Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

для хирургического вмешательства является ожирение. Хронологический возраст больного мало влияет на исходы операции, значительно более важным является физиологический возраст и сохранность больного. Удовлетворительные функциональные исходы после операций с илеоанальным анастомозом у значительного числа больных способствовали распространению этого вмешательства. При достаточном объ¸ме кишечного резервуара и хорошо сохран¸нной функции анального сфинктера обеспечивается хорошее анальное держание с приемлемой частотой дефекации. Частота дефекации колеблется от четыр¸х до девяти раз в сутки, средняя частота шесть раз в сутки. В ночное время стул бывает один или два раза, чаще один раз. Наиболее важным для больных является возможность задержать дефекацию, этот показатель очень вариабелен, и в значительной степени зависит от длительности послеоперационного периода. Недержание

âдневное время редко отмечается больными, недержание ночью отмечается у 10-15% пациентов. Функциональные результаты операции улучшаются в течение 2 лет после операции. Для улучшения функциональных результатов больные в послеоперационном периоде принимают синтетические опиоидные антидиарейные препараты, придерживаются диеты с высоким содержанием волокон, дополнительно употребляют пищевые волокна в виде метилцеллюлозы.

Хотя после операции мукозэктомии прямой кишки с низведением подвздошной кишки в анальный канал и формирования илеоанального анастомоза имеются хорошие послеоперационные результаты, имеются различия во взглядах хирургов на методику выполнения операции, механизмы развития послеоперационных изменений в функционировании анального сфинктера, качество жизни оперированных больных.

Ряд хирургов предпочитает выполнять одновременно резекцию прямой кишки и удаление пораж¸нной слизистой, в отличие от традиционного трансанального удаления слизистой прямой кишки. Преимуществом такой методики операции является отсутствие травматизации оставленной части прямой кишки и анального канала. Резервуар из подвздошной кишки фиксируется к проксимальной части анального канала. Рациональным в этой методике является сохранение слизистой в анальном канале и отсутствие повреждения анатомической целостности анального сфинктера, после операции сохраняется функция анального держания. В некоторых исследованиях было показано, что при оставлении части слизистой анального канала сохраняется анальная чувствительность и функциональные исходы лучше, но проспективными исследованиями это не подтверждено. Очевидный недостаток этой операции

âтом, что оставленная часть слизистой прямой кишки является источником

постоянного риска возникновения повторных рецидивов заболевания в анальном канале и малигнизации. После операции больные должны находиться под наблюдением в течение всей жизни. Мукозэктомию не следует выполнять пациентам при обнаружении дисплазии слизистой в прямой кишке, наличии рака в дистальных отделах прямой кишки, распростран¸нной дисплазии толстой кишки и семейном полипозе.

Послеоперационная смертность при хирургическом лечении неспецифического язвенного колита после плановых операций не превышает 2%, при хирургических вмешательствах по срочным показаниям 4-5%, в случаях токсического мегаколона летальные исходы наблюдаются в 17% наблюдений. Гнойные осложнения являются основными в лечении этой категории больных, часто развивается нагноение операционных ран и внутрибрюшные осложнения. Частым осложнением колпроктэктомии с илеостомой по Бруку, удерживающей илеостомой по Коку, илеоанальном анастомозе является кишечная непроходимость, которая наблюдается у 10% больных. У пациентов может наблюдаться замедленное заживление ран, половая дисфункция, мочекаменная болезнь. Поздним осложнением после операции с формированием илеоанального анастомоза с созданием тазового резервуара является его дисфункция, которая выявляется у 10-50% больных, оперированных по поводу неспецифического язвенного колита. Это осложнение включает частый стул водянистого характера, императивные позывы, лихорадку и изучено ещ¸ недостаточно. Причина этого осложнения неизвестна, определ¸нную роль может играть нераспознанная болезнь Крона, дислокация кишечной флоры и дисбактериоз, первичная и вторичная мальабсорбция, стаз, ишемия, гипопротеинемия и нарушение иммунитета. Короткий курс метронидазола эффективен у большинства больных. Все пациенты после хирургического лечения по поводу неспецифического язвенного колита нуждаются в реабилитации, которая может осуществляться через ассоциации илеостомированных больных и врачей стоматерапевтов, подготовленных в вопросах ухода за илеостомой.

ПРОГНОЗ

Первично около 25% пациентов имеют поражение по типу язвенного проктита, только у 15% больных имеется клиника правостороннего или тотального колита. При продолжительности заболевания более 10 лет более 30% пациентов имеют клинику тотального колита.

У 25% больных не уда¸тся достигнуть стойкой ремиссии, развиваются тяж¸лые осложнения и они нуждаются в хирургическом лечении через 5-10 лет от начала заболевания. Около 5% больных погибают в течение 1 года заболевания.

ГЕМОРРОЙ

К геморрою следует относить все разнообразные клинические проявления патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение, выпадение внутренних узлов, тромбоз и набухание наружных узлов, некроз и гнойное их расплавление, мацерацию, сопровождающуюся зудом). Геморроем страдает 10% взрослого населения, среди болезней прямой кишки он составляет около 40%.

ЭТИОЛОГИЯ

В основе развития геморроя лежит нарушение оттока крови по венам от кавернозных телец, располагающихся в стенке прямой кишки, которые и являются субстратом геморроидального узла. При повреждении стенки кавернозного тела, заполняющегося из артериального русла, выделяется артериальная кровь.

КЛИНИКА

Геморрой начинается с периода предвестников. Наиболее характерными жалобами в этот период являются неприятные ощущения в области заднего прохода, л¸гкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации. Продолжительность этого периода – от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотечения при акте дефекации разной интенсивности (от следов крови на каловых массах до массивных кровотечений, приводящих к анемизации). Хронический геморрой сопровождается болями в заднем проходе, возникающими при дефекации и нарушении диеты (при¸м острых, раздражающих продуктов).

Следующим этапом является выпадение внутренних геморроидальных узлов. Различают три стадии выпадения: I – узлы выпадают из заднего прохода при дефекации и самостоятельно вправляются; II стадия характеризуется необходимостью вправления; при III – узлы выпадают при малой нагрузке. Течение принимает волнообразный характер, периоды ремиссии чередуются с периодами обострения.

Тромбоз геморроидальных узлов (острый геморрой) сопровождается болями в области заднего прохода. Различают три степени тяжести острого геморроя. При I – наружные узлы небольшого объ¸ма, тугоэластичной консистенции, болезненные, чувство жжения и зуд усиливаются при дефекации, II – выраженный от¸к перианальной области, гиперемия кожи, узлы резко болезненные и напряжены. Больные жалуются на резкие боли в заднем проходе при ходьбе и в положении сидя. При III ст. – вся окружность заднего прохода занята воспалительным инфильтратом, при пальпации резко

болезненная. Видны т¸мно-багровые внутренние геморроидальные узлы, выпавшие из просвета ануса. Слизистая изъязвляется, появляются участки ч¸рного цвета с наличием фибрина.

ЛЕЧЕНИЕ

Âначальной стадии лечение консервативное. В диете следует предпочитать овощи и фрукты, обладающие слабительным действием (т.е. нормализацией акта дефекации). Исключение специй, чеснока, алкоголя.

Необходимо соблюдение гигиенического режима обмывания области заднего прохода после дефекации.

Âлечении назначают препараты, направленные на ликвидацию воспалительныхявлений.Назначаютректальныесвечискрасавкой,анестезином, новокаином 3-4 раза в день. Хороший эффект дают сидячие ванночки с отваром коры дуба, ромашкой, марганцем 2-3 раза в день, вода 370Ñ .

Местно в область промежности применяют компрессы с мазью Вишневского, бутадионовую, аурабиновую мази, а также гепариновую мазь.

При выраженном болевом синдроме применяют параректальные новокаиновые блокады.

Âкомплексной терапии также применяют микроклизмы с вазелиновым, облепиховым маслом, а также маслом шиповника. Такое лечение проводится в течение 5-6 дней и обычно купирует острые воспалительные явления.

При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выпадения узлов, возможно применение инъекций склерозирующих веществ. Это спирт-новокаиновая смесь (А.М. Аминев), новокаин + рафинированное подсолнечное масло (В.Ф. Смирнов). Склерозируют обычно не более 3 узлов, повторные инъекции проводятся через 1-2 недели.

Хронический геморрой с выпадением геморроидальных узлов подлежит хирургическому лечению. Операции делят на 3 группы.

А. Пластические операции (метод Уайтхеда) – удаление геморроидальных узлов с цилиндром мобилизированной слизистой оболочки заднего прохода. Недостаток – частые осложнения в виде выпадения слизистой.

Б. Перевязка геморроидальных узлов (F. Salmon, 1829). Довольно распростран¸нная операция за рубежом. Однако, имеет недостаток – кавернозная ткань, из которой состоит геморрой удаляется не полностью. Рецидив заболевания наступает у 20-30% больных.

В. Иссечение геморроидальных узлов по Миллиган-Моргану, при которой прошиваются геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часов и отсекаются. Это наиболее часто применяемая в настоящее время операция в различных модификациях.

АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА

Занимает 6 место среди проктологических больных и составляет 5- 7%. Чаще поражается молодой возраст, чаще женщины – 60%.

ЭТИОЛОГИЯ

Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах, поносах. Почти у 70% больных трещина сочетается с гастритами, язвенной болезнью 12-перстной кишки, холециститами. А также, в 70% трещины сочетаются с геморроем.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Анальная трещина – дефект стенки заднепроходного канала длиной 1- 2 см. Дном е¸ является мышечная ткань сфинктера. При длительном течении происходит разрастание грубой соединительной ткани с вовлечением в процесс нервных окончаний. Более чем в 85% случаев трещина локализуется на 6 часах, у 8-9% – на передней стенке заднепроходного канала (в основном у женщин).

КЛИНИКА

Довольно характерные резкие боли в заднем проходе и нередко спазм сфинктера, незначительное кровотечение – триада симптомов при дефекации. Боли могут иррадиировать в промежность, крестец, вызывать кишечную колику, приступ стенокардии.

Боли после акта дефекации характерны для хронических анальных трещин.

ЛЕЧЕНИЕ

Направлено на снятие болей и спазма сфинктера. Успеха при консервативном лечении уда¸тся добиться в 70%.

Ежедневно утром до естественной дефекации ставят клизму с водой комнатной температуры (600-800 мл). После дефекации назначают сидячую ванночку со слабым раствором марганцовки в течение 10 мин (t-35-360С). После этоговводятсвечусбелладонной.Передсномповторяютванночкуивводяттакую же свечу. Назначают гепариновые микроклизмы, анальгетики для снятия болей. Курс продолжают в течение 4-6 недель до эпителизации слизистой. Кроме этого, применяют пресакральные блокады 0,25% раствором новокаина по А.В. Вишневскому, инъекции непосредственно под трещину спирто-новокаинового раствора(А.М.Аминев);витаминаВ1 (М.Г.Баркан),гидрокортизонасновокаином (М.Я. Усенко). Эти инъекции проводят через 2-3 дня, курсом до 5-6.

Хирургическое лечение показано при хронической анальной трещине, когда имеется окруж¸нная рубцом язва со «сторожевым» бугорком, с выраженным спазмом сфинктера.

Под местной анестезией, после введения в прямую кишку ректального зеркала, трещину иссекают со «сторожевым» бугорком в пределах здоровых тканей с пораж¸нной криптой, двумя полулунными разрезами.

В стационаре больные находятся 5-6 дней, срок нетрудоспособности 14-16 дней.

ПАРАПРОКТИТ

Это воспаление околопрямокишечной клетчатки. На 1.000 практически здоровых людей выявляют 5 больных со свищами прямой кишки. После вскрытия гнойника при остром парапроктите без ликвидации его внутреннего отверстия у 50-100% больных в последующем формируется свищ прямой кишки. В 30% свищи рецидивируют у больных, прооперированных по поводу самих свищей прямой кишки, а у 4,9-33% больных парапроктитом отмечается недостаточность анального сфинктера. Мужчины болеют чаще, чем женщины (7:3). Это заболевание взрослых, 90% больных в возрасте от 2 до 60 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

Ведущее значение имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку. Чаще, в 98%, высевается стафилококк в сочетании с кишечной палочкой. Инфекция проникает через протоки анальных жел¸з (6-8 анальных жел¸з открывается в анальную крипту), образуя ретенционные кисты, после вскрытия которой инфекция попадает в параректальное пространство. Важное значение в развитии парапроктитов имеет застой каловых масс в прямой кишке при запорах, а также острая травма стенки инородным телом (рыбья кость, фруктовые косточки и т.д.) (В.И. Селиванов). Растекаясь и разрушая анальные железы, гной проникает в параректальные пространства

–подслизистое, ишиоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное.

Âнастоящее время острый и хронический парапроктит рассматриваются как стадии одного и того же заболевания. Внутреннее отверстие свища обусловливает постоянное или периодическое инфицирование параректальной клетчатки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. По этиологии:

А. Неспецифический.

Б. Специфический (туберкул¸зный и т.д.).

II. По активности воспалительного процесса: А. Острый.

Б. Рецидивирующий.

В. Хронический (свищ прямой кишки). III. По локализации:

1)подкожный и подслизистый;

2)седалищно-прямокишечный;

3)тазово-прямокишечный;

4)позадипрямокишечный.

IV. По расположению внутреннего отверстия свища:

1)передний;

2)задний;

3)боковой.

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ

КЛИНИКА

Острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Начинается остро. Вслед за продромальным периодом до 3 дней (недомогание, слабость, головные боли) появляются озноб, лихорадка, нарастающие боли в прямой кишке, промежности или тазе. Это наиболее постоянные симптомы заболевания. Из других симптомов можно назвать задержку стула, тенезмы, дизурические расстройства.

По мере формирования гнойника боли усиливаются, повышается температура, вечерами бывают ознобы, усиленное потоотделение. Этот период заболевания продолжается от 2 до 10 дней. Затем, если не проводится адекватное лечение, воспаление распространяется на соседние клетчаточные пространства таза, или происходит опорожнение гнойника в прямую кишку, или гной прорывается наружу на кожу промежности.

Исходы заболевания:

1)формирование свищей прямой кишки;

2)развивается рецидивирующий парапроктит;

3)выздоровление.

Подкожный парапроктит (50%). Появляются быстро нарастающие, пульсирующие боли в промежности, у заднего прохода, температура 38390С, ознобы; боли усиливаются при дефекации, перемене положения тела. Кожа промежности на стороне поражения гиперемирована, пальпируется резко болезненный инфильтрат, в 50% определяется флюктуация.

Подслизистый парапроктит (2-6,3%). Наиболее л¸гкая форма

заболевания, протекающая с субфебрильной температурой, с нерезко выраженными болями в прямой кишке, усиливающимися при дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выше гребешковой линии определяется тугоэластичное образование, расположенное в подслизистом слое.

Седалищно-прямокишечный парапроктит (35-40%). Развивается постепенно, с продромальных симптомов. К концу первой недели происходит ухудшение состояния, температура 39-400С, ознобы, боли становятся резкими, усиливающимися при движении, дизурические расстройства. Затем появляется незначительная болезненность и гиперемия в области промежности. При ректальном обследовании выявляется уплотнение стенки прямой кишки выше ануса, а к концу первой недели инфильтрат выбухает в просвет кишечника.

Тазово-прямокишечный парапроктит (от 2 до 7,5%). Начинается исподволь:головнаяболь,боливсуставах,лихорадка,ознобы(клиника,подобная ОРВИ, гриппу). Затем появляются неопредел¸нные боли в паху, нижней части живота (1-3 недели). С появлением абсцесса заболевание становится острым, распирающие боли в тазу, гектическая температура, тенезмы.

Внешнее проявление – только при переходе процесса на подкожную клетчатку. Ранняя диагностика возможна при ректороманоскопии, когда определяется болезненный инфильтрат в надампулярной части прямой кишки.

Ретроректальные парапроктиты (1,7-2,8%). Особенность – выраженный болевой синдром с самого начала заболевания с локализацией в крестце и прямой кишке, усиливающийся в положении сидя и при дефекации. Внешние признаки проявляются поздно, только в запущенных случаях. Пальцевое исследование копчика резко усиливает боли, а также пальпируется инфильтрат позади прямой кишки.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое. Операция выполняется под наркозом. Основные принципы: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) ликвидация его внутреннего отверстия. Вскрытие гнойника осуществляется полулунным разрезом, гной эвакуируется, из раны в просвет кишки проводят желобоватый зонд, выводя его через внутреннее отверстие в прямой кишке; свищевой ход рассекают на зонде; кожу промежности иссекают в виде треугольника с вершиной к анусу (по Габриэлю).

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ

КЛИНИКА

Является следствием острого парапроктита и характеризуется наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода с перифокальными

воспалительными и рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза, а также наружного отверстия (отверстий) на коже промежности.

96% больных перенесли ранее острый парапроктит. Общее состояние больных страдает мало. Длительное существование воспалительного очага промежности вед¸т к появлению бессонницы, головных болей, развитию неврастении, импотенции. Боли не характерны.

У 71% больных с хроническим парапроктитом наблюдаются явления проктита и проктосигмоидита.

В диагностике важное место принадлежит пальцевому исследованию (определяется тонус сфинктера, наличие внутреннего отверстия); фистулографии (рентгеноконтрастное исследование свищевых ходов); ректороманоскопии (выявление сопутствующих заболеваний).

Клинические формы:

1) Интрасфинктерные свищи (25-35%).

Общая реакция организма не выражена, наружное свищевое отверстие находится вблизи заднего прохода в 1-3 см от его края. Функция сфинктера не страдает.

2) Транссфинктерные свищи (40-45%).

Больныежалуютсянаобильноеотделяемоеизнаружногосвища,который представляет плотный тяж в подкожной клетчатке, при пальцевом исследовании вокруг внутреннего отверстия свища признаки слабости сфинктера.

3) Сложные экстрасфинктерные свищи (15-25%).

Характерной особенностью этих свищей является наличие разветвл¸нных свищевых ходов, рубцового процесса в стенке заднепроходного канала и по ходу свища, наличие гнойных полостей в параректальной клетчатке. Течение рецидивирующее (5-7 раз в год). В период обострения повышается температура, появляются боли в области промежности. Характерно наличие двух и более наружных свищевых ходов. При пальпации свищевой ход под кожей не прослеживается, однако определяются рубцы в перианальной области. У большинства больных имеются явления проктита и проктосигмоидита. Зонд, введенный в один из наружных свищевых ходов, ид¸т параллельно прямой кишке – характерный признак экстрасфинктерного хода.

4) Неполные внутренние свищи (8-10%).

Возникают, когда острый парапроктит самопроизвольно вскрывается в прямую кишку вне пораж¸нной крипты, с образованием двух отверстий, ведущих в просвет кишки. Характерные симптомы – гнойное отделяемое из прямой кишки и боли в области ануса.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое. Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля).

В наружное свищевое отверстие вводят краситель, затем через него вводят желобоватый зонд до внутреннего свищевого отверстия. Затем, свищевой ход вместе с внутренним и наружным свищевыми отверстиями иссекают таким образом, чтобы операционная рана имела вид треугольника с вершиной, обращ¸нной в просвет прямой кишки.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД

ЭТИОЛОГИЯ

Это дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией бывших мышц хвоста. Ход представляет собой узкую эпителиальную трубку, расположенную по средней линии в межъягодичной складке в подкожной клетчатке. Продукты жизнедеятельности эпителия, выстилающие ход, периодически выделяются через точечное отверстие на коже, которое принято называть первичным.

Механические травмы, закупорка первичных отверстий приводит к задержке содержимого в просвете хода и способствует воспалению. Гнойник достигает значительной величины и, как правило, прорывается через кожу, образуя дополнительные отверстия (вторичные отверстия свищевых ходов).

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Неосложн¸нный копчиковый ход II. Осложн¸нный копчиковый ход.

1)стадия острого воспаления;

2)стадия хронического воспаления (свищ);

3)стадия ремиссии.

КЛИНИКА

Больные жалуются на наличие плотного инфильтрата в межъягодичной складке. При наличии воспаления появляются боли, повышается температура, кожа над инфильтратом становится от¸чной, гиперемированной.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое. При наличии острого воспаления производят вскрытие и дренирование гнойника.

После стихания воспалительных явлений производят радикальное

удаление эпителиальных копчиковых ходов, предварительно прокрасив их через наружное свищевое отверстие.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

ЭТИОЛОГИЯ

Является прогрессирующим заболеванием, возникающим в наиболее активном, трудоспособном возрасте.

Различают производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления (тяж¸лый физический труд, затяжные роды, упорные запоры и профузные поносы), дистрофия и т.д.; и предрасполагающие – анатомоконституциональные особенности (уплощение крестцово-копчиковой кривизны, ампулярная форма прямой кишки, слабость мышц тазового дна, удлинение сигмовидной кишки и е¸ брыжейки.

КЛИНИКА

Основной жалобой является самовыпадение, происходящее при дефекации, физической нагрузке, ходьбе. Чем старше больной, тем быстрее появляется слабость анального сфинктера.

Различают следующие стадии:

I стадия – выпадение прямой кишки при дефекации; II стадия – при физической нагрузке;

III стадия – при ходьбе и перемещении тела в вертикальном положении.

Выделяют три степени слабости запирательного аппарата: I степень – недержание газов;

II степень – недержание газов и жидкого кала; III степень – недержание тв¸рдого кала.

ЛЕЧЕНИЕ

Из современных методов лечения принята операция по КюммеллюЗеренину (ретропексия к мысу крестца) – при I и II стадии выпадения.

При III стадии выпадения и I и II степени недостаточности сфинктера эту операцию комбинируют со сфинктеролеваторопластикой.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Какие бывают доброкачественные опухоли толстой кишки? I группа. Полипы (одиночные, групповые):

1.Железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапиломы).

2.Гиперпластические (милиарные).

3.Кистозно-гранулирующие (ювенильные).

4.Фиброзные полипы анального канала.

5.Неэпителиальные полиповидные новообразования.

II группа. Ворсинчатые опухоли.

III группа. Диффузный полипоз:

1.Истинный (семейный диффузный полипоз).

2.Вторичный псевдополипоз.

Сосудистые пороки развития

ПОЛИПЫ

В настоящее время «полипом» называют небольших размеров опухоль, свисающую в просвет толстой кишки, на выраженном основании, покрытую слизистой оболочкой. Этот термин имеет греческую основу: «poli»

– много, «pus» – нога. С.А. Холдин (1955) дал такое определение полипу: «истинный полип – это опухолевидное образование, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или ветвистого разрастания, сидящего либо на ножке, либо на широком основании».

Полипы обычно не врожд¸нное заболевание. Они значительно различаются размерами, формой, числом и строением.

Полипы могут быть источником желудочно-кишечного кровотечения и причиной острой кишечной непроходимости. Последние исследования подтвердили, что рак толстой кишки часто развивается из аденоматозных полипов.

Железистые и железисто-ворсинчатые полипы (аденомы и аденопапилломы)

Это опухоли, развившиеся из клеток кишечного эпителия (внутренней выстилки кишки). В зависимости от соотношения тех или иных клеток кишечного эпителия выделяют три основные группы новообразований: железистые аденомы, железисто-ворсинчатые аденомы и ворсинчатые аденомы. Железистые аденомы встречаются наиболее часто, их выявляют у 60-80% больных с доброкачественными опухолями толстой кишки. Их

анатомическая форма может быть различной, с выраженным основанием (на ножке) или распластанной (стелющейся). Риск малигнизации (злокачественного перерождения) зависит от размеров и клеточной структуры полипа. Около 5% железистых полипов являются малигнизированными.

Гиперпластические полипы

Гиперпластические полипы являются новообразованиями небольших размеров, локализуются чаще в дистальных отделах толстой кишки, обычно их обнаруживают у пациентов старших возрастных групп. Они не малигнизируются.

Гиперпластические (милиарные) полипы как самостоятельное заболевание встречается редко. Некоторые исследователи считают их исходной формой аденом и папиллом. Rankin et al. (1937) описывали эти новообразования как гиперплазию нормальной слизистой оболочки, а затем сопровождающиеся пролиферацией и анаплазией. Bargen (1956) считал, что существует 4 пути их появления:

Простое разрастание кишечного эпителия, начинающееся в либеркюновых криптах, причина которого неясна.

Изменение в мышечном слое кишки (в субэпителиальных структурах). Периваскулярная инфильтрация из-за скопления лимфоцитов может в конечном сч¸те нарушить целостность мышечного слоя кишки.

Воспалительный процесс, типа язвенного колита. Семейное предрасположение.

Воспалительные полипы формируются вследствие воспалительной реакции на различные повреждения толстой кишки, часто сопутствуют неспецифическому язвенному колиту.

Кистозно-гранулирующие (ювенильные)

Ювенильные полипы (гамартомы), могут достигать 2 см. Полипы ювенильного типа относятся к порокам развития. Их синонимы – врожд¸нные, ретенционные полипы, ювенильные аденомы. Ювенильные полипы не малигнизируются. Они проявляются преимущественно появлением примеси крови в каловых массах.

Фиброзные полипы

Фиброзные полипы встречаются часто. По своей природе это полиповидные разрастания соединительной ткани, развивающиеся на почве хронических воспалительных заболеваний и сосудистых расстройств в анальном канале.

Неэпителиальные полиповидные новообразования

Разнообразие подслизистых новообразований включает: карциноидные опухоли, лимфоидные полипы, липомы, метастатические поражения, кистозный пневматоз кишечника. При исследовании биопсийного материала, полученного через эндоскоп, морфологических изменений слизистой нет. Диагноз можно подтвердить только после удаления новообразования.

Ворсинчатые опухоли толстой кишки

В самостоятельное заболевание ворсинчатые опухоли выделены уже более 150 лет, но до настоящего времени существует ряд проблем в их своевременной диагностике, отсутствует единое мнение в выборе метода лечения. Возросший в последние годы интерес к проблеме лечения ворсинчатых опухолей толстой кишки обусловлен: высоким индексом их малигнизации; увеличением частоты выявления этих новообразований; ростом доли болезней, присущих пожилому возрасту.

Во многих случаях больные госпитализируются с новообразованиями значительных размеров, нередко с явлениями злокачественной трансформации опухоли. Основной причиной поздней диагностики является незначительное изменение самочувствия пациентов и отсутствие ярких клинических проявлений заболевания.

Ворсинчатые опухоли толстой кишки являются предраковым заболеванием, которое должно быть радикально излечено.

Среди других новообразований толстой кишки ворсинчатые опухоли составляют 1,4-20%. Ворсинчатая опухоль – это новообразование округлой или слегка вытянутой формы, розовато-красного цвета со своеобразной сосочковой или бархатистой поверхностью. Основным е¸ элементом является ворсина – удлин¸нное сосудисто-соединительнотканное образование, покрытое цилиндрическим эпителием. Сливаясь между собой, ворсинки образуют дольки, что и прида¸т характерный вид новообразованию.

По виду выделяют узловую и стелющуюся («ковровую») форму опухоли. Узловая форма встречается наиболее часто и характеризуется наличием единого опухолевого узла с выраженным широким основанием. В некоторых случаях, благодаря движениям кишки, рыхлому подслизистом слою стенки кишки, может формироваться ножка опухоли, представленная складкой слизистой оболочки. Стелющаяся форма характеризуется тем, что ворсинчатые или мелкодольчатые разрастания не образуют единого узла, распространяются по поверхности слизистой и могут циркулярно выстилать просвет кишки, поражая е¸ на значительном расстоянии. По характеру поверхности ворсинчатые опухоли разделяют на:

1.Бахромчатые – с выраженными ворсинами на поверхности.

2.Дольчатые – с отч¸тливо не обозначенными сосочками, дольчатой поверхностью, напоминающей по виду «цветную капусту».

Размеры ворсинчатых аденом могут быть различны – от нескольких миллиметров в диаметре до циркулярных поражений кишки протяж¸нностью 60 см и более. Предраковый характер ворсинчатых опухолей не вызывает сомнений.

Диффузный полипоз

Семейный диффузный полипоз

Семейные полипозные синдромы. Имеется множество полипозных наследственных синдромов: семейный аденоматозный полипоз, синдром Гаднера (Gardner’s syndrome), синдром Туркота (Turcot’s syndrome). У больных с семейным аденоматозным полипозом высока вероятность развития рака, и они подлежат хирургическому лечению сразу после установления этого диагноза. Адекватной операцией является полное удаление толстой кишки (колпроктэктомия) с формированием на передней брюшной стенке кишечного свища (илеостомия), но качество жизни пациентов с илеостомой снижено. При возможности, операции с сохранением анального сфинктера (субтотальная резекция ободочной кишки с илеоректальным анастомозом или субтотальная резекция толстой кишки с мукозэктомией прямой кишки и илеоректальным анастомозом) является более предпочтительной альтернативой. Больные, оперированные с сохранением анального сфинктера, нуждаются в длительном послеоперационном наблюдении. В оставшейся слизистой оболочке прямой кишки вновь могут образовываться опухоли. Синдром Кронкайта-Канада – это ненаследственный гамартомный полипоз, для которого характерны: диффузный полипоз, дистрофия ногтей, алопеция, кожная гиперпигментация, понос, потеря в весе, боль в животе, истощение. Он сопровождается синдромом мальабсорбции. Наследственные гамартомные полипозы включают: нейрофиброматоз, синдром Пейтца-Егерса (выраженная пигментация по краю губ в сочетании с полипами желудочно-кишечного тракта), ювенильный диффузный полипоз. У больных с ювенильным полипозом, в отличие от диффузного семейного полипоза, симптомы заболевания появляются уже в детстве, часто имеются кровотечения и острая кишечная непроходимость, что вынуждает выполнять резекции кишечника.

Вторичный псевдополипоз

Воспалительные полипы формируются вследствие воспалительной реакции на различные повреждения толстой кишки, часто сопутствуют неспецифическому язвенному колиту.

Сосудистые пороки развития

При ангиодисплазии формируются небольшие артериовенозные шунты, эта патология толстой кишки часто проявляется появлением в кале примеси крови. Причиной кровотечений из нижних отделов кишечника в 6% наблюдений является ангиодисплазия. Источник кровотечения часто локализуется в правой половине толстой кишки. Гемангиомы наблюдаются реже, чем ангиодисплазии, их преимущественной локализацией является прямая кишка. Гемангиомы могут наблюдаться при саркоме Капоши. Вторичное варикозное расширение мезентериальных сосудов при портальной гипертензии и телеангиоэктазии могут проявляться как патология толстой кишки.

Роль полипов в возникновении рака толстой кишки

Железистые аденомы встречаются наиболее часто, их выявляют у 6080% больных с доброкачественными новообразованиями толстой кишки. Их анатомическая форма может быть различной, с выраженным основанием (на ножке) или распластанной (стелющейся). Имеется множество доказательств, что рак в значительном числе случаев развивается из доброкачественных новообразований толстой кишки. Канцерогенез в толстой кишке – сложный процесс, зависящий от многих факторов. Риск малигнизации зависит от размеров и морфологической структуры полипа. Около 5% железистых полипов являются малигнизированными. Ворсинчатые полипы, как правило, имеют большие размеры (более 2 см) и часто малигнизируются. Железистоворсинчатые аденомы имеют промежуточный риск малигнизации.

У больных с раком толстой кишки выявлены некоторые генетические дефекты, у пациентов молодого возраста отсутствует ген, подавляющий опухолевый рост, при семейном полипозе на хромосоме 5q имеется ген называемый «APC gene». «K-ras» онкоген, является промежуточным шагом, впоследствии происходит мутация DCC и p53 генов. В тех случаях, когда полип не удалим полностью, показано выполнение резекции кишки.

Чем проявляется полип толстой кишки?

Полипы практически ничем себя не проявляют. Обычно их обнаруживают случайно при профилактических осмотрах, обследовании по поводу других заболеваний. Иногда полипы больших размеров, расположенные близко к анальному каналу, могут выпадать наружу. Как правило, даже врачи могут считать, что это геморрой.

Важно:

Частота полипов возрастает к 50 годам, после 60 лет обнаруживаются почти у 40% населения. Намного чаще полипы возникают у прямых родственников больных, лечившихся по поводу рака. Нередко при

обнаружении полипа в прямой кишке находят новообразования в других отделах толстой кишки и желудке.

Методы лечения полипов и ворсинчатых опухолей толстой кишки

Хирургическое лечение является методом выбора в лечении новообразований толстой кишки. В лечении доброкачественных новообразований толстой кишки наибольшее распространение получили различные виды электрохирургических вмешательств с использованием эндоскопической техники. В тех случаях, когда новообразование размерами не превышает 2-3 см и имеет хорошо выраженное основание, широко применяется электроэксцизия при помощи эндоскопической петли. Дискуссию вызывает лечение крупных ворсинчатых опухолей с широким основанием или стелющейся формы. Одномоментная эксцизия таких новообразований невозможна из-за высокого риска операционных (перфорация стенки кишки, кровотечение) и послеоперационных (рубцовая стриктура) осложнений. Поэтому в лечении больных используются этапные электрокоагуляции новообразования, преимуществом которых является невысокий операционный риск. Однако при этом методе лечения наблюдается большое число рецидивов, что да¸т основание многим авторам отрицательно относиться к такой тактике лечения. В тех случаях когда ворсинчатую опухоль можно низвести в анальный канал, выполняется е¸ трансанальное иссечение. Удаление новообразования в пределах неизмен¸нных тканей является наиболее предпочтительным.

Наибольшие трудности в лечении представляют крупные новообразования, расположенные в среднем и верхнем ампулярных отделах прямой кишки.

Выполняемые при новообразованиях толстой кишки операции можно разделить на следующие группы:

I. Органосохраняющие:

1.Электроэксцизия полипа через эндоскоп.

2.Трансанальное иссечение полипа.

3.Задняя проктотомия.

4.Деструкция полипа через эндоскоп ( электро-, фотокоагуляция, фульгурация, криодеструкция, контактная радиотерапия и т.д.).

II. Резекции кишки с полипом:

1.Операции по онкологическим принципам.

2.Экономные резекции кишки с полипом.

3.Колотомия и удаление полипа.

При эндоскопическом удалении ворсинчатых опухолей обычно используют высокочастотные электрохирургические аппараты в монополярном режиме воздействия. При локализации новообразования в

прямой кишке применяют ректороманоскоп, в остальных случаях фиброколоноскоп. Активным электродом является эндоскопическая петля. Основное условие для успешного выполнения операции – наличие выраженного узкого основания опухоли, что позволяет использовать эндоскопическую петлю без значительного риска неконтролируемого некроза на всю толщу стенки кишки или недостаточной коагуляции сосудов.

Наличие широкого основания иногда не позволяет одномоментно удалить новообразование без риска опасных осложнений (перфорация, кровотечение). В этих случаях применяют иссечение ворсинчатой опухоли крупными фрагментами, что позволяет в 2-3 при¸ма удалить большую часть новообразования и безопасно подойти к основанию опухоли. При значительных размерах новообразования применяют этапные эндоскопические электрорезекции ворсинчатых опухолей. Под этапными эндоскопическими электрорезекциями понимают такую хирургическую тактику, при которой удаление новообразования достигается последовательным выполнением нескольких операций, направленных на удаление опухоли частями. Интервалы между вмешательствами от 10 дней до 2 месяцев. Меньшие интервалы (10-14 дней) применяют при операциях на внебрюшинных отделах прямой кишки. Большая их продолжительность (от 1 до 2 месяцев) требуется при операциях на ободочной кишке. Такие сроки необходимы для уверенности, что послеоперационный период протекает без осложнений. Как правило, после 2-3 этапа электрорезекции видна ч¸тко отграниченная площадка, покрытая фибрином с мелкими просовидными разрастаниями на поверхности.

Электрокоагуляция опухоли – это вид вмешательства, при котором коагуляционный эффект является единственным результатом электрохирургического воздействия, применяется как второй и последующие этапы в лечении ворсинчатых опухолей. Можно использовать электроды шаровидной и дисковой формы, позволяющие достигать деструкции ткани новообразования при работе по площади основания опухоли. Этот метод преимущественно используется как вспомогательный, при лечении новообразований внебрюшинных отделов прямой кишки.

Фульгурация, как один из видов электрохирургического воздействия, используется при этапном лечении ворсинчатых опухолей. При фульгурации активный электрод удерживается на расстоянии 0,3-0,5 см от опухоли, искрение между электродом и тканью приводит к обугливанию последней. Глубина теплового воздействия при этом методе меньшая, чем при электрокоагуляции.

В послеоперационном периоде при эндоскопическом удалении новообразования больные в течение 1-2 суток соблюдают постельный режим.

В первые сутки после операции назначается легкоусвояемая диета, без ограничения при¸ма жидкости (минеральная вода, отвар шиповника, холодный чай).

Трансанальное иссечение выполняется при локализации опухоли до 10 см от края ануса. Условием успешного удаления является достаточная подвижность новообразования для низведения в анальный канал. Хирургическое вмешательство проводят под перидуральной анестезией в положении больного на операционном столе как для операции промежностного камнесечения. При помощи ректального зеркала или операционного ректоскопа новообразование низводится. На его основание, с захватом 0,5 см предлежащей неизмен¸нной слизистой оболочки, в поперечном направлении накладываются зажимы Бильрота и опухоль отсекается над ними. Дефект ушивается отдельными или обвивными швами из хромированного кетгута. Операция завершается контрольным осмотром зоны удаления опухоли через ректальные зеркала или ректоскоп. В просвет кишки вводят газоотводную трубку и к области операции подводят мазевые тампоны.

Особо следует обсудить лечение синхронных ворсинчатых опухолей. Множественные новообразования наблюдаются редко, – у 5,6% больных, но определение адекватной хирургической тактики в этих случаях является наиболее сложным. Выполнение расширенной резекции, с удалением всех пораж¸нных отделов толстой кишки применимо у ограниченного числа пациентов. Значительная хирургическая травма тяжело переносится больными пожилого возраста. Обычно такие операции выполняются в тех случаях, когда новообразования расположены рядом и не нужно значительно увеличивать объ¸м хирургического вмешательства. Необходимость резекции двух отделов толстой кишки бывает только при наличии злокачественной трансформации в обеих опухолях. В большинстве случаев доброкачественная синхронная ворсинчатая опухоль удаляется через 3-6 месяцев при помощи эндоскопической электроэксцизии.

Помимо этого, в литературе имеются сообщения о выполнении комбинированных операций – эндоскопического удаления больших ворсинчатых опухолей после выполнения лапаротомии, что позволяет хирургу контролировать проведение инструмента, целостность и интактность кишечной стенки при электрохирургическом удалении новообразования (В.П. Петров,1995; А.Б. Смирнов,1995).

По технике удаления органосохраняющие операции могут быть одномоментные (новообразование удаляется единым блоком) и многомоментным (удаление опухоли фрагментами).

Алгоритмы лечения

Âкаждом случае сложно учесть все факторы, которые определяют успех лечения, поэтому целесообразно использовать алгоритмы, которые отражают наиболее значимые факторы и позволяют определить рациональный объ¸м операции.

Âпервую очередь хирургическую тактику определяет патологоморфологическая характеристика ворсинчатой опухоли. Придерживаются следующего алгоритма. В тех случаях, когда выявлена злокачественная трансформация, расцен¸нная как рак «Tis», должны быть учтены те факторы, которые оказывают влияние на возможность одномоментного удаления всего новообразования (схема 4.). При доброкачественной ворсинчатой опухоли шире применяются органосохраняющие операции (схема 5.). Выбор лечебной тактики определяется тем, какой метод в конкретной ситуации позволяет безопасно, щадяще, но над¸жно достигнуть излечения.

Характерным осложнением для эндоскопической электроэксцизии является кровотечение из места удаления опухоли. Кровотечения бывают

Схема 4

Алгоритм хирургической тактики при ворсинчатых опухолях с раком «Tis».