zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

хронического гломерулонефрита, но противопоказаны при хронической почечной недостаточности без признаков актив­ ности и нефропатии беременных.

Антикоагулянтная терапия (гепарин 15 000-40 ООО ЕД/сут в 3-4 введения с дипиридамолом - 225-400 мг/сут) показана при НС на фоне гломерулонефритов, СКВ, системных васкулитов для профилактики возможных тромбозов при выражен­ ной гиповолемии, гиперлипидемии, гиперфибриногенемии, при назначении высоких доз глюкокортикостероидов.

Диуретическую терапию необходимо проводить осторож­ но, так как повышается риск развития острой почечной недо­ статочности вследствие резкого снижения почечного кровото­ ка. Лечение начинают с тиазидных диуретиков (гипотиазид - 25-100 мг) с последующим переходом к петлевым (фуросе-

мид - 40 мг, этакриновая кислота - 50 мг, буметанид - 1 мг) или их комбинацией для усиления эффекта. Повышению диу­ реза может способствовать внутривенное введение 100-150 мл 10-20% раствора альбумина в сочетании с петлевыми диуре­ тиками (пазике - 2-10 мл струйно в конце капельницы).

По показаниям применяется антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины), ингиби­ торы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II для уменьшения протеинурии и другие средства.

С целью коррекции гиперлипидемии используются инги­ биторы коэнзим А редуктазы (статины).

Медико-социальная экспертиза. Трудоспособность паци­ ента зависит от особенностей его условий работы, наличия хронической почечной недостаточности и ее стадии. При яв­ лениях хронической почечной недостаточности пациенты на­ правляются на МРЭК для определения группы инвалидности.

Диспансеризация. Частота наблюдения нефрологом или участковым терапевтом - 1 раз в месяц до схождения отеков, затем - 1 раз в квартал.

Осмотры врачами-специалистами: отоларинголог, стомато­ лог - 1 раз в год; гинеколог, уролог, офтальмолог - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•OAK, ОАМ - 1 раз в месяц;

•суточная протеинурия, иммунограмма, БАК (электроли­ ты, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок крови и фракции, холестерин и фракции липидов), клиренс по креатинину, УЗИ почек - 1 раз в квартал;

•анализ мочи по Зимницкому, ЭКГ - 1 раз в 6 месяцев;

471

•рентгенография органов грудной клетки - по показаниям;

•нефробиопсия - по показаниям.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: при обострении заболевания - обязательно стационарное лечение: антибиотики для санации очагов инфекции, глюкокортикосте­ роиды, цитостатики (по показаниям), плазмаферез, ингибито­ ры кальциневрина - по показаниям. Симптоматическая тера­ пия: ингибиторы АПФ, антиагреганты, гиполипидемические средства. Санация очагов хронической инфекции.

Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: в течение 3 лет - при нормализации анализов, при сохраняющейся пато­ логии - пожизненно.

Критерии эффективности диспансеризации: отсутствие ре­ цидивов или стойкая нормализация анализов мочи. Уменьше­ ние сроков временной нетрудоспособности.

Профилактика. Заключается в предупреждении возникно­ вения и адекватной терапии основного заболевания, своевре­ менной санации очагов инфекции, исключении приема нефротоксичных лекарственных препаратов, переохлаждений и из­ быточной инсоляции.

Гломерулонефриты (МКБ-10 - N00-N08)

Гломерулонефриты - группа морфологически разнород­ ных иммуновоспалительных заболеваний с преимуществен­ ным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцев и межуточной (интерстициальной) ткани почек.

Гломерулонефриты могут быть как самостоятельными но­ зологическими формами, так и одним из проявлений систем­ ных заболеваний (системная красная волчанка, системные васкулиты, инфекционный эндокардит и др.), иногда маскируя эти болезни, особенно в их дебюте.

В группе заболеваний почек и мочевыводящих путей гло­ мерулонефрит занимает 3-е место, уступая по распространен­ ности только пиелонефриту и мочекаменной болезни. Среди пациентов преобладают лица трудоспособного возраста, 7080% из которых мужского пола в возрасте до 40 лет.

На всех этапах развития ведущую роль играет персистирование этиологического фактора, известного, к сожалению, лишь у 1 из 10 пациентов.

472

По клиническому течению выделяют острый (до года), подострый (быстропрогрессирующий, экстракапиллярный, зло­ качественный), продолжительностью несколько недель или месяцев, и хронический гломерулонефриты.

Острый гломерулонефрит (МКБ-10 - N00)

Острый гломерулонефрит (острый нефритический син­ дром, диффузный пролиферативный гломерулонефрит) - острое иммуновоспалительное заболевание почек с преиму­ щественным поражением почечных клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур.

Среди пациентов преобладают дети в возрасте 3-7 лет и взрослые в возрасте 20-40 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез. Причинные факторы большинства форм гломерулонефрита неизвестны.

Известные этиологические факторы: > Бактериальные инфекции:

• нефритогенные штаммы р-гемолитического стрептокок­ ка группы А (особенно штаммы 12 и 49);

• стафилококки, пневмококки, туберкулезная палочка, бруцеллы и др.

>Вирусные инфекции: вирусы гепатитов В и С; вирус ко­ ри, вирус ECHO, вирус Коксаки, вирус краснухи, ВИЧ.

>Паразитарные инвазии - возбудители токсоплазмоза, малярии, шистосомоза, трихинеллеза.

>Неинфекционные агенты: лекарственные препараты

(сульфаниламиды, пенициллины, золото, D-пеницилламин и т.д.), пищевые продукты, пыльца растений, вакцины, сыво­ ротки, органические растворители.

Развитие острого гломерулонефрита (ОГН) связывают с от­ ложением на базальной мембране клубочков циркулирующих в крови иммунных комплексов, содержащих антигены/антите­ ла нефритогенных стрептококков и других этиологических факторов, а также с локальным формированием их на базаль­ ной мембране и/или мезангиальной ткани с последующим по­ вреждением. Иммунный ответ сопровождается активацией гу­ моральных и клеточных систем воспаления (системы компле­ мента, особенно его С3-фракции, лизосомальных ферментов, гидропероксидазы, липидных медиаторных субстанций, цито-

473

кинов, простагландинов и др.), способствующих стимуляции и пролиферации эндотелиальных, эпителиальных и мезангиальных клеток клубочка.

Важную роль при этом играют и неиммунные механизмы (нарушения почечной гемодинамики, микроциркуляции, рео­ логических свойств крови и др.).

Классификация. Острый гломерулонефрит классифици­ руют по ряду признаков.

>По этиологии: постстрептококковый и постинфекционный.

>По клиническим формам:

•классическая (мочевой синдром, отечный синдром, арте­ риальная гипертензия);

•бисиндромная (сочетание мочевого синдрома с нефроти­ ческим синдромом или с артериальной гипертензией);

•моносиндромная (латентная) (изолированный мочевой синдром);

•нефротическая.

Осложнения ОГН: эклампсия, острая недостаточность кро­ вообращения, острая почечная недостаточность.

Характер исхода (через 12 месяцев от начала заболевания): выздоровление (20-80%), переход в хроническую форму (5-10%), летальный исход (0,1-1%).

Клиническая картина и диагностика. Заболевание обыч­ но развивается остро, через 2-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции (ангины, фарингита, скарлатины или стрептодермии), редко - после других возможных этиоло­ гических факторов. Проявляется ОГН болями в поясничной области с обеих сторон, повышением температуры тела, сла­ бостью, недомоганием, головной болью, иногда болями в об­ ласти сердца. Характерным является наличие ренальных (мо­ чевой синдром) и экстраренальных (отечный и гипертониче­ ский синдромы) проявлений.

Мочевой синдром - обязательное проявление заболевания, включает протеинурию (более 1 г/л) и гематурию, которая по­ является в начале заболевания в виде микрогематурии, реже наблюдается макрогематурия (моча приобретает цвет «мясных помоев»), цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные). Олигурия может быть выраженной, вплоть до анурии, с развитием преходящей острой почечной недостаточности.

Отечный синдром, наблюдаемый у 70-90% пациентов, ха­ рактеризуется быстрым возникновением (часы - сутки). «Бледные» отеки первоначально появляются в области лица и

474

век по утрам («лицо нефритика»), в тяжелых случаях возмож­ но их повсеместное распространение (лицо, туловище, конеч­ ности), а также скопление жидкости в полостях (асцит, гидро­ перикард, гидроторакс, анасарка). Отеки при ОГН не только быстро возникают, но и при благоприятном течении заболева­ ния быстро исчезают (в течение 10-14 дней).

Артериальная гипертензия (70-87%) сопровождается брадикардией и синусовой аритмией. Артериальное давление обычно не превышает 180/100 мм рт.ст. Сочетание брадикар­ дии, гипертензии и отеков является важным критерием при дифференциальной диагностике отеков, обусловленных гломерулонефритом, и отеков вследствие сердечно-сосудистой пато­ логии, при которой, как правило, наблюдается тахикардия.

Диагностические критерии острого постстрептококкового гломерулонефрита:

•острое начало через 2-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции;

•наличие острого нефритического синдрома: олигурия, ге­ матурия, протеинурия, цилиндрурия, отеки, артериальная ги­ пертензия;

•повышение титров антистрептококковых антител (антист- рептолизина-0, антистрептокиназы, антигиалуронидазы), гипокомплементемия за счет С3 комплемента, в меньшей степени С4 комплемента и общего криоглобулина;

•неспецифические показатели воспаления: лейкоцитоз, лимфоцитопения, увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ, сиаловых кислот, фибриногена; снижение общего белка, альбуминов, повышение содержания <Xj- и особенно а2-гло- булинов, легкая анемия (за счет гидремии);

•снижение скорости клубочковой фильтрации (проба Реберга - Тареева или определение по формуле Кокрофта - Гаулта), повышение в плазме крови креатинина и (или) мочевины при острой почечной недостаточности (ОПН);

•УЗИ почек: контуры почек гладкие, размеры не изменены или незначительно увеличены (при ОПН), эхогенность снижена;

•при нефробиопсии - острый диффузный пролифератив­ ный эндокапиллярный гломерулонефрит.

Дифференциальная диагностика ОГН проводится с хрони­ ческим гломерулонефритом (ХГН) в фазе обострения, острым

ихроническим пиелонефритом, поражением почек при си­ стемных заболеваниях (прежде всего СКВ), геморрагическим васкулитом, инфекционным эндокардитом.

475

Обострение ХГН в отличие от ОГН возникает обычно че­ рез 3-5 дней (чаще 1-2 дня) после переохлаждения, стресса, ОРЗ и других причин. Внезапное появление у пациента клини­ ческих проявлений гломерулонефрита на 2-3-й неделе после перенесенной стрептококковой инфекции (ангины, фарингита, скарлатины или стрептодермии) при отсутствии в анамнезе каких-либо изменений мочи в прошлом позволяет предпола­ гать ОГН. В то же время указание пациента на перенесенный ранее ОГН или нефропатию беременных (у женщин), имев­ шиеся прежде изменения в анализах мочи, даже незначитель­ ные и нестойкие, особенно в сочетании с повышением артери­ ального давления, свидетельствует о ХГН. Даже впервые вы­ явленный изолированный мочевой синдром со снижением от­ носительной плотности мочи как в отдельных порциях, так и в пробе по Зимницкому, повышение в крови уровня мочевины, креатинина, снижение клубочковой фильтрации характерны для латентной формы ХГН.

Острый гломерулонефрит обычно разрешается в течение 6 месяцев, а при хроническом наблюдаются более стойкие изменения в анализах мочи и крови, постепенное снижение концентрационной функции почек, стабильность артериаль­ ной гипертензии и вследствие этого изменения со стороны органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, сужение артерий сетчатки глаз и другие изменения). В пользу ХГН сви­ детельствует также стойкое снижение клубочковой фильтра­ ции, повышение уровня мочевины, креатинина в крови. У па­ циентов с ОГН эти изменения незначительные и преходящи, при этом относительная плотность мочи повышена. При УЗИ почек у пациентов с ОГН почки обычно не изменены или ино­ гда несколько увеличены в размерах, выявляется отечность па­ ренхимы, а при ХГН почки уменьшены в размерах. В диагно­ стически трудных случаях решающим является биопсия почки с морфологическим исследованием биоптата.

Для клинической картины острого пиелонефрита (или обо­ стрения хронического) в отличие от ОГН характерно внезап­ ное начало с развитием триады симптомов:

•повышение температуры тела до 38-40 °С (иногда и вы­ ше) с потрясающим ознобом и проливным потом;

•боли в поясничной области (одноили двусторонние) раз­ личной интенсивности, усиливающиеся при пальпации, ходь­ бе, поколачивании в области проекции почек (возможны в бо­ ковых отделах живота);

4 7 6

• мочевой синдром (протеинурия менее 1 г/л, лейкоциту­ рия, бактериурия, незначительная эритроцитурия).

При слабо выраженной клинической картине и изменениях в анализах мочи диагностическое значение имеет проба по Нечипоренко, позволяющая выявить преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией.

В анамнезе пациентов с хроническим пиелонефритом от­ мечаются эпизоды инфекции мочевых путей, часто наблюда­ ются деформация и расширение чашечно-лоханочной системы почек, асимметрия и деформация контуров почек, неодинако­ вые их размеры, нередко аномалии развития почек и мочеточ­ ников, нефроптоз, конкременты, стриктуры по данным УЗИ и другим инструментальным исследованиям. Подобные кли­ нико-лабораторные данные и структурные изменения почек при ОГН отсутствуют.

При СКВ поражение почек имеет разнообразный харак­ тер - от персистирующей минимальной протеинурии, не от­ ражающейся на самочувствии пациентов, до клинически вы­ раженного мочевого синдрома, сочетающегося с АГ, или тяже­ лейшего быстропрогрессирующего гломерулонефрита с отека­ ми, анасаркой и почечной недостаточностью, который может быть первым и наиболее ранним проявлением (дебютом). Диа­ гностика болезни и дифференциальная диагностика при этом с ОГН представляют значительные трудности. У 75% пациентов с СКВ поражение почек развивается на фоне развернутой кли­ нической картины болезни или при наличии 1-2 симптомов (чаще артралгия, эритема или полисерозит). В таких случаях важное диагностическое значение имеют анамнестические све­ дения пациентов СКВ (болеют преимущественно девочкиподростки и молодые женщины, появление эфемерной эрите­ мы на лице после инсоляции, кратковременные артралгии, «беспричинные» боли в грудной клетке, а также возможная связь заболевания с беременностью и родами). В то же время необходимо оценить лабораторные показатели крови, харак­ терные для СКВ, но не свойственные ОГН (стойкая лейкопе­ ния, гипохромная анемия, тромбоцитопения, гипергаммаглобулинемия при нерезком повышении с^-глобулинов, высокая ве­ личина СРБ, положительные иммунологические тесты - LEклетки в диагностическом титре, антитела к двуспиральной ДНК и др.). Неоценимую помощь может оказать биопсия поч­ ки, поскольку при гистологическом исследовании полученного материала могут быть выявлены специфические морфологиче­

477

ские признаки волчаночного нефрита: фибриноидный некроз капиллярных петель, кариорексис и кариопикноз, гемотоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, “проволочные” петли.

Поражение почек, проявляющееся часто изолированной макрогематурией или наличием незначительной протеинурии, при геморрагическом васкулите (болезни Шенлейна - Геноха) в отличие от ОГН часто сочетается с артритами (артралгиями) крупных суставов, поражением кожи (характерны реци­ дивирующие симметричные геморрагические высыпания на голенях, ягодицах, разгибательных поверхностях предплечий, плеч, области пораженных суставов), болевым абдоминаль­ ным синдромом, дегтеобразным стулом, кровоизлияниями на глазном дне и другими системными проявлениями. Характер­ ны положительные симптомы жгута, щипка, убедительны специфические изменения в биоптате кожно-мышечного ло­ скута (периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты, отло­ жения иммунных комплексов, содержащих антитела класса IgA и др.). Биопсия почек не показана. Заболевают чаще дети и подростки нередко после респираторной инфекции. Разви­ тие гломерулонефрита рассматривается как признак вероят­ ной хронизации заболевания, особенно у взрослых.

Дифференциальная диагностика ОГН и поражения почек при инфекционном эндокардите основывается на данных анамнеза и объективного исследования о формировании аор­ тальной недостаточности в течении заболевания, наличии при­ обретенных или врожденных пороков сердца, оперативных вмешательствах на сердце и др. Инфекционный эндокардит, как правило, сопровождается температурной реакцией различ­ ной степени выраженности, нередко с ознобами и потом, об­ наруживаются увеличение селезенки, реже печени, геморраги­ ческие высыпания на коже (узелки Ослера, пятна Джейнуэя) и слизистых (положительный симптом Лукина - Либмана), уве­ личение СОЭ, часто лейкоцитоз (хотя возможна и лейкопения). Характерно выявление в крови типичных для инфекционного эндокардита микроорганизмов и данные ЭхоКГ.

Диагноз инфекционного эндокардита особенно убедителен, если кроме перечисленных признаков появляются эмболии в различных сосудистых областях (в том числе и в почках) усу­ губляющие имевшуюся почечную патологию.

Лечение. Обязательна госпитализация в нефрологическое или терапевтическое отделения стационара по экстренным по­ казаниям. Режим строгий постельный не менее 2 недель.

478

Диетическое питание включает ограничение соли (до 1-2 г/сут в течение 2 месяцев с последующим увеличением до 5 г/сут), жидкости (суточный диурез + 400 мл), белковых продуктов (из расчета 1 г на 1кг массы тела пациента, в тяже­ лых случаях 0,5-0,6 г на 1 кг массы тела) при достаточном со­ держании витаминов в пищевом рационе и его калорийности. Рекомендуется использовать в пищу продукты с малым содер­ жанием натрия и большим кальция и калия - рис, фрукты (яблоки, запеченные с сахаром, виноград, сухофрукты), овощи (томаты, морковь, капуста, картофель), а для повышения кало­ рийности - сливочное и (или) растительное масло.

В период выздоровления после исчезновения экстраренальных признаков заболевания и уменьшения мочевого синдрома рекомендуется полноценное питание без ограничения жидко­ сти, но с ограничением на длительный срок (до года) поварен­ ной соли (до 5-8 г/сут).

Медикаментозное лечение состоит из применения этиопатогетических средств и симптоматической терапии:

>Этиологическое лечение - назначение пенициллинов в те­ чение 7-10 дней при стрептококковой инфекции, при аллергии на Р-лакгамные антибиотики - макролидов (эритромицин по 250 мг 4 раза в сутки, 10 дней, азитромицин 3-5 дней по схеме).

>Патогенетическое лечение включает:

•глюкокортикостероиды (преднизолон по 50-60 мг/сут в течение 1-1,5 месяцев с последующим снижением дозы) при нефротическом синдроме, затяжном течении остро­ го гломерулонефрита;

•цитостатики в случае противопоказаний к глюкокорти­ костероидам или при их неэффективности;

•дезагреганты при нефротическом синдроме.

> Симптоматическое лечение предусматривает назначение:

•диуретиков (фуросемид - по 20-80 мг ежедневно);

•гипотензивных препаратов (ингибиторы АПФ, антаго­ нисты кальция, р-адреноблокаторы).

Санаторно-курортное лечение возможно не ранее чем через 6 месяцев после исчезновения клинико-лабораторных призна­ ков болезни. Рекомендуются местные санатории общего типа, без резкой смены климатических условий. Пациентам проти­ вопоказана инсоляция.

Медико-социальная экспертиза. Временная нетрудоспо­ собность при неосложненном течении составляет 45-70 дней, и « которых 28-56 в условиях стационара. В ближайший год

479

пациентам противопоказаны тяжелый физический труд и ра­ бота в неблагоприятных метеорологических условиях (справ­ ка ВКК о рациональном трудоустройстве).

Диспансеризация. Частота наблюдения нефрологом или участковым терапевтом - 1 раз в месяц до ликвидации актив­ ности процесса, затем - 1 раз в 3 месяца.

Осмотры врачами-специалистами: отоларинголог, стомато­ лог - 1 раз в год; уролог, гинеколог - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

Основные лечебно-профилактические мероприятия: на на­ чальном этапе - обязательно стационарное лечение с соблюде­ нием строгого постельного режима. Диета с ограничением на­ трия и белка. Лечение: глюкокортикостероиды (по показани­ ям), антибиотики (при очагах инфекции), ингибиторы АПФ, антиагреганты. Санация очагов хронической инфекции.

Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: в течение 3 лет - при нормализации анализов.

Критерии эффективности диспансеризации: отсутствие ре­ цидивов или стойкая нормализация анализов мочи. Уменьше­ ние сроков временной нетрудоспособности.

Профилактика. Направлена на предупреждение возник­ новения заболевания (закаливание, повышение иммунитета), своевременную и адекватную терапию стрептококковой ин­ фекции (ангины, обострение хронического тонзиллита), а так­ же на обоснованное использование лекарственных препаратов с учетом аллергологического анамнеза.

Хроническийгломерулонефрит (МКБ-10 - N03)

Хронический гломерулонефрит (хронический нефрити­ ческий синдром) - хроническое иммуновоспалительное забо­ левание почек с длительно персистирующим или рецидивиру­ ющим мочевым синдромом (протеинурия и/или гематурия), постепенным ухудшением почечных функций и исходом в хроническую почечную недостаточность.

Заболеваемость составляет 13-50 случаев на 10 ООО населе­ ния в год. Встречается в 2-4 раза чаще острого гломерулонеф­ рита с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин.

480