zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

Диспансеризация. Пациенты трудоспособного возраста с первичным ОА крупных суставов подлежат диспансерному наблюдению.

Частота наблюдения ревматологом: 4 раза в год в 1-й год, затем - 2 раза в год; при развитии ремиссии - 1 раз в год.

Осмотры врачами-специалистами: ортопед - ежегодно, другими специалистами - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•ОАК, ОАМ - 2 раза в год;

•ЭКГ, рентгенография ОГК, рентгенография суставов -

1раз в год;

•компьютерная томография или магнитно-резонансная то­ мография суставов - по показаниям.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: при наличии болей и реактивного синовита - НПВП курсами, по­ стоянный прием хондропротекторов (хоидроитина сульфат

или глюкозамина сульфат, алфлутоп). Физиотерапия по пока­ заниям. ЛФК, массаж мышц - 2 раза в год. Санаторно-ку- рортное лечение (при отсутствии противопоказаний) - еже­ годно. По показаниям - стационарное лечение, рекомендации к протезированию суставов.

Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.

Профилактика. Первичная профилактика ОА должна про­ водиться с детского возраста (правильная осанка, положение за письменным столом, занятия физкультурой) для возможного предупреждения сколиоза. При наличии врожденных или при­ обретенных нарушений костно-суставной системы (сколиоз,

кифоз, дисплазия тазобедренного сустава, косолапость, плоско­ стопие и др.) обязательна коррекция этих нарушений. Лицам с отягощенной наследственностью по костно-суставной патоло­ гии важным является выбор профессии и вида спорта. Обяза­ тельно следить за массой тела, избегать воздействия внешних факторов (травмы суставов, длительные фиксированные позы, перегрузка суставов, ношение неудобной обуви и др.).

Вторичная профилактика ОА предусматривает предупре­ ждение обострений и прогрессирования заболевания. С этой целью при необходимости целесообразно рациональное тру­ доустройство (недопустимы перегрузка суставов, тяжелый физический труд, длительное вынужденное положение тела, воздействие вибрации, неблагоприятные метеорологические условия и др.). Существенным условием профилактики ОА

561

являются нормализация избыточной массы тела, достаточная физическая активность, плавание, езда на велосипеде, специ­ альные комплексы ЛФК.

Подагра (МКБ-10 - М10)

Подагра - хроническое системное заболевание, обуслов­ ленное нарушением пуринового обмена с повышенным со­ держанием в крови мочевой кислоты (гиперурикемией) и от­ ложением мочекислых соединений в суставах и/или около­ суставных тканях, почках и других органах, образованием подагрических узлов (тофусов), развитием воспалительных и склеротических изменений.

Подагрой страдает от 0,04 до 0,37% взрослого населения, преимущественно в возрасте 40-50 лет с предшествующей в течение 20-30 лет асимптоматической гиперурикемией. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-45 лет у мужчин и 55-70 лет у женщин. Чаще болеют мужчины, чем женщины (от 7 : 1 до 20 : 1). Удельный вес заболевания среди других ревматических болезней колеблется от 1,5 до 5%.

Этиология и патогенез. В возникновении падагры имеет значение ряд факторов. Факторы риска подагры:

• генетический: дефицит фермента гипоксантингуанин- фосфо-рибозилтрансферазы (ГГФРТ) и повышение активности 5—фосфорибозил-1-пирофосфатсинтетазы; возможны дефицит или отсутствие фосфорибозилпирофосфатазы (ФРПФ), аденинфосфорибозилтрансферазы (АФРТ), глюкозо-6-фосфатазы (Г-6- ФТ); половые различия;

•алиментарный: длительное переедание, чрезмерное упо­ требление продуктов, содержащих пуриновые основания (мя­ со, печень, почки, морепродукты, особенно панцирные мол­ люски и др.), злоупотребление алкоголем, пивом, сухим крас­ ным вином;

•медикаментозный: мочегонные (тиазиды, фуросемид, петлевые диуретики), салицилаты, витамин В 12, никотиновая кислота, теофиллин, этамбутол, циклоспорин, леводопа, варфарин, противоопухолевая терапия;

•заболевания крови: гемобластозы, парапротеинемии, лимфомы, эритремия, миеломная болезнь, гемолитическая и пернициозная анемии и др.;

•эндокринные заболевания: гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, ожирение;

562

•физический: статические перегрузки (тесная обувь, наибо­ лее часто поражение большого пальца стопы), переохлаждение;

•хроническая интоксикация свинцом (в том числе этили­ рованным бензином), медью или молибденом.

В основе развития подагры лежит нарушение баланса по­ ступление - синтез - выведение мочевой кислоты с повыше­ нием содержания ее в крови и отложением в тканях в виде кристаллов (урата натрия). Кристаллы при этом обладают тропностью к клеткам синовиальной оболочки и эндотелию, фагоцитируются нейтрофилами синовиальной жидкости и синовиоцитами, выделяя в повышенном количестве лизосомальные ферменты, вызывающие воспалительную реакцию. Кроме того, ураты являются мощными активаторами системы ком­ племента, принимающего участие в иммунных воспалитель­ ных реакциях. Продуцируемые вследствие этого в большом количестве провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ФНО-а, ИЛ-6 и др.) поступают в кровеносное русло, и разви­ ваются системные проявления.

Классификация. Подагра подразделяется по ряду признаков:

>По происхождению:

•первичная (эссенциальная);

•вторичная (симптоматическая).

>По патогенетическому типу:

•метаболическая (повышен синтез эндогенных пуринов при нормальной экскреции мочевой кислоты);

•почечная (нарушена экскреция мочевой кислоты при обычном ее уровне);

•смешанная.

>По клиническим стадиям:

•острый подагрический артрит;

•межприступная («интервальная») подагра;

•хронический подагрический артрит;

•хроническая тофусная подагра.

>По течению:

•легкое - приступы артрита повторяются не чаще 2 раз в год, захватывают не более 2 суставов, тофусы отсутствуют или единичные, внутренние органы не поражены;

• тяжелое - приступы более 5 раз в год, множественные по­ ражения суставов с костно-суставной деструкцией, тофусы, нефропатия;

• средней тяжести - занимает промежуточное положение.

563

>По рентгенологической стадии:

•I - крупные кисты в субхондральной кости и более глубо­ ких слоях, иногда уплотнение мягких тканей;

•II - крупные кисты вблизи сустава, мелкие эрозии на су­ ставных поверхностях;

•III - большие эрозии суставной поверхности, остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложени­ ем извести.

Функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата:

• ФК I - трудоспособность сохранена;

• ФК II - трудоспособность нарушена, способность к само­ обслуживанию сохранена;

• ФК III - нарушение способности к самообслуживанию. Клиническая картина и диагностика. В распознавании

подагры большое диагностическое значение принадлежит ха­ рактерной клинической картине начала и развития острого по­ дагрического артрита чаще I плюснефалангового сустава сто­ пы. Почти у 2/3 пациентов 1-й приступ возникает внезапно, чаще во время сна, сопровождается выраженными болями в покое и при малейшем движении, резким усилием боли при пальпации пораженного сустава, ограничением его функции, быстрым развитием отека, покраснения кожных покровов, по­ вышением кожной температуры. Помимо быстрого нарастания всех местных признаков воспаления наблюдаются и такие об­ щие симптомы, как лихорадка, астения, анорексия. В течение нескольких дней проявления артрита исчезают полностью. Со временем приступы подагры становятся более частыми и про­

должительными, в патологический процесс при атаке вовлека­ ются все новые суставы. Наиболее часто после I плюснефа­ лангового сустава поражаются коленный и голеностопный су­ ставы, реже локтевой, лучезапястный и суставы пальцев рук.

Нередко наблюдаются предвестники острого приступа (об­ щее недомогание, раздражительность, депрессия, миалгии), артриту могут предшествовать ознобы, полиурия, дизурические расстройства и почечные колики.

У части пациентов приступ может быть спровоцирован обильным употреблением мясной пищи и алкоголя, физиче­ ским переутомлением, травмой, оперативными вмешатель­ ствами, инфекциями, приемом некоторых медикаментов.

Если в суставных и околосуставных тканях образовалось депо уратов и появились узелки (тофусы), то артрит приобре­ тает черты хронического. При хронической подагре тофусы

564

чаще всего развиваются в синовии, субхондральной кости, хрящах. Их наиболее излюбленные локализации: ушные рако­ вины, локтевые суставы, ахилловы сухожилия, мелкие суста­ вы кистей. Тофусы обычно появляются незаметно, безболез­ ненны, но могут воспаляться и вызывать сильные боли. Во время воспаления тофуса может произойти образование свища, из которого выделяется кашицеобразная белая творо­ жистая масса, состоящая из солей мочевой кислоты.

При тяжелом течении подагры тофусы могут обнаружи­ ваться в паренхиме внутренних органов (почки, сердце).

Хроническая тофусная подагра характеризуется развитием тофусов (часто множественных), хронического артрита, пора­ жения почек (подагрическая нефропатия).

Почечная патология при подагре возникает вследствие от­ ложения уратов в интерстициальной ткани с развитием интер­ стициального нефрита, образования уратных камней (мочека­ менная болезнь) и связанных с этим осложнений (пиелонеф­ рита, гидронефроза, хронической почечной недостаточности).

Поражение почек может возникнуть на любом этапе тече­ ния подагры и является фактически естественным проявлени­ ем заболевания. Подагра может вообще протекать в виде не­ фропатии с периферическими тофусами и гиперурикемией без артрита.

Признаками собственно уратной нефропатии являются уме­ ренная протеинурия, снижение относительной плотности мочи, развитие артериальной гипертензии и нефролитиаза. В основ­ ном нарушаются функции канальцев почек. При острой обструктивной мочекислой нефропатии (блокада канальцев кри­ сталлами уратов) может развиться ренальный вариант острой почечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточ­ ность наблюдается примерно у 40% пациентов с подагрой.

При подагре увеличивается частота сопутствующих заболе­ ваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, атероскле­ роза, желчнокаменной болезни, болезней позвоночника и др.).

Следует отметить некоторые особенности течения пода­ гры у женщин. Заболевание у них протекает более мягко, с менее яркой клинической картиной острых подагрических приступов. Подагрический процесс чаще локализуется в межфаланговых суставах пальцев рук (в менопаузе тофусы неред­ ко располагаются в области узелков Гебердена). Иногда (глав­ ным образом у женщин пожилого возраста с почечной недо­ статочностью, принимающих диуретики) тофусы образуются

565

до развития артрита. В целом у женщин выявляются более низкие уровни гиперурикемии, подагра обычно сочетается с остеоартрозом.

Диагностические критерии подагры (ВОЗ, 2000) следующие:

A.Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости.

B.Верификация кристаллов при подозрении на тофусы.

C.Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для ди­ агноза необходимо не менее 6):

1)максимальное воспаление сустава в 1-й день; 2) наличие более одной атаки артрита; 3) моноартрит; 4) покраснение сустава;

5) боль и воспаление плюснефалангового сустава I пальца;

6) асимметричное воспаление плюснефаланговых суставов;

7) одностороннее поражение суставов предплюсны;

8) подозрение на тофусы;

9) гиперурикемия;

10)асимметричное воспаление суставов;

И) субкортикальные кисты без эрозий при ренгенологическом исследовании (симптом «пробойника»);

12) отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.

Шесть и более критериев выявляется у 88% пациентов с подагрой и у 11% пациентов с пирофосфатной, а также микро­ кристаллической артропатией.

Дифференциальная диагностика проводится с РА, остеоар­ трозом, реактивным артритом, псориатическим артритом и псевдоподагрой.

Лечение. В большинстве случаев лечение проводится в ам­ булаторных условиях. Показаниями к госпитализации являют­ ся острый затянувшийся артрит, резистентность к терапии, подбор антигиперурикемической терапии.

Цели лечения: быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита; предупреждение рецидивов артрита и развития осложнений лекарственной терапии.

Лечебный процесс должен начинаться с информирования пациента о заболевании и его обучении. При этом объясняют­ ся причины и последствия болезни, подчеркивается необходи­ мость длительной (чаще всего пожизненной) контролируемой гиперурикемии, соблюдения диеты, поддерживающей лекар­ ственной терапии, активного участия пациента в лечебном процессе, исключения приема алкогольных напитков.

5 6 6

Основополагающим в лечении является строгое соблюдение диеты с ограничением пищи, богатой пуринами. Из пищи ис­ ключаются мясные экстракты, жареное мясо, печень, почки, шпроты, сардины, мозги. Ограничивается употребление рыбы, отварного мяса, цветной капусты, шпината, грибов, шоколада, кофе, поваренной соли (до 5 г/сут). Рекомендуются овощи, фрукты, молоко, сыр, яйца, крупяные изделия. При гиперкалиемии пациенты с ХПН ограничивают в диете продукты, содер­ жащие много калия (курагу, финики, жареный картофель, тома­ ты). Рекомендуется обильное питье (2-2,5 л/сут) щелочных ми­ неральных вод, компотов, киселей, молока, слабых растворов питьевой соды под контролем артериального давления крови.

Целесообразны разгрузочные дни, но не полное голодание, особенно при избыточной массе тела и ожирении.

В период острого артрита необходимы покой и холод на область пораженного сустава.

Медикаментозная терапия предусматривает купирование острого подагрического артрита и лечение в межприступном периоде.

Для купирования острого приступа подагры применяются лекарственные средства трех классов: НПВП, колхицин и глю­ кокортикостероиды (локально и системно). При отсутствии противопоказаний препаратами выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах: диклофенак (25-50 мг 4 раза в сутки), индометацин (25-50 мг 4 раза в сутки), ибупрофен (800 мг 4 раза в сутки), кетопрофен (75 мг 4 раза в сутки), на- проксен (500 мг 2 раза в сутки), нимесулид (100 мг 2 раза в сут­ ки). Различий по эффективности между ними не установлено. Селективные НПВП (мелоксикам, целекоксиб и др.) пациентам с сопутствующей кардиальной патологией назначать не реко­ мендуется из-за увеличения риска сосудистых осложнений.

Колхицин в настоящее время применяется редко, в основ­ ном при неэффективности НПВП или противопоказаниях к их назначению. Обычно колхицин используется внутрь по 0,5- 0,6 мг каждый час до купирования артрита (или появления по­ бочных эффектов в виде диареи, тошноты) или до достижения максимально допустимой дозы 6 мг/сут, или по схеме: в 1-й день по 1 мг 3 раза в день после еды, 2-й день по 1 мг утром и вечером, а затем по 1 мг/сут. В стационарных условиях воз­ можно применение колхицина внутривенно (не более 3 мг в 10-20 мл физиологического раствора) в течение 10-20 мин. Внутривенное введение колхицина может привести к тяжелым

567

токсическим реакциям (миелосупрессия, почечная недостаточ­ ность, внутрисосудистая гиперкоагуляция, гепатонекроз, гипокальциемия, судороги, сердечная недостаточность). Лечение колхицином внутрь в дозе 0,5 мг 2 раза в сутки - весьма эффек­ тивный и хорошо переносимый метод предупреждения обо­ стрений подагрического артрита, но длительное его примене­ ние может привести к развитию нейромышечных нарушений.

Глюкокортикостероиды используются при наличии проти­ вопоказаний к назначению НПВП и колхицина. Преднизолон назначается внутрь из расчета 0,5 мг на 1 кг массы пациента, ориентировочно по 20-30 мг в 1—2-е сутки с последующим снижением дозы по 5 мг каждые сутки. Метилпреднизолон (50-150 мг) вводится внутривенно, триамцинолона ацетонид - внутримышечно по 60 мг, при необходимости инъекцию можно повторить через 24 ч.

Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (напри­ мер, триамцинолона) с обязательным предварительным про­ мыванием сустава (проводится в стационаре) является чрезвы­ чайно эффективным методом купирования острого подагриче­ ского артрита.

Хороший эффект дают аппликации на суставы 50% раство­ ра димексида, эффективность которого усиливается при до­ бавлении глюкокортикостероида.

Местное применение противовоспалительных мазей у па­ циента с подагрическим артритом малоэффективно.

После купирования острого подагрического приступа про­ водится антигиперурикемическая терапия, направленная на нормализацию уровня мочевой кислоты в крови (менее 0,40 ммоль/л). С этой целью используются аллопуринол, обла­ дающий специфической способностью ингибировать фермент ксантиноксидазу, участвующую в синтезе мочевой кислоты, и урикозурические средства (<сулъфинпиразон, лозартан, урисан, фенофибрат и др.), снижающие уровень уратов в крови за счет увеличения их почечной экскреции.

Основным препаратом является аллопуринол, который эф­ фективен как при гиперпродукции, так и при гипоэкскреции мочевой кислоты. Лечение аллопуринолом рекомендуется на­ чинать с небольшой дозы (50—100 мг/сут), увеличивая ее до необходимой для нормализации урикемии (в среднем 200400 мг). Суточную дозу можно принимать утром за один при­ ем. Поддерживающее лечение аллопуринолом следует прово­ дить длительно и непрерывно, так как после прекращения

568

приема препарата концентрация мочевой кислоты в крови че­ рез неделю вновь восстанавливается до исходных цифр. У па­ циентов с минимальной урикемией стлопуринол можно назна­ чать прерывисто через день по 100-200 мг/сут. При повыше­ нии мочевины до 10 ммоль/л и креатинина до 0,2 ммоль/л доза аллопуринола уменьшается вдвое, а при значительном сниже­ нии функции почек он используется прерывисто по 100— 200 мг/сут не реже 2 раз в неделю.

На фоне лечения аллопуринолом содержание мочевой кис­ лоты в крови начинает снижаться уже в течение первых двух дней и достигает стабильного уровня через 1-2 недели. Паци­ енты хорошо переносят лечение аллопуринолом, но иногда могут наблюдаться диспепсия, лейкопения, дерматит, лихорад­ ка. В связи с накоплением в тканях метаболитов аллопурино­ ла, которые обладают гепатотоксическим действием, целесоо­ бразно периодически проводить контроль функции печени.

Урикозуритический препарат сульфипиразон (противопока­ зан при нефролитиазе) назначается внутрь в начальной дозе 0,05 г 3 раза в сутки в течение месяца.

Умеренное урикозурическое действие оказывают фенофибрат по 0,1 г 3 раза в день к лозартан (козаар) в средней дозе 0,05 г 1 раз в сутки, которые имеют преимущество у пациен­ тов с подагрой при сопутствующей дислипидемии и артери­ альной гипертензии, а также гиперурикемии, возникшей при приеме тиазидных диуретиков.

Урисан (комплексный растительный препарат) применяет­ ся по 2 капсулы 2 раза в день в течение месяца как противо­ воспалительное и уратснижающее средство, препятствующее кристаллизации солей мочевой кислоты в суставах и способ­ ствующее их выведению из организма. Урикозурическое дей­ ствие урисана может помочь уменьшить дозу аллопуринола.

Лечение подагрической нефропатии базируется на общих принципах терапии внесуставной подагры и включает гипоурикемические препараты для коррекции нарушений пуриново­ го обмена, цитратные смеси, направленные на профилактику образования камней в почках, и уроантисептики.

При уролитиазном типе подагрической нефропатии можно назначать цитратные смеси (магурлит, блемарен, солуран и др.) в течение 2-3 месяцев. Они растворяют в мочевыводя­ щих путях уратные и оксалатные камни, а также предупрежда­ ют их повторное образование. Дозы подбирают путем еже­ дневного определения pH мочи с помощью индикаторной бу­ мажки и шкалы цветности. Из-за большого количества солей

5 6 9

натрия и необходимости приема избыточных объемов жидко­ сти цитратные смеси противопоказаны при высокой, плохо корригируемой артериальной гипертензии.

При подагре целесообразно применение растительных диу­ ретиков, которые приводят к ощелачиванию мочи и обладают определенными гипоурикемическими свойствами (отвар ли­ стьев брусники, березы, ортосифона, цветов бузины, василька, плодов шиповника, петрушки, кукурузных рылец, астрагала).

Экстракорпоральная гемокоррекция показана пациентам при непереносимости медикаментозной терапии, прогрессировании подагрической нефропатии на фоне длительной терапии.

Физиотерапевтическое лечение возможно в межприступный период и в стадии хронического подагрического артрита (на фоне лечения аллопуринолом). Обычно назначаются парафино-озокеритовые и грязевые аппликации, диадинамические токи, ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, баль­ неопроцедуры в виде радоновых, йодобромных, хлориднонатриевых, сероводородных ванн.

Обязательным компонентом комплексной терапии подагры является санаторно-курортное лечение. Из курортов и санато­ риев Республики Беларусь могут быть рекомендованы: санато­ рий «Радон», санаторий «имени В.И. Ленина» (г. Бобруйск), «Приднепровский», «Рассвет». Основными лечебными факто­ рами в них являются бальнеотерапия, грязелечение, питье ми­ неральных вод на фоне продолжающегося лечения антиподагрическими лекарственными средствами.

Медико-социальная экспертиза. При острой атаке пода­ грического артрита пациенты нетрудоспособны в течение 5-7 дней (в начале заболевания) и 10—18 дней - по мере про­ грессирования заболевания. В межприступный период при от­ сутствии значительных изменений опорно-двигательного ап­ парата, почек, других органов и систем трудоспособность па­ циента сохраняется.

Направлению на МРЭК для установления группы инвалид­ ности подлежат пациенты с хроническим подагрическим по­ лиартритом при выраженном нарушении функции суставов и развитии хронической почечной недостаточности.

Диспансеризация. Пациенты с подагрой (острым и хрони­ ческим подагрическим артритом) подлежат диспансерному наблюдению участковым терапевтом или ревматологом.

Частота наблюдения: 2 раза в год - в 1-й год болезни, за­ тем - 1 раз в год.

570