Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

д) необратимые органические изменения в сосудах малого круга кровообращения в сочетании с высокой л¸гочной гипертензией.

6.Для митрального стеноза III стадии (по Бакулеву) характерны следующие клинические признаки:

а) значительные периферические от¸ки; б) одышка; в) кровохарканье;

г) сердцебиение; д) большая плотная печень.

7.Внутрипредсердный тромбоз у больного митральным пороком сердца может привести к:

а) венозному инфаркту тонкой кишки; б) артериальному инфаркту тонкой и толстой кишки; в) тромбозу бедренной артерии; г) эмболии подколенной артерии; д) инфаркту л¸гкого.

8.Укажите рентгенологические признаки, характерные для митрального стеноза:

а) сердечная талия выражена; б) расширение границ вправо;

в) отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса; г) отклонение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса; д) симптом «коромысла» положительный.

9.Для ревматического митрального стеноза характерно:

а) повышение давления в левом предсердии; б) повышение давления в л¸гочной артерии; в) повышение давления в правом желудочке; г) повышение давления в левом желудочке; д) повышение давления в аорте.

10. Ревматический митральный стеноз может осложняться: а) от¸ком л¸гких; б) инфарктом миокарда;

в) нарушением мозгового кровообращения; г) тампонадой сердца; д) эмболией периферических артерий.

Тесты к теме “Заболевания артерий. Острая артериальная непроходимость конечностей”

1.Для острой закупорки магистральных артерий конечности типично: а) бледность; б) боли; в) от¸ки;

г) парестезии; д) исчезновение пульса.

2.К острому ишемическому синдрому нижних конечностей относится вс¸, кроме:

а) отсутствия пульса; б) парестезий;

в) трофических язв голени; г) паралича конечностей;

д) бледности кожных покровов и болей.

3.При решении вопроса о тактике лечения больных с тяж¸лой ишемией конечности неизвестного генеза оптимальным является следующее сочетание инструментальных методов исследования:

а) сфигмография; б) аорто-артериография; в) термография;

г) ультразвуковая допплерография; д) окклюзионная плетизмография.

4.Наиболее совершенным инструментом для эмболэктомии из магистральных артерий является:

а) сосудистое кольцо Вольмара; б) вакуум-отсос; в) баллонный катетер Фогарти; г) катетер Дормиа;

д) окончатые щипцы.

5.В дифференциальной диагностике острого тромбоза бедренной артерии с острым илиофеморальным венозным тромбозом важную роль играют следующие критерии:

а) пол; б) возраст;

в) наличие резкого от¸ка бедра и голени;

г) отсутствие пульсации артерий конечности; д) похолодание конечности.

6.При эмболэктомии из бифуркации аорты наиболее часто применяется оперативный доступ:

а) нижне-срединная лапаротомия; б) забрюшинный по Робу; в) односторонний бедренный; г) двусторонний бедренный; д) торакофренолапаротомия.

7.В диагностике острой артериальной непроходимости наиболее информативным методом исследования является:

а) сфигмография; б) реовазография;

в) аорто-артериография; г) плетизмография; д) термография.

8.Наиболее частой причиной острого тромбоза артерий нижних конечностей является:

а) облитерирующий тромбоангиит; б) облитерирующий атеросклероз; в) пункция и катетеризация артерии;

г) экстравазальная компрессия артерии; д) полицитемия.

9.В дифференциальной диагностике острых артериальных тромбозов от эмболии важную роль играют следующие критерии:

а) пол; б) возраст;

в) отсутствие пульсации артерий нижней конечности; г) мерцательная аритмия; д) перемежающаяся хромота.

10.Какой доступ наиболее целесообразен для оперативного вмешательства при эмболии бифуркации аорты ?

а) продольная стернотомия и лапаротомия; б) лапаротомия; в) левосторонний бедренный доступ;

г) двухсторонний бедренный доступ; д) пункция левой подключичной вены и е¸ катетеризация.

Тесты к теме «Заболевания вен».

1.Какую информацию можно получить с помощью функциональных проб при хронической венозной недостаточности?

а) выявить клиническую недостаточность поверхностных вен; б) определить локализацию несостоятельных перфорантных вен; в) оценить проходимость глубоких вен; г) судить о наличии недостаточности клапанов глубоких вен; д) обнаружить артерио-венозные шунты.

2.С помощью какого оперативного метода можно предотвратить рецидив трофической язвы при реканализованной форме посттравматической болезни?

а) склеротерапия; б) операция Кокетта;

в) операция Линтона; г) операция Троянова-Тренделенбурга;

д) резекция заднебольшеберцовых артерий.

3.С помощью каких операций удаляют варикозно расширенные вены нижних конечностей:

а) Линтона; б) Бэбкокка; в) Кокетта; г) Нарата;

д) Троянова-Тренделенбурга; е) Маделунга.

4.При помощи каких исследований можно определить состояние клапанного аппарата коммуникантных вен?

а) пробы Троянова-Тренделенбурга; б) ультразвуковой допплерографии; в) флебографии; г) тр¸хжгутовой пробы;

д) маршевой пробы.

5.Посттравматическая болезнь нижних конечностей является следствием: а) тромбоза поверхностных вен; б) варикозного расширения поверхностных вен; в) тромбоза глубоких вен;

г) перевязки большой подкожной вены;

д) клапанной недостаточности коммуникантных вен.

6.Какими способами можно остановить кровотечение из варикозно расширенных вен нижних конечностей?

а) положением Тренденленбурга; б) введением зонда Блэкмора; в) сдавлением бедренной вены;

г) чрезкожным лигированием вен по Шеде-Кохеру; д) тугим эластичным бинтом.

7.Какие клинические признаки характерны для варикозной болезни?

а) резкие боли в конечности; б) постоянный от¸к всей конечности;

в) наличие трофических расстройств кожи у медиальной лодыжки; г) от¸к стопы и тупые боли в конечности, появляющиеся к концу дня; д) наличие расширенных поверхностных вен.

8.Какие цели преследует оперативное вмешательство при варикозной болезни нижних конечностей?

а) устранение патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные; б) удаление варикозно расширенных вен;

в) восстановление проходимости глубоких вен; г) коррекция несостоятельности клапанов бедренной вены; д) удаление трофически измен¸нных тканей.

9.Какие оперативные вмешательства выполняются при варикозной болезни? а) операция Бэбкокка; б) экстравазальная коррекция несостоятельных клапанов бедренной и

подколенной вен каркасной спиралью; в) операция Нарата; г) операция Коккета;

10.Назовите факторы, участвующие в развитии варикозной болезни нижних конечностей:

а) затруднение оттока крови из венозной системы нижних конечностей; б) сброс крови из глубоких вен в поверхностные через перфоранты; в) относительная клапанная недостаточность глубоких вен; г) системная артериальная гипертензия;

д) несостоятельность остеального клапана большой подкожной вены бедра.

ТРАВМЫ ГРУДИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ I ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Научно-практическая важность проблемы диагностики и лечения травм груди определяется: частотой, тяжестью и многообразием сопровождающих их патофизиологических сдвигов и необходимостью оказания первой помощи врачами общебольничной сети. Прич¸м от е¸ своевременности и адекватности нередко зависят здоровье и даже жизнь пострадавшего. Так, например, по данным Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, сборной статистики Е.А. Вагнера (1981)

èдр., в условиях мирного времени травмы груди составляют около 8-10% от всех механических повреждений и занимают третье место после травм конечностей и головы.

1.1.Классификация повреждений груди – они условно подразделяются на закрытые и открытые. Первые из них могут быть: 1) без повреждений костей скелета грудной клетки или с их повреждением; 2) без повреждения внутренних органов или с их повреждением; 3) быть изолированными или сочетаться с травмами других частей тела. Закрытые повреждения наблюдаются более чем у 6% больных с механическими травмами и в 9 раз чаще, чем открытые. Они возникают на производстве, в быту или на транспорте. При этом их тяжесть может колебаться от л¸гких ушибов мягких тканей грудной стенки до тяж¸лых разрушений е¸ каркаса с повреждением жизненно важных органов и смертельным исходом на месте происшествия.

1.2.Ушибы мягких тканей грудной стенки проявляются локальной припухлостью и болезненностью. Иногда вследствие касательного сдавления груди между тв¸рдыми предметами (буфера, кол¸са автомобиля

èпр.) может наступать отслойка мягких тканей с образованием обширных гематом. В месте травмы нередко наблюдаются осаднения кожи, пропитывание мягких тканей кровью, болезненная припухлость, зыбление. Изредка может происходить разрыв межр¸берных мышц с формированием в последующем постравматической л¸гочной грыжи. При этом в зоне повреждения появляется выпячивание мягкоэластической консистенции. После стихания острых явлений уда¸тся прощупать дефект в межр¸берных мышцах

Лечение таких повреждений заключается в туалете области осаднения, обработке антисептиком (5% настойка йода, 1% р-р бриллиантовой зелени и пр.), «холода» на область ушиба в первые часы и «тепла» со вторых суток (грелки, УВЧ, диатермия и т.д.), назначении обезболивающих средств. Межтканевые гематомы подлежат

опорожнению пункциями или освобождению их от св¸ртков крови через разрез кожи с последующим наложением глухого шва. Нагноившиеся гематомы лечатся по современным принципам гнойной хирургии.

1.3. Переломы грудины. В последние десятилетия в связи с широкой автомобилизацией нашего быта и ростом автодорожного травматизма типичной травмой стали, так называемые, «рулевые переломы» грудины. При этом е¸ фрагменты смещаются кзади и заходят друг за друга. Диагностика этого вида повреждений не представляет затруднений. Клинические проявления

– боль, усиливающаяся при пальпации и движении, затруднение дыхания, деформация и патологическая подвижность в области перелома. Нередко при переломах грудины травмированию подвергается сердце.

Âзависимости от степени повреждения его структур Е.А. Вагнер (1981) предложил различать: 1) сотрясение сердца; 2) ушибы миокарда; 3) разрывы миокарда (проникающие и непроникающие в камеры сердца); 4) повреждения внутренних структур сердца (клапанов, папиллярных мышц, перегородок); 5) разрывы перикарда. Как крайняя степень повреждения, имеющая значение лишь в прозекторской практике, некоторые авторы выделяют размозжение и отрывы сердца (К.И. Мышкин, 1971). Описаны случаи выпадения и ущемления сердца в разрыве перикарда.

Патоморфологически это выражается во фрагментации и расслоении мышечных волокон, от¸чности стромы, неравномерном полнокровии, разрывах сосудов с периваскулярными кровоизлияниями и т.д. В последующем происходит процесс восстановления структур органа и его функциональной дееспособности. Степень морфологической и функциональной реституции определяется многими факторами: возрастом пострадавшего, исходным состоянием сердца, степенью происшедшей агрессии, своевременностью и адекватностью лечебных мероприятий.

Âострый посттравматический период клинические проявления ушиба сердца маскируются картиной травматического шока. О происшедшем могут свидетельствовать зона приложения травмирующего агента, общее тяж¸лое состояние пострадавшего, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодная испарина, загрудинная боль типа стенокардии, некупирующаяся коронаролитиками, тахикардия, гипотония, одышка, иногда достигающая степени астмотоидного состояния. При кровотечении в полость перикарда может выявляться синдром тампонады сердца – тахикардия, артериальная гипотония, глухость сердечных тонов, исчезновение верхушечного толчка, расширение границ сердечной тупости, расширение сердечной тени и снижение амплитуды сокращений при рентгенологическом исследовании. Тампонада сердца может наступить и через несколько дней после травмы вследствие развившегося выпотного перикардита. Диагноз может быть

верифицирован пункцией перикарда. Диагностике ушиба сердца способствует ЭКГ. Е¸ желательно снять в порядке первичного обследования после травмы, а затем в динамике в процессе лечения. Это позволяет объективно судить о локализации и тяжести повреждения органа и течения посттравматического периода.

Схему лечения закрытых повреждений сердца необходимо рассматривать в контексте всей программы лечебных мероприятий при происшедшей, как правило, тяж¸лой торакальной травме:

1)на догоспитальном этапе – общее и местное обезболивание, сердечные средства, оксигенотерапия, транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение;

2)в лечебном учреждении продолжают начатые противошоковые мероприятия, уточняют диагноз и при подтверждении факта ушиба сердца проводят комплекс лечебных мероприятий как при инфаркте миокарда – 2-3 недельный постельный режим, обезболивающие средства, спазмолитики, оксигенотерапия, препараты, стимулирующие течение репаративных процессов в миокарде и т. д. Необходимость в инфузионной терапии при этом должна быть строго аргументирована (!). Иногда при закрытой травме сердца возникают показания к экстренному оперативному вмешательству: гемоперикард, тампонада сердца, большой нарастающий гемоторакс.

1.4. Переломы р¸бер. Грудная клетка – это чрезвычайно сложная анатомическая конструкция, которая; с одной стороны обеспечивает над¸жную защиту жизненно важных органов,асдругой –созда¸тблагоприятные условия для их нормальной деятельности. Однако при чрезмерных нагрузках могут наступать переломы р¸бер вследствие прямого удара или сдавления груди между тв¸рдыми предметами. В зависимости от количества поврежд¸нных р¸бер они могут быть единичными и множественными; двойными, когда ребро ломается в двух местах. Следует различать неосложн¸нные и осложн¸нные переломы. В первом случае травмируется в основном р¸берный каркас грудной клетки, в другом – переломы р¸бер сочетаются с повреждениями межр¸берных сосудов и внутренних органов.

Переломы передних р¸берных сегментов, р¸берных дуг, сочетания переломов р¸бер, ключицы и грудины, двойные множественные переломы протекают более тяжело, сопровождаясь грубыми расстройствами механогенеза дыхания. Крайней степенью тяжести повреждений грудной клетки являются двусторонние множественные переломы р¸бер, которые ведут

êпочти полному выключению грудного дыхания («раздавленная грудь» французских авторов), проявляющиеся так называемой «травматической асфиксией».

При множественных переломах и переломах р¸бер вблизи грудины

возникает патофизиологический феномен флотации грудной стенки. При этом, лиш¸нные естесственной опоры р¸берно-мягкотканные сегменты грудной стенки в процессе дыхания совершают парадоксальные движения

– западают при вдохе и выпячиваются при выдохе, грубо нарушая дыхательную функцию и углубляя плевро-пульмональный шок. Амплитуда патологической подвижности колеблется от 1 до 5-6 см. При подвижности около 3-4 см состояние пострадавших становится тяж¸лым, а при 5-6 см – угрожающим. Так, по данным Е.А. Вагнера, все их больные с амплитудой флотации грудной клетки более 5 см погибли. Тяжелее протекают переломы

ñлокализацией флотирующих зон спереди, когда грудина утрачивает связь

ñр¸брами. Летальность при этом превышает 80% При левосторонних и передне-боковых локализациях флотирующих переломов летальность также достаточно высока – около 40-50%. Менее тяжело проявляется этот вид переломов при их локализации в задних отделах грудной клетки. Это объясняется анатомическими особенностями региона, когда массивные мышечно-апоневротические образования препятствуют проявлениям флотации, и летальность составляет около 17% (Е.А. Вагнер, 1981).

Клиническая картина переломов р¸бер без существенных повреждений внутренних органов характеризуется болью в области травмы, усиливающейся при движении, глубоком дыхании, кашле. При осмотре обращает на себя внимание скованность больного, ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, отставание е¸ половины со стороны повреждения, иногда припухлость за сч¸т кровоизлияния, осаднения кожи. При пальпации возникает резкая болезненность и крепитация в месте перелома, иногда – патологическая подвижность. Характерен симптом усиления боли при сжатии груди между ладонями в стороне от места предполагаемого перелома. Множественные переломы р¸бер проявляются нарушением дыхания, одышкой, тахикардией, акроцианозом. При переломах нижних р¸бер у пострадавших, как следствие травматического неврита межр¸берных нервов, может наблюдаться так называемый «псевдоабдоминальный синдром» в виде напряжения и болезненности в подр¸берных областях, которые могут симулировать повреждения внутренних органов живота.

При сочетании перелома р¸бер с повреждением париетальной плевры и л¸гких воздух может проникать в мягкие ткани грудной стенки, образуя подкожную эмфизему. Чаще подкожная эмфизема ограничивается лишь стороной повреждения и проявляется небольшой припухлостью и крепитацией, существенно не отягощая состояния пострадавшего.

Одним из нередких осложнений закрытых травм груди является пневмоторакс. Он возникает вследствие повреждения л¸гочной паренхимы отломками р¸бер, вскрытия предсуществующих воздушных л¸гочных кист,

разрыва долевых бронхов. Описаны, в том числе и нами, наблюдения отрыва главных бронхов от трахеи.

Клинические проявления закрытого пневмоторакса определяются его степенью и видом. Частичное коллабирование л¸гкого существенно не сказывается на дыхательной функции и маскируется симптомами травмы. При полном коллапсе л¸гкого, особенно у пожилых, наступают глубокие расстройствадыхания,априклапанномнапряж¸нномпневмотораксевследствие смещения органов средостения в здоровую сторону и нарушение сердечной деятельности.

При разрывах и отрывах бронхов воздух в большом количестве поступает в клетчатку средостения, а затем распространяется на шею, голову, туловище и конечности, превращая человека в огромный «воздушный шар». Если подкожная эмфизема существенно не сказывается на общем состоянии, то напряж¸нная эмфизема средостения вед¸т к различной степени выраженности расстройствам сердечной деятельности за сч¸т экстраперикардиальной воздушной тампонады сердца.

Больные с выраженным, особенно напряж¸нным, пневмотораксом и эмфиземой средостения беспокойны, кожа и видимые слизистые цианотичны, зрачки расширены, одышка, кашель, нередко кровохаркание; грудная клетка асимметрична, поврежд¸нная сторона отста¸т при дыхании, межр¸берные промежутки сглажены; тахикардия; пульс малый неудовлетворительного наполнения и напряжения; артериальная гипотония; вены шеи переполнены, ЦВД повышено; перкуторно на стороне повреждения отмечается коробочный звук; дыхание ослаблено или вовсе не прослушивается; границы сердечной тупости могут смещаться в здоровую сторону. При выраженной подкожной эмфиземе перкуссия и аускультация становятся мало информативными. Большее значение в таких случаях имеют рентген-исследование, пункция и дренирование плевральной полости по Бюлау-Петрову.

Длительное и обильное поступление воздуха через дренажную трубку свидетельствует о значительном разрушении л¸гочной ткани или магистральных бронхов и определяют необходимость оперативного вмешательства.

Его целью является устранение последствий травмы л¸гкого: ушивание раны, восстановление проходимости бронхов, гемостаз, дренирование плевральной полости, остеосинтез и т.д. При напряж¸нной эмфиземе средостения в качестве первой и адекватной меры помощи может служить супраюгулярная поперечная медиастинотомия с дренированием.

Лечение переломов р¸бер оста¸тся до сих пор во многом нереш¸нной проблемой. Предложенные в прошлом методы наружной фиксации грудной клетки с помощью различных повязок (Т.Ф. Мальгень, Н.И. Пирогов и

события, положение пострадавшего и нападающего в момент нанесения раны, виды оружия агрессии, первые ощущения с последующей их динамикой.

При осмотре обращают внимание на состояние, положение и мобильность пострадавшего, локализацию и количество ран, их величину, вид раневого отделяемого, наличие или отсутствие параульнарной эмфиземы, окраску кожного покрова и слизистых, размеры зрачков, форму грудной клетки, состояниемежреберий,участиее¸ половинвдыхании,оцениваютхарактеристики пульса и дыхания, определяют артериальное и венозное давление и т.д.

Локализация ран в границах наружных ориентиров границ л¸гких

èход раневого канала могут указывать на возможность их повреждений. Однако из-за естесственной подвижности нижнего края л¸гких (5-8 см) оно может остаться неповрежд¸нным даже при наличии проникающего ранения груди. Размеры раны должны учитываться при диагностике. Но при этом необходимо отметить отсутствие корреляции между размерами кожной раны и степенью внутренних повреждений, ибо при обширных резаных, рубленых и даже огнестрельных ранах повреждения внутренних органов могут быть минимальными, а при небольших колотых ранениях, нанес¸нных шилом, узким стилетом кинжала или шпагой наступать тяж¸лые

èдаже смертельные ранения органов грудной полости.

При огнестрельных ранениях повреждения в зоне раневого канала и окружающих тканях более выражены по сравнению с ранениями холодным оружием.

Проникающие плевро-л¸гочные ранения принято разделять на три группы: 1) не сопровождающиеся открытым пневмотораксом; 2) с открытым пневмотораксом; 3) с клапанным пневмотораксом.

Первая группа ранений наблюдается при наличии у пострадавшего адгезивного внутриплеврального процесса или узкого раневого канала, когда сместившиеся ткани грудной стенки препятствуют поступлению воздуха в плевральную полость. При этом о повреждении плевры и л¸гкого свидетельствуют выделение из раны пенистой крови, кровохаркание и параульнарная подкожная эмфизема. Общее состояние больного в большинстве таких случаев оста¸тся удовлетворительным.

Вторая группа – при проникающем ранении с открытым пневмотораксом состояние пострадавшего становится тяж¸лым из-за коллабирования л¸гкого, выключения его из газообмена, гипоксии, флотации средостения, расстройств гемодинамики, кровопотери и плевропульмонального шока. Воздух при этом может поступать через открытый раневой канал, из поврежд¸нного л¸гкого, трахеи и пищевода. Клиническая картина в этих случаях определяется тяжестью травмы и

наступивших гемодинамических и респираторных расстройств. В большинстве случаев состояние пострадавшего тяж¸лое, кожный покров бледен, с цианотическим оттенком, отмечается одышка, тахикардия, снижение артериального давления, кашель, кровохаркание, выделение пенистой крови из раны, отставание поврежд¸нной стороны грудной клетки в дыхании. При перкуссии выявляется тимпанит в верхних отделах грудной клетки из-за наличия пневмоторакса и притупление в нижних из-за часто формирующегося гемоторакса.

Третья группа – иногда из-за особенностей строения раневого канала или раны л¸гкого атмосферный воздух может поступать в плевральную полость, но не имеет возможности выходить наружу – развивается т.н. наряж¸нный клапанный пневмоторакс. При этом л¸гкое коллабируется и выключается из газообмена; органы средостения смещаются в здоровую сторону, расстраивается гемодинамика, развивается плевро-пульмональный шок.

Состояние больного при этом становится тяж¸лым или даже угрожающим. Оно характеризуется следующими симптомами: резкой одышкой, цианозом кожи и видимых слизистых, набуханием шейных вен, ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки, сглаживанием или даже выпячиванием межр¸берных промежутков, высоким тимпанитом при перкуссии и отсутствием дыхания на стороне повреждения, смещением средостения в здоровую сторону, тахикардией, гипотонией.

Как ранее отмечалось, неоценимую услугу в диагностике травм груди оказывает рентгенологическое исследование. Если состояние больного позволяет, то производят полипозиционное исследование в вертикальном и горизонтальном положениях, обращают внимание на целостность костных образований, архитектонику внутренних органов, пульсацию сердца, уровень стояния и подвижность куполов диафрагмы, наличие картины пневмоторакса, гемоторакса, эмфиземы мягких тканей груди и средостения, наличие инородных тел и их локализацию. По показаниям, рентген-исследования повторяют в динамике. Выявленные рентгеносимптомы документируются на рентгеноили видеопл¸нке. Оценка полученных данных рентгенисследований должна производиться с уч¸том клиники и динамики заболевания. При необходимости могут быть использованы плевральные пункции, эндоскопические и лабораторные методы исследования, УЗИ и КТ.

Лечение. Выбор способа лечения и метода оперативного вмешательства при ранениях груди определяется конкретной клинической ситуацией.

При непроникающих колото-резаных ранах грудной стенки: 1)

производится их туалет и ушивание с наложением асептической повязки; 2) обширные, загрязн¸нные с ушибленными краями раны требуют первичной хирургической обработки с назначением антибактериального лечения; 3) при проникающих ранениях груди, особенно с «сосущим» открытым пневмотораксом на догоспитальном этапе необходима герметизация плевральной полости с помощью окклюзирующей повязки с использованием для этих целей кле¸нки, полиэтилена или других материалов, не пропускающих воздух; 4) введение обезболивающих и сердечных средств и экстренная транспортировка пострадавшего в хирургический стационар; 5) в случае возникновения напряж¸нного клапанного пневмоторакса необходима срочная декомпрессия плевральной полости по Бюлау-Петрову.

На госпитальном этапе уточняется диагноз и избирается способ и метод дальнейшего лечения. Оперативное пособие при проникающих ранениях груди требуется примерно половине раненых. Показаниями к нему являются: 1) подозрение на повреждение крупных сосудов и сердца; 2) продолжающееся и рецидивирующее кровотечение; 3) свернувшийся гемоторакс; 4) повреждение трахеи, крупных бронхов, пищевода; 5) торакоабдоминальные ранения. Оперативное вмешательство преследует цель: окончательную остановку кровотечения, восстановление целостности трахео-бронхиального дерева и пищевода, ушивание ран л¸гкого и диафрагмы, санацию и дренирование плевральной полости.

Операции в настоящее время производятся под эндотрахеальным наркозом. Методом выбора доступа является в большинстве случаев боковая торакотомия в 5-6 межреберьях, при ранении диафрагмы – в 7. Торакотомия пут¸м расширения полученной раны в большинстве случаев должна рассматриваться как тактическая ошибка.

В послеоперационном периоде осуществляют постоянную аспирацию плеврального содержимого, назначают вдыхание увлажн¸нного кислорода, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру, аэрозольтерапию, муколитики, антибиотики, сульфаниламиды, фитонциды, отхаркивающие средства, по показаниям сердечные, анальгетики, антигистаминные препараты, инфузию крови, кровезаменителей, полиионных растворов и т. д. Выбор конкретной программы лечения всегда индивидуален и должен осуществляться в палате интенсивной терапии.

2.3. Гемоторакс является одним из ведущих симптомов травм груди. Он также может осложнять послеоперационный период торакальных операций. Источником внутриплевральных кровотечений могут быть межр¸берные артерии, раны л¸гких, сердца, диафрагмы, органных и внеорганных кровеносных сосудов. В зависимости от количества

скопившейся в плевральной полости крови различают малый, средний и большой гемоторакс.

В первом случае кровь заполняет лишь плевральные синусы, втором – достигает уровня угла лопатки, в третьем – кровь заполняет всю плевральную полость, коллабируя л¸гкое и вызывая смещение средостения.

Клинические проявления гемоторакса определяются причиной его возникновения, величиной и темпом внутриплеврального кровотечения. Малые гемотораксы существенно не сказываются на общем состоянии больного и диагностируются только рентгенологически. Гемоторакс средней величины проявляется умеренной тахикардией, снижением артериального давления, слабостью, кашлем, одышкой, отставанием пораж¸нной стороны груди при дыхании, его ослаблением при аускультации, притуплением перкуторного звука. При больших, особенно прогрессирующих внутриплевральных гематоррагиях, состояние больных тяж¸лое; несмотря на слабость, они пытаются занять вынужденное сидячее положение; кожа и видимые слизистые бледные; беспокоит одышка; пульс малый, частый, плохого наполнения и напряжения, артериальное давление снижено, тоны сердца глухие; перкуторно – притупление перкуторного звука, дыхание ослаблено или вовсе не прослушивается. Диагноз гемоторакса подтверждается рентгенологическим исследованием и плевральной пункцией. При этом с целью решения очень важного вопроса о прогрессировании кровотечения или наступившем спонтанном гемостазе необходимо поставить пробу Рувилуа-Грегуара – при наступившем гемостазе кровь, извлеч¸нная из плевральной полости и помещ¸нная в пробирку, оста¸тся жидкой, при прогрессирующем кровотечении она св¸ртывается.

Иногда при недостаточной фибринолитической дееспособности плевры кровь в плевральной полости может свернуться в конгломерат и формируется т.н. свернувшийся гемоторакс. Его диагностика основывается на клинических проявлениях заболевания и дополнительных методах исследования. У больных выявляются симптомы резорбтивной интоксикации

– вялость, слабость, анорексия, бессонница, повышение температуры, отмечается боль в груди, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания. Рентгенологически отмечается массивное затемнение без смещения средостения; иногда на фоне затемнения уда¸тся выявить несколько уровней жидкости. Значительным подспорьем в диагностике свернувшегося гемоторакса в настоящее время стали УЗИ и КТ. При торакоцентезе в нескольких местах уда¸тся получить лишь небольшое количество серозной соломенно-ж¸лтой жидкости и сгустков крови в виде «червячков».

Судьба свернувшегося гемоторакса – трансформация в фиброторакс,

повреждений внутренних структур сердца (межжелудочковой перегородки и митрального клапана) ножницами как орудиями суицида.

Около 20% пострадавших доставляются в состоянии клинической смерти или в предагональном состоянии. Кожный покров у них бледный с мраморным оттенком, на лице испарина; у больных с сохранившимся сознанием отмечается тревожное выражение лица, зрачки расширены, взгляд блуждающий, отсутствующий, иногда остекляневший. Некоторые больные эйфоричны, суетливы, особенно находящиеся в состоянии алкогольного опьянения. Пульс, как правило, частый, мягкий, может быть аритмичным, иногда нитевидным и определяемым лишь на сонных и бедренных артериях. Артериальное давление снижено вплоть до субкритических уровней, а то

èне определяется. Обращает на себя внимание одышка в покое; дыхание частое, поверхностное. У многих раненых формируется так называемый синдром «тампонады сердца».

Как известно, в норме давление крови в полых венах и в правом предсердии составляет 30 мм вод.ст.

Если внутриперикардиальное давление превышает этот уровень, то сердце утрачивает функцию насоса и кровообращение прекращается, наступает его тампонада. У человека для этого достаточно быстрого скопления в полости перикарда 200 мл крови. Больные при этом жалуются на ангинозную боль в области сердца, ощущение удушья, страх смерти; лицо одутловатое, синюшное; вены шеи переполнены; тахикардия, пульс неудовлетворительных качеств, артериальное давление снижено, ЦВД повышено; границы сердечной тупости расширены, тоны сердца глухие, верхушечный толчок не определяется. У большинства пострадавших тампонада сердца проявляется т.н. триадой Бека

– снижением артериального давления, повышением ЦВД, резким ослаблением сердечных тонов при аускультации. При рентген-исследовании симптомами тампонады сердца являются – расширение сердечной тени с отсутствием пульсации, приобретение им формы шара или трапеции.

Âдиагностике ранений сердца имеет значение локализация ран. Зона наибольшей вероятности ранений сердца имеет следующие границы (И.И. Греков): спереди в границах – II ребро, левое подреберье и подложечная область, средняя левая подмышечная линия, правая парастернальная линия; сзади – область проекции сердца.

Необходимо учитывать сведения о виде ранящего оружия, положение пострадавшего и нападающего в момент агрессии, ход раневого канала.

О ранении сердца может свидетельствовать кровотечение из раны в виде синхронной с пульсом пульсирующей струи крови, вялого ручейка или пенистых кровянистых выделений. Иногда наружного кровотечения может

èне быть, в то время как в плевральной полости накопилось до 2,5 литров

крови. Коварная ситуация!

Дополнительные методы исследований в диагностике ранений сердца из-за тяжести состояния больных используются редко. Но, тем не менее, если уда¸тсяпроизвестиЭКГвпредоперационномпериоде,обычнонаоперационном столе, выявляется снижение вольтажа, инфарктоподобные изменения, нарушения проводимости. Эти изменения определяются локализацией ран сердца, степенью нанес¸нных повреждений его структурам, прежде всего проводящим путям и коронарным сосудам. Большее значение имеет ЭКГ в послеоперационном периоде как объективный критерий функционального состояния сердечной деятельности и течения реабилитационного процесса.

Так же скромно следует оценить и возможности рентгенологических исследований в диагностике ранений сердца. Этот диагноз должен быть поставлен на основании данных физикальных методов обследования, и пострадавший максимально быстро доставлен в хирургический стационар для оперативного лечения. Желание врача уточнить диагноз с использованием дополнительных методов диагностики вед¸т к потере драгоценного времени и может стать определяющей причиной трагического исхода.

Мы были свидетелями смерти человека, самостоятельно пришедшего в при¸мный покой после получения им ранения шампуром в межлопаточном пространстве, нанес¸нного собутыльником. Дежурный хирург назначил рентгенографию грудной клетки. Смерть наступила в рентгенкабинете во время проявления пл¸нки. На секции обнаружена тампонада сердца вследствие небольшого ранения правого желудочка сердца.

Следует считать справедливым утверждение Р. Фултона, что, если больной с ранением сердца доставлен живым в операционную, то он должен выжить. Это в большинстве случаев определяется сроком доставки, экстренностью оказания квалифицированной оперативной помощи и адекватностью проведения интенсивной терапии.

Статистика свидетельствует, что около 20% пациентов с ранениями сердца погибают от тампонады сердца. Поэтому е¸ устранение в дооперационном периоде следует рассматривать как диагностический при¸м и существенный резерв снижения летальности. Это достигается пункцией перикарда (перикардиоцентезом) по одному из ранее предложенных способов: у мечевидного отростка по Морфану; в углу между мечевидным отростком и р¸берной дугой по Ларрею; в 4-5 межреберьях слева по Н.И. Пирогову и Делорму; в 5 межреберьи, отступая 4-6 см от грудины по Куршману.

До устранения тампонады сердца струйная инфузия противопоказана (!), а перикардиоцентез целесообразен как мера первой помощи, направленной