zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

Таблица 38. Дифференциально-диагностические признаки железонасыщенных гипохромных анемий

знаки гемолиза

4 0

Однако невозможно купировать ЖДА только диетой, бога­ той пищевым железом, из-за ограниченной способности желудочно-кишечного тракта всасывать железо из пищи. Поэ­ тому основой лечения данной анемии является назначение препаратов железа (табл. 39,40).

Таблица 39. Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь

592

Таблица 40. Основные лекарственные препараты железа для парентерального введения

В большинстве случаев препараты железа назначаются внутрь в суточной дозе от 100 до 300 мг двухвалентного желе­ за. Применение более высоких доз не имеет смысла, посколь­ ку всасывание железа при этом не увеличивается.

Препараты двухвалентного железа лучше принимать за 30 мин до еды, во время еды или через 1-2 ч после еды. Та­ блетки и капсулы глотать не разжевывая, запивать водой или фруктовым осветленным (без мякоти) соком. Молоко, кефир и другие молочные продукты, содержащие кальций, тормозят всасывание железа. Для лучшего всасывания железа назнача­ ют аскорбиновую кислоту (0,3-0,5 г на прием), янтарную кис­ лоту, антиоксидантный комплекс (витамины А, Е, В6 и др.), фруктозу, если в составе препаратов их нет.

Повышение уровня гемоглобина отмечается обычно через 2—4 недели от начала лечения. Продолжительность лечения составляет 6-8 недель (до нормализации гемоглобина), затем 2-3 месяца поддерживающее лечение для пополнения запасов железа («терапия насыщения») в течение 4-6 недель в поло­ винной дозе, применявшейся на этапе купирования анемии.

Критерий эффективности лечения препаратами железа - прирост ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) в 3-5 раз на 7—10-й день от начала лечения.

При невозможности устранения причины анемии необходи­ ма постоянная поддерживающая терапия препаратами железа.

У женщин с обильными менструальными кровопотерями после успешного лечения целесообразно проводить поддер­ живающую терапию препаратами железа недельными курса­ ми после окончания менструации.

593

Косвенным критерием насыщения депо железом является нормальный показатель сывороточного железа.

Препараты железа для парентерального введения (железо - всегда находится в трехвалентной форме) применяются по специальным показаниям: нарушение кишечного всасывания при энтеритах и энтероколитах; синдроме мальабсорбции; гастроэктомии; обширной резекции тонкой кишки; гастродуоде­ нальных язвах в фазе обострения; неспецифическом язвенном колите; непереносимости перорального приема препаратов железа (тошнота, рвота, боли в животе); необходимости бы­ строго насыщения организма железом в случае предстоящих операций по поводу миомы матки, геморроя и др.

При парентеральном введении препаратов железа возможны аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, по­ этому необходимо вначале произвести пробу с 0,5 мл препарата

ииметь наготове для оказания неотложной помощи адреналин

ипреднизолон в ампулах. Целеосообразно определить ориенти­ ровочную курсовую дозу препарата железа по формуле

А= К х (100-0,6 х НЬ) х 0,0033,

где А - количество ампул, содержащих 100 мг железа; К - мас­ са тела пациента, кг; НЬ - гемоглобин, г /л.

Парентеральное применение препаратов железа обычно используется в стационаре. Там же возможно переливание эритроцитарной массы по жизненным показаниям (снижение гемоглобина ниже 40-50 г/л, тяжелое общее состояние паци­ ента, нарушение гемодинамики, обусловленные анемической гипоксией). Гемотрансфузии можно применять и тогда, когда пациентам с выраженной анемией, но без нарушения гемоди­ намики в ближайшее время предстоят операции по срочным показаниям, в родах или за 1-2 дня до родов.

Медико-социальная экспертиза. Пациенты с легким тече­ нием ЖДА, как правило, являются трудоспособными. При не­ обходимости показано трудоустройство пациентов через ВКК.

Ведущими клиническими нарушениями, оказывающими влияние на состояние трудоспособности пациентов со средней тяжестью течения ЖДА, являются обострения основного за­ болевания и сердечно-сосудистые нарушения: хроническая сердечная недостаточность I—II стадии, нарушения ритма и проводимости, умеренно выраженная симптоматическая арте­ риальная гипотония, вестибулярные расстройства.

Пациенты с тяжелым течением ЖДА являются нетрудоспо­ собными в связи с неблагоприятным течением заболевания (частые обострения - 5-6 раз в год), неэффективностью специ-

594

фической терапии, наличием выраженных нарушений функ­ ций сердечно-сосудистой (сердечная недостаточность II Б, III стадии, стенокардия ФК II, выраженная стойкая артериальная гипотония) и нервной системы (выраженные вестибулярные расстройства, астеноневротический синдром).

Средние сроки временной нетрудоспособности при легкой степени анемии - 10—12 дней, средней - 14-15 и тяжелой - 3035 дней.

Санаторно-курортное лечение. Выбор курорта определя­ ется характером основного заболевания. В период ремиссии ЖДА не является противопоказанием к назначению физиоте­ рапевтических процедур.

Профилактика. Первичная профилактика проводится в группах риска, имеющих предрасполагающие к развитию ане­ мии обстоятельства:

•беременные и кормящие грудью;

•девочки-подростки, особенно с обильными менструациями;

•доноры;

•женщины с обильными и длительными менструациями. Женщинам с нормально протекающей беременностью на­

значается профилактический прием препарата железа в дозе 30-40 мг с 31-й недели беременности в течение 2 месяцев.

Беременным с нормальным анализом крови, но с предрас­ полагающими к развитию анемии факторами - обильные и длительные менструации до наступления беременности; пато­ логия желудочно-кишечного тракта (неспецифический язвен­ ный колит, эрозивный гастрит, гастродуоденальные язвы, хро­ нический энтероколит и др.); многократные роды (больше трех с интервалом менее двух лет); ранний токсикоз беременных с частой рвотой; недостаточное поступление железа с пищей; наличие инфекционно-воспалительных очагов - профилакти­ ческое лечение проводится курсами по 30-40 мг/сут железа с 12—13-й до 15-й недели, затем с 21-й до 25-й недели и с 31- 32-й до 37-й недели.

Женщинам, у которых анемия возникла в период беременно­ сти, после тщательного обследования необходимо проводить ле­ чение анемии с использованием лечебных доз препаратов железа.

Женщинам с беременностью, наступившей на фоне суще­ ствующей ЖДА, проводится общепринятое лечение анемии курсами профилактической терапии (два курса по 8 недель).

Женщинам с обильными и длительными менструациями на­ значаются два курса профилактического лечения препаратами железа по 30-40 мг ежедневно в течение 6 недель или после менструации в течение 7-10 дней ежемесячно в течение года.

595

Донорам рекомендуются один-два курса профилактиче­ ского лечения (по 30-40 мг железа) ежедневно в течение 6 не­ дель в сочетании с антиоксидантным комплексом. В ряде слу­ чаев целесообразно ограничить сдачу крови женщинам - до­ норам до 1-2 раз в год, мужчинам - до 2-3 раз в год.

Вторичная профилактика проводится пациентам с ранее из­ леченной ЖДА при наличии условий, угрожающих развитием рецидива анемии (обильные менструации, фибромиома матки, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.). При этом ре­ комендуется профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа - 40 мг), затем проводятся два 6-недельных курса в год или принимаются 30-40 мг железа ежедневно в те­ чение 7-10 дней после менструации. Кроме того, необходимо ежедневно употреблять не менее 100 г мяса.

С профилактической целью могут назначаться и биологически активные пищевые добавки (гемобин, супергематоген и др.), из­ готовленные на основе очищенного гемоглобина крови крупного рогатого скота и содержащие небольшое количество железа.

Пациенты с ЖДА, а также лица, имеющие факторы риска развития анемии, должны находиться на диспансерном учете у терапевта в поликлинике с обязательным проведением не менее 2 раз в год общего анализа крови и содержания сыворо­ точного железа. Одновременно осуществляется также диспан­ серное наблюдение по основному заболеванию, вызвавшему ЖДА. Выздоровлением считается отсутствие обострений ане­ мии в течение пяти лет.

Макроцитарные гиперхромные анемии

Макроцитарные гиперхромные анемии (мегапобласт-

ные) - гетерогенная группа анемий, характеризующихся мегалобластным типом эритропоэза, обусловленного нарушением синтеза ДНК и замедлением созревания клеток в костном моз­ ге. Образование РНК не нарушается, поэтому в удлиненный период между делением клеток происходят избыточный синтез и накопление гемоглобина, увеличение цитоплазмы эритроци­ тов. Наблюдаются также аномалии клеточного роста и созрева­ ния предшественников гранулоцитов и мегакариоцитов.

Более чем в 90% случаев причиной развития макроцитарных анемий являются изолированный дефицит цианокобаламина (витамина В 12) или фолиевой кислоты, остальные воз­ никают вследствие приема некоторых лекарственных препара­

596

тов (например, метотрексата, колхицина, сульфасалазина, зидовудина, неомицина, аминосалициловой кислоты), инвазии широкого лентеца и других причин.

Комбинированный дефицит цианокобаламина и фолиевой кислоты наблюдается при синдроме нарушенного всасывания в кишечнике.

Встречаются как наследственные, так и приобретенные формы мегалобластных анемий.

ВЛг дефицитная анемия(МКБ-10 - Д51)

Вп -дефицимная анемия (пернициозная анемия, болезнь Аддисона - Бирмера) - заболевание, обусловленное дефици­ том в организме цианокобаламина или нарушением его мета­ болизма, характеризующееся прогрессирущей макроцитарной гиперхромной анемией, гиперсегментацией ядер нейтрофилов, тромбоцитопенией без геморрагического синдрома и мегалобластическим эритропоэзом в костном мозге. Встречается приблизительно у 0,1% всего населения, в основном в возрас­ те старше 50 лет; несколько чаще достигает 1% у женщин.

Этиология и патогенез. Основной причиной анемии явля­ ется дифицит витамина В12 в организме. Причины дефицита витамина В12:

• недостаточное алиментарное потребление витамина В12 (строгое вегетарианство, нерациональное несбалансиро­ ванное питание), хронический алкоголизм;

•отсутствие или снижение депо витамина В12 в печени;

•недостаточная секреция внутреннего фактора Касла (гастромукопротеина) при наследственной атрофии желез же­ лудка, органических заболеваниях желудка, после гастроэктомии, аутоиммунной реакции с продукцией антител к парие­ тальным клеткам дна желудка и к гастромукопротеину, злоупо­ требление алкоголем;

•нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике (органические заболевания кишечника, после резекции тонко­ го кишечника, наследственное нарушение всасывания при синдроме Имерслунд - Гресбека);

•конкурентный расход витамина В12 (инвазия широким лентецом, власоглавом, выраженный дисбактериоз кишечника);

•лекарственные препараты: метотрексат, колхицин, неомицин, аминосалициловая кислота, сульфосалазин, зидовудин;

•нарушение транспорта витамина В12 к тканям вследствие снижения продукции в печени белка транскобаламина-2 (на­ пример, при циррозе печени).

597

Дефицит витамина В12 в организме (содержание у взросло­ го здорового человека составляет 2-5 мг) развивается обычно не ранее 5-6 месяцев при нарушении нормального его всасы­ вания (после гастроэктомии - через 3-6 лет), сопровождается ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушаются де­ ление и дифференцировка быстро пролиферирующих клеток костного мозга, эпителия слизистой оболочки желудочнокишечного тракта и языка. Появляются гигантские формы кле­ ток всех трех ростков кроветворения и возникает мегабластный эритропоэз, образуя из эритробласта мегалобласт и затем мегалоцит, которые в подавляющем большинстве случаев под­ вергаются разрушению вследствие внутреннего гемолиза. Синтез гемоглобина при этом не нарушается.

Коферментные формы витамина В12 (метилкобаламин и дезоксиаденозинкобаламин), участвуя в обмене жирных кис­ лот, а также аминокислот, в частности валина и метионина, приводят к накоплению метилмалоновой кислоты, токсичной для нервных клеток, нарушению образования миелина в нерв­ ных волокнах, что обусловливает демиелинизацию, приводя­ щую к неврологическим расстройствам и характерной клини­ ке фуникулярного миелоза.

Классификация. Выделяют следующие формы В ^-де­ фицитных анемий.

> Приобретенные:

•первичные, обусловленные наличием аутоантител к вну­ треннему фактору Касла;

•вторичные, связанные с одним или несколькими сомати­ ческими заболеваниями.

>Наследственные.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание раз­ вивается постепенно и незаметно, прогрессируя по мере исто­ щения запасов витамина Bj2 в печени (запасы на 3-6 лет). По­ этому пациенты поздно обращаются к врачу - обычно через 1-1,5 года от начала первых проявлений заболевания.

Независимо от причины развития дефицита витамина В]2 клиническая картина болезни определяется следующей триадой синдромов, выраженных в период обострения заболевания:

•поражением кроветворной системы;

•поражением желудочно-кишечного тракта;

•поражением нервной системы.

Поражение кроветворной системы проявляется общеанеми­ ческой симптоматикой. При этом у пациентов объективно от­ мечается резкая бледность кожи с лимонно-желтым оттенком,

598

небольшое увеличение селезенки и печени. В периферической крови - гиперхромная анемия, анизо- и пойкилоцитоз эритро­ цитов, их базофильная пунктация, макроцитоз, мегалоцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота, лейко- и тромбоцитопения, сдвиг вправо в лейкоцитарной формуле, гиперсегментация нейтрофилов, пониженное количество ретикулоцитов, гипербилирубинемия, нормальное или несколько повышенное содержание железа. В костном мозге - раздражение красного ростка, нали­ чие мегалобластов, гигантских метамиелоцитов, палочкоядер­ ных клеток, уменьшение количества мегакариоцитов.

Опоражении желудочно-кишечного тракта свидетельствуют потеря аппетита, отрыжка, чувство тяжести в подложечной об­ ласти, поносы, боли, чувство жжения в языке. Объективно от­ мечаются гунтеровский глоссит, гистаминорезистентная ахи­ лия, рентгенологически - нарушение эвакуаторной способности желудка, уплощение и сглаженность складок, при ФГДС - атро­ фия слизистой желудка, что подтверждается гистологически.

Опоражении нервной системы (фуникулярном миелозе) свидетельствуют парестезии, нарушение чувствительности, болевые ощущения и ощущения холода в конечностях, боли типа табетических, выраженная мышечная слабость, наруше­ ние вибрационной чувствительности, арефлексия, атаксия, по­ ложительные рефлексы Бабинского, Оппенгеймера, спастиче­ ские параличи, нарушение функции тазовых органов.

В тех случаях, когда при фиброгастроскопии с биопсией выявляется практически полная атрофия слизистой желудка, в том числе фундальной его части, где вырабатывается гастромукопротеин, с гистаминрезистентной ахилией диагностиру­ ется самостоятельное заболевание - анемия Аддисона - Бир-

мера (истинная, эссенциальная В12-дефицитная анемия). Во всех других случаях имеют место симптоматические фор­ мы мегалобластной анемии.

Макроцитарные гиперхромные анемии встречаются редко. При этом на фоне общеанемического синдрома преобладают клинические признаки основного заболевания.

Решающее значение в диагностике В12-дефицитной анемии имеют исследование крови и костного мозга. При яркой кли­ нической картине и характерных изменениях периферической крови стернальная пункция необязательна. Стернальная пунк­ ция обязательно проводится до введения витамина В 12, потому что изменения в ней являются типичными для этого заболева­ ния (мегалобластический тип кроветворения с преобладанием гиперплазированнош эритроидного ростка).

599

В специализированных лабораториях возможно определение уровня цианокобаламина в сыворотке крови - низкий (менее 150 мг/мл) показатель свидетельствует о дефиците витамина В| 2 в сыворотке крови, а также метилмалоновой кислоты в моче.

Дифференциальная диагностика В12-дефицитной анемии проводится с фолиеводефицитной анемией, так как картина периферической крови и костного мозга при этих заболевани­ ях практически идентична, а также с аутоиммунной гемолити­ ческой анемией и приобретенной гемолитической анемией (болезнью Маркиафавы - Микели).

Дефицит фолиевой кислоты наблюдается значительно реже, чем витамина В 12, и только при определенных состояни­ ях, чаще в молодом возрасте, не сопровождается атрофией слизистой оболочки желудка. При нем не наблюдается фуникулярный миелоз, отсутствует в моче метилмалоновая кисло­ та. В затруднительных случаях показано исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах.

Неэффективность лечения пациента мегалобластной анеми­ ей витамином В12 (отсутствие ретикулоцитарнош криза) чаще всего косвенно свидетельствует о дефиците фолиевой кислоты.

При аутоиммунной гемолитической анемии с панцитопенией в отличие от В12-дефицитной анемии наблюдается ане­ мия нормохромная нормоцитарная, отсутствует мегалобластный тип кроветворения, повышено количество ретикулоцитов, положительная прямая проба Кумбса. Терапия витамином В jнеэффективна.

Приобретенная гемолитическая анемия Маркиафавы - Ми­ кели имеет нормохромный или гипохромный характер. Для нее типичен внутрисосудистый гемолиз с гемосидеринурией, отмечается повышенный ретикулоцитоз (2-4%), количество лейкоцитов снижено за счет нейтрофильных гранулоцитов. Количество тромбоцитов также снижено. При стернальной пункции определяется раздражение красного ростка, снижен­ ное количество мегакариоцитов. Однако в некоторые периоды заболевания, особенно в терминальной стадии, может выяв­ ляться гипоплазия кроветворения. В сыворотке крови обнару­ живается увеличенное содержание непрямого билирубина, при усилении гемолиза - свободный гемоглобин. В связи с по­ вышенной чувствительностью эритроцитов к воздействию комплемента у пациентов отмечаются положительные пробы Хема (кислотный тест) и Хартмана (сахарозный тест).

При проведении дифференциальной диагностики В12дефицитной анемии обязательно всестороннее исследование желудочно-кишечного тракта (выявляется атрофия слизистой желудка), исследование кала на инвазию широким лентецом.

600