу заболеваний желчного пузыря и внепеч¸ночных желчных протоков.

Преобладание заболеваемости желчнокаменной болезнью, острым и хроническим холециститом и частоты холецистэктомий у женщин обусловливает у них увеличение частоты этого синдрома.

Принимая во внимание число холецистэктомий в нашей стране, ежегодно превышающее 200 тыс., и широкое распространение технологии лапароскопической холецистэктомии, при которой нередко затруднена тщательная ревизия внепеч¸ночных желчных протоков, имеется реальная опасность увеличения частоты и постхолецистэктомического синдрома.

Симптомы, характеризующие постхолецистэктомический синдром, могут быть обусловлены оставленной частью желчного пузыря в области его шейки, большой культ¸й пузырного протока, особенно с вклин¸нным в н¸м конкрементом, не обнаруженными во время операции или развившимися в отдал¸нные сроки после холецистэктомии конкрементами в общем желчном протоке, развитием стриктур внепеч¸ночных желчных протоков вследствие их механической, термической травмы и даже операционной ревизии с использованием металлических зондов.

Стриктуры внепеч¸ночных желчных протоков – наиболее тяж¸лая, сложная для диагностики и опасная для жизни причина постхолецистэктомического синдрома. Стриктура неизбежно приводит к развитию холангита, механической желтухи, возможно, к абсцедированию печени и цирротическим изменениям в ней.

Но если не принимать во внимание сугубо технические дефекты оперативного вмешательства, то, с современных позиций, развитие этого синдромачащевсегообъясняютдваосновныхпатофизиологическихмеханизма: стеноз большого дуоденального сосочка и дискинезия сфинктера Одди.

В основе формирования стеноза большого дуоденального сосочка могут лежать часто повторяющиеся воспалительные процессы в н¸м или в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, особенно при парапапиллярном дивертикуле, миграция мелких конкрементов. Микрохолелитиаз с длительной травматизацией сфинктера Одди при миграции микролитов в двенадцатиперстную кишку является одной из наиболее частых причин прогрессирующего воспаления в н¸м, развития фиброзных изменений и стеноза. Иногда стенозирующие изменения могут касаться не только большого дуоденального сосочка, но и распространяться на терминальный отдел общего желчного протока. В таких случаях говорят о тубулярном стенозе.

Стеноз большого дуоденального сосочка может обусловливать рецидивирующий болевой синдром в правом подреберье, кратковременные проявления механической желтухи и рецидивы приступов острого панкреатита. Нарушение эвакуации из общего желчного протока, независимо от причины, практически неминуемо приводит к развитию холедохолитиаза.

Сроки появления признаков постхолецистэктомического синдрома могут быть самыми различными и зависят от его причины. Если имеют место дефекты оперативного вмешательства, включая невыявленные и неустран¸нные изменения в желчных протоках, симптомы могут появляться в ближайшие месяцы и даже недели после операции. При стенозе большого дуоденального сосочка, который может формироваться и после операции вследствие травматизации его микролитами или кристаллами холестерина, при рецидивном холедохолитиазе средний интервал между холецистэктомией и появлением постхолецистэктомического синдрома составляет обычно много месяцев и даже лет.

КЛИНИКА

Основным клиническим проявлением постхолецистэктомического синдрома является болевой синдром в эпигастральной области или в правом подреберье с иррадиацией в спину, правую лопатку или в левое подреберье,

иногда имеет опоясывающий характер. Болевой синдром напоминает приступ печ¸ночной колики и провоцируется при¸мом пищи, особенно с желчегонным действием. Боль может быть и не связана с при¸мом пищи. Сравнительно редко болевой синдром сопровождается рвотой, но почти всегда отмечается выраженная тошнота.

Иногда подобный приступ боли может сопровождаться кратковременным потемнением мочи и/или посветлением кала, появлением кожного зуда, что указывает на временное нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Наряду с этими симптомами возможно и повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Болевой синдром чаще всего купируется самостоятельно или после при¸ма спазмолитиков, но сопровождается сохранением чувства дискомфорта в правом подреберье или эпигастрии на протяжении многих дней.

Такая симптоматика очень напоминает приступ печ¸ночной колики, а поскольку появляется после холецистэктомии, то чаще клинически расценивается как приступ острого панкреатита. Это обусловлено не только сходной симптоматикой, но и тем, что и холедохолитиаз, и стеноз большого дуоденального сосочка часто являются причинами острого панкреатита.

Физикальное обследование больных с постхолецистэктомическим синдромом обычно позволяет выявить скудную симптоматику: болезненность при пальпации в правом подреберье или в эпигастрии, иногда слабоположительный симптом Мейо-Робсона. Даже при выраженном болевом синдроме такую симптоматику трудно интерпретировать.

Приступы боли при постхолецистэктомическом синдроме редко сопровождаются повышением количества лейкоцитов в периферической крови, но могут сопровождаться незначительным повышением уровня амилазы в крови и моче, билирубина и щелочной фосфатазы.

Периодичность появления такого болевого синдрома может быть самой различной, и вс¸ же с течением времени рецидивы его неизбежно учащаются, а выраженность усиливается. Заболевание приобретает изнуряющий характер. Больные вынуждены строго соблюдать щадящую диету, существенно изменять образ жизни. Это приводит к ухудшению их психологического состояния, снижению качества жизни и трудоспособности. При появлении некупирующегося болевого синдрома таких больных часто госпитализируют в стационар, где они получают обычно кратковременное симптоматическое консервативное лечение.

ДИАГНОСТИКА

Рецидивирующий болевой синдром в правом подреберье и в эпигастральной области после ранее проведенной холецистэктомии может

быть связан с постхолецистэктомическим синдромом, обусловленным стенозирующими изменениями в общем желчном протоке, а чаще в большом дуоденальном сосочке, резидуальным или рецидивным холедохолитиазом.

Следует подчеркнуть, что сама по себе холецистэктомия при неизмен¸нном общем желчном протоке и отсутствии расстройств эвакуации желчи никогда не приводит к появлению болевого синдрома. Рецидивы боли в правом подреберье после холецистэктомии нередко связывают с развитием спаечного процесса в брюшной полости. Как правило, это ошибочная позиция, но и она может быть в некоторой степени обоснована только после тщательного обследования больных и уверенного исключения изменений в общем желчном протоке.

Симптоматика, напоминающая острый или хронический панкреатит при постхолецистэктомическом синдроме, чаще всего да¸т основание связывать е¸ именно с этими заболеваниями. Поэтому до обнаружения холедохолитиаза или развития механической желтухи диагностика постхолецистэктомического синдрома и его причины нередко усложняются.

Абсолютными диагностическими признаками постхолецистэктомического синдрома являются выявленный холедохолитиаз (с механической желтухой или без не¸) или расширение диаметра внепеч¸ночных желчных протоков свыше 15 мм. Однако длительный вялотекущий воспалительный процесс во внепеч¸ночных желчных протоках приводит к фиброзным изменениям в их стенках, которые часто препятствуют значительной их дилатации даже при резко выраженных стриктурах протоков или наличии в них конкрементов. Поэтому одно лишь отсутствие расширения внепеч¸ночных желчных протоков никогда не должно быть основанием для исключения возможности патологических изменений в них и, соответственно, постхолецистэктомического синдрома.

В системе обследования больных, у которых подозревается постхолецистэктомический синдром, должна быть соблюдена рациональная последовательность. Прежде всего следует уточнить детали анамнеза заболевания до холецистэктомии, обращая особое внимание на наличие даже кратковременных эпизодов желтухи, потемнения мочи или посветления кала после болевых приступов, что указывает на исходные изменения в общем желчном протоке. Необходимо получить точную информацию о характере патологических изменений в желчном пузыре и, главным образом, в желчных протоках до и во время холецистэктомии, а также, какими методами исследования они выявлены. Важно знать диаметр общего желчного протока, производилась ли интраоперационная холангиография и е¸ результаты. Если во время операции состояние внепеч¸ночных желчных протоков оценивалось лишь на основании визуальных и пальпаторных данных, то

при наличии соответствующей симптоматики вероятность невыявленных и неустран¸нных изменений в н¸м достаточно велика.

Так, во время операции по поводу острого деструктивного холецистита часто возможности полноценного исследования желчных протоков до и во время операции по разным причинам оказываются ограниченными. Следовательно, вероятность невыявленных изменений здесь реально выше, чем при плановых оперативных вмешательствах. Зачастую не проводится тщательная ревизия внепеч¸ночных протоков и в процессе лапароскопической холецистэктомии. Следует принимать во внимание также количество и размеры желчных конкрементов в удал¸нном желчном пузыре, так как при множественных и мелких конкрементах вероятность их миграции в общий желчный проток до и во время операции высока.

В диагностике постхолецистэктомического синдрома первостепенное значение имеет исключение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, а также ободочной кишки, которые могут сопровождаться сходными проявлениями. С этой целью используют эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию и УЗИ.

После исключения конкурирующих заболеваний смежных органов необходимо целенаправленное исследование желчных путей. При этом обращают внимание на диаметр общего желчного протока по данным УЗИ, т.к. при постхолецистэктомическом синдроме редко уда¸тся обнаружить значительное его расширение. Часто возникающее после холецистэктомии так называемое викарное расширение общего желчного протока до 10-12 мм всегда трудно интерпретировать.

Наличие патологических изменений во внепеч¸ночных желчных протоках и препятствия для желчеоттока практически не вызывает сомнений в тех случаях, когда имеется более значительное расширение общего желчного протока, внутрипеч¸ночных протоков и акустической тени в их просвете по данным УЗИ. На нарушение эвакуации желчи из общего желчного протока может указывать также умеренное повышение активности обеих фракций трансаминаз или их соотношения (коэффициент де Ритиса), а также увеличение уровней ферментов холестаза – щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидазы ( -GT) в сыворотке крови.

Среди инструментальных методов исследования первостепенное значение имеют неинвазивные методы. УЗИ позволяет судить о диаметре общего желчного протока и внутрипеч¸ночных протоков, состоянии их стенок, обнаружить конкременты в просвете по наличию дополнительных акустических теней. Но здесь очень важно учитывать, что при наличии вялотекущего холангита может отсутствовать важнейший симптом

затрудн¸нного желчеоттока – увеличение диаметра общего желчного протока из-за развития склеротических изменений в его стенке. Поэтому при отсутствии дилатации просвета общего желчного протока и конкрементов в его просвете информативность УЗИ в диагностике постхолецистэктомического синдрома оказывается невелика.

Высокой диагностической информативностью обладает изотопная билиосцинтиграфия,котораяда¸тполноепредставлениеовременинаступления, ритмичности и полноте эвакуации изотопа из желчных протоков. Хотя это исследование не да¸т возможности выявить холедохолитиаз или стриктуру в желчных протоках, но оно позволяет оценить функцию сфинктера Одди.

Наиболее высокоинформативным и чувствительным методом диагностики изменений в желчных протоках является контрастная и бесконтрастная холангиография при МРТ. Она позволяет получить ч¸ткое изображение желчного и панкреатического протоков. Это исследование позволяет выявить стриктуры и конкременты в их просвете.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография оста¸тся основным методом в диагностике постхолецистэктомического синдрома. Ретроградное контрастирование желчных протоков позволяет оценить анатомию желчного дерева, выявить сужения, конкременты, эвакуацию контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. Однако при отсутствии полного нарушения эвакуации желчи и оснащения для функциональной оценки сфинктера Одди интерпретация данных этого метода может быть достаточно сложной. Вместе с тем только этот метод имеет исключительно важные лечебные возможности. В процессе эндоскопического исследования можно осуществить папиллосфинктеротомию, экстракцию конкрементов, баллонную дилатацию сфинктера Одди или стриктур общего желчного протока, а при необходимости, и временное или постоянное ретроградное стентирование стриктур.

К сожалению, этот метод нес¸т в себе риск и таких осложнений, как острый панкреатит или тяж¸лый холангит при нарушенной эвакуации контрастного препарата из билиарного дерева или главного протока поджелудочной железы. При рубцовых стриктурах желчных протоков, которые чаще всего локализуются в зоне слияния долевых протоков, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография обычно малоинформативна. Здесь следует использовать чрескожную чреспеч¸ночную холангиографию.

Таким образом, диагноз постхолецистэктомического синдрома может быть очень прост в тех случаях, когда выявляется холедохолитиаз и очень сложен при развитии неполной стриктуры протоков или большого дуоденального сосочка. В этих случаях причину постхолецистэктомического

синдрома нередко можно установить только при использовании комплекса методов: биохимического исследования крови, ультразвукового сканирования, изотопной билиосцинтиграфии, МРТ или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и даже баллонной манометрии сфинктера Одди.

Дифференциальный диагноз следует проводить со многими заболеваниями, которые могут иметь симптоматику, напоминающую постхолецистэктомический синдром. К ним относятся: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь, эррозивно-язвенный гастродуоденит, дискинезия двенадцатиперстной кишки или хроническая дуоденальная непроходимость, хронический панкреатит и опухоли правой половины ободочной кишки, преимущественно у лиц пожилого возраста. Как правило, эндоскопическое и ультразвуковое исследования позволяют уверенно исключить или диагностировать эти заболевания.

При этом необходимо учитывать, насколько полноценно обследован больной до операции холецистэктомии, поскольку обнаружение желчнокаменной болезни часто приводит к недооценке всего многообразия симптоматики и неполному исследованию смежных органов. Такой дефект обследования больного и переоценка значения желчнокаменной болезни в клинической симптоматике нередко становятся очевидными вскоре после удаления желчного пузыря. Симптомы сопутствующего заболевания часто становятся более выраженными и тягостными.

У большинства больных с постхолецистэктомическим синдромом до выявления истинной его причины ошибочно диагностируют хронический панкреатит. Трудность дифференциальной диагностики этих двух заболеваний обусловлена сходной симптоматикой. Кроме того, желчнокаменная болезнь и заболевания внепеч¸ночных желчных путей являются частыми причинами развития хронического панкреатита, который, в свою очередь, может протекать без выраженных морфологических изменений в самой поджелудочной железе. Поэтому у больных с хроническим панкреатитом, перенесших холецистэктомию, в первую очередь следует исключить заболевания общего желчного протока и фатерова сосочка. Для этого недостаточно ультразвукового и эндоскопического исследований, необходимо использовать комплексное обследование больного.

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор метода лечения постхолецистэктомического синдрома определяется его причиной. Стеноз большого дуоденального сосочка, рецидивный или резидуальный холедохолитиаз в большинстве случаев эффективно устраняются эндоскопической папиллосфинктеротомией. Если

она оказывается невозможной (например, из-за парапапиллярного дивертикула), показано оперативное вмешательство.

Повторные операции на желчных протоках производят под общим обезболиванием пут¸м разреза передней брюшной стенки в правом подреберье. После выделения общего желчного протока производят пункцию его и холангиографию. Это исследование позволяет установить детали анатомии протоковой системы, обнаружить тени конкрементов, стриктуры и нарушение эвакуации контрастного препарата в двенадцатиперстную кишку.

Холедохолитотомия. Для извлечения конкрементов из общего желчного протока в супрадуоденальном его отделе между двумя наложенными швами-держалками продольно рассекают переднюю стенку длиной до 10-15 мм. Лучше выполнять это сосудистыми ножницами, а при использовании скальпеля следует помнить о возможности повреждения задней стенки протока и прилежащей к ней воротной вены. После вскрытия общего желчного протока желательно осуществить дополнительную ревизию его просвета с помощью холедохоскопа диаметром 3-5 мм. При этом более точно устанавливается характер воспалительных изменений в слизистой оболочке желчного протока, обнаруживаются не только крупные, но и мелкие конкременты, которые легко удалить с помощью корзинки Дормиа.

Исключительным достоинством интраоперационной холедохоскопии является возможность осмотра проксимальных отделов желчных путей, в которых обнаружить и извлечь конкременты часто сложно. При интраоперационной холедохоскопии уда¸тся также отч¸тливо видеть сфинктер Одди и его сокращения. Если в н¸м отсутствуют рубцовые изменения, холедохоскоп легко проникает в двенадцатиперстную кишку.

При отсутствии возможности холедохоскопии ревизию общего желчного протока и извлечение из его просвета конкрементов желательно осуществлять баллонным катетером Фогерти во избежание травмы слизистой оболочки. Операцию холедохолитотомии завершают дренированием общего желчного протока тонким Т-образным латексным дренажом.

В настоящее время широко используется и лапароскопическая технология для выполнения холедохолитотомии. Техника е¸ принципиально сходна с той, которая применяется при традиционных операциях.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. Выполняется при ограниченном стенозе большого дуоденального сосочка, который невозможно устранить эндоскопически ретроградно. Для этого максимально мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, через

холедохотомическое отверстие в дистальный отдел желчного протока проводят резиновый катетер или катетер Фогерти с раздутым баллоном для ориентации в позиции большого дуоденального сосочка. В этой зоне на двенадцатиперстную кишку накладывают швы-держалки, между которыми производят продольную дуоденотомию длиной до 4-5 см.

После обнаружения большого дуоденального сосочка на него поверхностно накладывают швы-держалки. Между швами в проекции, приблизительно соответствующей 11 часам по циферблату, по желобоватому зонду или специальному зонду с оливой и желобом рассекают большой дуоденальный сосочек и сфинктер Одди на протяжении до 1-1,5 см. Рассечение выполняют порционно, остерегаясь повреждения терминального отдела главного протока поджелудочной железы. По мере рассечения на края разреза накладывают отдельные швы, адаптирующие слизистые и подслизистые слои желчного протока и двенадцатиперстной кишки.

Если постхолецистэктомический синдром обусловлен стриктурой общего желчного протока, неизбежна операция открытым способом. Лишь в редких случаях, при противопоказаниях к операции и наличии специального оснащения, может быть использована эндоскопическая ретроградная баллонная дилатация зоны стриктуры.

Возможные осложнения, предупреждение их и лечение. Основными осложнениями постхолецистэктомического синдрома могут быть механическая желтуха, острый или вялотекущий гнойный холангит и, чаще всего, острый панкреатит:

Основной мерой предупреждения развития постхолецистэктомического синдрома является тщательное соблюдение оперативной техники при холецистэктомии, направленное на избежание травм общего желчного протока и тщательную его ревизию пут¸м холангиографии с оценкой эвакуации контрастного препарата в двенадцатиперстную кишку. Кроме рентгеноконтрастного исследования при расширенном пузырном протоке может быть проведена интраоперационная холедохоскопия, при которой можно не только обнаружить конкременты, но и оценить функцию и проходимость сфинктера Одди.

Во время холецистэктомии традиционным или лапароскопическим способом следует избегать электротермической препаровки тканей в зоне гепатодуоденальной связки, клипирования культи пузырного протока вблизи общего желчного протока, проведения ревизии общего желчного протока ж¸сткими инструментами и использовать только баллонные катетеры или специальные пластиковые зонды. Грубой ошибкой является попытка дилатации большого дуоденального сосочка при стенозе его металлическими инструментами. Часто это приводит к развитию тяж¸лого панкреатита и

почти неминуемо к быстрому рецидиву стеноза.

Âлечении осложнений постхолецистэктомического синдрома основную роль играет полное восстановление пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. Это достигается эндоскопической папиллосфинктеротомией, лапароскопической или открытой холедохолитотомией, а при расширении общего желчного протока свыше 2-2,5 см и выраженных фиброзных изменениях его стенки – также анастомозированием протока, предпочтительно с выключенной по Ру петл¸й тощей кишки. В редких случаях, при необходимости сокращения продолжительности операции, у лиц пожилого возраста может быть использована и холедоходуоденостомия. Но негативным последствием холедоходуоденоанастомоза, а также холедохоэнтероанастомоза на петле тонкой кишки по Брауну является частое развитие рефлюкс-холангита.

Пред- и послеоперационный периоды. У большинства больных с постхолецистэктомическим синдромом, не осложн¸нным механической желтухой или холангитом, предоперационная подготовка может состоять только в коррекции сопутствующих заболеваний.

Особую сложность представляет подготовка больных с механической желтухой и холангитом. Возникающие при желтухе расстройства функции печени, особенно в системе гемостаза, и почек делают опасными любые оперативные вмешательства, включая эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Более того, ретроградное контрастирование желчного протока в условиях механической желтухи практически неминуемо чревато обострением воспалительного процесса и развитием тяж¸лого холангита. Это следует особо учитывать в тех случаях, когда после ретроградного контрастирования желчных протоков не удалось устранить причину его обструкции. В этих случаях абсолютно необходимо экстренное оперативное вмешательство, направленное на обеспечение внутреннего или наружного оттока желчи.

Âпослеоперационном периоде лечение должно быть направлено на профилактику острого гнойного холангита, острого панкреатита и восстановление функции печени.

среди заболеваний органов пищеварения, составляя около 40% всех заболеваний пищеварительного тракта. Одним из грозных проявлений сопровождающих заболевания гепатопанкреатодуоденалной зоны является синдром желтухи, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также других жидкостях и тканях организма.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от первичной локализации патологического процесса, приводящего к развитию желтухи, и механизма возникновения выделяют следующие ее виды:

•Надпеч¸ночная или гемолитическая желтуха;

•Печ¸ночная или паренхиматозная желтуха;

•Подпеч¸ночная или механическая (обтурационная) желтуха.

КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ

Для уточнения патогенетического варианта желтухи необходимо учитывать сочетание клинических симптомов, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Для облегчения диагностического поиска патогенетического варианта желтухи лучше начать с уч¸та данных о содержании фракций билирубина в крови.

Надпеч¸ночная или гемолитическая желтуха вызвана повышенной продукцией билирубина, главным образом в связи с усилением распада эритроцитов и реже при нарушении плазменного транспорта билирубина. Гемолитическая желтуха бывает врожд¸нной, а также связанной с аутоиммунной или В12 (фолиево-) дефицитной анемией, а также разного рода интоксикациями. При повышении фракции неконъюгированного билирубина наибольшее значение имеют показатели общего анализа крови и гематокрита. В случае сочетания гипербилирубинемии за сч¸т неконъюгированного билирубина, анемии различной степени и снижения показателей гематокрита менее 38% у больного имеются признаки гемолитической желтухи. Количество свободного билирубина в крови повышается до 51-102 мкмоль/л. Функциональные печ¸ночные пробы изменены незначительно: активность сывороточных аминотрансфераз нормальная или несколько повышена, ЩФ и тимоловая проба не изменены. Отмечается повышение ЛДГ за счет ЛДГ3, ËÄÃ4. Протромбиновый индекс

нормальный. Содержание холестерина в сыворотке крови в норме.

В моче билирубина нет, уробилин содержится в избытке, в кале много стеркобилина, что прида¸т моче и калу интенсивную окраску.

Анемия выражена в разной степени, регенераторного характера (ретикулоцитоз периферической крови значительный). В ряде случаев снижена осмотическая резистентность эритроцитов или положительная проба Кумбса.

Кожные покровы лимонно-ж¸лтого оттенка небольшой интенсивности, кожного зуда нет. Желтуха появляется или усиливается в связи с гемолитическим кризом, охлаждением, нервным или физическим напряжением, инфекцией, при¸мом некоторых лекарств и т.д. О гемолитической анемии свидетельствует и до известной степени возраст старше 35 лет на момент первого появления желтухи.

Печень может быть не увеличена или увеличена незначительно, селез¸нка чаще увеличена. Отч¸тливая спленомегалия свидетельствует, как правило, о гемолизе. Холемических явлений и дистрофии печени не наблюдается. Такой вид желтухи часто сопровождается гемолитическими кризами, при этом может отмечаться лихорадка.

Печ¸ночная или паренхиматозная желтуха обусловленна нарушением захвата, конъюгации и экскреции билирубина гепатоцитами вследствие их повреждения при различных патологических процессах, а также приобретенных и наследственных дефектах структуры гепатоцита и ферментов, участвующих в метаболизме и транспорте билирубина в клетки. Паренхиматозная желтуха вызывается острым и хроническим гепатитом, гепатозом, медикаментозным и токсическим гепатитом.

При лабораторном исследовании сочетание повышенных показателей конъюгированного билирубина с резким повышением уровня щелочной фосфатазы да¸т основание заподозрить холестаз. Увеличение ЩФ менее чем в 3 раза может сопровождать любое поражение клеток печени без обструкции желчных путей. А гипербилирубинемия с преимущественным повышением за сч¸т прямого билирубина, повышение ЩФ и трансаминаз характерны для печ¸ночной (паренхиматозной) желтухи. В сыворотке крови увеличивается содержание связанного билирубина до 300 мкмоль/л и выше. В моче появляются билирубинижелчныепигментыещ¸ довидимойжелтухи,азатемихколичество нарастает. Полное обесцвечивание кала наблюдается редко. С самого начала заболевания, помимо пигментной, нарушаются и другие функции печени. Резко повышается активность сывороточных аминотрансфераз. Протромбиновый индекс снижен и не восстанавливается после применения викасола. Тимоловая проба обычно отрицательная, иногда – положительная.

Анемия наблюдается редко, умеренно выраженная (вторичный гемолиз). Ретикулоцитоза периферической крови не отмечается.

Желтушность кожных покровов лимонного или красноватого оттенка; могут быть боль в области печени, кожный зуд, умеренно выраженная лихорадка. Часто наблюдаются сосудистые «зв¸здочки» и пальмарная эритема. Печень умеренно увеличена. Селез¸нка увеличена умеренно или не увеличена

Подпеч¸ночная или механическая (обтурационная) желтуха –

осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков, и проявляется значительным увеличением ЩФ (в 3 раза больше нормы) в сочетании с повышением уровня конъюгированного билирубина. Механизм возникновения обтурационной желтухи состоит в нарушении экскреции связанного билирубина в двенадцатиперстную кишку. Препятствие току желчи вед¸т к повышению давления в лежащих выше желчных путях. Желчный пигмент при этом диффундирует через стенки расширенных желчных капилляров, они нередко разрываются. Гепатоциты наполняются желчью, она поступает в лимфатические щели и кровь. При данной форме желтухи в крови накапливаются все составные части желчи: билирубин, холестерин, желчные кислоты. В сыворотке крови количество билирубина достигает 250-300 мкмоль/ л главным образом за сч¸т его конъюгированной (связанной, прямой) фракции, повышено количество холестерина, накапливаются желчные кислоты, возрастает активность билиарного изофермента щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы в сыворотке крови. Функциональные печ¸ночные пробы, как правило, вначале не нарушены. При длительном течении наблюдается умеренное повышение уровня индикаторных ферментов (ACT, АЛТ), соотношение фракций билирубина выравнивается, тимоловая проба не изменена, протромбиновый индекс снижен, восстанавливается после применения викасола.

Обтурационная желтуха характеризуется постепенным нарастанием желтушности кожи, в редких случаях – перемежающимся е¸ течением (клапанный камень, рост и распад опухоли). Кожа с усилением желтухи приобретает зеленоватую или серо-зел¸ную окраску, появляется мучительный кожный зуд, связанный с действием желчных кислот в тканях, иногда присоединяется геморрагический диатез. Болевой синдром, как правило, выражен значительно. При закупорке общего желчного протока камнем желтухе предшествует коликообразная боль. При раке головки поджелудочной железы периоду желтухи сопутствует ноющая боль в спине и подложечной области. Часто повышается температура тела. Печень увеличена, что обусловлено, прежде всего, застоем в ней желчи. Селез¸нка не увеличена.

Моча приобретает цвет пива с ярко-ж¸лтой пеной из-за появления в ней билирубина. При полном закрытии общего желчного протока уробилина в моче не выявляют. Кал обесцвечивается, имеет глинистый бело-серый цвет,