Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

величиной с кулак, до огромной, занимающей всю правую половину живота. Границы инфильтрата, как правило, ч¸ткие, подвижность обычно ограничена.

Âцелом, для формирования плотного аппендикулярного инфильтрата необходимо 2-5 суток, при этом он проходит несколько стадий (А.И. Краковский и соавт., 1986):

1. Рыхлый инфильтрат. В типичных случаях расположен впереди слепой кишки, с умеренной перитонеальной реакцией, гнойным выпотом в малом тазу, с участием слепой кишки, флегмонозно или гангренозно измен¸нного аппендикса, сальника и тонкокишечных петель.

2. Плотный инфильтрат, который может в дальнейшем или рассосаться, или абсцедировать.

3. Периаппендикулярный абсцесс.

Диагностика нередко представляет значительные трудности. Достаточно сказать, что до операции уда¸тся точно поставить диагноз примерно лишьу половины больных. Иногда для этого имеются и вполне объективные причины, например: атипичное расположение червеобразного отростка и, соответственно, инфильтрата в малом тазу или позади слепой кишки; чрезмерная тучность больных с обильным слоем подкожно-жировой клетчатки; невозможность глубокой пальпации из-за резкой болезненности

èзащитного напряжения мышц брюшной стенки. Но нередко в основе диагностической ошибки лежит недостаточно тщательное и полноценное клиническое обследование.

Âтипичных случаях отграничение процесса при флегмонозном аппендиците без явлений перфорации должно совпадать с постепенным улучшением общего состояния больного и стиханием острых явлений. Боли постепенно утихают до полного их исчезновения. Нормализуется пульс. Температура снижается, оставаясь, однако, устойчиво субфебрильной. Быстро исчезают явления динамической кишечной непроходимости.

Дальнейшее течение может быть различным. Возможны три варианта. Самым благоприятным является его рассасывание под воздействием консервативной терапии. Обычно для этого необходим срок от 2 недель до месяца. Второй вариант – самый опасный, – когда параллельно с процессами формирования инфильтрата прогрессирует перитонит. И, наконец, третий вариант – абсцедирование инфильтрата, – когда, несмотря на явное отграничение процесса, налицо клинические проявления гнойного септического процесса: усиление болей в области инфильтрата, гектическая лихорадка с ознобами, интоксикация.

Общий аппендикулярный перитонит

Трудности и опасности острого аппендицита при общем перитоните

достигают апогея. Частота этого осложнения колеблется от 0,6 до 4,1%. Следует заметить, что среди причин общего перитонита вообще острый аппендицит занимает первое место, достигая 50-55% (А.А. Шалимов, 1990). Клиника, диагностика и лечение общего перитонита изложены в соответствующей главе.

Пилефлебит

Гнойный тромбофлебит в системе верхней брыжеечной и воротной вен является одним из самых грозных осложнений острого аппендицита. Встречается он сравнительно редко, от 0,06 до 0,15% случаев от общего числа больных с этим заболеванием. Течение исключительно тяж¸лое, заканчивается у большинства больных летальным исходом. Так, В.С. Савельев в 1986 году высказал мнение, что о достоверных наблюдениях изучения пилефлебита не известно. Более оптимистично выглядит сообщение Н.В. Карамана об успешном лечении 11 больных с пилефлебитом. Залогом успеха является своевременность диагностики. Всегда должно настораживать появление на фоне клиники острого аппендицита озноба, гектической лихорадки, болей в правом подреберье, желтухи и других, в том числе и лабораторных, признаков тяжелейшей интоксикации.

Тесты к теме «Острый аппендицит».

1.Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается:

а) с серозного покрова червеобразного отростка; б) со слизистой червеобразного отростка; в) с мышечного слоя червеобразного отростка; г) со слизистой купола слепой кишки;

д) с лимфангоита брыжейки червеобразного отростка.

2.Вы должны оперировать больного,15 лет, по поводу острого флегмонозного аппендицита с подозрением на тазовое расположение червеобразного отростка. Каким оперативным доступом целесообразно произвести аппендэктомию в данном случае?

а) нижнесрединная лапаротомия; б) разрез Волковича-Дьяконова;

в) правосторонний параректальный доступ; г) правосторонний трансректальный разрез; д) поперечная лапаротомия над лоном.

3.Какой метод исследования наиболее информативен в дифференциальной диагностике острого аппендицита и нарушенной внематочной беременности?

а) исследование лейкоцитоза в периферической крови; б) кожная термометрия; в) обзорная рентгенография органов брюшной полости;

г) ректальное и вагинальное исследование. д) пункция заднего свода влагалища.

4.Для отличия острого аппендицита от апоплексии яичника необходимо учитывать следующие клинические признаки:

а) симптом Кохера-Волковича; б) симптом Промптова;

в) головокружение или обморочное состояние; г) симптом Бартомье-Михельсона; д) иррадиация болей в крестец или промежность; е) Симптом Куленкампфа.

5.Оперативное вмешательство при остром аппендиците противопоказано с случае:

а) образования аппендикулярного инфильтрата; б) беременности 36-38 недель; в) декомпенсированного порока сердца; г) острого инфаркта миокарда;

д) при катаральной форме острого аппендицита.

6.При осмотре больного, 76 лет, дома участковый терапевт заподозрил острый аппендицит, однако полной уверенности в диагнозе нет. С момента начала заболевания прошло всего шесть часов. Что предпринять?

а) рекомендовать консультацию хирурга; б) срочно отправить больного в поликлинику для дополнительного лабораторного обследования;

в) учитывая возраст больного и небольшой срок с начала заболевания, рекомендовать консервативное лечение, покой, холод местно. антибиотики; г) провести динамическое наблюдение за больным в амбулаторных условиях; д) срочно госпитализировать больного в хирургическое отделение.

7.У больного, 76 лет, с трансмуральным инфарктом миокарда диагностирован флегмонозный аппендицит. Ваши действия?

а) экстренная операция;

б) наблюдение и операция при появлении симптомов перитонита; в) назначение массивных доз антибиотиков и операция при неэффективности антибиотикотерапии;

г) произвести лапароскопию, при подтверждении диагноза – операция; д) все ответы неверные.

8.Какие мероприятия проводят при остром катаральном аппендиците? Выберите оптимальный ответ.

а) назначают холод местно, обезболивающие препараты и спазмолитики с динамическим наблюдением за больным; б) производят аппендэктомию;

в) производят аппендэктомию и дренирование брюшной полости; г) производят аппендэктомию после исключения патологии терминального отдела подвздошной кишки и органов малого таза;

д) наблюдают за больными 4-6 час. с контролем температуры тела и количества лейкоцитов в крови в динамике.

9.Пилефлебит обычно является осложением:

а) прободной язвы; б) заворота тонкой кишки;

в) инфаркта тонкой кишки вследствие эмболии верхней брыжеечной артерии; г) деструктивного аппендицита; д) распадающейся опухоли слепой кишки с явлениями параколического лимфаденита.

10. Аппендикулярный инфильтрат обычно развивается: а) в первые двое суток с момента заболевания; б) на 3-4 сутки с момента заболевания; в) на 7-9 сутки с момента заболевания;

г) в раннем периоде после аппендэктомии; д) в позднем периоде после аппендэктомии.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое общее заболевание с локализацией деструктивного процесса в виде язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке и наличием функциональных и анатомических изменений в нервной системе и в других органах. В России ежегодно по поводу этого заболевания выполняется около 100 тыс. операций, из которых около 60 тыс. – резекция желудка.

КЛИНИКА

Ведущими симптомами язвенной болезни являются: боль, изжога, рвота, тошнота, отрыжка. Клиническая диагностика предусматривает тщательно собранный анамнез (характер жалоб, анамнез жизни и заболевания), общий и местный осмотр. Полученные данные позволяют врачу выяснить локализацию боли в животе, причины е¸ появления и исчезновения, характер и интенсивность боли.

Боль – это главная жалоба больных язвенной болезнью и основной диагностический признак, который встречается в 95-98% случаев. Боль бывает различной интенсивности (тупая, режущая, жгучая) и локализуется

âэпигастральной области, в правом или левом подреберье. При наличии жалоб больного на боль в верхнем отделе живота, в эпигастрии и в левом подреберье можно предположить локализацию язвы в теле желудка, в кардиальном отделе или в его дне. Если больной жалуется на боль в мезогастрии, в правом подреберье или вокруг пупка, то следует предположить локализацию язвы в пилороантральном отделе желудка или

âдвенадцатиперстной кишке.

Большое значение имеет выяснение иррадиации боли. При локализации язвы в желудке боль иррадиирует за грудину в левую половину грудной клетки, под левую лопатку, в низ живота и в пах, в правую надключичную область. При локализации язвы в пилорическом отделе и двенадцатиперстной кишке боль иррадиирует в правое подреберье и правую половину грудной клетки, в правую лопатку и в правую надключичную область, в правую подвздошную и паховую области.

Как правило, боль при активном воспалении в желудке сопровождается такими диспептическими проявлениями, как тошнота, рвота, отрыжка, изжога, метеоризм, нарушение стула.

Дляязвеннойболихарактерныпериодичность,сезонностьиритмичность.

Под периодичностью язвенной боли понимают смену светлых безболевых промежутковболевымипериодами.Дляязвеннойболезнихарактернасезонность обострений: ухудшение состояния и развитие осложнений весной и осенью. Впервые на ритмичность язвенной боли указал Moynihan (1912).

Различают ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после при¸ма пищи и чаще наблюдаются при язве желудка. Поздние, голодные и ночные боли возникают спустя 1,5- 4 ч после еды. Они характерны для язвы двенадцатиперстной кишки и обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При язвенной болезни желудка существует зависимость боли от физических свойств и химического состава пищи – боль усиливается после при¸ма острой, грубой и плохо обработанной пищи.

Изжога – довольно частый и ранний признак язвенной болезни. Причиной изжоги являются нарушения секреторной и моторной функций желудка. Она часто повторяет ритм болевого симптома и в этом отношении может быть его эквивалентом.

Рвота при язвенной болезни часто возникает на высоте боли и может быть ранней и поздней. Обычно она появляется в более поздний период и обусловлена раздражением воспал¸нной слизистой оболочки желудка желудочным соком и имеет рефлекторный характер. Часто после рвоты боли прекращаются и состояние больного улучшается, поэтому нередко больные вызывают е¸ сами. Рвота натощак остатками пищи, съеденной накануне, характерна для стеноза привратника.

Тошнота встречается не так часто и обычно предшествует рвоте. Отрыжка при язвенной болезни бывает кислой, пустой или пищей.

Кислая отрыжка наблюдается чаще у больных с гиперсекрецией желудочного сока. Тошнота отмечается почти в половине всех случаев заболеваний, а отрыжка – у одной четверти из них. У многих больных, особенно при язве двенадцатиперстной кишки, наблюдаются нарушения функции кишечника, преимущественно в виде запоров.

Стул и кал при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки меняют свой характер и характеризуют перистальтику и развивающиеся осложнения. При сниженной желудочной секреции снижается защитное действие соляной кислоты, что вед¸т к возникновению дисбактериоза кишечника и ускорению перистальтики кишечника. В этих случаях имеется склонность к послаблению и учащению стула. При высокой желудочной секреции нередко встречается торможение перистальтики кишечника и появляется склонность к запорам.

Клиника язвенной болезни зависит от локализации язвы, пола,

возраста и наличия осложнений.

Язва кардии, выявляемая почти в 10% случаев язвенной болезни, характеризуетсябольювобластимечевидногоотростка,иррадиирующейвобласть сердца, левое плечо, спину, левую лопатку и напоминающей стенокардию. Боль появляется во время еды, сразу после не¸ или спустя 20-30 мин. Интенсивность е¸ возрастает при пенетрации язвы в поджелудочную железу.

Язва большой кривизны. Это редкая локализация язвы желудка. Она может быть как доброкачественной, так и злокачественной. Клиническая картина характеризуется полиморфизмом: язвенный синдром, иногда анорексия, потеря массы тела, тошнота, рвота. Такие язвы часто пенетрируют в сальник, в брыжейку поперечной ободочной кишки, селез¸нку, в некоторых случаях – в левую долю печени, поджелудочную железу.

Язва привратника встречается в 3-7% всех случаев заболевания язвенной болезнью. Клинически характеризуется болью, иррадиирующей в спину, выраженными диспептическими расстройствами: тошнота, изжога, отрыжка кислым, рвота. Одной из особенностей язвы привратника являются частые кровотечения, которые встречаются в 17-34% случаев. Эти язвы редко перфорируют.

Постбулъбарная язва обычно располагается в верхней части верхнего изгиба или в начальном отделе нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. В 85-90% случаев язва двенадцатиперстной кишки располагается в луковице на расстоянии 2 см и, реже, 5 см и более от привратника. Клинически постбульбарная язва несколько отличается от обычной дуоденальной язвы: язвенный анамнез иногда бывает неч¸тким, выражен болевой синдром, боль более упорная и иррадиирует в спину, имеется склонность к повторным частым кровотечениям. Последние при данной локализации язвы встречаются в 3 раза чаще, чем при язве луковицы двенадцатиперстной кишки. Внелуковичная язва часто осложняется ранним стенозом: иногда она обусловливает большую воспалительную опухоль и пенетрирует в поджелудочную железу, сопровождаясь явлениями вторичного панкреатита. Изредка наблюдается прободение язвы в общий желчный проток с образованием внутреннего холедоходуоденального свища. Кроме того, возможно вторичное вовлечение в воспалительный процесс органов забрюшинного пространства.

Гигантская язва (более 3 см в диаметре) имеет атипичную клиническую картину. Характер боли аналогичен болевому синдрому при почечной колике или панкреатите. С течением времени у больных может возникнуть истощение, анемия, гипопротеинемия, особенно у больных пожилого возраста. При этом отмечаются нормальная или сниженная секреция соляной кислоты и болезненность при пальпации в небольшой

зоне. Гигантская язва может локализоваться как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.

Острая язва как морфологически, так и патогенетически отличается от пептической. При гистологическом исследовании острой язвы определяется дефект слизистой оболочки, достигающий мышечного слоя, с незначительным развитием соединительной ткани. Этиологически острая язва рассматривается как проявление стресса. К таким ситуациям относятся: тяжелая операционная травма, нервный стресс, операция на головном мозге (язва Gushing), инфекция, ожоги (язва Curling), инфаркт миокарда, воздействие лучевой энергии, тяж¸лая физическая работа, резкие колебания температуры.

Патогенез острой язвы окончательно не выяснен. Одни авторы отмечают резкое повышение кислотно-пептического фактора, другие считают, что кислотность желудочного сока не изменяется, а снижаются защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Достаточно обосновано мнение о связи возникающей острой язвы с гипоксией и накоплением углекислого газа в крови, что вед¸т к сосудистым изменениям в зоне е¸ образования.

Частота острых язв достигает 0,2-0,4%, при этом чаще они локализуются в желудке и бывают множественными. Клинически острые язвы обычно проявляются прободением или кровотечением. Диагностика прободения острой язвы нередко затруднена. Большое значение при этом имеет тяжесть основного заболевания, маскирующего катастрофу в брюшной полости. Клинические проявления часто сглажены. Острая боль, напряжение мышц брюшной стенки, раздражение брюшины присутствуют не всегда. В дифференциальной диагностике этого осложнения придают большое значение внезапно развившемуся коллапсу и лейкоцитозу.

Язвенная болезнь в юношеском, пожилом возрасте и у женщин. Особенностью ювенильной формы язвенной болезни является выраженный болевой синдром. При этом почти постоянно возникает рвота, отмечаются очень высокая кислотность желудочного сока и часто они локализуются в двенадцатиперстной кишке или пилородуоденальной зоне. Для ювенильной язвы характерно частое сочетание нескольких осложнений у одного больного. В детском и юношеском возрасте часто возникают стеноз привратника и перфорация «немой» язвы. Пенетрация возникает в более ранние сроки начала заболевания и характеризуется резким болевым синдромом и рвотой.

Язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте, напротив, проявляется нерезко выраженным болевым синдромом, отсутствием сезонности, нормальной или пониженной кислотностью желудочного сока, сопровождается анемией, потерей массы тела. Язва у пожилых людей почти в 65% случаев локализуется в желудке, имеет большой размер, быстро

становится калл¸зной, приводит к стенозу, деформации желудка, часто кровоточит и малигнизирует.

Язвенная болезнь у женщин встречается реже, чем у мужчин. У многих женщин язвенная болезнь протекает субклинически или бессимптомно. Осложнения деструктивного характера (перфорация, кровотечения) чаще отмечаются у мужчин, а рубцово-склеротические – у женщин. Перфорация встречается у 14,3% мужчин и у 2,3% женщин, кровотечения у мужчин наблюдаются в 41,5% случаев, у женщин – в 28,2% случаев, стеноз и другие рубцово-склеротические изменения – у 30,7% мужчин, у женщин – в 56,9% случаев. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается рядом осложнений, к которым относят перфорацию, кровотечение, пенетрацию, стеноз привратника, калл¸зную язву, малигнизацию язвы.

ДИАГНОСТИКА

План догоспитального или стационарного обследования больного включает три основных раздела: клинический, лабораторный и инструментальный.

Дифференциальная диагностика проводится между такими заболеваниями, как острый и хронический панкреатит, острый и хронический холецистит, острый аппендицит, острый и хронический гепатит. Каждому из перечисленных заболеваний присущи свои особенности течения, симптомы, лабораторные, ультразвуковые и рентгенологические признаки. Принцип дифференциации диагноза основан на тщательном комплексном обследовании больного, при этом ведущими остаются лабораторный, эндоскопический, лапароскопический и рентгенологический методы исследования.

Лабораторная диагностика

Больной с подозрением на заболевание желудка должен быть обследован полностью независимо от характера намечаемого варианта лечения.

Больному назначают: общий анализ крови, общий анализ мочи, амилазу крови, биохимические исследования крови, которые характеризуют степень функциональной адекватности жизнедеятельности всех органов, анализ группы крови и резус-фактора.

Исследование кислотопродуцирующей функции желудка

Секреторную функцию желудка изучают аспирационнотитрационным методом и методом компьютерной внутрижелудочной рНметрии. При раздельном их применении они имеют свои преимущества и недостатки. Сочетанное применение этих методов позволяет наиболее полно судить о состоянии кислотопродуцирующей функции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Аспирационно-титрационный метод

позволяет проводить исследование общей смеси секрета кислотообразующих и нейтрализующих желез желудка, содержание количества соляной кислоты и изменение е¸ в процессе аспирации секрета.

рН-метрия да¸т возможность получить информацию о внутрижелудочной среде непосредственно в течение исследования, изучить кислотопродуцирующую функцию в значительно более широком диапазоне по сравнению с аспирационно-титрационным методом.

Основными показателями кислотопродуцирующей функции при изучении аспирационно-титрационным методом являются базальная и максимальная продукция кислоты, для определения которых проводят максимальный гистаминовый тест (Кау, 1953).

За сутки до начала исследования пациенты прекращают при¸м всяких медикаментозныхпрепаратов,аза14чдоисследованияпрекращаютпри¸мпищи.

Исследование проводят утром натощак, предварительно измерив массу тела больного. Для обеспечения максимально полной эвакуации желудочного содержимого тонкий резиновый зонд с металлической оливой на конце под контролем УЗИ устанавливают в области синуса желудка.

Пациентам с повышенным рвотным рефлексом зонд вводят после предварительной анестезии корня языка и зева 2% раствором дикаина.

Во время исследования больные находятся в положении на левом боку, спл¸вывая слюну в полотенце. После подключения постоянной аспирации через каждые 5-10 мин проводят инсуффляцию воздуха по зонду с целью недопущения его присасывания к стенке желудка.

Базальный секрет собирают в течение 1 ч (четыре 15-минутные порции) в 4 отдельных сосуда, затем больному подкожно вводят раствор гистамина из расч¸та 0,024 мг/кг с 40 мг раствора супрастина или 0,006 мг/ кг пентагастрина. Желудочный секрет собирают в течение следующего часа (четыре 15-минутные порции) в 4 отдельных сосуда. Дебит свободной соляной кислоты определяют по формуле:

концентрация НСl (ммоль/л) х объ¸м секрета (мл) / 1000 = ммоль/ед. времени

Сумма показателей продукции четырех 15-минутных порций да¸т часовую продукцию кислоты или дебит соляной кислоты за 1 час (ммоль/ч) в разные периоды исследования, т.е. большую (ВПК) и малую (МПК) продукцию кислоты.

Иногда при обследовании больных с подозрением на рецидив язвенной болезни двенадцатиперстной кишки помимо гистаминового теста для определения полноты ваготомии и е¸ адекватности проводят стимуляцию секреции инсулином – тест Холландера (Hollander, 1946).

При оценке состояния КПФЖ чаще всего используют следующие

термины: «гиперацидность», «нормоцидность», «гипоацидность», «анацидность», для каждого из которых определены интервалы (выполнение аспирационно-титрационным методом):

•гиперацидность – ВПК более 5,0 ммоль/ч, МПК более 24,0 ммоль/ч;

•нормоцидность – ВПК от 3,0 до 5,0 ммоль/ч, МПК от 14,0 до 24,0 ммоль/ч;

•гипоацидность – ВПК от 0,1 до 3,0 ммоль/ч, МПК от 0,1 до 14,0 ммоль/ч;

•анацидность – ВПК 0 ммоль/ч, МПК 0 ммоль/ч.

Âпоследние годы исследование кислотопродуцирующей функции желудка проводят, сочетая аспирационно-титрационный метод и метод компьютерной внутрижелудочной рН-метрии.

рН-зонд состоит из двух-пяти датчиков: концевого рН-датчика, имеющего каломелевый и сурьмяный элементы с промежуточными сурьмяными электродами, которые работают в паре с каломелевым электродом концевого датчика.

Подготовка больного к исследованию проводится так же, как исследования аспирационно-титрационным методом.

По завершении измерения стимулированного рН повторно проводят щелочной тест внутрижелудочного титрования с введением 0,5 г бикарбоната натрия, раствор¸нного в 30 мл воды. При возвращении значений рН к исходным, но не позднее 20 мин, комплекс да¸т команду об окончании обследования пациента.

Анализ полученных кривых и словесное описание результатов обследования производится комплексом автоматически.

При необходимости более детальной расшифровки рН-грамм и самостоятельной обработки получаемой цифровой информации задействуют созданную для этого компьютерную программу.

Перед началом исследования конечный электрод зонда под контролем УЗИ устанавливают в просвете двенадцатиперстной кишки, а датчики, расположенные на зонде, помещают соответственно в антральном отделе желудка, теле, кардии, пищеводе.

Изучение обсемененности слизистой желудка Н. pylori. Забор желудочных биоптатов из слизистой оболочки антрального отдела желудка, тела и его кардиального отдела производят во время эзофагогастродуоденоскопии. Метод основан на выявлении уреазной активности Н. pylori и данных гистоморфологии.

У больных с язвенной болезнью желудка обсемен¸нность его слизистой оболочки Н. pylori выявляется в 100% случаев. При этом отсутствует изолированное обсеменение слизистой оболочки антрального отдела желудка, а «Status H. pylori-positive» слизистой оболочки тела, кардиального и антрального отделов желудка выявляется в 41,6% случаев. На уровне тела и

антрального отдела «Status H. pylori-positive» отмечен в 58,4% случаев. При изучении наличия и уровня обсемен¸нности слизистой желудка Н.

pyloriбольныхсязвеннойболезньюдвенадцатиперстнойкишки«StatusH.pylori- negative»выявлену13,6%пациентов.«StatusH.pylori-positive»втеле,кардиальном

èантральномотделахжелудкабываетв4,5%случаев,прич¸мвтелеиантральном отделе желудка – у 50,0%, а в антральном отделе – у 31,9% больных.

Инструментальная диагностика

Больному выполняют эзофагогастродуоденоскопию, УЗИ желудка и органов брюшной полости, рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с досмотром пассажа бария по ЖКТ.

Эзофагогастродуоденоскопия выполняется как в предоперационном периоде, так и в поздние сроки после операции для изучения отдал¸нных результатов. Эндоскопическое исследование выполняется всеми видами гибких диагностических систем, которые способны произвести визуальное исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. Эндоскопия проводится после клинического обследования пациентов и, при необходимости, в динамике.

Больного укладывают на левый бок и проводят анестезию глоточного кольца и зева 2% раствором дикаина.

При исследовании обращают внимание на слизистую оболочку пищевода, е¸ складчатость, подвижность стенок. По мере инсуффляции воздуха изучают форму просвета пищевода, перистальтику его стенок, затем осматривают малую кривизну субкардиального отдела желудка по передней

èзадней стенкам, большую кривизну, дно, прилегающий к дну кардиальный отдел желудка по окружности.

Тщательному осмотру подвергается угол желудка, оцениваются рельеф слизистой оболочки антрального отдела желудка, вид привратника, длина пилорического канала, состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (верхней горизонтальной е¸ ветви, нисходящей ветви, фатерова сосочка).

УЗИ органов брюшной полости и желудка выполняется для выявления сопутствующих изменений в органах брюшной полости, а также для уточнения функции желудка и двенадцатиперстной кишки: глубины перистальтики, скорости эвакуации содержимого, размера созданного анастомоза.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить признаки заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, сужения пилородуоденальной зоны и, что особенно важно, выявить признаки нарушения тонуса и моторно-эвакуаторной функции желудка. При этом исследовании изучают структуру пищевода и кардиального отдела желудка, положение и подвижность желудка, рельеф слизистой, время появления перистальтики и е¸ характер, скорость эвакуации контрастной массы,

состояние начального отдела и луковицы двенадцатиперстной кишки. О тонусе желудка судят по степени подвижности его стенок, полноте и скорости расправления его складок при поступлении контраста.

При подозрении на функциональные или органические изменения двенадцатиперстной кишки, а также для диагностики дуоденостаза выполняют дуоденографию. Для проведения исследования используют как зондовую, так и беззондовую е¸ модификации. Релаксация двенадцатиперстной кишки достигается внутривенным введением 2 мл 0,1% раствора атропина. В качестве контрастного вещества используют водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества. При этом исследовании оценивают состояние и размеры ветвей двенадцатиперстной кишки, скорость эвакуации по ней контрастного вещества.

Электрогастрография (ЭГГ) позволяет изучать двигательную активность желудка в состоянии покоя и в период пищеварения.

Современные периферические электрогастрографы регистрируют биопотенциалы желудка избирательно, поэтому кишечная перистальтика не оказывает существенного влияния на качество записи. В зависимости от цели исследования ЭГГ можно выполнять в динамике: натощак, после при¸ма пищи, после при¸ма больным лекарственного препарата или проведения физиотерапевтической манипуляции.

ЛЕЧЕНИЕ

Современный набор медикаментозных препаратов способен оказать благотворное влияние на заживление язвы желудка любой локализации. Однако ряд условий, связанных с социальными и экономическими проблемами пациентов, приводит к осложн¸нному течению язвенной болезни. В этих случаях врач-терапевт своевременно должен ориентировать больного на консультацию у врача-хирурга. Отбор больных для планового хирургического лечения по поводу язвенной болезни следует проводить совместно с гастроэнтерологом и участковым терапевтом. На этапе определения характера оперативного вмешательства для консультации должен привлекаться заведующий хирургическим отделением или оперирующий хирург. Порой окончательное решение о необходимости оперативного вмешательства и его технологии принимается совместно практическими хирургами и научными сотрудниками терапевтических и хирургических кафедр. После совместного осмотра и решения о госпитализации больного составляется план его обследования и лечения.

Впервые выявленная язвенная болезнь подлежит медикаментозному лечению до полного рубцевания с последующей поддерживающей терапией; хроническая рецидивирующая язвенная болезнь подлежит

медикаментозному лечению в период обострения и поддерживающей противорецидивной медикаментозной терапии в период осенне-весенних обострений; при осложн¸нном течении язвенной болезни имеются два направления: 1) медикаментозное лечение, 2) оперативное лечение. В последней ситуации окончательный выбор пути лечения оста¸тся за больным, но помочь больному сделать правильный выбор должен врач.

Консервативное лечение

Установлено, что отсутствие явных субъективных и даже объективных признаков обострения болезни не отрицает наличия эрозивно-язвенных изменений в гастродуоденальной слизистой оболочке.

Субъективные и объективные проявления язвенной болезни, в том числе и рентгенологический симптом «ниши», исчезают намного раньше, чем наступает «эндоскопическая» и «морфологическая» ремиссия заболевания. Заживление язвы почти никогда не сопровождается одновременным исчезновением воспаления и восстановлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализацией кислото- и пепсинообразовательной функций.

Несмотря на комплексный подход к медикаментозному лечению рецидива язвенной болезни, в значительном числе наблюдений во время лечения в стационаре не уда¸тся добиться исчезновения эндоскопических признаков хронического активного гастродуоденита (гиперемия, от¸к, кровоизлияния и др.), сократить частоту рецидивов и осложнений, по поводу которых больным нередко проводят операции.

С уч¸том клинической картины, результатов эзофагогастродуоденоскопии, прицельной биопсии и гистологического исследования биоптатов П.Я. Григорьев и соавт. выделили три фазы язвенной болезни: первая – фаза обострения (рецидив), характеризующаяся, независимо от выраженности субъективных и объективных симптомов, язвенным дефектом (рецидив язвы) и активным воспалением гастродуоденальной слизистой оболочки (хронический активный гастродуоденит); вторая – фаза затухающего обострения, при которой выявляются активный воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, свежие постязвенные рубцовые изменения в стенке пораж¸нного органа (постязвенный рубец); третья – фаза ремиссии, характеризующаяся отсутствием субъективных и объективных проявлений рецидива заболевания, изъязвлений, активных воспалительных изменений в гастродуоденальной слизистой оболочке, подтвержд¸нных результатами гистологического исследования прицельно взятых биоптатов.

Значимыми событиями в изучении язвенной болезни, несомненно, явилось открытие в 1983 г. австралийскими учеными Helicobacter pylori (Нр),

àв последующем – разработка и внедрение в практику антигеликобактерной (эрадикационной) комбинированной медикаментозной терапии язвенной болезни с локализацией рецидивирующей язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке на фоне активного геликобактерного гастродуоденита, что радикально изменило течение этого заболевания.

Лечение больных с впервые выявленной язвенной болезнью независимо от е¸ локализации начинают, как правило, в условиях стационара,

àв последующем продолжают в поликлинике.

Основной задачей лечения в стационаре является достижение фазы затухающего обострения и восстановление трудоспособности. Важное условие лечения больных с язвенной болезнью на протяжении многих лет – их госпитализация в возможно более ранние сроки после начала обострения. Продолжительность лечения в стационаре определяется тяжестью рецидива и методом лечения. В фазу обострения на всех этапах лечения язвенной болезни П.Я. Григорьев (2002) рекомендует назначать следующую консервативную терапию:

1.Дробное питание с уч¸том рекомендаций Института питания (диета

¹16 или диета ¹ 1).

2.Полупостельный режим, позволяющий обеспечить больному физический и психологический покой.

3.Физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия, гипербарическая оксигенация и др.).

Первостепенное значение при обострении язвенной болезни имеют медикаментозные средства.

При пилородуоденальной и медиогастральной язвах используют антисекреторные препараты – гастроцепин и циметидин – в сочетании с фосфалюгелем, гелусиллаком и гасталом. В комбинированных схемах почти всегда применяют вентрисол или де-нол и антибактериальные средства (оксациллин, метронидазол, фуразолидон, тетрациклин). Вентрисол и денол при язве желудка назначают, как правило, на 6 нед., при язве двенадцатиперстной кишки – на 4 нед.

В условиях стационара используют репаранты (оксиферрискорбон натрия, метилурацил, ликвиритон, солкосерил, аекол, облепиховое масло, белковые гидролизаты, экстракт алоэ), а в поликлинике для пролонгированного лечения – ранитидин и фамотидин.

Комбинированная противоязвенная медикаментозная терапия включает современные антисекреторные препараты (ранитидин, фамотидин, омепразол) в различных сочетаниях с препаратами, обладающими антигеликобактерной активностью (коллоидные препараты висмута – вентрисол или де-нол), и антибактериальными средствами (амоксициллин,

тетрациклин, кларитромицин, фуразолидон, метронидазол). В эрадикационную терапию включают также комбинированный препарат гастростат, содержащий коллоидный цитрат висмута, тетрациклина гидрохлорид, метронидазол и пилорид (ранитидин, висмута цитрат), дающий антисекреторный, антигеликобактерный и цитопротективный эффекты.

Гастростат всегда используют в комбинации с антисекреторным препаратом (ранитидин, фамотидин, омепразол), а пилорид – с двумя антибактериальными препаратами (кларитромицин или амоксициллин + метронидазол или фуразолидон либо тетрациклин). Лечение язвенной болезни, ассоциированной с Нр, предусматривает не только индукцию клинико-эндоскопической ремиссии, но и эрадикацию (уничтожение) Нр в гастродуоденальной слизистой оболочке. В связи с этим лечение больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Нр, включает сочетанное использование препаратов с антисекреторной и антибактериальной активностью, т.к. отмечено, что современные антисекреторные препараты обеспечивают снижение агрессивности соляной кислоты и пепсина, купируют симптомы рецидива болезни, в короткие сроки обеспечивают рубцевание язвы, уменьшают побочные эффекты лекарств, повышают антигеликобактерную активность медикаментозных средств и, возможно, оказывают позитивное влияние на местные иммунные факторы защиты. Эффективность комплексной медикаментозной терапии нарастает по мере назначения современных препаратов.В комбинации включают только антигеликобактерные препараты, которые in vitro в кислой среде желудка обладают высокой антигеликобактерной активностью. Вместе с тем сочетанное применение антибактериальных и антисекреторных средств обеспечивает снижение концентрации ионов Н+ до рН 4,0-7,0. Комбинации препаратов назначают на 7-10 дней, монотерапия антисекреторным препаратом и пилоридом при язве желудка продолжается 6 нед., при язве двенадцатиперстной кишки – 4 нед.

Во всех используемых медикаментозных комбинациях, по всей вероятности, имеется синергизм препаратов висмута (вентрисол, де-нол, пилорид, гастростат) и антибиотиков в отношении их влияния на делящиеся (вегетативные) и неделящиеся (покоящиеся, кокковидные) формы бактерий. Этим, по-видимому, объясняется значительный эффект комбинированной терапии по эрадикации Нр.

Перед определением состава медикаментозных комбинаций оценивают переносимость каждого препарата в прошлом, если пациент его уже принимал ранее, а также результаты клинического, эндоскопического, цитологического и гистологического исследований.

Медикаментозные комбинации с использованием 7-10-дневной

курсовой терапии антисекреторных (ранитидин, фамотидин, омепразол) и антибактериальных (коллоидный субцитрат висмута, амоксициллин, кларитромицин и др.) средств эффективны при подавлении активности и выраженности хронического геликобактерного гастродуоденита из-за эрадикации Нр из слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка. Под влиянием используемой комбинированной курсовой терапии современными препаратами у подавляющего большинства больных с язвенной болезнью, ассоциированной с Нр, уда¸тся обеспечить развитие полной ремиссии. Продолжительность ремиссии и эффективность лечения в значительной степени зависят от того, используются ли в комбинации антибактериальные средства и какие именно.

Появление новых противоязвенных препаратов позволяет выбрать оптимальную медикаментозную комбинацию и режимы. Назначение такой комбинации при лечении рецидива язвенной болезни обосновывается наличием Нр в биоптатах слизистой оболочки из антрального отдела и тела желудка. Включение оптимальной комбинации в противорецидивную терапию сокращает сроки исчезновения субъективных и объективных симптомов, рубцевания язвы и способствует ликвидации инфицированности слизистой оболочки, подавлению воспалительного процесса. Совершенствование противорецидивной и профилактической терапии, внедрение в практику новых высокоэффективных медикаментозных комбинаций, включающих антисекреторные препараты и препараты с антигеликобактерной активностью, позволяют добиться более быстрого клинического эффекта и продолжить начатое лечение в поликлинике или в дневном стационаре.

Благодаря совершенствованию схем лечения в последние годы уда¸тся значительно уменьшить число больных со средне-тяж¸лым и тяж¸лым, часто рецидивирующим течением и увеличить в 8-10 раз число больных с отсутствием рецидивов в течение 4-8 лет.

Рациональное использование современных антисекреторных препаратов в сочетании с антигеликобактерными средствами, независимо от места лечения больных, позволяет предупредить прогрессирование болезни и опасные для жизни осложнения язвенной болезни.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни делят на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания – перфорация язвы, органический стеноз привратника и рубцовая деформация с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на малигнизацию язвы желудка, продолжающееся язвенное кровотечение.

Относительные показания – язва калл¸зная, пенетрирующая,

длительно незаживающая, повторно кровоточащая, пилорическая, язвы большой кривизны, задней стенки и кардии при наличии признаков малигнизации, неэффективность консервативного лечения в течение 3-5 лет, ограничение или потеря трудоспособности.

Основной операцией, выполняемой по поводу язвенной болезни желудка, является резекция желудка в различных вариантах. Кроме того, выполняют различные виды ваготомии с иссечением язвы и пилоропластикой. При хронической язве двенадцатиперстной кишки операциями выбора могут быть различные варианты ваготомии и резекция желудка.

Вследствие клинического отличия язвенной болезни желудка от двенадцатиперстной кишки (большая склонность ее к малигнизации) при язве желудка показания к хирургическому лечению должны ставиться раньше.

Для устранения кислотно-пептического фактора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возможно применение различного рода дренирующих желудок операций в сочетании с вариантами ваготомии. Существуют 3 основных вида ваготомии: двусторонняя стволовая, селективная и селективная прок-симальная.

Показания к выполнению плановых открытых и лапароскопических ваготомий

1.Неосложн¸нные язвы пилоро-дуоденальной локализации или двенадцатиперстной кишки, незаживающие под влиянием медикаментозной терапии.

2.Длительный стойкий болевой синдром во время проведения консервативного лечения независимо от его сроков.

3.«Истинные» гиперсекреторы со «Status H. pylori-negative».

Выбор метода операции при язве двенадцатиперстной кишки

1.При локализации язвы на передней или боковых стенках

двенадцатиперстной кишки в технически несложных ситуациях предпочтение следует отдавать селективной проксимальной ваготомии или аналогичным по механизму воздействия лапароскопическим вариантам операции Тауlor или Hill-Barker.

2.При деформации двенадцатиперстной кишки показана селективная проксимальная или стволовая ваготомия с дренирующими желудок операциями.

3.При пенетрации язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу или окружающие органы, технической невозможности выполнения ваготомии и признаках дуоденостаза, при наличии «Status H. pylori-positive»

èнеэффективности медикаментозной эрадикации показаны резекция желудка или антрумэктомия с ваготомией по Ру.

Показания к резекции желудка при язве желудка

1.Локализация язвы в желудке при отсутствии эффекта от

медикаментозного лечения.

2.Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.Эндоскопическиеигистологическиепризнакималигнизацииязвыжелудка.

4.Пенетрация язвы желудка в окружающие органы.

Лапароскопические органосохраняющие операции с ваготомией

Лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия может выполняться в различных вариантах. Одним из важных условий успешного выполнения изолированного варианта селективной проксимальной ваготомии является сохранение моторных ветвей блуждающего нерва. Исходя из этого, пересечение ветвей n. vagus ид¸т строго по передней стенке желудка и пищевода и затем переходит на дно желудка. Важным условием этого вида ваготомии является пересечение ветвей блуждающего нерва, идущих по задней стенке пищевода. Другим важнейшим моментом является сохранение ветвей блуждающего нерва, расположенных в углу желудка.

Лапароскопическая резекция желудка

В отличие от классической открытой резекции желудка лапароскопическая резекция имеет некоторые особенности, которые заключаются в способе выделения и мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основные этапы лапароскопической резекции желудка по Billroth-2 следующие:

1)мобилизация желудка по малой кривизне;

2)мобилизация желудка по большой кривизне с пересечением большого сальника;

3)пересечение желудка и двенадцатиперстной кишки эндоскопическим сшивающим аппаратом;

4)формированиегастроэнтероанастомозанакороткойилидлиннойпетле. Таким образом, современные принципы лечения язвенной болезни

ориентированы на максимальное использование медикаментозных средств. Лишь к осложн¸нной язвенной болезни может быть примен¸н один из вариантов оперативного лечения, которые были описаны выше.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ПЕНЕТРАЦИЯ

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается рядом осложнений, к которым относят: пенетрацию, стеноз привратника, перфорацию, кровотечение, калл¸зную язву, малигнизацию язвы.

Пенетрация язв желудка и двенадцатиперстной кишки является промежуточным состоянием между длительно незаживающей язвой и прикрытой перфорацией. Hausbrich в 1963 г. предложил выделить три стадии пенетрации:

I стадия – проникновение через все слои стенки желудка и двенадцатиперстной кишки или внутристеночная пенетрация;

II стадия – фиброзное сращение с подлежащим органом;

III стадия – завершение пенетрации и проникновения в соседний орган. Язва желудка чаще пенетрирует в малый сальник, поджелудочную железу, печень, поперечную ободочную кишку или е¸ брыжейку, изредка –

в селез¸нку и диафрагму.

Язва двенадцатиперстной кишки обычно пенетрирует в головку поджелудочной железы, печ¸ночно-двенадцатиперстную связку, реже – в желчный пузырь или желчные протоки с образованием внутренней фистулы. Процесс пенетрации язвы характеризуется медленным, постепенным течением с нарастанием отрицательной динамики в клиническом состоянии больных.

КЛИНИКА

Зависит от локализации зоны пенетрации и от органа, в который она пенетрирует. Вследствие медленного, постепенного развития заболевания для хронической язвенной болезни характерны дисфагические расстройства и сезонное течение. Однако отличающим, ведущим симптомом пенетрирующей язвы является боль. Наиболее характерны боль в спине, сильная ночная боль в верхнем отделе живота, а также изменение предшествующего характера боли. Достаточно часто боль в животе не зависит от при¸ма пищи и носит постоянный характер, не исчезает при применении анальгетиков и энергичном лечении.

ДИАГНОСТИКА

Основана на рентгенологическом, эндоскопическом, ультразвуковом, лабораторном, гистоморфологическом и клиническом методах исследований, которые применяются для выявления неосложн¸нной язвенной болезни. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании следует обращать внимание на характерные для пенетрации признаки: большой размер язвы, плотные серые края, глубокое, покрытое фибрином дно язвы. Пальпация живота при рентгенологическом исследовании косвенно да¸т представление о подвижности желудка и возможной пенетрации язвы в один из органов. Эти же методы играют решающую роль в дифференциальной диагностике, которая проводится между калл¸зной и малигнизированной язвами, раком желудка, острым