Khirurgicheskie_bolezni_red_Zhebrovsky

панкреатитом, злокачественными новообразованиями органов, окружающих желудок.

ЛЕЧЕНИЕ

Может продолжаться длительное время с применением медикаментозных средств, но полное излечение может наступить только после хирургического вмешательства. Основными показаниями для операции являются стойкий болевой синдром, отсутствие эффекта от медикаментозного лечения и не уменьшающийся размер язвы.

Операции при пенетрирующей язве технически сложны, т. к. в процессе вмешательства хирург должен быть готов не только умело отделить язву и желудок от сращ¸нного с ней органа, но и применить специальные методы ушивания культи двенадцатиперстной кишки. Особенно это характерно для пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки. В этих случаях язва бывает «низкой», а двенадцатиперстная кишка рубцово изменена. Прототипом для различных модификаций ушивания «трудной культи» двенадцатиперстной кишки является метод «улитки», разработанный С.С. Юдиным в 1936 г.

Метод «улитки» Юдина заключается в формировании конуса из культи двенадцатиперстной кишки. Желудок и двенадцатиперстную кишку отсекают от поджелудочной железы. Двенадцатиперстную кишку пересекают косо от пилорического жома вниз, к аборальному краю язвы, где сходятся оба разреза, верхний и нижний. Частично иссекают край вывернувшейся слизистой оболочки кишки. Полностью иссекают оставшуюся часть стенки кишки по краю ниши, особенно у нижнего края язвы. Формирование «улитки» начинают у края кишки, прилегающего к нише. Как предлагал С.С. Юдин, «для этого в высшей степени желательно осторожным сечением скальпеля или ножниц мобилизовать кишку у самого угла и освободить е¸ край от поджелудочной железы, от края ниши, ещ¸ хотя бы на 1-2 см. Здесь закрепляют узел кетгутового шва, которым ввернутся и сошьются края кишки вплоть до верхнего острого угла швом Шмидена». Ушитая таким образом дуоденальная культя представляет собой конус, «слегка изогнутый по своей оси, выпуклой по латеральной поверхности и несколько вогнутой с медиальной стороны».

После формирования культи двенадцатиперстной кишки е¸ погружают в нишу язвы на месте пенетрации и фиксируют по краям. Ранее этот этап операции выполняли кетгутовыми нитями на обычных многоразовых иглах, но оказалось, что более над¸жно ушивать культю двенадцатиперстной кишки атравматичными иглами. Это обеспечивает большую герметичность линии швов и неосложн¸нное течение

послеоперационного периода.

Метод «улитки» можно применять при больших, глубоко пенетрирующих в поджелудочную железу, язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки при отсутствии изменений латеральной стенки.

Ушивание культи при язве, пенетрирующей в печ¸ночнодвенадцатиперстную связку. Наибольшие трудности при закрытии культи возникают в случаях пенетрации язвы в печ¸ночно-двенадцатиперстную связку или при одновременном врастании язвы в печ¸ночно-двенадцатиперстную связку и поджелудочную железу. Для ушивания культи в таких случаях рекомендуют применять «лоскутный» метод Сапожкова. Вначале тупым, а затем острым пут¸м кишку отделяют от кра¸в язвы до аборального края. Это да¸т возможность осмотреть дно язвы и помогает определить, как глубоко распространяется язва, не вовлеч¸н ли в процесс общий желчный проток. При большой язве, пенетрирующей в поджелудочную железу и печ¸ночнодвенадцатиперстную связку, над¸жнее применить узловые швы, которые проводят под дном язвы и основанием лоскута.

Ушивание культи при язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в брыжейку ободочной кишки. Пенетрирующая «низкая» язва передней стенки кишки встречается крайне редко. Как правило, при попытке отделить двенадцатиперстную кишку от брыжейки в месте пенетрации язва вскрывается, обнажается е¸ дно размером 1,5 х 2 см. Для закрытия культи из задней стенки кишки выкраивают языкообразный лоскут. Дно язвы оста¸тся на брыжейке. Лоскут инвагинируют в полость культи и пришивают отдельными швами к дну язвы, первый этаж швов укрывают вторым. Сверху подшивают участок большого сальника на ножке.

Таким образом, представленные методы ушивания культи двенадцатиперстной кишки – это один из наиболее трудных разделов в лечении пенетрирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В современных условиях комплексная непрерывно-курсовая медикаментозная терапия язвенной болезни может предотвратить пенетрацию язвы. Однако при е¸ развитии тактически более правильно ориентировать больного на хирургическое лечение.

ПЕРФОРАЦИЯ ЯЗВЫ

Прободная язва относится к наиболее сложным и опасным осложнениям язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Частота развития прободных язв колеблется от 3 до 34%, прич¸м наиболее часто прободения язв наблюдаются в возрасте от 21 до 59 лет. Анатомическая локализация прободных язв достаточно многообразна: чаще всего прободение отмечают в двенадцатиперстной кишке (55-56%), на малой

кривизне желудка (24-25%) и в его препилорическом отделе (20%).

Ранее предложенные классификации прободных язв основаны на клинико-анатомических принципах (Г.М. Зорохович, 1924; С.С. Юдин, 1935; Мондор, 1938; В.В. Орнатский, 1952; Д.П. Чухриенко, 1968).

Однако в практической хирургии пользуются классификацией прободных язв, влияющей на правильную диагностику и тактику лечения: а) перфорация в свободную брюшную полость; б) перфорация в сальниковую сумку; в) перфорация в забрюшинную клетчатку; г) перфорация в соседние органы; д) прикрытые перфорации.

Клиническая симптоматика зависит от локализации места перфорации. Traves, описывая прободную язву, выделял два главных симптома этого заболевания: внезапную резкую боль в подложечной области и напряжение мышц брюшной стенки.

Все признаки прободной язвы А. Мондор (1938) разделил на 2 группы: 1) главные симптомы – боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез; 2) побочные симптомы, которые делятся на функциональные, физические и общие. Многое из предложенного А. Мондором оста¸тся актуальным и в современных условиях.

Внезапная резкая боль в животе, которую сравнивают с болью от удара кинжалом, является ведущим признаком прободной язвы. Боль локализуется вначале в подложечной области, а затем быстро распространяется по всему животу. Она бывает настолько сильной, что больной покрывается холодным потом, бледнеет, падает. Иногда боль отда¸т в область ключицы или лопатку (симптом Элекера): в правую – при перфорации язвы, расположенной в пилородуоденальной зоне, в левую – при язве дна и тела желудка. При перфорации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки и кардиального отдела желудка, когда желудочное содержимое попадает в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку, болевой синдром выражен незначительно.

Ведущими симптомами при прободной язве являются сильная жажда и сухость слизистых оболочек рта и губ, которые возникают из-за стремительно нарастающей интоксикации, связанной с перитонитом и шоком. Такие симптомы, как рвота, изжога, задержка стула и газов непостоянны и более типичны в более поздние периоды заболевания.

При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение больного с приведенными коленями, избегающего малейших движений, со страдальческим выражением лица, бледными кожными покровами. Появляются тахикардия, тахипноэ, повышение температуры тела. В первые часы перфорации пульс обычно замедлен, при нарастании явлений перитонита он учащается. Нередко наблюдается затрудн¸нное поверхностное дыхание, являющееся ранним признаком прободной язвы.

Температурная реакция зависит от периода и течения заболевания. Напряжение мышц брюшной стенки является первым симптомом,

который врач иногда отмечает визуально или обнаруживает при пальпации. Этот признак бывает настолько сильно выражен, что живот при прободной язве называют деревянным или доскообразным. Напряжение мышц может отсутствовать у стариков с дряблой брюшной стенкой, у тучных людей изза толстого жирового слоя, у больных с разлитым перитонитом вследствие паретического состояния кишечника, а также при атипичной перфорации.

При перфоративной язве всегда определяется положительный симптом Щ¸ткина-Блюмберга, отмечается гиперестезия кожи живота. Изредка при перфорации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки наблюдается подкожная эмфизема в области пупка (симптом Vigyazo, 1927), в левой надключичной области (симптом Podlaha, 1926).

При перкуссии часто уда¸тся установить наличие жидкости и газа в свободной брюшной полости и исчезновение печ¸ночной тупости. Аускультативные симптомы могут быть представлены триадой Guislon: распространение сердечных тонов до уровня пупка; перитонеальное трение, аналогичное шуму трения плевры; металлический звон или серебристый шум, обусловленный выходом пузырьков газа из желудка.

При ректальном исследовании определяется болезненность в области дугласова пространства (симптом Куленкампфа).

Клиническая картина прободной язвы меняется в зависимости от распростран¸нности воспалительного процесса и инфицирования брюшины: период шока, начиная с появления резкой боли, период мнимого благополучия и период развивающегося перитонита.

Период шока (первые 6-8 ч) – содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки после перфорации попадает на брюшину, вызывая характерную реакцию организма. Общее состояние больного тяж¸лое. Больной бледен, безучастен, на вопросы отвечает ш¸потом, покрыт холодным потом, губы цианотичны, черты лица заострены, конечности холодные. Артериальное давление снижено, пульс замедлен, дыхание частое, поверхностное.

Период мнимого благополучия (последующие 8-10 ч) – все бурные признаки раздражения брюшины уменьшаются, живот становится мягче, нормализуется артериальное давление и пульс. Больной чувствует себя лучше.

Период развивающегося перитонита – с момента прекращения бактерицидного действия желудочного сока (после 6 ч) начинает развиваться гнойный перитонит, вызываемый экзогенными возбудителями, которые попадают из желудка через прободное отверстие. Клинические симптомы в этот период соответствуют типичной картине разлитого перитонита.

Прикрытая перфорация язвы описана впервые в 1912 г. А.

Шницлером; встречается в 5-8% случаев. Отверстие в желудке или двенадцатиперстной кишке может быть закрыто соседними органами, фибрином, частицей пищевых масс.

Клиническая картина в таких случаях меняется, становится менее ясной. После типичного начала боль и напряжение мышц постепенно уменьшаются, а состояние больного улучшается. Характерной клинической особенностью прикрытой перфорации является длительное стойкое напряжение мышц брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (симптом Ратнера-Виккера). Ещ¸ более трудна диагностика атипичной перфорации (перфорация в забрюшинную клетчатку). В таком случае может наблюдаться клиника флегмоны забрюшинной клетчатки. Диагностика таких перфораций бывает затруднена, в связи с чем необходим комплексный подход. Для постановки диагноза большое значение имеет язвенный анамнез. Правильно собранный анамнез позволяет установить у больного наличие «желудочных» жалоб. У некоторых больных язвенный анамнез отсутствует, прободение наступает среди полного здоровья – «немая» перфорация, частота которой достигает 38%.

Из анамнестических данных ценным является наличие продромальных явлений: усиления боли в животе, учащение ознобов, появление субфебрильной температуры, тошноты, рвоты, усиление запоров.

Большую помощь в установлении диагноза прободной язвы оказывают рентгенологическое, эндоскопическое (гастродуоденоскопия, лапароскопия) и ультразвуковое исследования.

Рентгенологическое исследование при прободной язве предпринимается для обнаружения пневмоперитонеума, при наличии которого в сочетании с соответствующей клинической картиной диагноз становится бесспорным. Отсутствие же пневмоперитонеума не всегда свидетельствует об отсутствии перфорации. Наличие газа в свободной брюшной полости при прободной язве встречается в 50-80%. Обычно при обследовании больного в вертикальном положении воздух определяется в виде серповидной прослойки величиной 3-7 см между диафрагмой и печенью, диафрагмой и желудком. Если свободный газ в брюшной полости не определяется в вертикальном положении, следует обследовать больного в боковой позиции. В положении на левом боку можно обнаружить свободный газ справа, между наружной поверхностью печени и боковой стенкой брюшной полости. При отсутствии газа необходимо обследовать больного на правом боку. В таком положении можно обнаружить газ между наружным отделом селез¸нки и боковой стенкой брюшной полости или наблюдать деформацию дугообразного контура желудка (феномен Юдина). При выявлении пневмоперитонеума следует иметь в виду возможность интерпозиции толстой кишки между диафрагмой и печенью (синдром Cheladiti).

Âклинике Мауо с 1940 г., по сообщению de Bakey, в трудных случаях используют пневмогастрографию. При обоснованном подозрении на прободную язву через тонкий желудочный зонд вводят 200-500 мл воздуха, немедленно повторяют снимки, а затем отсасывают воздух.

Из других методов обследования больного с подозрением на прободную язву следует отметить определение количества желудочного содержимого в динамике: в первый час после прободения количество отсасываемой из желудка жидкости уменьшается. Если перитонит вызван иной причиной, то количество аспирированной из желудка жидкости в течение часа нарастает.

Гастродуоденоскопия да¸т прямое подтверждение наличия прободной язвы при е¸ обнаружении, но, к сожалению, не всегда.

УЗИ позволяет выявить в брюшной полости наличие жидкости и свободный газ.

Лапароскопия в трудных случаях может быть выполнена в экстренном порядке и по мере обнаружения перфорации продолжена как операция по окончательному устранению заболевания.

Taylor в 1946 г. внедрил в практику консервативный метод лечения прободных язв с постоянной активной аспирацией желудочного содержимого.

Âнастоящее время основным методом лечения прободной язвы является операция. Известно более 30 оперативных способов лечения прободной язвы. Из большого количества операций нашли применение простое ушивание прободного отверстия, закрытие прободного отверстия сальником на ножке, первичная резекция желудка и различные варианты ваготомии в сочетании с иссечением язвы и пилоропластикой.

Поскольку главной задачей хирурга при прободной язве является спасение жизни больного, а общее состояние и местные изменения в брюшной полости не всегда позволяют произвести радикальное вмешательство, часто применяемой операцией оста¸тся ушивание прободной язвы.

Показания для ушивания: а) наличие «немой» язвы при диаметре перфоративного отверстия не более 0,5 см; б) давность прободения свыше 12 ч при наличии распростран¸нного перитонита.

Во время операции надо помнить о возможности одновременной перфорации двух язв, о наличии перфоративной или кровоточащей язвы задней стенки, которые встречаются в 0,2-0,5% случаев. О перфорации язвы задней стенки свидетельствует вытекание желудочного содержимого из отверстия Винслоу, а также наличие пузырьков в полости малого сальника. При сопутствующей кровоточащей язве в брюшной полости могут быть следы крови или т¸мная кровь в виде сгустков. При ушивании следует обращать

внимание на жидкость, вытекающую из перфоративного отверстия. При наличии крови хирург должен продолжить диагностический поиск.

С целью сохранения проходимости двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка рекомендуется ушивать прободное отверстие с наложением швов по ходу продольной оси органа, тогда шов будет располагаться поперечно этой оси. Первый ряд швов захватывает серозномышечный слой и закрывает перфоративное отверстие. При инфильтрации тканей вокруг перфоративного отверстия и при большой зоне язвенной инфильтрации применяют пластическое закрытие прободной язвы сальником на ножке по Опелю-Поликарпову.

При калл¸зных язвах с большим отверстием Neumann в 1907 г. предложил вводить в перфоративное отверстие резиновую трубку, окутывать е¸ сальником, а наружный конец выводить через отдельный разрез. В последующем трубку извлекают, а свищ самостоятельно заживает.

Разнообразие методов ушивания прободных язв не гарантирует от развития рецидива язвенной болезни, который без противорецидивного медикаментозного лечения встречается в 50-60% случаев. Поэтому ещ¸ в 1928 г. С.С. Юдин вв¸л первичную резекцию при перфоративных гастродуоденальных язвах как основной метод лечения.

До 6 ч от момента заболевания современные показания для первичной резекции при прободной язве формулируются следующим образом: а) стеноз привратника, подозрение на малигнизацию язвы, пенетрация язвы, сопутствующее желудочно-кишечное кровотечение; б) наличие перфоративного отверстия более 0,5 см в диаметре.

После 6 ч от момента заболевания риск развития послеоперационных осложнений увеличивается, в связи с чем резекция желудка опасна своими осложнениями.Втакихситуацияхследуетрекомендоватьнеменеерадикальную, но более щадящую операцию в сочетании с ваготомией (ушивание, иссечение язвы с пилоропластикой). Фактор времени при прободной язве играет решающую роль в выборе операции, и поэтому после 12 ч методом выбора должна стать операция ушивания перфоративного отверстия.

Важным этапом во время оперативного вмешательства по поводу прободной язвы является санация брюшной полости. Независимо от анатомического расположения желудка и перфоративного отверстия необходимо эвакуировать экссудат из брюшной полости полностью и при этом провести многократное промывание брюшной полости наиболее доступными антисептиками. Независимо от количества экссудата брюшную полость дренируют и зашивают наглухо. В послеоперационном периоде проводят сочетанное лечение язвенной болезни и перитонита.

СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА

Стеноз привратника возникает в результате рубцевания язвы, располагающейся в пилородуоденальной зоне. Традиционно выделяют три клинических стадии стеноза привратника: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

КЛИНИКА

Зависит от клинической стадии течения. Стадия компенсированного стеноза характеризуется постоянным чувством тяжести в эпигастрии и периодической рвотой кислым желудочным содержимым. Натощак в желудке оста¸тся до 200-300 мл кислой жидкости. Стадия субкомпенсированного стеноза характеризуется чувством переполнения в эпигастральной области, срыгиваниями желудочного содержимого, болевым синдромом. Два-три раза в день возникает обильная рвота (до 0,5 л и более). Натощак в желудке оста¸тся более 500 мл кислой жидкости с остатками принятой накануне пищи. Больной начинает худеть. В стадии декомпенсации указанные явления быстро прогрессируют. Больной резко истощается, нарастает обезвоживание. В эпигастральной области визуально или перкуторно определяются контуры растянутого, медленно перистальтирующего желудка. При пальпации и аускультации определяется «шум плеска». Рвота учащается, больные при этом выделяют до нескольких литров застойной жидкости со зловонным запахом. Вследствие потери ионов калия, соляной кислоты, белка у больных развивается гипокалиемический, гипохлоремический алкалоз, гипопротеинемия, олигурия, в результате чего возникают сердечно-сосудистые расстройства, гиподинамия, судороги, психоз, а в ряде случаев развивается желудочная тетания.

ДИАГНОСТИКА

И дифференциальная диагностика строятся по аналогии с пенетрирующей язвой. Однако, в отличие от последней, при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях язву не обнаруживают, а при гистоморфологическом исследовании выявляют хронический рубцовый процесс.

ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное. Исторически первой операцией при стенозе привратника была гастроэнтеростомия, которая впервые была выполнена в 1881 г. Wolfler и позже модифицирована Hacker (1885) и Petersen (1900). Эта операция в силу «простоты» надолго вытеснила резекцию желудка как метод лечения язвенной болезни.

В 1906 г. на Берлинском конгрессе хирургов Kronlein объявил гастроэнтеростомию операцией выбора при язвенной болезни. Этому способствовали л¸гкость е¸ выполнения, низкая летальность и хорошие непосредственные результаты. Однако более глубокое изучение патогенеза язвенной болезни выявило негативные стороны гастроэнтеростомии, основными из которых стали рецидив и более тяж¸лое течение язвенной болезни. Это побудило хирургов к дальнейшей разработке методов операции при стенозе пилородуоденальной зоны.

Как правило, стенозирующие язвы располагаются ниже пилорического жома, что относит язвы такого рода к «трудным язвам». Для успешного, неосложн¸нногопослеоперационноготеченияразработаныпластическиеметоды ушиваниякультидвенадцатиперстнойкишки.Преждевсего,книмследуетотнести метод Иванова, предложенный в 1962 г. и Рогаля, описанный автором в 1966 г.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Желудочно-кишечное кровотечение язвенной этиологии – наиболее грозное осложнение, требующее срочного и упорного лечения до его остановки

èполной ликвидации язвы. Оно составляет 50-60% желудочно-кишечных кровотечений различной этиологии и имеет 3 метода лечения: медикаментозное, эндоскопическое и хирургическое. Выбор метода и успех применения одного из них зависят от оснащ¸нности лечебного учреждения современным оборудованием, интенсивности кровотечения и срока от его начала.

Клиническая симптоматика зависит от интенсивности кровотечения

èсоставляет основу большинства классификаций желудочно-кишечных кровотечений. Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения в основном не зависит от его этиологии, а находится в прямой зависимости от количества потерянной крови. Для этих больных характерны общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса. В тяж¸лых случаях может наступить коллапс, при котором больной теряет сознание, кожа приобретает восковидный оттенок и покрывается холодным потом, лицо становится бледным, губы цианотичны, зрачки расширены, пульс нитевидный, зачастую не сосчитывается.

Данные артериального давления и пульса не всегда адекватны степени кровопотери. Клинический анализ крови, сделанный одноразово, может также не дать врачу представления о степени кровопотери, о продолжающемся кровотечении (в первые часы содержание гемоглобина и количество эритроцитов могут оставаться нормальными или быть слегка повышенными за сч¸т сгущения крови). Однако эти исследования совершенно необходимы при поступлении больного в стационар и в

динамике. Падение содержания гемоглобина и количества эритроцитов при динамическом исследовании с одновременным нарастанием количества лейкоцитов свидетельствуют о наличии или о продолжающемся кровотечении. В какой-то степени о величине кровопотери можно судить по гематокриту, однако этот показатель относительно достоверен лишь при остановленном кровотечении и стабилизированной гемодинамике.

Â1963 г. В.И. Стручков и Э.В. Луцевич предложили классификацию, согласно которой, выделяются 4 степени желудочно-кишечных кровотечений.

I степень – кровотечение с незначительными гемодинамическими сдвигами, содержание гемоглобина выше 100 г/л. Ведущими клиническими симптомами у этих больных является однократная необильная кровавая рвота или д¸гтеобразный стул. Общее состояние оста¸тся удовлетворительным. Пульс несколько учащ¸н, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление в пределах нормы.

II степень – выраженное кровотечение с учащ¸нным пульсом, сниженным содержанием гемоглобина (до 80 г/л). Общее состояние больных

–средней тяжести. Появляется бледность кожных покровов, неоднократная кровавая рвота, д¸гтеобразный стул, общая слабость, головокружение, л¸гкое обморочное состояние.

III степень проявляется частой кровавой рвотой, д¸гтеобразным стулом, нитевидным пульсом, падением артериального давления до 60 мм рт. ст., а гемоглобина – до 50 г/л. Общее состояние тяж¸лое. Кожные покровы бледны, покрыты холодным потом. Больной зевает, испытывает жажду.

Для IV степени характерно обильное кровотечение, приводящее к исчезновению пульса и падению артериального давления, длительной потере сознания и дальнейшему падению гемоглобина. Больной находится в состоянии тяж¸лого коллапса. Общее состояние крайне тяж¸лое, граничит с агональным.

Недостатком приведенной классификации стало отсутствие в ней цифровых характеристик и указаний на показатели объ¸ма циркулирующей крови в зависимости от тяжести кровотечения.

Âклинической практике кровопотерю до 20% объ¸ма циркулирующей крови считают средней, а свыше 20% – большой или массивной.

А.А. Шалимов и В.Ф. Саенко предложили выделять 3 степени тяжести кровопотери.

I степень – л¸гкая кровопотеря – до 20% объ¸ма циркулирующей крови (до 1.000 мл на 70 кг массы тела мужчины), общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожные покровы бледные (сосудистый спазм), появляется потливость, пульс 90-100 ударов в минуту, артериальное давление 100-90/60 мм рт. ст., беспокойство сменяется л¸гкой

заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены, мускулатура расслаблена, лейкоцитоз со сдвигом влево;

II степень – кровопотеря средней тяжести – от 20 до 30% объ¸ма циркулирующей крови (от 1.000 до 1.500 мл на 70 кг массы тела мужчины), общее состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит тихим голосом, медленно, отмечаются выраженная бледность кожных покровов (спазм сосудов), липкий пот, пульс 120-130 ударов в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 90-80/50 мм рт. ст., учащ¸нное поверхностное дыхание, выраженная олигурия;

III степень – тяж¸лая кровопотеря – от 30 до 50% объ¸ма циркулирующей крови (от 1.500 до 2.500 мл на 70 кг массы тела мужчины), состояние тяж¸лое или очень тяж¸лое, угнетение двигательной реакции, кожа и слизистые бледно-цианотичные или с пятнистым оттенком, больной на вопросы отвечает медленно, ш¸потом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130-140 ударов в минуту, периодически не сосчитывается или не пальпируется, максимальное артериальное давление от 70-60 до 50 мм рт. ст., центральное венозное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные, температура понижена.

Наиболее достоверные данные о величине кровопотери можно получить при определении объ¸ма циркулирующей крови (ОЦК) и его компонентов. В практике применяется определение ОЦК по разведению индикатора (азо-краска Т-1824; коллоидная краска конгорот; эритроциты, меченные радиоактивным 51С и альбумин, меченный 131I).

Дифференциальная диагностика гастродуоденальных кровотечений представляет большие трудности. В постановке диагноза большую роль играет анамнез, т.к. врач узна¸т о наличии у больного язвенной болезни. Затем необходимо определить локализацию язвы, длительность заболевания, выяснить, имеется ли у больного первичное или повторное кровотечение, время его начала, ранее использованные методы лечения, а главное – установить, продолжается кровотечение или оно остановлено.

Язвенному кровотечению почти в 90% случаев предшествует усиление боли и диспептических явлений, которые исчезают после начала кровотечения (симптом Бергмана). Характер кровавой рвоты является важным диагностическим признаком: сильная рвота алой кровью со сгустками как правило является признаком кровотечения из пищевода; наличие измен¸нной крови цвета кофейной гущи со сгустками или без них свидетельствует о кровотечении из желудка (образование солянокислого гематина под влиянием желудочного сока). Следует помнить, что даже при наличии профузного кровотечения не всегда бывает кровавая рвота. Особенно трудно судить о степени кровопотери, когда кровь выделяется через кишечник, смешиваясь с

каловыми массами. С.П. Федоров [1928] считал, что для кровоточащей язвы желудка более характерна кровавая рвота, для дуоденальной – мелена.

Дифференциальная диагностика кровотечения язвенного происхождения в современных условиях полностью зависит от возможности выполнения фиброгастродуоденоскопии.

Метод фиброгастроскопии на высоте кровотечения заключается в следующем. За 30 мин до исследования проводят премедикацию (1-2% промедол и 1 мл 0,1% раствора атропина). За 10-15 мин анестезируют полость рта и пищевода 3 мл 1% раствора дикаина. В желудок вводят толстый зонд и промывают ледяной водой с помощью шприца Жане.

По данным Ю.М. Панцырева и соавт. (2001), источником желудочнокишечного кровотечения могут быть различные заболевания: язвенная болезнь (51%), синдром Меллори-Вейсса (13,8%), острые эрозивные поражения (11,2%), симптоматические язвы (10%), варикозные вены пищевода (5,6%), злокачественные опухоли (5,5%), прочие (2,9%).

Сложную задачу представляет дифференциальная диагностика от синдрома Меллори-Вейсса (продольные трещины в области кардии). Диагностировать их до операции можно только с помощью фиброгастроскопии.

В дифференциальной диагностике следует учитывать и желудочнокишечные кровотечения, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь). Кровотечение как осложнение гипертонии и атеросклероза наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, не страдавших ранее заболеваниями желудка, и характеризуется внезапным началом и отсутствием боли.

Болезненность в левом подреберье, где пальпируется увеличенная селез¸нка, может свидетельствовать о наличии тромбофлебитической спленомегалии. При одновременном наличии увеличенных селез¸нки и печени или атрофических изменений в последней можно думать о кровотечении, которое обусловлено циррозом печени.

Об этом же свидетельствуют и наличие асцита, расширение вен в области пупка и на передней брюшной стенке. Кровотечения, связанные с явлениями портальной гипертензии, зачастую бывают сложны для диагностики, потому что после начала кровотечения нередко уменьшается селез¸нка, печень может не пальпироваться, а кровотечения нередко возникают до появления асцита. В этом случае для диагностики необходимо использовать спленоманометрию, а при обнаружении высокого давления – спленопортографию. Давление 150 мм вод. ст. при портальной гипертензии является критическим, и повышение его выше этого уровня созда¸т реальную угрозу кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка. Спленопортография позволяет диагностировать место окклюзии в системе

портального кровообращения. Кровотечение может быть также следствием заболеваний крови. Лица, страдающие гемофилией, как правило сами знают о сво¸м заболевании. Заподозрить наличие гемофилии помогают обнаруживаемые изменения в суставах в виде тугоподвижности и их увеличение на почве кровоизлияний. Окончательный диагноз устанавливается на основе специальных лабораторных исследований св¸ртывающей системы крови. Болезни Верльгофа, Шейнлейна-Геноха, авитаминоз имеют достаточно ч¸ткую клиническую картину. При сборе анамнеза важно выяснить, принимал ли больной препараты, которые могут вызвать кровотечение (большие дозы гормонов или антикоагулянтов).

Важно также помнить о возможности одновременного сочетания профузного язвенного кровотечения и перфорации язвы, которое встречается в 4-12% случаев среди больных с прободной язвой. Надо быть особенно настороженным, когда при язвенном кровотечении больной отмечает сильные боли в подложечной области, которые постепенно стихают, и возникает напряжение мышц брюшной стенки. Следует отметить, что у таких больных напряжение мышц брюшной стенки часто не выражено.

В настоящее время применяют методы неоперативного, эндоскопического и медикаментозного гемостаза и прогнозирования риска рецидива кровотечения.

Диагностика источника, характера и активности желудочнокишечного кровотечения по большей части решена за сч¸т внедрения гибковолоконных эндоскопов и видеоинформационных систем с цифровым анализом изображения. Если источник кровотечения располагается в тонкой кишке, с успехом применяется методика интестиноскопии (М. Аррleyard et al., 1999; В.Д. Федоров, 2002). Важные данные о точном диаметре и топографии кровоточащего сосуда, о достоверных признаках пенетрации язвы предоставляет эндоскопическая ультрасонография.

Показания и противопоказания к использованию эндоскопических методов диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений основываются на дифференцированной оценке источника кровотечения.

Показанием к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта является наличие у больного клиники острого желудочно-кишечного кровотечения или подозрения на него. Показанием к динамической эзофагогастродуоденоскопии являются необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива, а также рецидив кровотечения, развившийся в стационаре.

Противопоказанием для проведения эндоскопической диагностики является атональное состояние больных. Выполнение

эзофагогастродуоденоскопии у крайне тяж¸лых больных с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями целесообразно вместе с интенсивной терапией, направленной на остановку продолжающегося кровотечения.

Показания для проведения эндоскопического гемостаза при первичном осмотре: продолжающееся в момент эндоскопического исследования кровотечение (Forrest I-Ia); продолжающееся капиллярное, в виде диффузного просачивания, кровотечение (Forrest Ib); остановившееся на момент эндоскопического осмотра кровотечение со стигмами (следами недавно перенесенного кровотечения) в дне и/или краях источника (Forrest II-IIa); плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток (Forrest IIb); мелкие тромбированные сосуды в виде т¸мно-коричневых или т¸мнокрасных пятен (Forrest IIс).

Показания для проведения эндоскопического гемостаза при динамической эзофагогастродуоденоскопии: а) невыявленный источник кровотечения при удовлетворительном состоянии больного; б) отрицательная динамика состояния больного; в) нарастающая анемия без явных признаков кровотечения; г) противопоказания для операции.

Для эндоскопической остановки кровотечения применяют методы, различные по своим физическим свойствам и механизму действия, но сходные по эффекту гемостаза (табл. 1).

Таблица 1

Методы эндоскопического гемостаза

Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает высокой эффективностью и позволяет осуществить временный и/или постоянный гемостаз в 96-98% случаев, адекватно подготовить больных к оперативному вмешательству; в сочетании с современной медикаментозной терапией да¸т возможность предотвратить рецидив кровотечения и отодвинуть операцию на этап плановой хирургии; провести мониторинг и повторный гемостаз у больных с высокой степенью анестезиологического риска, когда экстренная операция невозможна.

В современных условиях вопрос о целесообразности применения рентгенологического исследования ЖКТ во время кровотечения решается в пользу эндоскопического исследования.

Хирургическая тактика при острых желудочно-кишечных кровотечениях до сих пор представляет сложную проблему. Однако внедрение активных эндоскопических методов диагностики и лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений позволило в последние годы пересмотреть показания для экстренных операций на желудке.

Показания к неотложным оперативным вмешательствам: продолжающееся профузное гастродуоденальное кровотечение язвенной природы; невозможность остановки гастродуоденального кровотечения неоперативными методами, включая лечебную эндоскопию; рецидив кровотечения в стационаре; клинико-эндоскопические признаки угрозы рецидива кровотечения: клинические (нестабильная гемодинамика и мелена, клинические признаки геморрагического шока); эндоскопические (крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере, язвенный дефект большого диаметра и глубины, локализация язвы в проекции крупных сосудов).

Исходя из современных возможностей, показания для операции при гастродуоденальных язвенных кровотечениях ограничены. Однако при этом не может быть ограничен весь спектр известных ранее операций. В каждом конкретном случае во время операции по поводу гастродуоденального кровотечения хирург встречается с тяж¸лыми анатомическими изменениями оперируемой зоны. Порой (на высоте кровотечения) для спасения жизни больного хирург должен выбрать минимальный объ¸м вмешательства для остановки кровотечения. Для выполнения экстренной операции по поводу язвенного кровотечении может быть выбрано: радикальная или парциальная резекция желудка, иссечение язвы в сочетании с ваготомией, прошивание язвы.

В план медикаментозного лечения кровоточащих гастродуоденальных язв следует включать: а) препараты, направленные на остановку кровотечения; б) препараты комплексной противоязвенной терапии; в) препараты, восстанавливающие объ¸м циркулирующей крови; г) препараты, ликвидирующие постгеморрагическую анемию.

При л¸гкой степени кровопотери организм способен компенсировать самостоятельно кровопотерю, поэтому можно ограничиться переливанием больному 500 мл плазмы или введением изотонических растворов глюкозы, электролитов, раствора хлористого кальция, аминокапроновой кислоты.

При кровопотере средней степени необходимо перелить в общей сложности 1.500 мл, а при тяж¸лой – до 2.500-3.000 мл гемотерапевтических средств, при этом следует чередовать переливание крови, плазмы и плазмозаменителей, лучше переливать среднемолекулярные кровезаменители. Низкомолекулярные плазмозаменители (поливинил-пирролидон низкомолекулярный, перистон, гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин и др.) следует применять при остановленном кровотечении, т.к. наряду с улучшением кровоснабжения тканей они способствуют растворению тромбов и повышенной кровоточивости из неперевязанных сосудов.

При кровотечениях наряду с потерей форменных элементов крови теряется и белок. При потере 1 л крови теряется 30-40 г белка и 70 г гемоглобина. Поэтому в борьбе с кровотечением следует применять не только цельную кровь и эритроцитарную массу, но и плазму и альбумин.

Желудочно-кишечные кровотечения сопровождаются определ¸нными изменениями в системе св¸ртывания крови. У 40-50% больных время свертывания крови сокращается почти в 2 раза. Толерантность плазмы к гепарину повышается в среднем на 45%. В большинстве случаев время рекальцификации сокращается, в остальных случаях оно удлиняется. Желудочно-кишечные кровотечения характеризуются возрастанием индекса ретракции от 0,5 до 0,75. Протромбиновая активность, как правило, оста¸тся в пределах нормы, у части больных отмечается снижение протромбинового индекса. Тромботест в большинстве случаев свидетельствует о состоянии гиперкоагуляции. Повышение св¸ртываемости крови в отдельных случаях сопровождается активизацией противосв¸ртывающей системы.

До развития эндоскопических методов остановки кровотечений из желудка хирурги имели в сво¸м арсенале достаточно много средств временной не очень над¸жной остановки кровотечений. Развитие эндоскопических методов остановки кровотечений отодвинуло на второй план другие методы.

НЕЯЗВЕННЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Занимая первое место в перечне причинных факторов, кровотечения как одно из тяжелых осложнений язвенной болезни вое же составляют лишь треть. Остальные две трети представлены самыми различными заболеваниями и состояниями, с которыми приходится встречаться врачам самых различных специальностей.

1. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ДИВЕРТИКУЛАХ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Дивертикулы пищевода – нередкое заболевание. Они могут протекать без каких-либо клинических проявлений и явиться случайной находкой при рентгеноконтрастном исследовании пищеварительного тракта. Однако в большинстве случаев они манифестируются дисфагическим синдромом, могут воспаляться, изъязвляться, пенетрировать в coceдние opганы. При этом вследствие деструкции стенки пищевода заболевание осложняется пищеводным кровотечением. По данным В.И. Стручкова с cоавт. (1977), это осложнение отмечено у 13,4 % больных; из них 61% составили мужчины и 39 % – женщины.

Заболевание клинически проявляется дисфагией, болью за грудной, рвотой кровью или «кофейной гущей», меленой, анемическим синдромом. Выраженность клинических проявлений зависит от степени кровопотери и темпа кровотечения. Диагностика заболевания основывается на данных клинического, рентгенологического и эндоскопического исследований. Кровотечения этого генеза редко бывают значительными, как правило, купируются консервативным лечением: в течение 2 суток, на фоне парентерального питания с последующимпереходомнажидкуюпищу,местные гемостатики, репаранты (метилурацил, пентоксил, нуклеинат натрия, масло облепихи и др.); при необходимости производятся трансфузии крови и е¸ компонентов. При неэффективности консервативной терапии может возникнуть вопросоцелесообразности оперативного вмешательства –дивертикулэктомии.

Следующей по ходу пищеварительного канала локализация дивертикулов является желудок. Они обнаруживаются в 0,001-2,9%. случаев при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. Заболевание достаточно редкое в общемедицинской практике и не столь уж редкое в гастроэнтерологических стационарах. Наш личный опыт составляет 9 наблюдений. У двух из них течение заболевания осложнилось кровотечением вследствие изъязвления слизистой дивертикулов.

Клинически это проявилось желудочно-кишечным кровотечением и в различной степени выраженным анемическим синдромом на фоне

предшествующего «желудочного дискомфорта» или гастрита. Выраженность кровотечения определяется калибром арозированного сосуда. Установлению истинного источника кровотечения способствуют эндоскопическое и рентгеноконтрастное исследования. Методом выбора лечения дивертикулов желудка является дивертикулэктомия в экстренном или плановом порядке.

Среди больных с дивертикулами двенадцатиперстной кишки внутрикишечное кровотечение наблюдается в среднем у 18-20% Соотношение мужчин и женщин – 2:1. Чаще это лица пожилого возраста. Клинические проявления дивертикулов двенадцатиперстной кишки зависят от их локализации, размеров, степени нарушения дуоденальной проходимости и развившихся осложнений. Чаще всего это заболевание, мало известное широкому кругу врачей, протекает под «масками» желудочной патологии – гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни или заболеваний билиарно-панкреатической зоны– холецистита, паикреатита и др. Истинный характер заболевания устанавливается обычно в процессе проведения дифференциальной диагностики на основе рентгеноконтрастных и эндоскопических исследований, которые дополняют друг друга. Следует отметить, что при заполнении дивертикула сгустком крови он может не визуализироваться в процессе исследования. Данные литературы и наш опыт свидетельствуют, что кровотечение из дуоденальных дивертикулов может быть очень интенсивным и даже смертельным.

Выбор метода лечения определяется индивидуально. Однако единственным радикальным его способом является дивертикулэктомия; хотя она в большинстве случаев представляется весьма сложным оперативным вмешательством, чреватым послеоперационными осложнениями и, прежде всего, тяж¸лыми панкреонекрозами. От этого осложнения мы потеряли 3 больных из 12 оперированных.

Наиболее трудными в диагностическом отношении представляются дивертикулы тонкой кишки, частным видом которых является дивертикул Меккеля. Причинами кровотечений из их просвета оказываются изъявления слизистой или распад эктопированных в стенку тканей других органов и, прежде всего, желудка и поджелудочной железы. При общепринятых методах клинических исследований эта причина внутрикишечных кровотечений обычно оста¸тся до операций не установленной, а истинный диагноз заболевания устанавливается лишь во время ревизии органов брюшной полости. Лечение заключается в дивертикулэктомии. Мы располагаем 4 наблюдениями, из них дважды диагноз был поставлен до операции и подтвержд¸н на операции.

Более доступными для диагностики кровотечений из пищеварительного тракта являются дивертикулы толстой кишки. Чаще ими

поражаются нисходящая и сигмовидная кишки, однако и тотальное поражение всей толстой кишки не может считаться редкостью. Заболевание до возникновения осложнений протекает под масками колита, сигмоидита, которые, однако, носят вторичный характер. Кровотечение из дивертикулов этой локализации редко бывает выраженным, а выделяющаяся при этом кровь представляется мало измен¸нной. Истинная причина геморрагии устанавливается при рентгеноконтрастном и эндоскопическом исследованиях. Выбор метода лечения избирается индивидуально, однако радикальным его видом следует считать резекцию патологически измен¸нного сегмента кишечной трубки. Оперативное вмешательство желательно производить после остановки кровотечения консервативными мероприятиями, устранения последствий геморрагии и соответствующей подготовки кишечника.

2. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Из учебника в учебник переносится суждение о малой опасности кровотечений при раке желудка. Однако уже в 1836 г. С. Хотовицкий опубликовал наблюдения тяж¸лых желудочных кровотечений и распадающихся опухолей. Мы в своей практике также неоднократно являлись свидетелями массивных раковых геморрагий со смертельными исходами.

По данным статистики многих авторов, желудочно-кишечные кровотечения ракового генеза составляют 3-15% в структуре причинных факторов геморрагии (А.В.Завгородний, 1966; В.Д.Братусь, 1971). Как осложнение ракового процесса кровотечение наступает в среднем у 20% больных. У 90% из них опухолевый процесс достигает III-IV стадий (В.И.Стручков с соавт., 1977). По степени тяжести – кровотечения I степени наблюдались у 46%, II степени – у 31,8%, III степени – у 10% и IV степени

– у 6,2%. Таким образом, тяж¸лые геморрагии возникли у 16,2%. Клиническая картина у этой группы больных определяется, прежде

всего, геморрагическим синдромом, который наслаивается на проявления раковой интоксикации (синдром Савицкого). Следует отметить, что у некоторых больных возникшее кровотечение оказывается первым проявлением заболевания. Диагностика основывается на данных общеклинического обследования, рентгеноконтрастного и эндоскопического исследований с прицельной политопной биопсией. При возможности целесообразно произвести УЗИ печени, поджелудочной железы и лапароскопию. Последние исследования позволяют отсеять больных с далеко зашедшим онкопроцессом, когда оперативное вмешательство становится уже неоправданным.

Если нет профузного кровотечения или его уда¸тся остановить назначением консервативных мероприятий, то больному следует провести комплексное лечение, направленное на коррекцию нарушений, вызванных основным заболеванием и происшедшим кровотечением предпринять в последующем попытку радикального оперативного вмешательства – субтотальную резекцию желудка или гастрэктомию по онкопринципам. К сожалению, это уда¸тся произвести в среднем лишь у четверти оперированных с непосредственной послеоперационной летальностью до 20%. Из числа радикально оперированных до трети погибают втечение первого года, остальные живут более 2 лет. Успехи более чем скромные! Но, если учесть, что из группы неоперированных в течение первого года погибают почти все, то даже эти успехи следует расценить как положительные.

3. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГАСТРИТАХ

Гастрит следует отнести к достаточно частым причинам желудочно-кишечных кровотечений. Они наблюдаются в среднем у 20% больных с явной тенденцией к увеличению этого показателя – с 10% в 1960 году, до 33% в 1969 (В.И.Стручков с соавт., 1977). Интенсивность кровотечения бывает различной – от небольших геморрагий до смертельных. Так, по данным Кэйна с соавт. (1955), на 28.400 вскрытий желудочно-кишечные кровотечения были констатированы 673 раза, из них у 5 умерших причиной фатального исхода явился геморрагический гастрит.

Его этиологическими причинами могут быть самые различные экзо- и эндотоксическиевоздействия,эндокринные,инфекционные,нервно-сосудистые заболевания, механические, в том числе и операционные, травмы, ожоги и пр. В результатесочетанноговоздействиянаслизистую желудкаагрессивныхфакторов

èместных нарушений е¸ трофики образуются эрозии. Их локализация и количество бывает различным – от единичных до тотального поражения органа. У мужчин геморрагический гастрит наблюдается в 3 раза чаще. Кровотечения проявляются кровавой рвотой, меленой, гемодинамическими расстройствами – тахикардией, снижением артериального давления, слабостью, головокружением, неприятными ощущениями в области сердца. У большинства больных отсутствует желудочный анамнез. По тяжести кровотечения больные распределяются: кровотечения I степени – 50%, II – 38%, III – 10%, IV – 2%. Таким образом, тяж¸лые геморрагии составляют лишь 12%.

Клинические проявления геморрагического гастрита характеризуются в различной степени выраженным болевым синдромом в эпигастрии, усиливающимся после еды, в особенности после употребления острых блюд

èалкогольных напитков, диспепсическими расстройствами. Однако