zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

нем) + аминогликозид Флуконазол

В лечении серозного пиелонефрита легкой и средней сте­ пени тяжести антибактериальные препараты назначаются пе­ рорально, а при большой степени тяжести и в стадии гнойно­ го воспаления адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков.

Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48-72 часа, кор­ рекция - после получения результатов бактериологического исследования. Критерием для решения вопроса о прекраще­ нии антибактериальной терапии являются нормализация кли­ нической картины, анализов крови и мочи. У пациентов, опе­ рированных по поводу острого гнойного пиелонефрита, анти­ бактериальная терапия продолжается до закрытия нефростомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится назначение антибактериальных препаратов с учетом результа­ тов антибиотикограммы.

Критерии эффективности антибактериальной терапии:

•ранние (48-72 ч) - положительная клиническая динамика:

□снижение лихорадки;

а уменьшение проявлений интоксикации;

□улучшение общего самочувствия;

□нормализации функционального состояния почек;

□стерильность мочи через 3-4 дня лечения;

•поздние (14-30 дней) - стойкая положительная динамика:

□отсутствие рецидивов лихорадки;

501

□отсутствие ознобов в течение 2 недель после оконча­ ния антибактериальной терапии;

□отрицательные результаты бактериологического ис­ следования мочи на 3-7-й день после окончания антибакте­ риальной терапии;

•окончательное (1-3 месяца) отсутствие повторных ин­ фекций мочевых путей и клинических проявлений в течение 12 недель после окончания антибактериальной терапии.

Медико-социальная экспертиза. Временная нетрудоспо­

собность пациентов составляет в среднем 25-30 дней, при тя­ желом течении, гнойной стадии и наличии осложнений - 3545 дней. На протяжении 6 месяцев противопоказаны тяжелый физический труд и работа в условиях переохлаждения (оформ­ ляется справка ВКК о рациональном трудоустройстве - вре­ менный перевод на особые условия труда).

Диспансеризация. Частота наблюдения нефрологом или участковым терапевтом - 4 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: отоларинголог, стомато­ лог - 1 раз в год; уролог, гинеколог - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•OAK, ОАМ, посев мочи на микрофлору, анализ мочи по Зимницкому, анализ мочи по Нечипоренко - 2 раза в год; цито­ логия рсадка мочи, анализ мочи на наличие кислотоустой­ чивых бактерий - 1 раз в год;

•БАК (электролиты, мочевина, креатинин, общий белок,

глюкоза);

• УЗИ почек, ЭКГ - 1 раз в год.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: прием противорецидивных схем - антибактериальный препарат 7-10 дней, фитотерапия - 10 дней, перерыв - 10 дней. Антиа­ греганты - внутрь до 6 месяцев. Курсы физиотерапевтическо­ го лечения - 2 раза в год. Санация очагов хронической инфек­ ции. Санаторно-курортное лечение (при отсутствии противо­ показаний). При обострении процесса, неэффективности противорецидивной терапии - лечение в стационаре.

Срок наблюдения - 1 год.

Критерии снятия с учета - отсутствие клинических прояв­ лений, нормальные данные лабораторно-инструментального исследования.

Профилактика. Заключается в санации очагов стрептокок­ ковой инфекции, лечении инфекций мочевого пузыря и моче­ вых путей, своевременном выявлении почечной патологии у беременных.

502

Хронический пиелонефрит(МКБ-10 — N11)

Хронический пиелонефрит (хронический тубулоинтер-

стициальный нефрит) - вялотекущее, периодически обо­ стряющееся бактериальное воспаление интерстициальной ткани почки, приводящее к необратимым изменениям в ча- шечно-лоханочной системе с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки.

Распространенность хронического пиелонефрита - 18 на 1000 населения. Среди заболевших женщины преобладают над мужчинами (6 : 1).

Этиология и патогенез. Хронический пиелонефрит явля­ ется обычно исходом неизлеченного или недиагностированного острого пиелонефрита, возникшего спустя 6 месяцев от мо­ мента заболевания, а также двух и более его рецидивов в тече­ ние 3-5 месяцев от начала острого пиелонефрита. Не исклю­ чается первично-хронический вариант пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит развивается, как правило, на фоне нарушений уродинамики, которое обеспечивает попада­ ние в почечную ткань мочи, содержащей иммунные комплек­ сы (а не микроба как такового). Иммунные комплексы при )том располагаются очагами, что объясняет почти полное от­ сутствие общих иммунологических реакций при лаборатор­ ных исследованиях у пациентов.

Клиническая картина и диагностика. Выраженность клинических и лабораторных признаков хронического пиело­ нефрита зависит от фазы воспаления. В клинической картине выделяют ряд синдромов.

Интоксикационный синдром - температура чаще субфебрильная, преимущественно по вечерам, но может достигать 38—39 °С. У 80% пациентов данный синдром отсутствует.

Болевой синдром характерен для фазы активного воспале­ ния. Боль локализуется в поясничной области и боковых флан­ гах живота, не связана с положением тела, иррадиирует вниз живота, паховую область и на переднюю поверхность бедра. 11ри первичном пиелонефрите боль в поясничной области явинется двусторонней, а при вторичном - односторонней.

Синдром нарушения ритма отделения мочи проявляется иоллакиурией (увеличение частоты мочеиспускания) и никтурпсй (преобладание ночного диуреза). Никтурия отражает гиижение концентрационной функции почек и является цифференциально-диагностическим признаком разграничения

503

пиелонефрита и гломерулонефрита при отсутствии ХПН или сердечной недостаточности.

Синдром артериальной гипертензии встречается у 50-75% па­ циентов, у 10% пациентов формируется ее злокачественная форма.

Синдром анемии обусловлен угнетением выработки почка­ ми эритропоэтического фактора. Анемия нормохромная, микроцитарная с ретикулоцитозом.

Обострение хронического пиелонефрита сопровождается ухудшением общего состояния, снижением аппетита, голов­ ной болью, тошнотой, рвотой и другими симптомами, анало­ гичными таковым при остром пиелонефрите, но менее интен­ сивными. В 50-60% случаев хронический пиелонефрит не имеет клинических проявлений.

Диагноз хронического пиелонефрита устанавливается на основании данных анамнеза (перенесенный уретрит, острый пиелонефрит, почечная колика, аномалии развития почек и мо­ чевых путей), клинической картины и результатов лабораторно­ инструментальных исследований. Для него характерны:

•сходство клинических проявлений в период обострения с острым пиелонефритом, вне обострения обычно малоили бессимптомное течение;

•расстройство мочеиспускания в виде поллакиурии, стран-

гурии, никтурии, поли-, олигоурии;

•положительный симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) на стороне поражения в период обострения заболевания;

•типичный мочевой синдром: щелочная реакция мочи, снижение относительной плотности (менее 1015), выраженная лейкоцитурия, истинная бактериурия, умеренная протеинурия (не более 1 г/л), микрогематурия, возможна цилиндрурия. Вы­ деление возбудителя (возбудителей) заболевания при бактери­ ологическом исследовании мочи;

•проба по Нечипоренко - преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией (особенно показана при латентной форме за­ болевания), так же, как и проведение преднизолонового теста - 30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида вво­ дится внутривенно струйно в течение 5 мин с подсчетом числа лейкоцитов в одночасовой порции мочи (более 400 000 лейко­ цитов - проба положительная);

•проба по Зимницкому - снижение относительной плотно­ сти мочи, преобладание ночного диуреза;

504

•общий анализ крови: анемия, нейтрофильный лейкоци­ тоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ;

•биохимический анализ крови: увеличение содержания серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена, а2- и у-глобулинов, наличие С-реактивного белка, повышение уровня креатинина

имочевины при ХПН;

•УЗИ почек: неровность и деформация контура почки, уменьшение ее размеров и толщины паренхимы, повышенная эхогенность, огрубение контура чашечек, расширение чашечно­ лоханочной системы, а также наличие кист, конкрементов, ано­ малии развития почек.

В необходимых случаях проводятся и другие методы иссле­ дования (рентгенологический, радиоизотопный, КТ, МРТ, ан­ гиография почек).

Пункционная биопсия почек показана при определенных трудностях в постановке диагноза, но в связи с очаговым ха­ рактером патологических изменений в почечной ткани дан­ ный метод, зависящий от точности попадания пункционной иглы, не всегда позволяет подтвердить или исключить диа­ гноз пиелонефрита. Диагностическое значение имеют лишь положительные результаты пункционной биопсии, т.е. под­ тверждающие диагноз пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего с хроническим гломерулонефритом, первичной артериальной гипертензией, диабетическим гломерулосклерозом и амилоидозом почек (основные клинические особенно­ сти этих заболеваний приведены в разделе ХГН).

Лечение. В подавляющем большинстве случаев лечение проводится в амбулаторных условиях. Основная цель лече­ ния - достижение клинико-лабораторной ремиссии, предупре­ ждение и коррекция осложнений.

Показания к госпитализации: выраженное обострение, на­ личие осложнений, отсутствие эффекта от амбулаторного ле­ чения, прогрессирование ХПН, вторичный пиелонефрит на фоне мочекаменной болезни (МКБ).

Режим постельный на период лихорадки.

Диетическое питание требует исключения из рациона на­ варистых бульонов, острых и пряных блюд, алкогольных на­ питков. Пищевой рацион должен содержать физиологически необходимое количество белков, жиров и углеводов, а суточ­ ный калораж составлять 2000-2500 ккал. Рекомендуются мо­

505

локо и молочные продукты, яйца, а также мясо, отварная рыба, блюда из овощей (картофель, морковь, капуста, свекла) и фруктов (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир), богатых ка­ лием и витаминами С, Р, группы В.

При артериальной гипертензии требуется строгое ограни­ чение поваренной соли (до 4-6 г/сут).

Пациентам с анемией показаны продукты, богатые железом и кобальтом (яблоки, гранаты, земляника, клубника и др.).

При всех формах и в любой стадии пиелонефрита рекомен­ дуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, обладающие мо­ чегонным действием и способствующие очищению мочевых путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.

Пациенту необходимо увеличить потребление жидкости до 2-2,5 л/сут в виде соков, морсов (клюквенный, брусничный), компотов, киселей при отсутствии противопоказаний (об­ струкция мочевых путей, нефротический синдром, неконтро­ лируемая артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность начиная с II А стадии, гестоз 2-й половины беременности).

Антибактериальная терапия составляет основу лечения хронического пиелонефрита. К антибактериальным препара­ там 1-го ряда относятся фторхинолоны I поколения, к анти­ бактериальным препаратам 2-го ряда - фторхинолоны II поко­ ления (респираторные), аминопенициллины, цефалоспорины II-III поколения, аминогликозиды, макролиды (табл. 30).

Курс антибактериальной терапии составляет 14 дней. В случае успешного подбора антибактериального препарата снижение температуры и стерильность мочи наступают через 1-3 дня от начала лечения, лейкоцитурия исчезает через 5-10 дней. Повышенная СОЭ может сохраняться до 2-3 не­ дель. Длительное лечение хронического пиелонефрита (от не­ скольких месяцев до 1,5 лет) утратило свои позиции, ибо не выявлено преимущества длительных схем терапии по сравне­ нию с двухнедельным курсом. Далее на 2—4-й неделе необхо­ димо назначить фитотерапию (табл. 31) - отвары уросептических трав (толокнянка, полевой хвощ, листья березы, брусни­ ки, клюква, плоды можжевельника, шиповника и др.).

Критериями эффективности проводимого лечения являются нормализация температуры, исчезновение дизурических явле­ ний, возвращение к норме показателей периферической крови (количество лейкоцитов, СОЭ), стойкое отсутствие или хотя бы заметное снижение протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии.

506

Таблица 30. Антибактериальные препараты

Цефалоспорины II поколения

508

Таблица 31. Фитотерапия при патологии почек

509

Для лечения хронического пиелонефрита в настоящее вре­ мя не рекомендуется использовать:

•ампициллин и бисептол из-за высокой резистентности к ним кишечной палочки;

•цефалоспорины I поколения из-за низкой активности в отношении грамотрицательной флоры;

•нитрофураны, налидиксовую кислоту из-за токсичности, низкой терапевтической концентрации в крови и непродолжи­ тельного действия;

•гентамицин из-за потенциальной токсичности. Средством выбора для лечения хронического пиелонефри­

та у беременных женщин является амоксицилпина клавуланат

(<аугментин, амоксиклав).

Для улучшения микроциркуляции назначаются дезагреганты (пентоксифиллин по 0,1-0,2 г 2-3 раза в день, курантил и др.).

При наличии показаний осуществляется симптоматическая терапия болевого синдрома (НПВП, спазмолитики), вторичной артериальной гипертензии (гипотензивные препараты), ане­ мии (препараты железа, витамина В]2, фолиевой кислоты).

Физиотерапевтическое лечение (индуктотермия, ДМВ- и СМВ-терапия, парафино-озокеритовые аппликации) назнача­ ется индивидуально с учетом противопоказаний в фазу латент­ ного воспаления (неполной ремиссии). Показаны лечебная физкультура под контролем инструктора, ходьба.

К хирургическим методам лечения прибегают с целью устранения причины стаза мочи у пациентов со вторичным пиелонефритом.

Санаторно-курортное лечение хронического пиелонефрита проводится на бальнеологических курортах - г. Железноводск (Кавказкие Минеральные воды), г. Трускавец (Украина), Краинка (Тульская область), г. Сары-Агач (Казахстан), г/п Истису (Азербайджан) и климатобальнеологических курортах - ЯнганТау (г.Уфа, Башкортостан), Джермук (Армения), Саирме (Гру­ зия), а также в санатории «Рассвет» (Республика Беларусь). Си­ стематическое питье минеральных вод способствует ликвида­ ции воспалительного процесса в почках и мочевых путях.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению: высо­ кая артериальная гипертензия (более 180/100 мм рт. ст.), ане­ мия средней и тяжелой степени, признаки хронической почеч­ ной недостаточности, МКБ (требующая хирургической коррек­ ции), гиперплазия предстательной железы II и III степени.

510