Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

следует считать острую инфекцию.

Факторы риска при трансплантации почки: ожирение, наличие серологических маркеров гепатита В и С, а также цитомегаловирусной инфекции.

Методика подбора донора: для трансплантации почек необходимо учитывать: совместимость по группе крови (АВ0); негативный тест crossmatch (отсутствие предсуществующих антител); совместимость по лейкоцитарным антигенам гистосовместимости (НLА); разницу в возрасте между донором и реципиентом; уровень иммунизации пациента. Донорские почки с длительностью первичной тепловой ишемии более 30 минут и длительностью холодовой ишемии свыше 30 часов использоваться для трансплантации не должны.

Методика трансплантации. Почечный аллотрансплантат размещают в гетеротопичной позиции – правой или левой подвздошной ямке реципиента, забрюшинно (разработано в 1951 г. Дюбуа). Сосуды трансплантата (почечная артерия и почечная вена) поочер¸дно анастомозируются с подвздошными сосудами,чащепотипу«конецвбок».Налагаютанастомозмеждумочеточником трансплантата и мочевым пузыр¸м (неоуретероцистоанастомоз).

Результат трансплантации почек. Если ишемическое повреждение почечного трансплантата незначительно – функция пересаженной почки возобновляется непосредственно после е¸ реваскуляризации. Возобновление функции пересаженной почки проявляется началом мочеотделения и постепенным (в течение 2-3 недель) снижением шлаков крови.

Трансплантация печени Показания к трансплантации печени: вирусный цирроз (В, С);

алкогольный цирроз; первичный билиарный цирроз; первичный склерозирующий холангит; аутоимунный гепатит; фульминантный гепатит; метаболические заболевания печени; злокачественные новообразования печени; билиарные атрезии.

Противопоказания к трансплантации печени. Абсолютные противопоказания: наличие ВИЧ-инфекции; внепеч¸ночные злокачественные опухоли; неконтролированная инфекция; прогрессирующая кардиопульмональная недостаточность; тяж¸лая л¸гочная гипертензия; наркотическая и алкогольная зависимость; травма брюшной полости; отравление гепатотропными ядами; отказ от соблюдения правил иммуносупрессии. Относительные противопоказания: высокий титр HbsAg; тромбоз воротной вены; возраст больного свыше 65 лет; гепатоцеллюлярный рак, холангиокарцинома; предыдущие операции на желчных протоках; ранее перенесенное портокавальное шунтирование.

Методика подбора донора. Первичная оценка потенциального донора печени включает совместимость с реципиентом по системе АВ0 (группа крови): без уч¸та основных антигенов гистосовместимости (НLА); без выполнения перекр¸стной или cross-match пробы. Анализируются антропометрические характеристики, анамнестические данные, данные клинических и инструментальных методов обследования. Учитывается возраст донора, который не должен превышать 45-50 лет. Учитывается вес донора, который должен составлять 0,70-1,10 от веса реципиента (для детей вес донора не должен превышать вес реципиента).

Методика трансплантации печени. Операция у реципиента состоит из тр¸х этапов, которые отличаются один от другого не только техническими аспектами, но и последствиями для гомеостаза больного: добеспеч¸ночный этап – пересечение и оттеснение общей печ¸ночной артерии, воротной вены, под- и надпеч¸ночных отделов нижней полой вены, холедоха, связок печени, после чего выполняется гепатэктомия; беспеч¸ночный этап – реваскуляризация донорской печени с помощью последовательного наложения двух кавальных и портального венозных анастомозов; постбеспеч¸ночный этап – артериальная реваскуляризация печени, этап гемостаза и наложения холедохо-холедохоанастомоза.

Трансплантация сердца Показания к трансплантации сердца: дилятационная

кардиомиопатия; конечная стадия ишемической болезни сердца (невозможность реабилитации пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда, с помощью временного устройства вспомогательного кровообращения или нетрансплантационной хирургии).

Противопоказания к трансплантации сердца: возраст свыше 60 лет; тяж¸лая л¸гочная гипертензия; печ¸ночная и почечная недостаточность; поражение периферических сосудов и сосудов головного мозга; инфаркт л¸гких; обструктивные заболевания л¸гких; резкое нарушение питания больного; желудочно-кишечные нарушения; сахарный диабет.

Выбор донора для трансплантации. Оптимальными донорами для трансплантации сердца являются трупы со смертью мозга в возрасте не больше 40-50 лет и без предыдущих заболеваний сердечно-сосудистой системы. При селекции донора и реципиента учитываются совпадение по системе АВ0 (группа крови), антропометрические данные (вес донора и реципиента не должны отличаться более чем на 20% и отсутствие предсуществующих антител у реципиента (реакция cross-match). Предельное время допустимой холодовой ишемии для сердца не превышает 6-8 часов.

Методика операции у реципиента. Операция трансплантации

донорского сердца у реципиента проводится в условиях искусственного кровообращения. Поскольку сердце пересаживается в ортотопическую позицию, собственное сердце реципиента удаляется. Во время трансплантации выполняют поочер¸дное анастомозирование левого и правого предсердий л¸гочной артерии и аорты, после чего прекращают искусственное кровообращение.

Трансплантация поджелудочной железы Показание к трансплантации поджелудочной железы:

терминальная стадия диабетической почечной недостаточности и зависимость больного от хронического гемодиализа.

Обоснование показаний к трансплантации поджелудочной железы.

В отличие оттрансплантации печени и сердца трансплантацию поджелудочной железы выполняют не для спасения жизни больного, а для предупреждения развития хронических осложнений диабета (ангиопатий и нейропатий): самым тяж¸лым осложнением диабета является развитие диабетического гломерулосклероза, который приводит к терминальной стадии почечной недостаточности. Пациенты с диабетом, которые достигли терминальной стадии ХПН, лечатся хроническим гемодиализом и рассматриваются как возможные кандидаты на трансплантацию почки. Общепризнанной в этих случаях является симультанная трансплантация почки и поджелудочной железы. В случае успеха этой операции больной становится независимым от хронического гемодиализа и, кроме этого, у него развивается состояние инсулинонезависимости при достижении стойкой нормогликемии. Компенсациядиабета,нормогликемияиотсутствиенеобходимостивэкзогенном введении инсулина позволяет предупредить последующее развитие хронических диабетических осложнений и защитить почечный трансплантат от влияния гипергликемии. В настоящее время наиболее часто выполняется трансплантация всей поджелудочной железы вместе с участком двенадцатиперстной кишки, поскольку кровоснабжение панкреатодуоденального комплекса ипечениосуществляетсяпрактическитеми же сосудами – чревный ствол, печ¸ночная, верхняя брыжеечная артерии, воротная вена. Это требует выполнения сложной реконструкции артериальных сосудов на донорском этапе операции.

Методика трансплантации поджелудочной железы. Как и почечный трансплантат, трансплантат поджелудочной железы размещается в гетеротопическую позицию – правую или левую подвздошную ямку. Сосуды трансплантата анастомозируют с подвздошными сосудами реципиента. Отток панкреатического секрета происходит или в тонкую кишку (при анастомозе двенадцатиперстной кишки с подвздошной кишкой

реципиента – так называемое внутрикишечное дренирование), или в мочевой пузырь (при анастомозе двенадцатиперстной кишки с мочевым пузыр¸м – внутрипузырное дренирование). Почечный трансплантат размещается в противоположную подвздошную ямку. Мониторинг острого отторжения осуществляется на основе клинических, биохимических данных и данных биопсии, а при потере функции трансплантат поджелудочной железы удаляют и начинают инсулинотерапию.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

Трансфузиология (от лат. transfusio – переливание, греческ. logos – учение) – раздел клинической медицины, которая изучает процессы, возникающие при ц изменении состава и физиологических свойств крови и внеклеточной жидкости в результате парентерального введения трансфузионных сред.

Основной принцип гемотрансфузионной терапии – заместительная компонентная терапия при кровопотере, шоке, клеточных и белководефицитных состояниях (анемии, лейкопении, тромбоцитопении, гипопротеинемии).

Задачи трансфузионной терапии: поддержка объ¸ма циркулирующей крови; обеспечение транспорта кислорода и углекислого газа; коррекция геморрагических состояний и нарушений св¸ртывания крови; коррекция иммунодефицитных состояний.

Трансфузионные среды: компоненты крови; препараты крови; кровезаменители.

Характерные особенности гемотрансфузионной терапии.

Переливание компонентов и препаратов крови современной медициной рассматривается как операция трансплантации ткани от донора к реципиенту, при которой необходимым условием является иммунологическая совместимость и инфекционная безопасность трансфузионных сред. Трансфузия не может считаться абсолютно безопасной для больного – в ряде случаев она угрожает серь¸зным риском, в результате чего, при е¸ назначении, врач должен быть уверенным в необходимости трансфузии, должен взвесить соотношение ожидаемого лечебного эффекта и перспективного риска. Основные опасности гемотрансфузии – передача инфекционных и вирусных заболеваний (гепатиты, СПИД, цитомегаловирус, сифилис, малярия и др.), негемолитические реакции (аллоиммунизация, рефрактерность), иммуносупрессия и нарушение иммунного статуса, посттрансфузионные реакции и осложнения. Сложность и опасность гемотрансфузии, которая является вмешательством во внутреннюю среду

организма, его гомеостаз и иммунную систему, ограничивают показания к переливанию аллогенных компонентов крови и расширяют применение кровесберегающих технологий, аутогемотрансфузий, альтернативных методов терапии. Солевые, коллоидные и белковые кровезаменители, растворы аминокислот занимают определ¸нное место в трансфузионной терапии острой кровопотери и шока, тяж¸лых интоксикаций, в лечении ожоговой болезни и белковой недостаточности.

Понятие о группах крови

Антигены групп крови – генетические признаки, унаследованные от родителей и которые не изменяются в течение жизни. Прошло более столетия с открытия первых групп крови Карлом Ландштейнером. За это время были открыты сотни антигенов эритроцитов и предлагались самые разнообразные терминологии и классификации групп крови. Около 270 обнаруженных антигенов эритроцитов имеют ч¸ткую генетическую характеристику и сгруппированы в системы, которые состоят из одного или больше антигенов, контролируемых одним генетическим локусом. Из 23 систем групп крови важное значение в трансфузиологии имеют наиболее иммуногенные антигены, в первую очередь систем АВ0 и Rh (резус).

СИСТЕМА ГРУППЫ КРОВИ АВ0

Система группы крови АВ0 состоит из соединений двух агглютиногенов эритроцитов А и В и двух соответствующих агглютининов в плазме – альфа ( ),или анти-А и бета ( ),или анти-В. Разные соединения этих антигенов и агглютининов (антител) образуют четыре группы крови:

Группа 0(²) – оба антигена отсутствуют, в плазме есть агглютинины альфа и бета.

Группа А(II) – на эритроцитах присутствует только антиген А, в плазме – агглютинин бета.

Группа В(III) – на эритроцитах присутствует только антиген В, в плазме – агглютинин альфа.

Группа АВ(IV) – на эритроцитах присутствуют антигены А и В, в плазме агглютинины альфа и бета отсутствуют.

Антитела к антигенам эритроцитов системы АВ0 являются полными, холодовыми, специфическими агглютининами: анти-А антитела – агглютинины альфа; анти-В антитела – агглютинины бета. Существуют разные виды (слабые варианты) антигена А и антигена В. Чаще всего встречаются виды А1 è À2. Распростран¸нность антигена А1 у лиц группы А(II) составляет 80%, а в группе АВ(IV) – 65%. Для дифференциального определения вариантов антигена А (А1 è À2) используют специфические

реагенты (лектины или моноклональные антитела анти-А1).

Определение групповой принадлежности крови по системе АВ0

Результат определения группы крови записывается на титульном листе истории болезни с указанием даты и за подписью врача, который определял группу крови.

Методы определения группы крови. Простой реакцией – группа крови определяется стандартными сыворотками (метод применяется у больных). Характеристика изогемагглютинирующих сывороток:

1.Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки готовятся из крови людей, они содержат антитела (аглютинины) к антигенам системы АВ0.

2.Стандартные сыворотки представляют собой прозрачную жидкость, окрашенную в соответствии с групповой принадлежностью и расфасованную в ампулы или флаконы, срок годности стандартной сыворотки составляет 6 месяцев со времени е¸ изготовления. Сыворотка 0(²) содержит агглютинины альфа и бета, она бесцветна. Сыворотка А(II) содержит агглютинин бета и окрашена в синий цвет. Сыворотка В(III) содержит агглютинин альфа и окрашена в красный цвет. Сыворотка АВ(IV) не содержит агглютининов и окрашена в ж¸лтый цвет. На этикетке ампулы указывается специфичность, титр агглютининов, срок годности, номер серии сыворотки. Чем выше титр сыворотки, тем она более активна. Группу крови определяют обязательно двумя сериями стандартных сывороток с титром не ниже 1:32.

С помощью моноклональных антител к антигенам A и В (цоликлонов анти-A и анти-B).

Двойной реакцией (перекр¸стный метод) – группа крови определяется стандартными сыворотками и стандартными эритроцитами (двойная реакция является более верным методом определения групп крови, применяется у доноров).

Определение групповой принадлежности крови стандартными сыворотками (простая реакция)

Техника определения группы крови. Кровь для исследования берут из пальца пациента, которому определяется группа крови (прокол делают одноразовым скарификатором), или при заборе крови из вены, раны, или из флакона. В середине верхнего края планшета отмечают фамилию пациента или номер флакона с кровью донора. По горизонтали слева направо подписывают группы крови (0, А, В). На планшет наносят по одной капле изогемагглютинирующих стандартных сывороток двух серий в два ряда:

успеет состояться, если в исследуемой крови есть слабые агглютиногены; при передержанной больше 5 мин. реакции может состояться подсыхание капель, котороесимулируетагглютинацию,иэто такжепривед¸ткошибочномувыводу); отсутствиеагглютинациииз-завысокой(выше25°С)температурыокружающего воздуха.

Ошибки зависящие от применения неполноценных сывороток:

слабые стандартные сыворотки с титром ниже 1:32, или просроченные могут вызывать слабую или позднюю агглютинацию; применение стандартных сывороток, которые были приготовлены нестерильно и недостаточно законсервированы, вед¸т к возникновению неспецифической «бактериальной» агглютинации.

Ошибки, которые зависят от биологических особенностей исследуемой крови

Ошибки зависящие от биологических особенностей исследуемых эритроцитов

1.Поздняя и слабая агглютинация объясняется «слабыми» формами антигенов эритроцитов, чаще: (наличием в группах А(II) и АВ(IV) слабого

агглютиногена А2; в случае определения группы крови только по стандартным сывороткам без исследования сыворотки больного на наличие агглютининов могут наблюдаться ошибки, в результате которых кровь

группы А2В(²V) определяют как группу В(III), а кровь А2(II) как группу 0(I); для идентификации агглютиногена А2 рекомендуется повторить исследование с другими сериями реагентов, используя другую лабораторную посуду, с увеличением времени регистрации реакции; в лабораторных условиях для этого проводят определение с использованием стандартных эритроцитов, тест-реагента анти- А1 и цоликлона анти-А1).

2.«Панагглютинация”, «аутоагглютинация”, т.е. способность крови давать одинаковую неспецифическую агглютинацию со всеми сыворотками

èдаже со своей собственной (интенсивность подобной реакции после 5 мин. ослабевает, в то время как настоящая агглютинация усиливается; чаще всего «аутоагглютинация” встречается у гематологических, онкологических больных, тяжело обожж¸нных и др.; для контроля рекомендуется оценить, происходит ли агглютинация тестируемых эритроцитов в стандартной сыворотке группы АВ(²V) и изотоническом растворе; группа крови при «панагглютинации” может быть определена после тр¸хкратного отмывания исследуемых эритроцитов; для устранения неспецифической агглютинации планшет помещают в термостат при t 37°С на 5 мин., после чего неспецифическая агглютинация исчезает, а настоящая оста¸тся; целесообразно повторить определение с использованием моноклональных антител (цоликлонов àíòè-À è àíòè-Â);

3.Эритроцитытестируемойкровискладываютсяв«монетныестолбики», которыепримакроскопииможнопринятьзаагглютинаты:добавление1-2капель изотонического раствора натрия хлорида со следующим плавным покачиванием планшета, как правило, уничтожает «монетные столбики».

4.Смешанная или неполная агглютинация. Часть эритроцитов агглютинируется, а часть оста¸тся свободной: наблюдается у пациентов групп А(²²), В(²²²) и АВ(²V) после трансплантации костного мозга, или в течение первых тр¸х месяцев после переливания крови группы 0(I); разнородность эритроцитов периферической крови ч¸тко верифицируется в гелевом тесте Dia Меd.

Ошибки зависящие от биологических особенностей исследуемой сыворотки (при определении группы крови перекр¸стным методом).

1.Выявление в сыворотке при рутинном тестировании антител другой специфичности, которые появились в результате предыдущей сенсибилизации: (целесообразно определить специфичность антител; иммунизированному реципиенту обязателен индивидуальный подбор совместимой донорской крови).

2.Отсутствие анти-А и анти-В-антител (возможно у младенцев и пациентов с угнет¸нным гуморальным иммунитетом).

3.Агглютинация стандартных эритроцитов, в том числе группы 0(I) при образовании «монетных столбиков» или в присутствии холодовых антител.

АНТИГЕННАЯ СИСТЕМА РЕЗУС-ФАКТОРА

К основным антигенам системы резус относят: D, C, c, E, e. Антигены системы резус имеют способность вызывать образование аллоимунных антител (в природе не встречаются, а образуются при патологическом процессе). Наиболее активным относительно этого является антиген D, который и определяет наличие «резус-фактора». Именно по наличию или отсутствию антигена D все люди делятся на резус-позитивных и резуснегативных. Иммуногенность других (минорных) антигенов системы резус существенно ниже и уменьшается в следующем ряду: с > Е > С > e. Слабые варианты антигена D совмещают в группу Dü, частота которой составляет около 1% (эти эритроциты слабо или вообще не агглютинируются полными анти-резус антителами в реакции прямой агглютинации и для их верификации используют цоликлон «анти-D-супер»). Иммунная система резус-негативных лиц при контакте с антигеном D может синтезировать анти- D-антитела, что клинически важно при аллогенных гемотрансфузиях и беременности резус-негативной женщины резус-позитивным плодом (посттрансфузионный гемолитический шок и гемолитическая болезнь

младенцев, соответственно). Резус-антитела являются неполными (вступают в реакцию только в коллоидной среде), тепловыми (вступают в реакцию при t выше +37°С).

Методы определения резус-принадлежности крови

1.Экспресс-метод с использованием резус-реагента.

2.В плановом порядке с использованием одногруппных стандартных антирезусных сывороток.

3.С помощью моноклональных резус-антител (цоликлонов).

Экспресс-метод определения резус-антигенов с помощью

стандартного реагента анти-резус Rho(D) в пробирке без подогрева Техника определения резус-принадлежности экспресс-методом.

На дно пробирки вносят одну каплю стандартного реагента антирезус. Добавляют каплю исследуемой крови. Содержимое пробирки перемешивают встряхиванием. Медленно пробирку, наклоняя е¸ почти горизонтально таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Такое распределение крови по стенкам пробирки делает реакцию более выраженной. Агглютинация наступает в течение 1 мин., но для образования стойкого комплекса антиген-антитело и ч¸тко выраженной агглютинации, а также возможности замедленной реакции при наличии антигена Dü, контакт эритроцитов с реагентом должен длиться не менее 3 мин. Для исключения неспецифической агглютинации эритроцитов в пробирку добавляют 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида и перемешивают, не взбалтывая, пут¸м 2-3-разового переворачивания пробирки. Оценку реакции проводят визуально.

Трактовка результатов исследования. Пробирки рассматривают невооруж¸нным глазом, результат оценивают по наличию или отсутствию агглютинации эритроцитов. Агглютинация эритроцитов оценивается по наличию склеенных в комочки эритроцитов на светлом фоне стенки пробирки, что указывает на резус-позитивную принадлежность исследуемой пробы (Rh+). Отсутствие агглютинации (гомогенная расцветка) говорит о резуснегативной принадлежности исследуемой крови (Rh-). В лабораторных условиях проводится контрольное исследование стандартных, резуспозитивных эритроцитов той же группы или группы 0(I) и стандартных резус-негативных эритроцитов, обязательно одногруппных, с исследуемой кровью для контроля реагента.

Ошибки при определении резус-принадлежности крови Виды ошибок при определении резус-принадлежности крови.

1.Организационно технические ошибки.

2.Ошибки, связанные с использованием недоброкачественных сывороток.

3. Ошибки, обусловленные биологическими особенностями исследуемой крови.

Ошибки организационно технического характера: неправильный выбор антирезусных сывороток по групповой принадлежности; ошибочный порядок размещения сывороток, реагентов или исследуемой крови в штативах; неправильное соотношение между сывороткой и эритроцитами (эритроцитов должно быть в 10 раз меньше); несоблюдение необходимого температурного режима (при температуре ниже 46-48°Ñ агглютинация может не наступить, при температуре выше 48°С капли быстро высохнут); несоблюдение времени, необходимого для проведения реакции; использование для определения резус-фактора гемолизированной или инфицированной крови; определение резус-принадлежности одной серией антирезусной сыворотки.

Ошибки, связанные с использованием недоброкачественных сывороток: использование сывороток с законченным сроком годности; использование малоактивных сывороток; использование загрязн¸нных, инфицированных сывороток.

Ошибки, обусловленные биологическими особенностями исследуемой крови: наличие феномена полиагглютинабельности эритроцитов (полиагглютинацию уда¸тся ликвидировать пут¸м отмывания эритроцитов); наличие в крови антигена Dü (слабая разновидность антигена D), эритроциты с этим агглютиногеном дают неч¸ткую агглютинацию со стандартными антирезусными сыворотками и с моноклональными антителами, в связи с чем реципиентов с антигеном Dü считают резуснегативными, а доноров – резус-позитивными; снижение активности резусагглютиногенов при некоторых заболеваниях (болезни системы крови, печени, почек, иммунной системы).

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ КРОВИ

N.B. Пациенту необходимо переливать только исследованную одногруппную (по системе АВ0) и однорезусную кровь!

Показания к гемотрансфузии.

Абсолютные показания к гемотрансфузии: острая кровопотеря в объ¸ме 20% ОЦК и больше; операции с использованием аппарата искусственного кровообращения.

Относительные показания к гемотрансфузии: кровопотеря в объ¸ме 10-20% ОЦК; анемия любой этиологии при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л; тяж¸лые гнойно-септические заболевания, которые сопровождаются анемией, гиподиспротеинемией;

продолжающиеся кровотечения, обусловленные нарушением св¸ртывающей системы; обширные глубокие ожоги; цитопенические состояния (лейкопения, тромбоцитопения).

Противопоказания к гемотрансфузии: заболевания, при которых опасны резкие колебания АД; гипертоническая болезнь, атеросклероз при наличии выраженного церебросклероза, кровоизлияний в мозг.

МЕТОДЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ КРОВИ

Непрямой метод переливания. Основной метод гемотрансфузии, который отличается простотой выполнения и несложным техническим оснащением. Да¸т возможность использования достаточно большого количества предварительно заготовленной донорской крови. Исключается возможность инфицирования донора и негативный психологический эффект присутствия донора при операции гемотрансфузии.

Пути введения крови:

1.Внутривенный. Самый распростран¸нный метод переливания крови и е¸ компонентов (эритроцитарной, тромбоцитарной, лейкоцитарной массы, свежезамороженной плазмы). При использовании центральных вен

èих катетеризации, позволяет изменять объ¸м и скорость переливания в зависимости от динамики клинической картины. Для переливания используется одноразовая система с фильтром, к которой непосредственно присоединяется флакон или полимерный контейнер с трансфузионной средой.

2.Внутриартериальный, внутриаортальный и внутрикостный. Способы гемотрансфузии: капельный (используется чаще всего);

струйный; капельно-струйный.

Техника внутривенного переливания крови. Кожа в месте венопункции обрабатывается антисептиком. На 7-15 см выше от места пункции на конечность накладывается жгут. Кожу над веной или сбоку от не¸ прокалывают иглой и проводят иглу под кожей на 1 см. Прокалывают стенку вены и вводят иглу в е¸ просвет (из иглы появляется венозная кровь). Снимают жгут и к игле присоединяют подготовленную систему для переливания. Иглу фиксируют лейкопластырем и регулируют необходимую скорость переливания.

Прямой метод переливания крови. Метод переливания крови от донора больному без стадии стабилизации или консервирования крови. Путь введения только внутривенный. Технология применения этого метода не предусматривает использования фильтров во время переливания. Метод существенно повышает риск попадания в кровяное русло реципиента мелких

тромбов, которые обязательно возникают в системе для переливания, которое угрожает развитием тромбоэмболии мелких ветвей л¸гочной артерии. Особенно угрожающим осложнением этого метода является передача инфекции от донора к реципиенту и наоборот, возможность заражения донора. Данные обстоятельства делают необходимым сурово ограничивать показания к методу прямого переливания крови, рассматривать его как вынужденное лечебное мероприятие в экстремальной ситуации при развитии внезапной массивной кровопотери и отсутствия в арсенале врача достаточного количества эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы.

Обменно-заменное переливание крови – это частичное удаление крови реципиента с одновременным замещением е¸ адекватным или повышенным объ¸мом совместимой донорской крови. Основная цель этой операции – удаление вместе с кровью ядов, продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни младенцев), при отравлениях, эндогенных интоксикациях, тяж¸лых токсикозах, острой почечной недостаточности. Обменно-заменное переливание крови с успехом заменено выполнением интенсивного лечебного плазмофереза и плазмосорбции с эксфузией плазмы и заменой е¸ реологическими плазмозаменителями или свежезамороженной донорской плазмой.

Обратное переливание крови (реинфузия, ретрансфузия, реплантация). Реинфузия крови является разновидностью аутогемотрансфузии и направлена на возвращение в сосудистое русло пациента отмытых эритроцитов, полученных из крови больного, которая вылилась в серозные полости при травме, операции или патологическом внутреннем кровотечении.

Заготовка крови для реинфузии. Кровь собирается в стерильные ¸мкости механическими приспособлениями или с помощью аспираторов. Собранная кровь стабилизируется с помощью гепарина (1.000 ЕД в 50 мл 0,9% раствора хлористого натрия на каждые 250 мл крови) или консерванта глюцира (50 мл на 250 мл крови). Собранная и стабилизированная кровь фильтруется в стерильный сосуд через специальные фильтры (40 мкм) для удаления микроагрегатов. Перед реинфузией эритроцитов, полученных методом центрифугирования и отмывания собранной крови, обязательно должна быть проведена проба на гемолиз (надосадочная жидкость в центрифугате должна быть прозрачной и не иметь розового окрашивания). Реинфузия отмытых аутоэритроцитов не нуждается в проведении проб на совместимость.

Показания для реинфузии крови.

Показаниями к реинфузии в неотложной хирургии являются: закрытые травмы грудной клетки, которые сопровождаются массивным

внутренним кровотечением; травмы живота с повреждением паренхиматозных органов, сосудов, диафрагмы; нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника, что сопровождается массивным внутренним кровотечением; неотложные операции на конечностях с массивным кровотечением.

Показаниями к реинфузии в плановой хирургии являются: торакальные, абдоминальные, гинекологические, ортопедические, нейрохирургические операции во всех случаях массивной кровопотери, если операционное поле не инфицировано гнойным или кишечным содержимым.

Противопоказания к реинфузии крови: наличие в раневой полости гнойного или кишечного содержимого; введение в раневую полость препаратов, которые вызывают гемолиз; местное использование гемостатических препаратов; наличие выраженного гемолиза эритроцитов, который не устраняется отмыванием.

Аутогемотрансфузия. Аутогемотрансфузия – это переливание больным предварительно заготовленной собственной крови, а также е¸ компонентов.

Виды аутодонорства: пациенты сдают кровь или е¸ компоненты на резервирование в связи с наличием опасности кровопотери при плановых операциях; по желанию, любой дееспособный человек может сдать кровь в соответствующем учреждении для длительного хранения на случай острой необходимости в проведении гемотрансфузионной терапии.

По времени заготовки аутокрови выделяют: предоперационную заготовку; интраоперационную заготовку.

Преимущества аутогемотрансфузии: исключается опасность осложнений, связанных с трансфузией несовместимых компонентов крови, посттрансфузионных реакций, передачи реципиенту инфекционных, вирусных заболеваний от донора; предотвращает развитие синдрома « крови», иммунологической болезни «трансплантат против хозяина»; обеспечивается возможность использования для трансфузии крови или е¸ компонентов малых сроков хранения, повышается лечебный эффект трансфузии, отсутствует иммунодепрессивный эффект трансфузии аллогенной крови; уменьшается острота проблемы обеспечения хирургических операций компонентами донорской крови, обеспечиваются психологические преимущества для больного (используется собственная, а не чужая кровь).

Относительные недостатки аутогемотрансфузии: необходимость специального отбора «больных-доноров»суч¸том противопоказанийдлязабора крови на основании клинического состояния больного, показателей красной крови, возможной сердечно-сосудистой реакции организма больного на сдачу крови; ограничение однократной дозы эксфузии и необходимость проведения

тщательного контроля состояния больного во время заготовки аутокрови.

Показания по заготовке и трансфузии аутокрови: невозможность подбора совместимой трансфузионной среды больным с редкими группами крови; наличие в анамнезе у больного посттрансфузионных реакций и осложнений при переливании компонентов донорской крови; наличие у больного противопоказаний для трансфузии аллогенной крови (нарушение функции печени, почек и т.п.); необходимость проведения во время операции острой гемодилюции при повышенной тромбогенной опасности; возможность возникновения массивной операционной кровопотери, когда гемотрансфузия аллогенных компонентов крови существенно повышает риск посттрансфузионных осложнений.

Противопоказания к заготовке аутокрови: возраст больной менее 8-10 и старше 70 лет; артериальное давление ниже 100/60 мм рт.ст.; уровень гемоглобина ниже 110 г/л, количество эритроцитов меньше 3,5x10¹²/л, гематокрит ниже 0,33; лейкопения (количество лейкоцитов ниже 3,0х109/л; тромбоцитопения (количество тромбоцитов ниже 150х103/л; явное истощение больного, адинамия, резкая общая слабость; гипопротеинемия (общий белок ниже 58 г/л); декомпенсация сердечно-сосудистой системы, нестабильная стенокардия, недавно перенесенный инфаркт миокарда, желудочковая аритмия; выраженный атеросклероз коронарных и мозговых сосудов, эпилепсия; поражение печени и почек с наличием билирубинемии и азотемии; гемофилия, другие наследственные и приобретенные коагулопатии, тромбофлебитическая болезнь, антикоагулянтная терапия; острые воспалительные заболевания, бактериемия, сепсис; позитивные тесты на гепатиты В, С, сифилис и ВИЧ-инфекцию; наличие у больного злокачественных опухолей с обнаруженными метастазами.

Методы заготовки аутокрови или е¸ компонентов. Этапноступенчатый метод (позволяет заготовить для операции необходимое запрограммированное количество крови):

I ýòàï – эксфузия 400 мл крови, с пополнением дефицита ОЦК кристаллоидными растворами в соотношении 1:3;

II ýòàï – (через 4-5 суток) – вторая эксфузия крови в дозе 600-650 мл с одновременным возвращением аутокрови, заготовленной на I этапе и пополнением ОЦК кристаллоидными растворами в определ¸нном соотношении;

III ýòàï – (через 4-5 суток) – третья эксфузия 800-850 мл крови с одновременным возвращением аутокрови, заготовленной на II этапе и пополнением ОЦК кристаллоидными растворами в определ¸нном соотношении.

Последний этап эксфузии выполняется не менее чем за 2-3 суток до

Проведение операции гемотрансфузии.

1.Переливание крови производят с помощью одноразовой системы

ñфильтром со скоростью 40-60 капель в минуту.

2.На протяжении проведения гемотрансфузии продолжается наблюдение за больным: обращают внимание на жалобы, измеряют пульс, артериальное давление, следят за количеством и цветом мочи.

3.После переливания крови контейнер с остатками трансфузионной среды (около 15 мл), пробирки с сывороткой реципиента и пробами на совместимость сохраняются в течение 2 суток в холодильнике при t°+4-6°С для проведения анализа гемотрансфузионных осложнений в случаях их развития.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

N.B. Современный принцип трансфузионной терапии: гемотерапия должна быть компонентной, показаний к трансфузии цельной консервированной крови (при наличии е¸ компонентов) нет.

Классификация трансфузионных сред Компоненты крови.

Глобулярная (клеточная) часть.

1.Эритроцитарная масса (гематокрит 0,65-0,80): эритроцитарная суспензия (эритроцитарная масса, ресуспензированная в любом плазмозамещающем растворе); эритроцитарная масса, обедн¸нная лейкоцитами и тромбоцитами; эритроцитарная масса размороженная и отмытая.

2.Концентрат тромбоцитов.

3.Концентрат лейкоцитов.

Плазменная часть.

1.Плазма: нативная; свежезамороженная; антигемофильная; иммунная (антистафилококковая, антисинегнойная и др.); лиофилизированная.

Препараты крови.

1.Корректоры гемостаза: криопреципитат; концентрат VIII фактора; фибриноген; протромбиновый комплекс; тромбин; гемостатическая губка; фибринолизин.

2.Иммунологического действия: гамма-глобулин; иммуноглобулины: (антирезусный, антистафилококковый, противостолбнячный).

3.Комплексного действия: альбумин (5, 10, 20%); протеин.

Показания к применению эритроцитарной массы.

1.Острая кровопотеря свыше 20% ОЦК.

2.Острая постгеморрагическая анемия (травмы, которые сопровождаются кровопотерей; желудочно-кишечные кровотечения, кровопотери при хирургических вмешательствах, родах).

3.Анемии, которые сопровождают хронические заболевания желудочнокишечного тракта, л¸гких, сердечно-сосудистой системы, печени, почек.

4.Анемии при интоксикациях, ожогах, гнойно-септических осложнениях.

5.Анемии, которые сопровождают нарушение гемостаза при заболеваниях кроветворной системы (острые и хронические лейкозы, апластические анемии, миеломная болезнь и др.).

6.Анемии при злокачественных новообразованиях.

7.Тяж¸лые формы железодефицитных анемий в случае отсутствия эффекта от терапии препаратами железа и эритропоэтинами.

Критериями пригодности эритроцитарной массы для переливания является: прозрачность плазмы, отсутствие в ней мути, хлопьев, нитей фибрина; отсутствие выраженного гемолиза (красного окрашивания плазменного слоя); равномерность слоя глобулярной массы и отсутствие в ней сгустков; наличие ч¸ткой границы между глобулярной массой и плазмой.

Проведение пробы Гемгеля (для исключения скрытого гемолиза).

1.Осторожно смешать форменные элементы крови с плазменным слоем.

2.Поместить в пробирку 3-5 мл исследуемой эритроцитарной среды

èстолько же физ. раствора (соотношение 1:1).

3.Центрифугировать пробирку 15 мин. со скоростью 1.000 об/мин.

4.Розовый цвет плазмы свидетельствует о скрытом гемолизе.

Показания к применению свежезамороженной плазмы:

дилюционная коагулопатия; врожд¸нный или приобретенный дефицит факторов коагуляции; одновременно с применением концентрата VIII фактора или криопреципитата.

Противопоказания к применению свежезамороженной плазмы:

протромбиновое время (ПВ) превышает не более чем в 1,5 раза (более 18 сек.) средний показатель нормы; активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) превышает не более чем в 1,5 раза верхнюю границу нормы (более 50-60 сек.); определяется менее 25% активности VIII фактора св¸ртывания.

Кровезамещающие растворы. Кровезаменителями называют плазмозамещающие растворы, предназначенные для целенаправленного замещения потерянных или нормализации нарушенных функций крови методами влияния на морфологический или химический состав внутрисосудистой жидкости.