Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

из чрезплеврального доступа, а образовавшийся дефект закрывать выкроенным лоскутом диафрагмы на ножке.

Т.А.Суворова и А.А.Шалимов с С.А. Андреещевым для этих целей

âкачестве пластического материала использовали стенку желудка, С.В. Гейнац и В.И. Колесов – большой сальник. Необходимо отметить, что оперативно-техническим условием перечисленных методов является сохранение мышечного слоя в суженном сегменте пищевода, т. е. они могут применяться лишь в третьей стадии заболевания.

Применительно к оперативному вмешательству в четв¸ртой стадии кардиостеноза в 1962 г. Е.И. Захаровым разработана и осуществлена операция пересадки кардии. Техника операции: под эндотрахеальным наркозом производится. левосторонняя боковая торакотомия, выделение суженной порции пищевода после кардиальной части желудка и его дна, методом диафрагмотомии. Суженная часть пищевода резецируется; дефект

âкардии ушивается; непрерывность пищеводного канала восстанавливается наложением инвагинацинного эзофагофундоанастомоза. Операция Е.И.Захарова в клинико-физиологическом отношении представляется наиболее совершенной. Е¸ слабой стороной является довольно выраженная агрессивность, обусловленная необходимостью вскрытия двух полостей и травмой диафрагмы.

Ñцелью устранения этих недостатков, но с сохранением преимуществ метода проф. Н.Н. Волобуевым разработана операция трансабдоминальной трансгастральной резекции суженной порции пищевода.

Техника операции: под эндотрахеальным наркозом производится верхне-срединная лапаротомия; мобилизация верхнего сегмента желудка и суженной части пищевода, как при СПВ, с помощью введенного анестезиологом толстого желудочного зонда суженная часть пищевода низводится и инвагинируется в просвет желудка; его дно подшивается к пищеводу выше сужения по типу эзофагофундопликации по Ниссену; передняя стенка желудка вскрывается в области дна; под визуальным контролем через полость желудка производится иссечение (или рассечение) суженной порции пищевода с одновременным формированием пищеводножелудочного анастомоза с помощью отдельных узловатых швов из нерассасывающихся нитей; гастроррафия.

В последнее время появились сообщения об экстирпации пищевода у больных с кардиостенозом и замещением его аутоимплантатами из большой кривизны желудка.

В заключение изложенного следует подчеркнуть, что все операции по поводу АК представляются сложными и довольно травматичными.

Поэтому задачей врачей общебольничной сети является своевременная диагностика АК в 1-3 стадиях заболевания, когда можно ограничиться консервативной терапией или кардиодилятацией.

Тесты к теме «Заболевания пищевода».

1.Для исследования пищевода не используют: а) компьютерную томографию; б) рентгеноскопию; в) ангиографию; г) эзофагоскопию;

д) рентгенографию.

2.Наиболее эффективным методом лечения стриктур пищевода являются: а) кардиодилятация; б) применение гормонов;

в) при¸м спазмолитиков; г) бужирование;

д) противовоспалительная терапия.

3.При кардиоспазме:

а) нарушается тонус блуждающих нервов; б) отсутствует рефлекс расслабления нижнего пищеводного сфинктера; в) возникает рефлюкс-эзофагит;

г) повышается давление в двенадцатиперстной кишке; д) происходит демпинг-синдром.

4.Для лечения кардиоспазма используют: а) бужирование; б) кардиодилятацию;

в) резекцию пищевода; г) ваготомию;

д) пилоропластику по Финнею.

5.По механизму образования дивертикулы пищевода подразделяются: а) на бифуркационные; б) тракционные; в) ценкеровские;

г) на эпифренальные; д) на фарингоэзофагеальные.

6.Гиперсаливация наиболее характерна: а) для рака пищевода; б) для дивертикулов; в) для кардиоспазма;

г) для рефлюкс-эзофагита; д) для лейомиомы пищевода.

7.Для начальных признаков рефлюкс-эзофагита не характерно: а) изжога; б) жжение в эпигастральной области;

в) боль за грудиной; г) регургитация; д) упорная дисфагия.

8.Ценкеровский дивертикул пищевода локализуется:

а) в области бифуркации трахеи; б) над диафрагмой; в) в верхней трети пищевода;

г) в глоточно-пищеводном переходе; д) над кардией.

9.Основным методом диагностики дивертикула пищевода является: а) эзофагоскопия; б) контрастно-рентгенологическое исследование;

в) ультразвуковое исследование; г) радионуклидное исследование; д) компьютерная томография.

10.Клиника дивертикулов пищевода не зависит:

а) от локализации; б) от размеров;

в) от строения его стенки; г) от механизма развития; д) от характера осложнений.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Молочная железа располагается на передней поверхности грудной клетки от III до VII ребра. Паренхима состоит из 15-20 трубчатоальвеолярных жел¸з, открывающихся на вершине соска. Молочная железа находится в соединительнотканном футляре и условно делится на 4 квадранта

– 2 наружных (верхний и нижний) и 2 внутренних (верхний и нижний). Центральную зону образует ареола и сосок.

Артериальная кровь поступает к молочной железе из внутренней грудной артерии (60%), наружной грудной артерии (30%) и ветвей межр¸берных артерий (10%). Венозный отток осуществляется через межр¸берные и внутренние грудные вены.

Лимфа от наружных квадрантов оттекает к группе подмышечных лимфатических узлов. От внутренних квадрантов лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы.

Строение и функция молочных жел¸з меняются на разных этапах менструального цикла, беременности, лактации. Эти изменения определяются функцией эндокринных жел¸з.

МАСТИТ

Мастит – воспалительный процесс в молочной железе, в 90% случаев встречается в послеродовом периоде (лактационный мастит).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возбудители – стафилококки, стрептококки, реже – пневмококки, гонококки и др.

Предрасполагающие факторы – трещины соска, застой молока, неправильный уход, нарушение личной гигиены, гнойные заболевания кожи молочной железы. Кроме того, инфекция может распространяться гематогенным или лимфогенным пут¸м из других инфекционных очагов.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Различают серозную, инфильтративную, абсцедирующую, флегмонозную и гангренозную формы мастита. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов. В дальнейшем серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с очагами гнойного расплавления, которые образуют абсцессы.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

А. Серозный острый мастит. Б. Гнойный мастит:

1)абсцедирующий мастит;

2)флегмонозный мастит;

3)гангренозный мастит.

КЛИНИКА

Серозный острый мастит.

Внезапное начало, лихорадка (до 39-400С), сильные боли в молочной железе, при пальпации – болезненный инфильтрат с неч¸ткими границами. Железа увеличена в размерах, напряжена, кожа над очагом гиперемирована. Нередко возникают лимфангоит, регионарный лимфаденит.

Абсцедирующий мастит.

Лихорадка, озноб, боль в железе, при пальпации – резкая болезненность, размягчение инфильтрата с образованием абсцесса.

Флегмонозный мастит.

Состояние больной тяж¸лое, лихорадка, молочная железа резко увеличена, болезненна, пастозна, инфильтрат без ч¸тких границ, занимает почти всю железу. Кожа над инфильтратом гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Лимфангоит.

ЛЕЧЕНИЕ

Острый серозный мастит.

Повязка, подвешивающая молочную железу. Сухое тепло на пораж¸нную молочную железу. Сцеживание молока из пораж¸нной железы с целью уменьшения е¸ нагрубания. Антибиотики, действующие на грамположительные микроорганизмы (ампиокс и др.). Кормление грудью рекомендуется прекратить. Ретромаммарная новокаиновая блокада.

Если сцеживание молока невозможно, прибегают к подавлению лактации. Для этого назначают бромкрептин (парлодел), который подавляет лактацию в течение 4-7 дней (0,005 г 2 раза в день). При любой форме послеродового мастита (при отсутствии показаний к подавлению лактации) более целесообразно вскармливание сцеженным из здоровой груди и пастеризованным молоком.

Гнойный мастит.

Требует хирургического лечения. Разрезы при гнойном мастите делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и ареолу. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам.

Во время операции удаляют гной, все некротические ткани и ликвидируют зат¸ки. Полость абсцесса промывают раствором антисептика и дренируют двухпросветной дренажной трубкой, через которую в последующем осуществляют промывание полости.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Проявляются жалобами на боль, на изменение консистенции железы, выделения из соска, наличие какого-либо образования в железе.

Мастодиния (масталгия, болезнь Купера) – боль в грудной железе. У женщин в пременопаузе мастодиния может проявляться в виде чувства дискомфорта, возникающего перед менструацией. Причина – нагрубание молочных жел¸з, обусловленное венозным застоем и от¸чностью стромы перед менструацией, в это время молочная железа увеличивается в объ¸ме более чем на 15%. Терапию проводят одновременно с лечением предменструального синдрома. Назначают диуретики, нарколут, бромкрептин, прегнин, парлодел.

Фиброаденома – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы, чаще встречается у женщин в возрасте от 15 до 35 лет, в 90% – в виде одиночного узла. Опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Клинически определяется плотноэластической консистенции образование, 1-4 см в диаметре, не спаянное с окружающими тканями, с ровной поверхностью, с ч¸ткими контурами, пальпация безболезненная. Вероятность малигнизации фиброаденомы 1%. Диагностика: маммография, УЗИ.

Удаляют опухоль с окружающей е¸ тканью молочной железы (секторальная резекция).

Листовидная фиброаденома – гигантская фиброаденома, состоящая из большого числа клеточных компонентов и имеющая характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет, часто спаяна с кожей, имеет тенденцию к быстрому росту. Малигнизируется редко.

Лечение хирургическое и зависит от размеров опухоли: секторальную резекцию выполняют при опухолях малых размеров, простую мастэктомию

– при образованиях диаметром более 8-10 см и с обязательным срочным гистологическим исследованием.

Аденома –редко встречающееся заболевание молочной железы. Обычно ч¸тко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Лечение – секторальная резекция молочной железы.

Мастопатия. Фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением гормональной регуляции ткани молочной железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов. Изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, а также регрессивные процессы – атрофию, фиброз, образование кист.

ФИБРОЗНО-КИСТОЗНАЯ МАСТОПАТИЯ (ФКМ)

Возникает у 30-40% женщин, пик заболевания приходится на 45 лет и характеризуется множественными и, как правило, двусторонними кистозными образованиями, склонными к изменениям в течение менструального цикла. Риск малигнизации в 3-6 раз выше, чем при других формах гиперплазий молочной железы, а при наличии рака молочной железы в семейном анамнезе – â 10-15 ðàç âûøå.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Диффузная форма:

а) с преобладанием железистого компонента (деноз); б) с преобладанием фиброзного компонента; в) с преобладанием кистозного компонента; г) смешанная форма.

2. Узловая форма.

КЛИНИКА

Основная жалоба – ноющие тупые боли, дающие ощущение распирания и тяжести, усиливающиеся в предменструальном периоде. Болезненные участки уплотнения в ткани молочной железы. 10-15% женщин не испытывает боли, но участки уплотнения можно пропальпировать.

1.ФКМ с преобладанием железистого компонента –

высокодифференцированная неосумкованная гиперплазия долек железы. Проявляется болезненностью, нагрубанием или диффузным уплотнением всей железы или е¸ участка. Границы уплотнения плавно переходят в окружающие ткани. Проявления усиливаются в предменструальном периоде. Чаще наблюдается в конце периода полового созревания, а также у женщин

âначале беременности как преходящее состояние. На рентгенограмме – множественные тени неправильной формы и с неч¸ткими границами.

2.ФКМ с преобладанием фиброза – фиброз междольковой соединительной ткани и сужение просвета протока железы, вплоть до полной облитерации. Проявляется болезненностью, при пальпации определяются уплотн¸нные, тяжистые участки. На рентгенограмме – пласты плотных

гомогенных участков с выраженной тяжистостью.

3.ФКМ с преобладанием кистозного компонента – множественные кистозные образования эластической консистенции, хорошо отграниченные от окружающей ткани железы. Проявляются болезненностью, усиливающейся перед менструацией. На рентгенограмме – крупнопетлистый рисунок с множественными просветлениями, диаметром от 0,3 до 6,0 см, с ч¸ткими контурами.

4.Смешанная форма – гиперплазия долек, склероз внутридольковой

èмеждольковой соединительной ткани и атрофия альвеол.

5.Узловая форма – изменения носят локальный характер (одиночные или несколько узлов). При пальпации определяются отдельные уплотнения без ч¸тких границ, не спаянные с кожей, увеличивающиеся накануне и уменьшающиеся после окончания менструации.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины, пальпации молочных жел¸з и подтверждается результатами рентгенографии, УЗИ, термографии, пункционной биопсии.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное – гестагены (производные норэтилэстрогена и прогестерона), андрогены (производные тестостерона), антиэстрогены (тамоксифен), антипролактиновые препараты (бромкрептин), микродозы йода, витамины; пищевой режим, исключающий метилксантины – чай, кофе, шоколад.

Показания к оперативному лечению:

1.Секторальная резекция молочной железы (образование рецидивирует или не исчезает после консервативной терапии полностью; выделения из соска геморрагического характера или в выделениях выявлены подозрительные на рак клетки).

2.Простая мастэктомия (показана профилактически пациентам с плотным фиброзным образованием, содержащим атипические клетки, при отягощ¸нном семейном анамнезе).

Интрадуктальная папиллома – главная причина спонтанных серозно-геморрагических выделений из соска. Как правило, с одной стороны

èв процесс вовлекается один проток.

Лечение – иссечение пораж¸нного протока. Галактоцеле – простая киста, заполненная молоком.

Лечение – аспирация содержимого, как диагностическая и лечебная процедура.

Болезнь Мандора (флебит торакоэпигастральной вены) – излечивается самостоятельно.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболеваемость раком молочной железы значительно увеличилась за последние 10 лет. Заболевание возникает у одной из девяти женщин и занимает первое место среди раков. Пик приходится на возраст 45-55 лет.

Факторы риска:

1.Наличие семейного рака молочной железы (особенно рака в пременопаузе у прямых родственников).

2.Позднее наступление менопаузы.

3.Поздние первые роды (после 30 лет) и нерожавшие женщины.

4.Фиброкистоз и участки атипической гиперплазии в молочной

железе.

5.Инвазивный или неинвазивный рак молочной железы (внутрипротоковый или дольковый рак in situ) в анамнезе.

6.Мутация генов BRCA-1, BRCA-2, BRCA-3.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Рак молочной железы – преимущественно аденокарцинома: различают протоковый и дольковый раки, представленные инфильтрирующими и неинфильтрирующими формами.

Формы рака молочной железы:

1.Папиллярный рак (1%) – внутрипротоковое образование с низкой степенью злокачественности.

2.Медуллярный рак (до 10%) – большая опухоль со слабой способностью к инвазивному росту.

3.Воспалительный рак – маститоподобный (до 10%) – распространяется по лимфатическим сосудам кожи с е¸ покраснением, уплотнением, повышением общей температуры.

4.Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) – характеризуется образованием гн¸зд и тяжей опухолевых клеток, окруж¸нных плотной коллагеновой стромой.

5.Болезнь Педжета – экземоподобное поражение соска.

КЛАССИФИКАЦИЯ (TNM).

Первичная опухоль (Т) Òis – карцинома in situ.

Ò0 – первичную опухоль не выявляют.

Ò1 – первичная опухоль до 2 см в диаметре. Ò2 – первичная опухоль 2-5 см в диаметре.

Ò3 – первичная опухоль более 5 см в диаметре.

Ò4 – прорастание стенки грудной клетки. Вовлечение лимфатических узлов (N)

N1 – подвижные подмышечные лимфатические узлы.

N2 – спаянные подмышечные лимфатические узлы.

Отдал¸нные метастазы (М) – за пределами молочной железы и подмышечной области.

Клинические стадии.

I стадия: опухоль до 2 см в диаметре, нет увеличения лимфоузлов, отдал¸нных метастазов (пятилетний уровень выживаемости – 85%).

II стадия: опухоль 2-5 см в диаметре, пальпируются подвижные подмышечные лимфоузлы, метастазов нет (пятилетняя выживаемость – 66%).

III стадия: опухоль более 5 см в диаметре, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, метастазов нет (пятилетняя выживаемость – 41%).

IV стадия: характеризуется отдал¸нными метастазами (пятилетняя выживаемость – 10%).

КЛИНИКА

Пальпируется опухолевидное образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втянутым соском, боли в области молочной железы. Также определяются подмышечные лимфатические узлы (среди женщин с увеличенными подмышечными лимфатическими узлами у трети-половины находят рак молочной железы).

ДИАГНОСТИКА

1.Самообследование молочной железы по окончании менструации.

2.Маммография. Женщинам в возрасте 35 и более лет проводится 1 раз в два года, а при наличии факторов риска – ежегодно.

3.УЗИ проводят для определения солидного или кистозного характера образования.

4.Аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием материала.

5.Эксцизионная биопсия – метод выбора в диагностике заболеваний молочной железы.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение рака молочной железы – комбинированное (хирургическое, химио-, лучевая и гормональная терапия).

Хирургическое лечение.

1.Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов и послеоперационное облучение применяются при небольших первичных опухолях (до 4 см).

2.Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением подмышечных лимфоузлов.

3.Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти) – удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудную мышцу и жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.

4.Радикальная мастэктомия Холстеда (1891 ãîä) -– иссечение единым блоком молочной железы, грудных мышц с подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой и заключ¸нными в ней лимфоузлами.

5.Обширная радикальная мастэктомия включает мастэктомию по Холстеду с удалением узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием парастернальных метастазов.

6.Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией, либо вторым этапом после полного заживления операционной раны.

Лучевая терапия.

а) предоперационная. Больные раком молочной железы после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования;

б) послеоперационная. Больные, перенесшие удаление опухоли и подмышечных лимфатических узлов и не прошедшие курса предоперационной лучевой терапии, должны получить заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов ( при обнаружении в них метастазов).

Кроме того, послеоперационная лучевая терапия показана: при размерах первичной опухоли более 5 см; при метастазировании более чем в четыре подмышечных лимфатических узла; когда опухоль достигает резекционной линии и проникает в грудную фасцию.

Химиотерапия.

Замедляет или предупреждает рецидив, увеличивает выживаемость больных с метастазами в подмышечной области. Химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфатические узлы (наблюдают снижение пятилетней летальности на 30%).

Чаще применяют сочетание циклофосфамида, метотрексата и 5-ФУ.

Тесты к теме «Заболевания молочной железы».

1.Менее благоприятным является прогноз при форме рака: а) маститоподобного; б) рожеподобного;

в) от¸чно-инфильтративного; г) все ответы правильные; д) все ответы неправильные.

2.Операцией выбора при фиброаденоме молочной железы является: а) вылущивание опухоли; б) простая мастэктомия;

в) удаление опухоли вместе с тканью железы; г) секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием; д) операция Пейти.

3.Химиотерапия при раке молочной железы применяется:

а) при комбинированном лечении перед операцией; б) при комбинированном лечении после операции;

в) при монохимиотерапии первично-неоперабельного рака; г) при лечении рецидивов; д) все ответы правильные.

4.Ретромаммарный абсцесс вскрывается разрезом: а) по переходной складке под молочной железой; б) на границе ареолы и кожи;

в) полуокружностью по внутренней поверхности железы; г) полуокружностью по наружной поверхности железы.

5.Наиболее часто рак молочной железы локализуется в квадранте: а) верхне-наружном; б) верхне-внутреннем; в) нижне-наружном; г) нижне-внутреннем; д) в области соска.

6.Назовите самую частую врожд¸нную аномалию молочной железы: а) инверсия соска; б) ателия; в) амастия;

г) полителия и полимастия; д) дистопия млечных ходов.

7.Для какого доброкачественного заболевания является характерным выделение крови из соска?

а) внутрипротоковая папиллома; б) болезнь Педжета; в) узловая мастопатия; г) киста; д) фиброаденома.

8.Какой из перечисленных симптомов не является характерным для рака молочной железы:

а) умбиликация; б) лимонная корка; в) втяжение соска;

г) гиперпигментация соска и ареолы; д) изъязвление.

9.Установлено, что мамография является одним из основных методов диагностики рака молочной железы. Что из перечисленного делает мамографию наиболее ценной?

а) уменьшение количества случаев, когда необходима биопсия; б) дифференциальная диагностика злокачественности и доброкачественности опухоли; в) выявление опухоли, которая не определяется при пальпации;

г) тщательное обследование всех женщин репродуктивного возраста; д) клиническое определение стадии рака молочной железы.

10.Клиническими признаками рака молочной железы являются:

а) наличие узлов в молочной железе; б) боль перед менструацией; в) увеличение молочной железы; г) выделения из соска;

д) покраснение кожи молочной железы.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

Щитовидная железа (glandula thyreoidea) расположена в передней области шеи и состоит из двух долей и перешейка. Боковые доли расположены на уровне щитовидного и перстневидного хрящей, а нижний полюс достигает 5-6 хряща трахеи. В 30-50% наблюдений имеется добавочная пирамидальная доля, располагающаяся над перешейком. Щитовидная железа является самой крупной железой эндокринной системы, е¸ масса достигает 15-25 г. Добавочные (аберрантные) доли щитовидной железы могут располагаться на уровне от корня языка до дуги аорты. Железа заключена в капсулу, состоящую из внутреннего и наружного листков, между которыми имеется щелевидное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой, в котором находятся внеорганные артериальные, венозные и лимфатические сосуды щитовидной железы, паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв. От внутреннего листка капсулы железы отходят соединительнотканные прослойки, которые делят железу на дольки. Дольки состоят из 20-40 фолликулов, заполненных однородной вязкой массой (коллоидом) – продуктом, вырабатываемым эпителиальными клетками, и окутаны снаружи сетью капилляров. Коллоид состоит в основном из тиреоглобулина – йодсодержащего гликопротеида.

Различают три типа клеток щитовидной железы:

тип А – активные фолликулярные клетки, выстилающие фолликул и участвующие в метаболизме йода и синтезе тиреоидных гормонов;

тип В – малодифференцированные (камбиальные) клетки, служащие предшественниками при образовании А клеток;

тип С – парафолликулярные клетки, располагающиеся между фолликулярными клетками не достигая просвета фолликула, участвуют в синтезе кальцийснижающего гормона кальцидитонина.

Именно эти клетки являются источником различных органоспецифических доброкачественных и злокачественных опухолей щитовидной железы.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется четырьмя основными артериями: правой и левой верхними щитовидными (a. thyreoidea superior), отходящими от наружных сонных артерий, и правой и левой нижними щитовидными артериями (a. thyreoidea inferior), которые берут начало от щитошейных стволов (truncus thyreocervicalis) подключичных артерий. Иногда (10-12% наблюдений) имеется пятая, непарная артерия – низшая щитовидная артерия (безымянная) (a.thyreoidea ima), отходящая от дуги аорты, плечеголовного ствола или внутренней грудной артерии.

Щитовидная железа интенсивно перфузируется кровью. Скорость кровотока (4-6 мл/мин/г) превышает таковую в почках и уступает лишь надпочечникам. При диффузном токсическом зобе объ¸мная скорость кровотока может достигать 1 л/мин.

Секреторная функция. Щитовидная железа секретирует йодированные гормоны – тироксин, или тетрайодтиронин (Т4) и трийодтиронин (Т3), а также нейодированные гормоны – кальцитонин и соматостатин. Основными компонентами, необходимыми для образования гормонов, служат йод и аминокислота тирозин. Йод поступает в организм с пищей, водой, в виде органических и неорганических соединений. Избыточное количество йода выделяется из организма с мочой (98%), желчью (2%). Йодированный тиреоглобулиннакапливаетсявпросветефолликулов.Сохраняемоетакимобразом количество тиреоидных гормонов таково, что его достаточно для поддержания эутиреоидного состояния в течение 30-50 дней при полностью заблокированном синтезе Т3 и Т4 (расход гормонов составляет примерно 1% в день).

При снижении уровня тиреоидных гормонов увеличивается высвобождение ТТГ. Под влиянием ТТГ происходит гидролиз тиреоглобулина с высвобождением Т3 и Т4.

В настоящее время многие исследователи считают трийодтиронин и тироксин формами единого тиреоидного гормона, прич¸м тироксин является прогормоном, или транспортной формой, а трийодтиронин – основной формой гормона.

Регуляция синтеза и секреция гормонов щитовидной железы осуществляется центральной нервной системой через гипоталамогипофизарную систему. Гипоталамус секретирует тиреотропин-рилизинг- гормон (ТРГ), или тиреолиберин, который, попадая в гипофиз, стимулирует выработку тиреотропного гормона (ТТГ) – тиреотропина. ТТГ по кровяному руслу достигает щитовидной железы и регулирует е¸ рост, стимулирует образование гормонов.

Между центральной нервной системой, гипофизом и щитовидной железой существует и обратная связь. При избытке йодсодержащих гормонов тиреотропная функция гипофиза снижается, а при их дефиците повышается, что приводит не только к усилению функции щитовидной железы (гипертиреозу), но и к диффузной или узловой гиперплазии.

Физиологическая роль тиреоидных гормонов многогранна. Они контролируют скорость потребления кислорода и образования тепла в организме, способствуют утилизации глюкозы, липолизу, синтезу многих белков, оказывают хронотропный и инотропный эффекты на сердечную мышцу, стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта, повышают эритропоэз и т.п. Т3 и Т4 наряду с другими гормонами влияют на рост и

созревание организма. Значительный недостаток гормонов в раннем возрасте (гипотиреоз) вед¸т к задержке роста, соматическим и психическим нарушениям – кретинизму, а в более старшем – к замедлению всех процессов обмена веществ, вплоть до микседемы.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Расспрос. Жалобы, высказываемые пациентами при различных заболеваниях щитовидной железы, зависят от характера функциональных нарушений (тиреотоксикоз, гипотиреоз) и степени увеличения щитовидной железы. Увеличение щитовидной железы вызывает жалобы на опухолевидное образование на передней поверхности шеи (зоб). При больших размерах железы пациент может испытывать чувство «кома в горле», ощущение инородного тела при глотании, осиплость голоса, сухой кашель, дисфагию. При беседе с больным необходимо, прежде всего, выяснить место проживания, что позволяет выделить эндемический и спорадический зоб, а также уточнить, не подвергался ли больной воздействию проникающей радиации. Жалобы могут широко варьировать в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. При эутиреоидном зобе они будут связаны с увеличением щитовидной железы, при тиреотоксикозе спектр жалоб будет необычайно разнообразным, что обусловлено нарушением функции ряда органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеварения; обменными нарушениями и др.). Совсем иной, противоположный спектр жалоб будет наблюдаться у пациентов с гипотиреозом.

Физикальное обследование. Осмотр позволяет установить наличие зоба, характер поражения (диффузный зоб, узловой), локализацию узлов, подвижность железы при глотании, характерные для нарушения функции щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз) внешние проявления болезни. Важен осмотр лица больного – спокойное при эутиреоидном состоянии, амимичное, одутловатое при гипотиреозе, беспокойное, худощавое с широко раскрытыми глазами и испуганным взглядом – при тиреотоксикозе. При осмотре пациента с загрудинным зобом иногда видно набухание подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клетки. Сдавление симпатического ствола вызывает синдром Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

Пальпацию железы лучше проводить в положении больного сидя спиной к врачу, а голова больного должна быть слегка наклонена впер¸д и вниз. При этом мышцы шеи расслабляются, и железа становится более доступной исследованию. При загрудинном расположении железы исследование лучше проводить в положении больного л¸жа с подложенной под плечи подушкой. Узловые образования менее 1 см в диаметре часто не пальпируются и являются случайной находкой при УЗИ.

Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения щитовидной железы.

Во всех случаях необходимо пальпировать лимфатические узлы шеи. При анализе анамнеза, данных объективного исследования можно определить, на каком функциональном фоне (эутиреоидное состояние, тиреотоксикоз, гипотиреоз) развивается заболевание щитовидной железы.

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием современных аппаратов с цветным картированием и возможностью получения тр¸хмерного изображения занимает лидирующие позиции в диагностике заболеваний щитовидной железы. Основными преимуществами УЗИ являются неинвазивный характер, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность, возможность многократного повторения полипозиционного исследования, а также других диагностических и лечебных процедур под ультразвуковым наведением. Метод позволяет с большой точностью определить размеры железы, рассчитать е¸ объ¸м, массу и степень кровоснабжения.

Нормальный объ¸м щитовидной железы для мужчин – до 25 мл, для женщин – до 18мл. Объ¸м каждой доли щитовидной железы рассчитывают по формуле: V = AхBхCх0,479,

где А – длина доли; В – толщина доли; С – ширина доли щитовидной железы (в см), 0,479 – коэффициент коррекции на эллипсовидную форму доли.

С помощью УЗИ можно установить диффузный или узловой (многоузловой) характер поражения щитовидной железы, е¸ кистозную трансформацию, а также локализацию, размеры, структуру, плотность и другие УЗ-характеристики. Исследование позволяет оценить топографоанатомические взаимоотношения органов шеи, состояние регионарных лимфатических узлов.

Тонкоигольная биопсия щитовидной железы обязательна у всех больных не только при подозрении на рак, но и при любом узловом и диффузном зобе. Е¸ проводят под контролем УЗИ в стерильных условиях. Сочетание УЗИ с тонкоигольной аспирационной биопсией (УЗИ+ТАПБ) признано «золотым стандартом» в диагностике заболеваний щитовидной железы. По чувствительности и специфичности ТАПБ превосходит другие методы инструментальной диагностики, достигая 80-90%. Для получения адекватного материала для цитологического исследования необходимо полипозиционное исследование из 3-5 точек. Необходимо пунктировать и увеличенные регионарные лимфатические узлы. Отсутствие в пунктате опухолевых клеток не исключает полностью раковое поражение щитовидной железы.

Радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) щитовидной железы

основано на определении пространственного распределения I131 в щитовидной железе. Это позволяет определить контуры железы и е¸ размеры, выявить узловые образования с разной степенью поглощения изотопа (автономную аденому, опухоль, кисты, аберрантную тиреоидную ткань, функционирующие метастазы рака щитовидной железы). Оно позволяет также оценить функциональную активность железы при диффузном токсическом зобе. Повышенное накопление I131 автономной аденомой (узлом) указывает на его функциональную гиперактивность («горячий» узел). Узел, не накапливающий радиофармпрепарат (РФП), называют «холодным» Такие узлы в 10-15% наблюдений бывают злокачественной природы. Не накапливают РФП также кисты, участки фиброза, кальцификаты щитовидной железы. В последние годы для сканирования чаще применяют Тс99m è I123, обладающие меньшей лучевой нагрузкой на организм.

Рентгенологическое исследование области шеи и органов грудной клетки помогает выявить участки кальцификации щитовидной железы, наблюдающиеся при раке этого органа, сдавление или смещение трахеи и пищевода (чаще при загрудинномзобе), установить возможное метастатическое поражение л¸гких. При необходимости производят компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Ларингоскопию проводят у каждого больного с зобом даже при отсутствии изменений голоса. При этом может быть выявлен скрытый паралич голосовых связок, обусловленный вовлечением в патологический процесс возвратных гортанных нервов.

Исследование уровня гормонов щитовидной железы является наиболее достоверным методом, отражающим е¸ функциональное состояние. С помощью радиоиммунологических методов определяют в сыворотке крови уровень общего Т4 (норма 64-150 нмоль/л), свободного Т4 (норма 10-26 пмоль/ л), общего Т3 (норма 1,2-2,8 нмоль/л), свободного Т3 (норма 3,4-8,0 пмоль/ л). Повышение содержания тиреоглобулина в сыворотке крови используют в диагностике тиреотоксикоза, воспалительных заболеваний и повреждений, рецидивов или метастазов дифференцированного рака щитовидной железы. Определение уровня ТТГ (тиреотропина, норма 0,5-5,0 мЕД/л) высокочувствительными методами позволяет судить о функциональном состоянии щитовидной железы, установить взаимосвязь функции гипоталамуса, гипофиза и щитовидной железы.

Определение уровня тиреокальцитонина является одним из важнейших критериев диагностики медуллярного рака щитовидной железы, С-клеточной гиперплазии, а также своевременного выявления рецидива рака после проведенного радикального лечения. Указанный метод применяют в обследовании членов семей пациентов с синдромом множественной

эндокринной неоплазии II типа (МЭН-IIА) – сочетание медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы, гиперплазии или аденомы паращитовидных жел¸з. МЭН-II Б – медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, множественный нейроматоз слизистых оболочек, деформации скелета.

Исследование аутоантител к различным компонентам ткани щитовидной железы включает определение уровня аутоантител к тиреоглобулину, к тиреоидной пероксидазе (микросомальному антигену), ко второму коллоидному антигену, к рецептору ТТГ (тиреоидстимулирующих, тиреоидблокирующих). Выявление повышенного уровня аутоантител характерно для различных аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) в 1992 г. предложила простую классификацию размера щитовидной железы:

0 – железа не определяется.

Ia – железа прощупывается, но не видна.

Ib – железа прощупывается и видна при запрокинутой голове. II – железа видна при любом положении шеи.

III – очень большая железа.

Классификация, принятая ВОЗ в 1994 г ещ¸ более проста: 0 – çîáà íåò.

I – размеры зоба больше величины дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

II – зоб пальпируется и виден на глаз.

Зоб (и эндемический и спорадический) по форме делятся на: диффузный, узловой и смешанный.

По функциональному состоянию зоб может быть:

–эутиреоидный – функция щитовидной железы не нарушена;

–гипотиреоидный – функция щитовидной железы снижена;

–гипертиреоидный – функция щитовидной железы повышена;

–тиреотоксический узловой зоб выделяется в особую форму – токсическая аденома (болезнь Пламмера).

Как тиреотоксикоз, так и гипотиреоз по тяжести нарушения тиреоидного статуса могут быть л¸гкой, средней и тяж¸лой степени.

Воспалительные заболевания щитовидной железы делятся на:

–острый тиреоидит;

–подострый тиреоидит Де Кервена;

–хронический тиреоидит (так называемый зоб Хашимото).

Злокачественные опухоли щитовидной железы по морфологической структуре представлены следующими формами:

–папиллярный рак (около 80% всех форм);

–фолликулярный рак (15%);

–медуллярный рак (3%);

–недифференцированный рак (1%);

–плоскоклеточный рак (1%).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Заболевания щитовидной железы в структуре патологии эндокринных органов занимают второе по частоте место после сахарного диабета. В последние годы отмечается неуклонный рост тиреопатии, суммарная частота которых даже вне зон зобной эндемии достигает 20% общей заболеваемости. В эндемичных по зобу регионах, где проживает около трети населения Земли, эта цифра превышает 50%. По данным ВОЗ патологией щитовидной железы страдает более 200 млн. человек. Только за последние 5 лет абсолютный прирост числа вновь выявленных заболеваний в экономически развитых странах составил 51,8% среди женщин и 16,7% среди мужчин. Повсеместно увеличивается число больных не только доброкачественными узловыми образованиями или нарушениями функции щитовидной железы, но и злокачественными опухолями.

Из множества этиологических факторов быстрого роста заболеваемости в первую очередь следует отметить неблагоприятную экологическую ситуацию – последствия аварии на Чернобыльской атомной станции, приведшие к массовому поражению многомиллионного населения, и загрязнение радиоактивными изотопами ряда территорий, связанное с производством вредных препаратов. Второй важной причиной является дефицит йода в окружающей среде, сейчас в Украине практически отсутствуют регионы, где профилактика йодной недостаточности была бы на должном уровне.

Большинство заболеваний щитовидной железы объединяют под названием зоб, который подразумевает стойкое увеличение железы невоспалительного и незлокачественного характера. Зоб делится на эндемический и спорадический.

Эндемический зоб – заболевание, поражающее население в географических регионах, биосфера которых бедна йодом. Недостаточное поступление йода приводит к понижению продукции тиреоидных гормонов, что неизбежно сопровождается компенсаторной гиперплазией и образованием зоба. В регионах зобной эндемии заболеваемость среди