Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

Схема 5

Алгоритм хирургической тактики при доброкачественных ворсинчатых опухолях

ранними и поздними. При выполнении органосохраняющих операций чаще наблюдаются ранние кровотечения из места удаления новообразования. Основной причиной является недостаточная коагуляция сосудов, питающих опухоль при е¸ удалении – отсечение петл¸й при чрезмерно быстром затягивании. Это осложнение возникает в ближайшие часы после операции

èсопровождается клиникой кишечного кровотечения. Поздние кровотечения наблюдаются на 3-6 сутки после хирургического вмешательства.

При наличии клиники кишечного кровотечения после эндоскопического удаления новообразования необходимо выполнить повторное эндоскопическое исследование. В тех случаях, когда источник кровотечения достижим ректороманоскопом, аспирация излившейся крови

èпромывание просвета кишки осуществляется через его тубус, что позволяет локализовать кровотечение. Гемостаз осуществляется повторной коагуляцией, местным применением гемостатических препаратов. В нижнем ампулярном отделе прямой кишки возможно применение тампонирования через тубус ректоскопа или использование катетеров с раздувающимися манжетами. Кровотечение в ободочной кишке, при отсутствии остатков ножки полипа наиболее сложно для выполнения гемостаза. Угроза

распространения коагуляционного некроза на всю толщу стенки кишки наиболее вероятна. Невозможность выполнить над¸жный гемостаз в этих условиях служит показанием к экстренной операции чрезбрюшинным доступом.

Критерием эффективности применяемых методик является число рецидивов. При лечении больных с полипами толстой кишки целесообразно разделять понятия «резидуальная опухоль» и «рецидив». В лечении этого заболевания может использоваться многоэтапное лечение и те случаи, когда при контрольном исследовании в течение 6 месяцев после удаления опухоли вновь выявлялось новообразование, производимые хирургические вмешательства мы относим к первому понятию. К рецидивам отнесены все остальные случаи повторного образования опухоли.

Наиболее часто рецидивы наблюдаются в срок от 1 года до 2 лет после операции.

Таким образом, в лечении доброкачественных новообразований толстой кишки должен соблюдаться дифференцированный подход – выполнение операций по онкологическим принципам в тех случаях, когда имеется риск метастазирования из озлокачествл¸нного новообразования и выполнение органосохраняющих операций, когда местное удаление новообразования не связано с риском диссеминации злокачественных клеток. Эти больные должны пожизненно наблюдаться у проктолога со

осмотров. Результаты улучшить, если решить выявления злокачественной методы лечения,

.

КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК

Колоректальный рак – собирательное понятие для рака толстой (colon) и прямой (rectum) кишки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Âобщей структуре онкологической заболеваемости рак толстой и прямой кишки занимает четв¸ртое место. При этом более двух третей всех новых случаев заболевания выявляется в экономически развитых странах, где колоректальный рак вышел уже на второе место. Так, в США рак прямой кишки по прогнозам в течение жизни разовь¸тся у 1 из 16 мужчин и у 1 из 17 женщин. В мире ежегодно регистрируется 800.000 новых случаев рака толстой кишки, 440 тысяч из них заканчиваются летальным исходом.

ÂРоссии ежегодно регистрируется 40.000 новых случаев рака толстой кишки. Умирает 31.000 больных. Средний показатель заболеваемости колоректальным раком составляет примерно 13,1 на 100.000 населения, существенно различаясь в различных регионах. При этом Санкт-Петербург

èобласть является одним из самых неблагополучных регионов России. Заболеваемость раком толстой кишки в северной столице составляет 22,5 у мужчин и 17,7 у женщин на 100 тыс. населения, раком прямой кишки – 18,0

è17,3 соответственно (Клинические рекомендации по онкологии, 2006 год). Основной проблемой в лечении колоректального рака является позднее

обращение больных к врачу и, как следствие, – выявление запущенных стадий процесса, когда радикальное лечение уже невозможно. По этой причине около 30,7% первично зарегистрированных больных умирают в течение 1 года после регистрации заболевания, а радикальному хирургическому лечению подвергается лишь 42-43% больных. Это особенно печально, если учесть тот факт, что при начале лечения на ранней стадии заболевания (при прорастании только слизистой оболочки кишки) пятилетняя выживаемость превышает 90%!

Факторы, влияющие на развитие заболевания

1.Повышенное потребление животных белков и жиров.

2.Потребление рафинированных углеводов.

3.Малое употребление клетчатки.

4.Изменение секреции желчи и состава желчных кислот.

5.Изменение кишечной флоры.

6.Дефицит витаминов А и С.

Повышенный риск развития колоректального рака выявлен у больных: одиночными и групповыми полипами; полипозом; язвенным колитом; с предшествующей операцией по поводу рака толстой кишки; с предшествующей операцией на молочной железе и яичниках.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время большинство исследователей выделяют 3 основные гистологические формы рака ободочной кишки: железистый рак, или аденокарциному (70-75% случаев), солидный рак (до 20%) и коллоидный или слизистый рак (8-17% случаев). В соответствии с классификацией ВОЗ по степени дифференцировки различают высоко дифференцированные (низкая степень злокачественности), среднюю степень дифференцировки и злокачественности и низко дифференцированные опухоли (высокая степень злокачественности).

Международная классификация по системе TNM.

кишки.Ò1 – опухоль прорастает слизистую оболочку и подслизистую основу

Ò2 – опухоль прорастает мышечный слой стенки кишки.

Ò3 – опухоль прорастает субсерозную ткань или неперитонизированные участки кишки.

Ò4 – инвазия опухоли в периректальные ткани и соседние органы. Тx – первичная опухоль не может быть оценена.

N1 – один-три пораж¸нных метастазами регионарных лимфатических

óçëà.

N2 – более тр¸х пораж¸нных лимфатических узлов.

N3 – поражение лимфатических узлов вдоль магистральных сосудов прямой кишки.

M0 – отдал¸нных метастазов нет.

M1 – есть отдал¸нные метастазы По стадиям:

Стадия 0 – Tis (ðàê in situ).

Стадия I – T1N0M0, T2N0M0.

Стадия II – T3N0M0,T4N0M0. Стадия III – все значения T, N1-3M0.

Стадия IV – все значения T и N, M1.

Классификация рака прямой кишки, утвержд¸нная Министерством здравоохранения СССР от 08.10.80 г.

I ст. – небольшая, ч¸тко ограниченная, подвижная опухоль, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и подслизистой основы (менее полуокружности стенки кишки). Регионарные метастазы отсутствуют.

IIА ст. – опухоль, занимающая до половины окружности кишки, не выходит за е¸ пределы; регионарные метастазы отсутствуют.

IIБ ст. – опухоль того же размера с наличием регионарных метастазов. IIIА ст. – опухоль, занимающая более половины стенки кишки,

Рис. 36. Небольшая опухоль прямой кишки.

Также для диагностики колоректального рака используется: гемокульт-тест на скрытую кровь; пируваткиназный тест.

На сегодняшний день все перечисленные методы кроме колоноскопии являются скрининговыми, т.е. не дающими 100% диагностического результата. Общего стандарта скрининга колоректального рака в мире не существует, так как методы диагностики постоянно совершенствуются, появляются новые (например, пируваткиназный тест и виртуальная колоноскопия).

Для определения степени распространения колоректального рака, его метастазов и рецидивов используют: ультразвуковое исследование; компьютерную томографию; ядерно-магнитный резонанс; РЭА (CEA) – определение в периферической крови ракового эмбрионального антигена (РЭА), как одного из маркеров рака.

ЛЕЧЕНИЕ

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. Он позволяет выполнить полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Решить задачу подавления последующего опухолевого роста призваны лучевая, химио- , иммуномодулирующая терапии.

Хирургическое лечение. Хирургические операции в зависимости от распростран¸нности опухоли и объ¸ма операции делятся на радикальные и паллиативные. Паллиативные операции могут выполняться в объ¸ме

радикальных резекций кишки или быть симптоматическими.

При радикальной операции удаляется пораж¸нный опухолью отдел ободочной кишки одним блоком с регионарным лимфатическим аппаратом.

Паллиативные резекции выполняются при отдал¸нных метастазах рака и помогают предупредить в послеоперационном периоде такие осложнения, как выраженный болевой синдром, кровотечения из распадающейся опухоли, зловонные, раздражающие ткани кишечные выделения. Тем самым улучшается качество жизни запущенных онкологических больных.

Симптоматические операции без резекции кишки выполняются в объ¸ме разгрузочных колостомий или обходных анастомозов у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом по поводу осложнений рака.

По способу завершения различают операции с первичным восстановлением кишечной непрерывности и с наложением колостомы. Последниеиспользуютсякакпервыйэтапвлечениирака,осложн¸нногокишечной непроходимостью(сдальнейшимвосстановлением)иприпаллиативномлечении.

Наиболее распростран¸нными операциями при колоректальных раках являются следующие:

1.Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса) – полное удаление правой кишки вместе параректальной клетчаткой

èналожением постоянного противоестественного ануса на брюшную стенку.

2.Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал.

3.Передняя (внутрибрюшная) резекция прямой кишки. Химиотерапия. Одним из методов комбинированного лечения рака

ободочной кишки является адьювантная (дополнительная) химиотерапия. Чувствительность рака ободочной кишки к ней выявлена у 25-30% больных. Адьювантная терапия проводится после операции при поражении опухолью регионарных лимфатических узлов.

Иммуномодулирующая терапия. В последнее время появляются сообщения о достоверном снижении количества рецидивов и отдал¸нных метастазов после проведения химиоиммунопрофилактики. Метод заключается в назначении пациентам после хирургического лечения при отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах в течение года еженедельно цитостатика и иммуномодулятора.

Лучевая терапия используется: как предоперационный метод лечения рака прямой кишки (для уменьшения стадийности рака); для послеоперационного облучения больных раком прямой кишки для сокращения частоты рецидивов; как основной метод лечения неоперабельного местно-распростран¸нного рака прямой кишки.

Следует ещ¸ раз подчеркнуть, что только выявление колоректального рака на ранних стадиях позволяет максимально использовать весь спектр современных методов лечения и добиться хороших результатов. Рак на ранних стадиях может вызывать минимум жалоб и протекать под маской многих других проктологических и хирургических заболеваний.

Тесты к теме «ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ».

1.Что нехарактерно для неспецифического язвенного колита? а) чаще поражает правые отделы кишечника; б) проявляется поносами со слизью и кровью; в) развивается анемия, гипоальбуминемия; г) часто выявляют иридоциклит; д) имеется склонность к малигнизации.

2.Определите консервативное лечение неспецифического язвенного колита: а) .диетотерапия ( исключение молока и молочных продуктов); б) витаминотерапия; в) лечение сульфаниламидными препаратами;

г) десенсибилизирующая терапия; д) все названное.

3.Какие методы исследования позволяют подтвердить диагноз болезни Крона?

а) ирригоскопия (гирляндообразное чередование расширенных и суженных участков); б) обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости (чаши Клойбера);

в) ирригоскопия (дефекты наполнения в подвздошной и слепой кишках); г) колоноскопия с биопсией; д) лапароскопия с биопсией лимфоузлов брыжейки.

4.Чем обусловлена токсическая дилятация ободочной кишки при язвенном колите?

а) дистрофией мышечных волокон; б) повреждением нервного аппарата кишки; в) электролитными нарушениями; г) ничем из названного; д) всем перечисленным.

5.Назовите осложнения неспецифического язвенного колита: а) кровотечение; б) перфорация; в) стеноз; г) малигнизация;

д) все названное.

6.Назовите осложнения рака ободочной кишки:

а) перфорация опухоли; б) периколит;

в) острая кишечная непроходимость; г) кровотечение; д) токсический панкреатит.

7.Назовите осложнение токсической дилятации ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите:

а) кровотечение; б) перфорация;

в) кишечная непроходимость; г) интоксикация; д) все названное.

8.Когда при неспецифическом язвенном колите показано оперативное лечение:

а) при профузном кровотечении; б) перфорация кишки; в) токсической дилятации;

г) при неэффективности консервативного лечения; д) при всем названном.

9.Что не является осложнением при дивертикул¸зе ободочной кишки?

а) кровотечение; б) малигнизация;

в) воспаление дивертикула; г) перитонит; д) псевдообструкция кишки.

10. Что нехарактерно для болезни Крона?

а) развитие наружных и внутриорганных свищей; б) длительное течение заболевания;

в) поражение только слизистой оболочки кишечника;

г) развития параректального свища; д) анемия при хроническом течении заболевания.

11.При геморрое могут наблюдаться следующие симптомы: а) запоры; б) кровотечения; в) тенезмы;

г) лентовидный кал; д) зуд в области заднего прохода.

12.Подкожный парапроктит характеризуется:

а) повышением температуры; б) болями при дефекации; в) болями в глубине таза;

г) наличием припухлости с гиперемией кожи на промежности; д) отсутствием изменений кожи на промежности.

13.Выберите рациональный метод лечения острого парапроктита: а) физиопроцедуры; б) сидячие теплые ванны;

в) пункции гнойника с промыванием полости антибиотиками; г) общая антибиотикотерапия; д) вскрытие гнойника.

14.Ишиоректальный парапроктит в ранней стадии заболевания характеризуется:

а) припухлостью промежности с гиперемией кожи; б) болями в глубине таза; в) выделением слизи из ануса;

г) отсутствием изменений на кожи промежности; д) высокой температурой.

15.При геморрое могут наблюдаться следующие симптомы, кроме:

а) лентовидного кала; б) запоров; в) выпадением узлов;

г) кровотечений; д) зуда в области заднего прохода.

16.Развитию геморроя способствует вс¸, кроме: а) хронического воспаления анального канала; б) наследственной предрасположенности; в) сидячая работа; г) двухмоментного акта дефекации;

д) гиперплазия ректальных и анальных кавернозных тел.

17.Для выявления типичных отдал¸нных метастазов рака прямой кишки следует использовать:

а) лабораторные биохимические тесты; б) пальцевое исследование прямой кишки; в) лапароскопию; г) ректороманоскопию; д) ирригоскопию.

18.Наиболее частые симптомы рака прямой кишки:

а) кровянистые выделения из прямой кишки; б) рвота; в) профузные поносы;

г) упорные запоры; д) неприятные ощущения в области прямой кишки.

19.Какие симптомы встречаются при раке верхнеампульного отдела прямой кишки:

а) тенезмы с выделением т¸мной крови, слизи и гноя; б) смена запоров поносами; в) непроизвольное отхождение газов;

г) боли в правой подвздошной области и над лобком; д) изменение формы каловых масс.

20.При раке анального канала можно произвести следующие паллиативные операции:

а) операция Гартмана; б) экстирпацию прямой кишки;

в) наложение обходного анастомоза; г) наложение противоестественного заднего прохода; д) цекостомию.

ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Трансплантация – это замещение хирургическим пут¸м отсутствующих или поврежд¸нных патологическим процессом тканей или органа (органов) собственными или взятыми из другого организма тканями или органом (органами), с сохранением их функции в организме реципиента.

Существуют много заболеваний, аномалий и пороков развития, которые нуждаются в оперативном лечении, направленном на замену всего органа или его части.

Достижения хирургии, анестезиологии, иммунологии сделали возможным использование методов пересадки тканей и органов для лечения патологии, которая не может быть вылечена другими способами.

Использование методов трансплантации тканей и органов является признаком высокотехнологичного развития отрасли.

Трансплантология – это особое научно-практическое направление, которое выходит за пределы достижений медицины и интегрирует достижения научно-технического прогресса, успехи многих фундаментальных наук, разные профессии и специальности, философские, морально-этические, правовые и религиозные концепции.

Особенность трансплантологии заключается в том, что при проведении трансплантации связываются судьбы как минимум двух людей – донора и реципиента.

Технические аспекты трансплантации, методику сосудистого шва разработал в начале 20 века А. Каррель. Первая трупная трансплантация почки была выполнена в Украине в 1932 году Ю.Ю. Вороным. В 50-х годах XX века российский уч¸ный В.П. Демихов сформировал основные принципы выполнения операции пересадки сердца. Были опубликованы результаты успешных операций по трансплантации сердца собакам.

Первую в мире успешную пересадку сердца человеку выполнил Кристиан Бернар в 1967 году.

Принятие решения о трансплантации и сейчас является одним из наиболее сложных вопросов для врачей всего мира. Решение о трансплантации согласовывается консилиумом, в состав которого, кроме хирургов, реаниматологов, анестезиологов, входят, как правило, терапевты и психиатры. Перед пересадкой необходимо решить, на самом ли деле у пациента критическая стадия заболевания или есть медикаментозная альтернатива хирургическому лечению, перенес¸т ли пациент операцию, какой прогноз переносимости иммуносупрессивной терапии в последующие

годы жизни. Не менее важны такие моменты, как дисциплинированность пациента, адекватное отношение к своему состоянию. Трансплантация органов и тканей как проблема общечеловеческого уровня принадлежит не только медицине. В мире выполняются тысячи операций по пересадке жизненно важных органов, благодаря которым уда¸тся спасти и продлить жизнь многим людям.

Трансплантат – орган и ткань или их части, которые используются для трансплантации. Донор – лицо, которое отда¸т орган или его часть для трансплантации. Реципиент – лицо, которое получает донорский материал.

Виды методов трансплантации (все трансплантаты, органы, ткани и клетки, которые пересаживаются в тело реципиента, распределяются в зависимости от места, в которое они размещаются, и от генетического сходства донора и реципиента).

Распределение трансплантации по месту расположения органа, который трансплантируется:

1.Ортотопическая трансплантация – орган перемещается в топографически обычный для него участок тела реципиента (это обязательно для печени и сердца);

2.Гетеротопическая трансплантация – пересадку органа осуществляют в необычный для него анатомический участок (например, почку помещают забрюшинно в подвздошную ямку, а поджелудочную железу или в подвздошную ямку, или в нижний отдел брюшной полости); Виды трансплантатов (орган или участок тканей, которые

используются для трансплантации).

1.Аутологичный трансплантат (вид трансплантации – аутотрансплантация) – ткань или часть органа берут из одного участка тела

èпересаживают на другую часть тела того же пациента.

2.Аллогенный трансплантат (вид трансплантации – аллотрансплантация) – орган или ткань, которые пересаживаются между представителями одного вида, которые имеют различный генотип (от человека человеку), этот вид трансплантации применяется чаще всего.

3.Изогенный трансплантат – разновидность аллогенного трансплантата (вид трансплантации – изотрансплантация) – орган или ткань, которая пересаживается между генетически идентичными организмами: пересадка органов и тканей между однояйцевыми близнецами; пересадка органов и тканей животному той же имбридинговой линии; пересадка органов и тканей между клонированными лицами.

4.Ксеногенный трансплантат (вид трансплантации – ксенотрансплантация) – орган или ткань, которые пересаживаются от представителя одного вида представителю другого вида: пересадка органов и

трансплантаты печени, выживаемость которых от совместимости по системе Нlа полностью не доказана).

Предсуществующие антитела (специфическая пресенсибилизация). При селекции пары «донор-реципиент», кроме определения фенотипа Нlа, обязательным является установление факта наличия или отсутствия у реципиента так называемых предсуществующих антител. Предсуществующие антитела по своему действию в основном являются лимфоцитотоксичными. Наличие подобных антител свидетельствует о специфической пресенсибилизации реципиента и существенно влияет на решение, выполнять ли трансплантацию донорского органа (такая специфическая пресенсибилизация может быть обнаружена приблизительно у трети больных и чаще всего бывает результатом перенесенных переливаний крови, беременности или перенесенной ранее трансплантации). Предсуществующие антитела, специфичные к лимфоцитам конкретного донора, обнаруживают в обычном лимфоцитотоксичномтесте,которыйполучил название перекр¸стной пробы, или cross-match (лимфоцитыдонора и сыворотка реципиента). Общим правилом является категорическое запрещение трансплантации аллогенного органа при наличии у реципиента антител к антигенам системы Нlа донора. Высокий процент активности предсуществующих антител (более 25%) является фактором риска развития чрезвычайно острого (и, в какой-то мере, острого) отторжения трансплантата и рассматривается как негативный прогностический показатель. В рамках селекции пары «донор-реципиент» целесообразно (но не обязательно) исследование предыдущего иммунного статуса реципиента (абсолютное количество Т-хелперов è Т-супрессоров/киллеров).

Иммунологическая селекция пары «донор-реципиент».

Определение совместимости по системе АВ0 (группа крови донора и реципиента). Определение степени гистосовместимости (Нlа-фенотип донора и реципиента). Определение предсуществующих антител с помощью реакции cross-match (уровень специфической пресенсибилизации реципиента).

Препараты для проведения иммуносупрессивной терапии.

Циклоспорин был выделен из грибов рода Cylindrocarpum lucidum и Tolypocladium inflatum. Он является циклическим декапептидом с потенциальной иммуносупрессивной активностью. Он блокирует иммунный ответ Т-лимфоцитов за сч¸т ингибирования продукции интерлейкина-2 (IL- 2). Следствием этого является снижение ответа антигенов I и II классов в каскадной реакции отторжения. Циклоспорин ингибирует также генную транскрипцию IL-2 (альфа-интерферона, IL-3, IL-4 и других регуляторов процесса дифференциации и пролиферации Т- и В-лимфоцитов).

Базиликсимаб и даклизумаб являются гуманизированными антителами к рецепторам интерлейкина-2 (CD25). CD25 появляется на поверхности активированных Т-клеток и в результате связывания с антителом блокируется интерлейкин-2-зависимый ответ клеток. Поликлональные антитела получают с помощью иммунизации лошадей человеческой лимфоидной тканью или у кроликов, иммунизированных тканью вилочковой железы. Выделенный и очищенный гамма-глобулин содержит цитотоксические антитела к разным маркерам Т-клеток.

Микофенолат-мофетил (Cell-Cept) является полусинтетическим морфолино-этиловым эфиром микофеноловой кислоты, который продуцируется грибком Pennicillin glaucum. ММФ метаболизируется в печени в микофеноловую кислоту, которая является активным компонентомингибитором инозинмо-нофосфатдегидрогеназы, который ингибирует синтез пуринов в лимфоцитах.

Кортикостероиды применяются с уч¸том их противовоспалительных и иммуносупрессивныхсвойств:тормозятсинтезантител;связываюткомплемент; ингибируют синтез из макрофагов цитокинов, которые инициируют острое отторжение (интерлейкин-1, интерлейкин-2 и альфа-интерферон).

Отдельные вопросы трансплантации жизненно важных органов Трансплантация почки

Трансплантация почки является одним из тр¸х альтернативных методов лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (гемодиализ, перитонеальный диализ). Операция ассоциируется с незначительным количеством технических осложнений, хорошим качеством жизни пациентов, длительным периодом выживания почечных аллотрансплантатов и больных. Показания к трансплантации почки – терминальная стадия хронической почечной недостаточности, причиной которой является: хронический гломерулонефрит; хронический пиелонефрит; поликистоз почек; наследственные и приобретенные тубулопатии; аплазия и гипоплазия почек; вазоренальная гипертензия; системная красная волчанка; ревматоидный артрит; сахарный диабет 1 и 2 типа; подагра; гиперкальциемия любого генеза; оксалоз; урологические заболевания с обструкцией мочевых путей (мочекаменная болезнь, опухоль, ретроперитонеальный фиброз).

Противопоказания к трансплантации почек: трансплантация противопоказана диализным пациентам с: острым или хроническим нарушением мозгового кровообращения; сердечной и л¸гочной недостаточностью; тяж¸лым поражением печени; нарушениями психического статуса; временным противопоказанием к трансплантации