Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

и плоские изъязвл¸нные карциномы чаще имеют вид плоских ниш, вытянутых вдоль желудка. Наиболее часто они располагаются в антральном отделе по малой кривизне. К классическим симптомам более крупной экзофитной опухоли желудка относится дефект наполнения, который может располагаться в различных участках желудка и иметь разные размеры в зависимости от величины полипозной или фунгинозной опухоли. В зависимости от формы и поверхности опухоли дефект наполнения имеет неровную дольчатую или грибовидную форму и структуру. В центре опухоли обычно возникает зона некротического распада, которая обусловливает картину раковой ниши. Одним из симптомов рака желудка является выпадение перистальтических сокращений. При инфильтрирующих формах рака перистальтика выпадает на большом протяжении. Специальная рентгенологическая симптоматика рака желудка прежде всего зависит от локализации опухоли. Распознавание поражений верхней трети желудка сопровождается большими трудностями вследствие топографо-анатомических особенностей и невозможностью пальпации этой области, особенно в начальных стадиях заболевания. Основные симптомы злокачественного новообразования – дефект наполнения, аперистальтическая зона, изменение рельефа слизистой оболочки – при поражениях этого отдела в значительной степени теряют сво¸ главенствующее значение. На первое место выдвигаются специальные признаки, характерные только для рака этой локализации: дополнительная тень на фоне газового пузыря, «импрегнация» опухоли контрастным веществом, утолщение свода, разбрызгивание контрастного вещества в кардиальном отделе. Одними из первых симптомов рака верхнего отдела желудка являются маленький участок инфильтрации стенки, изъязвление и задержка контраста выше кардии. Инфильтрация кардии одновременно вызывает стеноз входного отдела желудка. Кардия превращается в более или менее ригидную трубку, происходит вторичная дилатация пищевода. При раке происходит разрушение складок слизистой оболочки, суженный участок желудка ассиметричен, с неровными контурами, может определяться дефект наполнения. При инфильтрирующих формах рака дефект наполнения не выявляется. В этих случаях газовый пузырь желудка теряет свою сферическую конфигурацию, уменьшается в размерах за сч¸т сморщивания стенок. При распространении опухоли на розетку кардии может наблюдаться вздутие газового пузыря в результате затрудн¸нного выхода воздуха через кардиальный жом. Симптом разбрызгивания обычно возникает как довольно поздний признак инфильтрации кардии. Для выявления рака этой локализации в ряде случаев необходимо проведение исследований с раздуванием газового пузыря, применение латероскопии в условиях пневмоперитонеума. Правильное использование различных рентгенологических методик позволяет не только выявить новообразование,

но и определить его границы, локализацию и прорастание в соседние органы. Косвенными признаками обширного местного распространения опухоли с вовлечением окружающих органов являются фиксация и невозможность изменения положения желудка при пальпации, смещение свода желудка вверх и медиально, расширение ретрогастрального пространства свыше 6 см, отсутствие газовой прослойки между сводом желудка и левым куполом диафрагмы. Отображением увеличенных паракардиальных лимфатических узлов в условиях тройного контрастирования является дополнительная тень на фоне .верхне-медиального свода желудка, округлой или овальной формы с достаточно ч¸ткими, ровными или крупно волнистыми

контурами, не обмазываемая бариевой взвесью.

Рак тела желудка чаще всего располагается на малой кривизне и относится к группе изъязвл¸нных опухолей. Кратер изъязвления располагается кнутри отконтуров желудка и созда¸т картину мениска. Края вала, как правило, узкие, неровные, в далеко зашедших случаях могут циркулярно охватывать весь поперечник желудка, суживая его и делая ригидным. Инфильтрирующие формы опухоли типа скирра начинаются с малозаметного выпрямления участков стенки желудка и появления симптома ступеньки. Одновременно можно видеть деформацию и прерывистость складок слизистой оболочки, перистальтика в этой зоне выпадает. При дальнейшем распространении инфильтрации складки слизистой оболочки могут совсем исчезнуть. Граница между инфильтрированной и непораж¸нной частью желудка неотч¸тливая. В случае распространения опухоли на обе кривизны контуры тела желудка становятся необычно прямыми и гладкими. Начинающаяся инфильтрация в области угла желудка приводит к его выпрямлению. Экзофитный рак тела желудка выявляется довольно легко. Он характеризуется симптомом дефекта наполнения и обрывом складок слизистой оболочки.

Расположение рака вблизи привратника проявляется расширением одной из пилорических губ, при этом продольные складки слизистой оболочки могут оставаться интактными. Так же как и при раке кардии, очень рано возникает циркулярная инфильтрация, которая приводит к симптому удлинения привратника с появлением неровности его контура и нарушением функции. Позже возникает циркулярное сужение просвета антрального отдела, не оставляющее сомнения в правильном диагнозе. В случаях выраженного стенозирования в желудке всегда задерживается жидкость и пища. Одновременно отмечаются резкие гастритические изменения и нарушается перистальтика желудка.

Гастроскопия. Окончательное подтверждение диагноза получают во время гастроскопии. Современное фиброгастроскопическое исследование позволяет не только определить локализацию, анатомический тип роста

опухоли, но и получить отпечатки с поверхности опухоли и провести биопсию для выполнения цитологического или гистологического исследования. Экзофитная карцинома визуализируется как ч¸тко ограниченная опухоль, выступающая в просвет желудка и связанная с его стенкой ножкой. Чаще всего опухоль имеет продолговатую или полушаровидную форму. Поверхность е¸ в большинстве случаев неровная, зернистая. Иногда на вершине узла отмечаются эрозии, покрытые фибринозными наложениями. Окраска опухоли может быть различной – от интенсивно красной до серовато-ж¸лтой. Диаметр полиповидного рака колеблется от 1 до 4-5 см. Изъязвл¸нный рак эндоскопически характеризуется язвенным дефектом слизистой оболочки. В эту группу объединяют различные по генезу злокачественные изъязвления желудка. Первичноязвенная форма рака характеризуется поверхностным изъязвлением небольшого размера (0,4-0,8 см в диаметре), овальной или округлой формы, с невысокими краями, приподнятыми в виде небольшого валика, реже края язвы плоские, неч¸тко определяемые. Слизистая оболочка вокруг язвенного дефекта слегка от¸чная и гиперемированная. Со временем, проходя через этапы заживления, рубцевания и обострения, язва приобретает вид калл¸зной, увеличивается до 1,5-2 см, становится более глубокой. От¸к и гиперемия слизистой оболочки вокруг язвы усиливаются.

Блюдцеобразный рак представлен выраженным изъязвлением с широким и плотным ригидным при биопсии краем. Поверхность вала, окружающего язву, иногда гладкая, но чаще с узловыми выбуханиями, резко контрастирующая с бледно-розовой слизистой оболочкой соседних с опухолью участков. Изъязвление имеет неровное, иногда глубокое дно, чаще заполненное грязно-серым нал¸том. Диаметр опухоли может достигать 6-8 см.

Инфильтративно-язвенный рак характеризуется более или менее выраженной инфильтрацией и изъязвлением. Ведущим макроскопическим и прогностическим признаком этой формы опухоли является выраженная раковая инфильтрация слизистой оболочки, на фоне которой видны язвы различных размеров и формы. Наиболее характерна картина множественных небольших язв полигональной формы, различной глубины, как бы расползающихся по утолщ¸нной ригидной слизистой оболочке. При одиночном изъязвлении отмечается более обширный размер дефекта, форма которого может быть овальной или неправильно-округлой, а дно – неровно-бугристым. Язва может располагаться как в центре участка раковой инфильтрации, так и ближе к его периферии. Вал вокруг язвы нередко отсутствует или нерезко выражен. Слизистая оболочка неровная, бугристая, ригидная. Весь измен¸нный участок лиш¸н подвижности, перистальтика его отсутствует, раздувание желудка воздухомнеизменяетконфигурациюпораж¸ннойзоны.Диаметртакихопухолей

колеблется от 4 до 7-9 см и более. Инфильтративно-язвенный рак бывает трудно дифференцировать от блюдцеобразного.

Диффузныйракжелудканеимеетч¸ткихграниц.Пригастроскопическом исследовании отмечается некоторая выпуклость слизистой оболочки в пораж¸нном участке с неровной, несколько узловатой поверхностью бледносерого цвета, имеющая неподвижный вид. Ригидность стенок при значительной инфильтрации препятствует раздуванию желудка воздухом, что ухудшает возможностиосмотра.Желудокприэтойформеракарезкоизменяетсвоюформу. Особеннопоказательныизмененияантральногоотделаипривратника,вкоторых в норме при гастроскопии хорошо видны сокращения стенки. Когда опухоль равномерно (диффузно) инфильтрирует все отделы желудка, его находят деформированным, уменьшенным и ригидным.

При раке смешанной формы роста отмечаются все основные эндоскопическиепризнаки,характерныекакдляэкзофитных,такидляэндофитных карцином желудка (изъязвления различной формы и глубины, полиповидные образования, инфильтрация, деформация и сужение полости желудка).

В случаях эндоскопического выявления каких-либо изменений слизистой оболочки желудка необходимо выполнить множественную биопсию всех подозрительных участков. Так, при язвенных формах рака необходимо выполнить забор биопсийного материала как из самой язвы, так и из окружающей е¸ слизистой. При локализации опухоли в нижней или верхней трети желудка показана биопсия множественных участков визуально неизмен¸нной слизистой в оставшихся 2/3 органа для определения фоновых изменений слизистой, что в значительной степени может повлиять на выбор объ¸ма оперативного вмешательства.

Морфологическая диагностика. Гистологическое исследование биопсийного материала проводится для определения характера опухолевой патологии и степени дифференцировки раковых клеток. Прич¸м исследовать следует не только ткани желудка, но и печени, париетальных диссеминатов, а также лимфатических узлов, полученных при гастро-, лапароскопии и в результате прицельной биопсии под контролем УЗИ, что позволяет не только верифицировать клинико-инструментальный диагноз, но и уточнить степень распространения опухолевого процесса и определить стадию заболевания.

Необходимымусловиемуспешногогистологическогоисследованиядолжен быть достаточный объ¸м полученного биопсийного материала, что не всегда техническивыполнимо.Втакихситуацияхоправданопроведениецитологического исследования соскобов, отпечатков и пунктатов опухолевой ткани.

Следует отметить, что в ряде случаев не уда¸тся получить морфологического подтверждения диагноза при наличии явных клинических и инструментальных признаков рака желудка, что особенно часто бывает

при инфильтративных опухолях с преимущественным распространением по подслизистому слою. В таких ситуациях следует отдавать предпочтение активной хирургической тактике – диагностической лапаротомии с интраоперационной уточняющей диагностикой.

Ультразвуковое исследование. В последнее время вс¸ большее распространение получает метод ультразвукового сканирования, позволяющий оценить как местное распространение опухоли, так и наличие отдал¸нных метастазов. Несомненными преимуществами данного метода являются его неинвазивность, отсутствие вредного воздействия на организм, возможность многократного использования у одного пациента, относительная простота и доступность исследования. УЗИ желудка складывается из тр¸х этапов: 1) трансабдоминальное исследование, при котором выявляют участок опухолевого поражения желудка, находят его проксимальную и дистальную границы, определяют, по возможности, глубину внутристеночной инвазии и соотношение опухоли с окружающими структурами; 2) полипозиционное полипроекционное исследование желудка после заполнения его дегазированной жидкостью для улучшения визуализации стенок органа; 3) внутриполостное УЗИ, при котором оценивают глубину инвазии стенки желудка опухолью, состояние перигастральных лимфатических узлов.

В нормальной стенке желудка при ультрасонографии уда¸тся визуализировать все слои органа. Опухоль желудка обычно визуализируется на фоне утолщ¸нной стенки в виде гипоэхогенного образования, как бы разрушающего нормальную многослойную стенку на ограниченном участке или циркулярно. Инфильтрация может захватывать слизистый и подслизистый слои, переходить на мышечный и серозный слои, а также распространяться на соседние органы и структуры. В последнем случае определяется неровность наружного контура желудка и полное отсутствие слоистости стенки. При УЗИ необходимо обращать внимание на органы, расположенные рядом с желудком: левую долю печени, селез¸нку, поджелудочную железу, крупные сосудистые магистрали. Распространение опухоли на эти органы характеризуется размытостью их контуров, однако ч¸тко отдифференцировать опухолевую инфильтрацию от воспалительной крайне сложно.

Измен¸нные лимфатические узлы визуализируются в виде гипоэхогенных округлых или овальных образований с ч¸ткими контурами либо в виде конгломерата неправильной формы вдоль крупных кровеносных сосудов (чревный ствол и его ветви), в малом сальнике и паракардиальных областях, а также в воротах печени. В настоящее время не найдены достоверные ультразвуковые критерии метастатического поражения лимфатических узлов. Только использование трансгастральной тонкоигольной

пункции выявленных периорганных узлов под контролем втутриполостного ультразвукового датчика позволяет уточнить характер их поражения.

Для выявления отдал¸нных метастазов проводят осмотр печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников и брюшной полости для определения наличия в ней асцитической жидкости. Необходимо подчеркнуть, чтоврядеслучаевпристандартном УЗИвозникаетрядсложностей,приводящих к ложноотрицательным результатам: не всегда уда¸тся визуализировать мелкие (менее 2 см) субкапсулярные и изоэхогенные метастазы в печени. Трудны для визуализации изоэхогенные забрюшинные лимфатические узлы. При асците, выраженном спаечном процессе и избыточной пневматизации кишечника не всегда уда¸тся изучить забрюшинное пространство и диагностировать межкишечное скопление жидкости.

Лапароскопия. Лапароскопическая диагностика проводится с целью уточнения глубины поражения опухолью стенки желудка, в частности выхода на серозную оболочку, выявления распространения опухолевого процесса на соседние органы и обнаружения асцита и париетальных диссеминатов. Сопоставление лапароскопических данных о прорастании серозного покрова желудка с данными морфологического исследования резецированного желудка показало 95% достоверность метода. Визуальные данные в сочетании с инструментальнойпальпациейпозволяютдиагностироватьпрорастаниеопухоли в печень, диафрагму, поперечную ободочную кишку, а также инфильтрацию большого и малого сальника. Диагностика прорастания рака желудка в поджелудочную железу, мезоколон и забрюшинное пространство находится вне возможностейстандартнойлапароскопии.Дляэтихцелейвозможноприменение лапароскопической ультрасонографии, заключающейся в осмотре органов брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью специальных лапароскопических датчиков, изменяющих геометрию сканирующей головки и позволяющих проводить исследование труднодоступных для исследования зон брюшной полости (задне-диафрагмальная поверхность печени, ворота печени, кардио-эзофагеальный переход, ножки диафрагмы). Диагностические возможностилапароскопическогоУЗИузловыхобразованийпеченисопоставимы с таковыми интраоперационной ультрасонографии. За сч¸т непосредственного контактаУЗ-датчиковсовсейповерхностьюпеченивозможновыявлениеузловых образований от 3 мм в диаметре.

Лапароскопия является практически единственным диагностическим методом, позволяющим до операции распознать метастазы по брюшине и скудное количество асцитической жидкости. Возможности метода ограничены при наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Применение лапароскопии показано у всех больных раком желудка, за исключением случаев раннего рака и осложн¸нного течения заболевания

Таким образом, залогом адекватности хирургического лечения больных раком желудка является методически последовательное проведение интраоперационной диагностики. В ходе операции хирург должен последовательно получить ответы, подтвердив их информативным материалом для гистологического или цитологического исследования, на следующие вопросы: 1) локализация, распростран¸нность и глубина инвазии первичной опухоли желудка; 2) наличие метастазов в лимфатических узлах 1, 2 и 3-го барьеров; 3) наличие отдал¸нных метастазов в органах брюшной полости и диссеминация брюшины; 4) объ¸м и радикальность операции.

Подобная стандартизация действий хирурга свед¸т к минимуму необоснованные и ошибочные решения при оперативном вмешательстве по поводу рака желудка, а также предоставит достаточную информацию для планирования дополнительной противоопухолевой терапии в послеоперационном периоде.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике прежде всего следует помнить о предраковых заболеваниях желудка, которые могут давать те же клинические симптомы, что и опухоли: хронический гастрит, полипоз, хроническая язва желудка. Кроме того, рак следует дифференцировать от неэпителиальных и лимфоидных опухолей желудка, опухолеподобных процессов, вторичных опухолей, а также воспалительных и других изменений, симулирующих рак желудка (туберкул¸з, сифилис, актиномикоз, амилоидоз, безоары и т. п.). При кардиоэзофагеальном раке, сопровождающемся дисфагией, следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями пищевода, в первую очередь с ахалазией.

ЛЕЧЕНИЕ

После установления диагноза с уточнением объ¸ма поражения, перехода на соседние структуры, формы роста опухоли и предварительной стадии заболевания необходимо выработать план лечения больного. Лечебная тактика определяется индивидуально в каждом конкретном случае на консилиуме врачей с обязательным участием хирурга, анестезиолога, радиолога и химиотерапевта.

Основной метод лечения больных раком желудка – хирургический. В последние годы разрабатываются принципы и методы комбинированного и комплексного лечения данного заболевания. Лучевая и лекарственная терапии в качестве самостоятельных методов применяются только при противопоказаниях к операции у больных с запущенным раком или тяж¸лыми сопутствующими заболеваниями.

Хирургическое лечение

При раке желудка применяют 3 основных типа радикальных

операций: 1) гастрэктомию (тотальную); 2) дистальную субтотальную резекцию; 3) проксимальную субтотальную резекцию.

В ряде случаев при прорастании опухоли в соседние структуры по онкологическим соображениям необходимо выполнять резекцию желудка

ñчастичным или полным удалением окружающих желудок органов. Операции подобного типа называются комбинированными. Иногда приходится производить комбинированные операции по принципиальным соображениям – при подозрении на метастатическое поражение соседних органов, в частности селез¸нки, поджелудочной железы и т. п.

Показанием к дистальной субтотальной резекции желудка является экзофитный рак нижней трети желудка. В ряде случаев эта операция допустима при небольших эндофитных опухолях пилороантрального отдела или в тех ситуациях, когда маленькая экзофитная опухоль локализуется в средней трети желудка. Операции меньшего объ¸ма (резекция 2/3 желудка, клиновидная, трубчатая) можно выполнять по строгим показаниям у больных

ñэкзофитным раком I и II стадий.

Проксимальную субтотальную резекцию желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзофитной опухоли верхней трети желудка, не распространяющейся на розетку кардии.

Гастрэктомия выполняется при раке инфильтративной или смешанной формы роста средней трети, 2/3 желудка, а также в случаях субтотального либо тотального поражения желудка, поскольку в подобных ситуациях бывает трудно определить истинную границу распространения опухолевого процесса, что чревато оставлением резидуальной опухоли в культе желудка. Этот факт доказывает необходимость проведения срочного морфологического исследования удал¸нного желудка по линиям резекции до наложения анастомоза, которое позволяет убедиться в отсутствии роста опухолевых клеток по линиям резекции желудка и пищевода, обусловливающих возникновение местных рецидивов и метастазов.

Вопрос о выборе оптимального доступа к опухоли, обеспечивающего максимальную экспозицию операционного поля, необходимо решать до операции на основании рентгено-эндоскопических данных, позволяющих судить, в основном, о проксимальной границе опухоли. При распространении опухоли на розетку кардии, абдоминальный или диафрагмальный сегмент пищевода следует одномоментно выполнить резекцию пищевода из комбинированного левостороннего торако-абдоминального доступа.

В настоящее время степень онкологического радикализма выполненных операций зависит не только от объ¸ма резекции желудка, но и от регионарного удаления окружающей клетчатки и лимфатических узлов. «Главные правила по изучению рака желудка», издаваемые Японским Обществом, предлагают

проводитьклассификациюрезекцийжелудканаоснованииобъ¸мавыполняемой лимфаденэктомии. К резекции R0 следует относить все типы резекций желудка с неполным удалением лимфатических узлов группы N1; к резекции R1– с полным удалением лимфатических узлов только группы N1; к резекции R2 – с полным удалением лимфатических узлов групп N1 è N2; к резекции R3 – с полным удалением лимфатических узлов групп N1, N2 è N3. Резекция желудка с лимфаденэктомией R2 считается стандартным хирургическим вмешательством при раке желудка, лимфаденэктомия R3 относится к расширенным операциям. По сведениям многих авторов, выполнение расширенной лимфаденэктомии позволяет улучшить отдал¸нные результаты лечения распростран¸нного рака желудка за сч¸т уменьшения числа рецидивов в перигастральной зоне.

Противопоказанием к хирургическому лечению рака желудка является IV стадия заболевания, сопровождающаяся асцитом и желтухой на фоне множественных метастазов в обеих долях печени. Однако в ряде случаев, в частности у лиц молодого возраста, при осложн¸нном течении (кровотечение) резектабельных опухолей оправданы паллиативные резекции, позволяющие улучшить качество жизни пациентов. При выявлении на операции отдал¸нных, но хирургически удалимых метастазов (в печени, теле или хвосте поджелудочной железы, яичниках) возможно выполнение даже паллиативных комбинированных вмешательств. При других осложнениях нерезектабельного рака желудка (стеноз входного или выходного отдела) показаны паллиативные операции типа обходного гастроэнтероили эзофагоэнтероанастомоза, гастростомии, еюностомии.

Комбинированное и комплексное лечение

В настоящее время разрабатываются различные методики комбинированногоикомплексногометодовлечения,заключающихсявсочетании местныхпротивоопухолевыхвоздействий(хирургическогоилучевого)собщими,

êкоторым относятся химио-, гормоно- (в ряде случаев), иммунотерапия.

Ñточки зрения онкологического радикализма, оперативные вмешательства,выполняемыеприракежелудка,подошликпределутехнических возможностей.Лучеваятерапиякаксамостоятельныйметод лечениятакжеимеет ряд серь¸зных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться только в результате подведения больших суммарных доз, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. В связи с этим применяют сочетанное использование этих методов при раке желудка, неудачи в лечении которого обусловлены местным рецидивом. Клинический радикализм оперативных вмешательств предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами. К сожалению, подобные вмешательства не могут гарантировать истинного радикализма, поскольку при операциях чрезвычайно

велик риск оставления нераспознанных субклинических очагов опухоли. Этим и объясняются неудачи, казалось бы, абсолютно радикальных операций, выполняемыхприраспростран¸нныхстадияхпроцесса,ошибочнорасцененных как ранний рак желудка. Вследствие этого оперативные вмешательства, выполненные при III стадии заболевания, правильнее было бы считать относительно радикальными. Вторая отличительная черта современной онкохирургии заключается в разработке и определении показаний к паллиативным резекциям желудка, которые производят в основном для улучшения качества жизни пациентов и создания условий для проведения дополнительного противоопухолевого лечения.

До недавнего времени показаниями к комбинированному лечению с использованием комбинации предоперационного облучения с последующей операцией считалось опухолевое поражение проксимальных отделов желудка, выявление низкодифферецированных аденокарциномы либо любой другой анаплазированной формы рака. Действительно, эти опухоли отличаются большей радиочувствительностью по сравнению с другими типами рака желудка. Вместе с тем опыт показывает, что предоперационное облучение целесообразно проводить во всех ситуациях при отсутствии противопоказаний. К противопоказаниям относят выраженный стеноз кардиального или выходного отдела желудка, распад опухоли, сопровождающийся рецидивирующими кровотечениями, критическую анемию.

В настоящее время применяются различные методики комбинированного лечения с использованием пред-, интра- и послеоперационной лучевой терапии. Лучевая терапия во всех случаях преследует единую цель – профилактику локо-регионарных рецидивов и отдал¸нного метастазирования. В случае предоперационного воздействия мишенью являются клинические и субклинические зоны опухолевого роста, при интра- и послеоперационном облучении – гипотетически сохранившиеся жизнеспособные отдельные опухолевые клетки либо их комплексы. К стратегическим задачам предоперационного облучения также относят снижение злокачественного потенциала новообразований за сч¸т гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных опухолевых клеток и изменения биологических свойств клеток, сохранивших жизнеспособность после сублетальных и потенциально летальных повреждений. До настоящего времени при комбинированном лечении больных раком желудка использовали, в основном, две схемы фракционирования дозы: классическое фракционирование (по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 30-40 Гр) и интенсивно концентрированный курс (по 4 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 20 Гр, что при пересч¸те на режим классического фракционирования эквивалентно 30 Гр). Следует признать, что

БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

Резекция желудка приводит к нарушениям в сложном процессе пищеварения, в котором он играет одну из ведущих ролей. Желудок в процессе пищеварения осуществляет много функций: резервуарную, механическую обработку пищи, перемешивание и разжижение пищи желудочным соком, порционное проталкивание и эвакуация в двенадцатиперстную кишку пищи волнами желудочной перистальтики. Это обеспечивает синхронное поступление в просвет кишечника сока поджелудочной железы и желчи. Количество и ферментативный состав пищеварительных соков, поступающих в двенадцатиперстную кишку, находятся в прямой зависимости от объ¸ма и вида принимаемой пищи. В этой корреляции особое значение прида¸тся рефлексам, идущим со слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, и особенно фатерова соска, на основные пищеварительные железы (поджелудочная железа и печень) с участием гастроинтестинальных гормонов (гастрин, секретин).

Кроме указанных выше функций желудок непосредственно участвует в ферментативной обработке пищи; в н¸м происходит первая фаза расщепления белков. Кислая среда желудочного сока обезвреживает организм от патогенных микроорганизмов, поступающих в ЖКТ из внешней среды, и является естественным раздражителем внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Пут¸м выделения особых белковых соединений (гастромукопротеинов) слизистая оболочка желудка принимает участие во всасывании и усвоении витамина В12, а следовательно, в кроветворной функции организма (инкреторная функция желудка).

Выделительная (экскреторная) функция слизистой оболочки желудка приобретает особое значение при некоторых патологических состояниях, когда основные экскреторные органы (почки, печень) функционально не обеспечивают очищение организма от шлаков – продуктов метаболизма. Пут¸м выделения ионов хлора слизистая оболочка желудка участвует в регуляции кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса организма.

При хирургическом лечении язвенной болезни преимущественно применяют операцию резекцию желудка по методике Бильрот I или Бильрот II. При первом варианте операции двенадцатиперстная кишка с е¸ богатыми рефлексогенными и гормональными зонами оста¸тся в процессе переработки и проталкивания пищевого комка, при втором варианте после создания гастроеюнального анастомоза она оказывается выключенной из пассажа пищи.

Резекция желудка приносит больному облегчение, ликвидируя основное заболевание, однако она созда¸т новые топографо-анатомические

взаимоотношения в верхнем этаже брюшной полости, что разрушает слаженный функциональный механизм взаиморегуляции органов ЖКТ и процесс пищеварения. В большинстве случаев операция не вызывает заметных нарушений функции системы пищеварения благодаря компенсаторным возможностям организма. Степень компенсации может быть различной и, как правило, зависит от потери ряда функций удал¸нной части желудка или от иных предрасполагающих факторов.

Резекция желудка, независимо от заболевания, при котором применена в определ¸нный период времени, приносит неудобства больному, выражающиеся в нарушении процесса пищеварения в различных формах и проявлениях, или вед¸т к постгастрорезекционному заболеванию. В 70-е годы прошлого столетия уровень постгастрорезекционных осложнений колебался от 6 до 80%. Совершенствование оперативной техники, выбор строгих показаний для резекции желудка сократили уровень постгастрорезекционных заболеваний до 2-10%. Однако, если принимать во внимание количество выполняемых резекций желудка, то число людей, страдающих различными пострезекционными нарушениями, оста¸тся значительным. Это требует от хирурга знания вопросов патогенеза патологических постгастрорезекционных синдромов или болезней оперированного желудка.

Одновременно с внедрением в клиническую практику операций на желудке возник новый раздел желудочной хирургии о болезнях оперированного желудка, болезненных состояниях и пострезекционных заболеваниях.

Отсутствие конкретных исследований патогенеза этих расстройств послужило причиной появления многочисленных терминов, которыми авторы обозначали те или иные расстройства после резекции желудка. В литературе описано более 70 названий указанных расстройств. При этом речь нередко ид¸т об одних и тех же патологических синдромах, с одной стороны, и болезненных состояниях, не имеющих прямого отношения к произведенной резекции желудка, – с другой.

Терминология пострезекционных патологических синдромов длительное время занимала страницы периодической медицинской литературы. Для упрощения терминологии Е.Л. Березов (1940) предложил пользоваться термином «болезнь оперированного желудка».

Демпинг-синдром среди патологических синдромов, возникающих после резекции желудка, встречается наиболее часто. В трактовке этого термина существуют самые различные мнения. Под демпинг-синдромом принято понимать приступ резкой слабости с характерными сосудистыми и

нейровегетативными расстройствами, который возникает у больных, перенесших резекцию желудка, после при¸ма пищи.

Стремительное поступление пищевых масс в кишечник, кроме неадекватных механических и температурных влияний, вызывает резко выраженный гиперосмотический эффект. Вследствие этого в просвет кишки из сосудистого русла поступают жидкость и электролиты, что приводит к снижению объ¸ма циркулирующей плазмы (ОЦП) и вазомоторным проявлениям (расширение сосудов периферического русла). В результате расширения тонкой кишки и раздражения е¸ слизистой оболочки из е¸ проксимальных отделов в кровь выбрасывается серотонин. Во время атаки демпинга в плазме крови обнаружены различные биологически активные вещества – кинины, субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид, неуротензин, энтероглюкагон. Они провоцируют возникновение ряда общих и гастроинтестинальных расстройств. Стремительный пассаж химуса по тонкой кишке с неадекватным осмотическим и рефлекторным влиянием провоцирует нарушения гуморальной регуляции за сч¸т изменения внутрисекреторной функции поджелудочной железы (инсулин, глюкагон), активацию симпато-адреналовой системы (А.Ф. Черноусов и соавт., 1996).

В клинической картине демпинг-синдрома доминируют приступы резкой слабости с сосудистыми и нейровегетативными расстройствами. Приступ возникает через 15-20 мин после еды, особенно сладких и молочных блюд. Тяжесть его колеблется от кратковременной общей слабости до пароксизмов полного физического бессилия. Длительность также может быть различной (от 20-25 мин до 2 ч и более) и находится в прямой зависимости от тяжести заболевания. Кроме приступов слабости больные отмечают головокружение, шум в ушах, сердцебиение. У части больных появляется неприятное ощущение жара, сопровождающееся резким покраснением или бледностью кожных покровов, дрожание пальцев рук. Потоотделение резко усиливается, некоторые больные буквально купаются в поту. Во время приступа у больных появляется желание лечь, т.к. в горизонтальном положении они чувствуют себя лучше, приступ проходит значительно легче и быстрее заканчивается.

Демпинг-синдром изолированно встречается гораздо реже, чем это принято считать.

Часто у больных встречается сочетание различных патологических синдромов, и поэтому к жалобам, характерным для демпинг-синдрома, часто примешиваются жалобы, обусловленные другим патологическим состоянием.

У некоторых больных наблюдаются различные диспептические явления, иногда они выражены слабо (пониженный аппетит, отрыжка,

срыгивание горькой жидкостью, ощущение тяжести в подложечной области), а в ряде случаев имеют резко выраженный характер (чувство распирания в подложечной области, рвота с примесью или без примеси желчи). Наблюдаются расстройства кишечной деятельности, выражающиеся в появлении громких кишечных шумов и поноса, протекающие без боли и повышения температуры тела. У некоторых больных понос носит упорный изнуряющий характер.

Диспептические расстройства и неустойчивый стул, а иногда и боязнь принимать пищу приводят больных к общей слабости, потере массы тела, потере трудоспособности, импотенции. Выраженные болевые ощущения не характерны для «чистого» демпинг-синдрома. Их наличие указывает на то или иное сопутствующее заболевание.

Жалобы при демпинг-синдроме можно разделить на 5 групп:

1.Сосудистые и нейровегетативные: приступы слабости, сердцебиение, побледнение или чувство жара с покраснением лица, дрожание пальцев и кисти руки, головокружение, потемнение в глазах, холодный пот. Эти жалобы непосредственно связаны с при¸мом пищи и наблюдаются исключительно во время демпинг-приступа.

2.Диспептические и абдоминального дискомфорта: отсутствие аппетита, тошнота, срыгивание, рвота, урчание в животе, жидкий или неустойчивый стул, запоры. Эти жалобы связаны с нарушением моторноэвакуаторной деятельности ЖКТ и расстройствами внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

3.Недостаточное пищеварение с метаболическими нарушениями: снижение массы тела, малокровие, общая слабость, понижение трудоспособности, физическое бессилие, импотенция.

4.Различные болевые ощущения, обусловленные чаще всего воспалительным процессом в гепатопанкреатодуоденальной системе, дуоденостазом и иногда спаечным процессом в брюшной полости.

5.Психоневрологические нарушения и астенизация личности: раздражительность, плаксивость, бессонница, головная боль, неуравновешенность, фиксационная неврастения и т. д.

Демпинг-синдром характеризуется длительным и торпидным течением. Как правило, приступы возникают у больных в первый год после операции и связаны с расширением ассортимента потребляемых продуктов. Если в первые 2-3 года после операции основным проявлением болезни являются приступы слабости, возникающие после при¸ма пищи, то с течением времени к клинической картине демпинг-синдрома присоединяются жалобы, обусловленные физической и нервно-психической астенизацией личности. На фоне снижения сопротивляемости организма в

далеко зашедших случаях приступы не носят такого яркого характера, как в первые годы заболевания; у таких больных на первый план выступают истощение, общая физическая слабость, снижение или потеря трудоспособности, импотенция, различные нервно-психические расстройства. Все эти нарушения объединяет понятие «постгастрорезекционная астения».

При клиническом обследовании больных вне приступа демпингсиндрома обычные физикальные методы исследования не дают каких-либо патогномоничных признаков заболевания. Поэтому обследование больных лучше проводить во время демпинг-реакции. Диагностика основывается на анамнезе, характерных жалобах и наличии приступов демпинг-синдрома после при¸ма пищи с сосудистыми и нейровегетативными расстройствами.

При внешнем осмотре больных обращают на себя внимание признаки пониженного питания, доходящие иногда до степени истощения. В тяж¸лых случаях наблюдаются безбелковые от¸ки с резко выраженными дистрофическими изменениями внутренних органов. С увеличением тяжести заболевания увеличивается дефицит массы тела больных, особенно он значителен при тяж¸лых формах демпинг-синдрома.

Частота пульса в промежутках между приступами не меняется. Артериальное давление имеет тенденцию к гипотонии, хотя систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. встречается очень редко.

Язык всегда обложен, пальпация живота без особенностей.

При наличии воспалительных заболеваний поджелудочной железы и гепатобилиарной системы отмечается характерная локализация боли в правом подреберье или по проекции поджелудочной железы.

На основании жалоб, клинической картины, состояния питания и степени потери трудоспособности выделяют 4 степени тяжести демпингсиндрома.

Демпинг-синдром I степени – л¸гкая форма заболевания, характеризующаяся слабовыраженными клиническими и непродолжительными (10-15 мин) приступами слабости или недомогания после при¸ма сладкой пищи и молока. При соблюдении диеты и режима питания больные чувствуют себя хорошо и трудоспособны. Дефицит массы тела до 3-5 кг, но питание удовлетворительное. При исследовании сахарной кривой гипергликемический коэффициент не превышает 1,5-1,6. Пульс учащается на 10 ударов в минуту, систолическое давление снижается на 5 мм рт. ст. Эвакуация бария из культи желудка совершается в течение 15-20 мин, а пищевого завтрака – за 60-70 мин. Время нахождения контрастного вещества в тонком кишечнике длится не менее 5 ч.

Демпинг-синдром II степени характеризуется клиническими

проявлениями средней тяжести. Приступы могут появляться после при¸ма любой пищи и длиться 30-40 мин, имеют более выраженный характер. Стул неустойчивый – поносы сменяются запорами. Трудоспособность снижена. Дефицит массы тела достигает 8-10 кг. Гипергликемический коэффициент доходит до 1,6-1,7. Пульс во время приступа учащается на 10-15 ударов, артериальное давление (систолическое) снижается на 5-10 мм рт. ст. Культя желудка опорожняется от бария в течение 10-15 мин, от пищевого завтрака – за 30-40 мин. Время нахождения бария в тонком кишечнике не более 3-3,5 часов.

Демпинг-синдром III степени – расстройства возникают после каждого при¸ма пищи и продолжаются 1,5-2 ч. Больные во время приступа вынуждены лежать, т.к. при попытке встать наступает обморок. Боязнь при¸ма пищи и резкие нарушения в процессе пищеварения и усвоения пищи приводят больных к истощению. Изнуряющий понос. Трудоспособность значительно снижена, больные имеют инвалидность II группы. Дефицит массы тела – до 13-15 кг. Гипергликемический коэффициент – 2,0-2,5. Во время приступа пульс учащается на 15-20 ударов, систолическое давление снижается на 10-15 мм рт. ст. Эвакуация бария из культи желудка совершается в течение 5-7 мин, пищевого завтрака – за 12-15 мин. Время нахождения бария в тонком кишечнике не более 2-2,5 ч.

Демпинг-синдром IV степени – к вышеописанным проявлениям присоединяются дистрофические изменения внутренних органов, истощение, доходящее до кахексии, гипопротеинемия, безбелковые от¸ки, анемия. Больные порой нуждаются в постороннем уходе.

Часто при определении степени тяжести заболевания приходится принимать во внимание наличие целого комплекса патологических синдромов, функциональное состояние поджелудочной железы и печени, степень компенсации процессов пищеварения, данные копрологических исследований, картину крови и многое другое.

Применение органосохраняющих операций на желудке позволило значительно снизить частоту демпинг-синдрома и его клинические проявления. Возрастание случаев демпинг-синдрома чаще наблюдается после ваготомии с экономной резекцией желудка и дренирующими и операциями.

Установлено, что сохранение привратника не всегда обеспечивает восстановление физиологической координации эвакуации.

Из предложенных многочисленных вариантов реконструктивных операций при демпинг-синдроме наибольшее распространение получила реконструктивная гастроеюнодуоденопластика по Е.И. Захарову, предложенная автором в 1938 г. для профилактики демпинг-синдрома и