zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

Осмотры врачами-специалистами: кардиолог, окулист, эн­ докринолог, гастроэнтеролог - 2 раза в год, трансплантолог - 1раз в год.

Лабораторные и инструментальные исследования:

• ОАК, ОАМ, БАК (мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, альбумин, холестерин, железо крови, кальций, фосфор, натрий, калий, хлор), определение паратгормона - 2 раза в год;

•УЗИ почек, ФЭГДС, ЭКГ - 1 раз в год;

•ЭхоКГ - по показаниям.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: функ­ циональное питание. Антиагреганты, ингибиторы АПФ и другие гипотензивные средства, в том числе антагонисты кальция - постоянно, энтеросорбенты, коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена, коррекция анемии (эритропоэтин). Программный гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки - по медицинским показаниям.

Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.

Критерии эффективности диспансеризации: компенсация общего состояния, электролитных нарушений, анемии.

Профилактика. Первичная профилактика и своевремен­ ное тщательное лечение острых болезней почек, недопущение их перехода в хронические формы, эффективное лечение и диспансерное наблюдение являются важнейшими мероприя­ тиями, предупреждающими развитие потенциально возмож­ ной ХПН.

17а Зак. 1198

Глава 6

БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ

Суставной синдром

Суставной синдром (СС) - сочетание нескольких субъек­ тивных и объективных признаков поражения основных (су­ ставная поверхность, полость, сумка, хрящ) и вспомогатель­ ных образований (связочный аппарат, диски или мениски) су­ ставов, а также околосуставных тканей (синовиальные сумки, сухожильно-связочный аппарат, мышцы, фасции и др.), прояв­ ляющиеся болью или болезненностью, скованностью в суста­ вах, изменением формы и нарушением функции суставов.

Боль в суставах (артралгия) - основной симптом, вынуж­ дающий пациента обратиться к врачу. Она может быть связана с патологическим процессом в суставе или околосуставных тканях, но может иметь и эмоциональный характер. Возникно­ вению боли могут способствовать воспалительные и/или деге­ неративные изменения в самом суставе, а также механические факторы (физическая перегрузка сустава, травмирование си­ новиальной оболочки остеофитами, растяжение сухожильно­ связочного аппарата и др.), нарушения микроциркуляции (при метеочувствительности, венозном стазе, длительном мышеч­ ном спазме и др.), нарушения обменных процессов в костной ткани сустава (остеопороз и др.).

Боль может быть также следствием патологического процес­ са в близлежащих органах и тканях и носить отраженный харак­ тер. Например, при поражении тазобедренного сустава боль мо­ жет ощущаться в коленном суставе, в поясничной и ягодичной областях; при плоскостопии - в голеностопном, коленном и даже в тазобедренном суставах. Болевой синдром может быть связан с заболеваниями внутренних органов. При стенокардии, инфаркте миокарда и опухоли легкого боли могут локализоваться в плече­ вом суставе; при патологии тазовых органов - в крестце и т.д. При отраженных болях отсутствуют другие проявления пораже­ ния сустава и усиления болей при движении в суставе. В отли­ чие от «истинно суставных» эти боли имеют разлитой характер. Объективные и инструментальные исследования позволяют бо­ лее точно установить локализацию патологического процесса.

522

Повышенная чувствительность сустава (болевое ощуще­ ние) при пальпации определяется как болезненность.

Скованность (одеревенелость) характеризуется наличи­ ем субъективного ощущения неболевого затруднения движе­ ний в суставах после периода покоя (утренняя или стартовая скованность).

Изменение формы суставов (дефигурация) возникает за счет их припухлостии и/или гипертрофии синовиальной обо­ лочки и фиброзно-склеротических процессов в периартикулярных тканях при хроническом артрите.

Припухлость сустава (обратимое изменение обычной фор­ мы сустава, определяемое при осмотре) возникает при воспали­ тельном отеке синовиальной оболочки, проявляющемся ее утол­ щением и/или внутрисуставным выпотом; при отечности око­ лосуставных тканей без поражения сустава (периартрит, бурсит и др.); при внутрисуставном жировом разрастании и др.

Припухание может быть различной степени выраженности. При легкой степени имеется равномерная сглаженность конту­ ров сустава или асимметричное выбухание в области сустава за счет бурсита, тендовагинита. При средней степени отмеча­ ется более выраженное изменение внешнего вида сустава с ис­ чезновением его нормальных очертаний, что чаще обозначает­ ся как припухлость сустава. При выраженной степени сустав приобретает шаровидную форму.

Стойкое изменение формы сустава за счет костных разрас­ таний, деструкции суставных концов костей, вывихов, подвы­ вихов, анкилозов, контрактуры обозначается как деформация.

Нарушение функции суставов проявляется изменением объ­ ема движений.

О г р а н и ч е н и е д в и ж е н и й определяется по уменьше­ нию амплитуды движений, свойственных каждому суставу. Пропорциональное (капсулярное) уменьшение всех или боль­ шинства возможных движений характерно для артрита или синовита. Ограничение подвижности сустава только в одной плоскости указывает на поражение периартикулярных тканей (ППТ). Полное ограничение движений в суставе обусловлива­ ется развитием фиброзных (ложных) анкилозов с сохранением боли и/или костных (истинных) при хронических артритах, когда боль в пораженном суставе исчезает. В результате про­ цесса рубцевания в области поражения суставов или ППТ мо­ жет возникнуть контрактура, т.е. ограничение подвижности сустава, но с сохранением некоторой амплитуды движения.

При ущемлении между суставными поверхностями неболь­ ших частиц хряща, фрагментов остеофитов, поврежденного мениска и других проявлениях внезапно возникает блокада сустава (синдром «заклинивания»), которая полностью исче­ зает после удаления препятствия.

П о в ы ш е н и е п о д в и ж н о с т и встречается при син­ дроме гипермобильности, некоторых нейропатических артропатиях. Суставы со значительной амплитудой патологических движений называются болтающимися.

К важным клиническим признакам СС относятся измене­ ние цвета (гиперемия) и температуры (гипертермия) над вос­ паленным суставом; крепитация (хруст при движении вслед­ ствие изменения суставных и внесуставных поверхностей); сухожильные щелчки (одиночные, громкие, безболезненные) чаще в крупных суставах ног при приседании; околосуставная амиотрофия (атрофия мышц); узелки в области сустава и дру­ гих участков тела.

По характеру патологического процесса выделяют следую­ щие типы поражения суставов:

•артрит - воспалительный процесс во всех тканях сустава (субхондральном отделе кости, суставном хряще и синовиаль­ ной оболочке) или хотя бы в одной из них. Воспаление только синовиальной оболочки (ее утолщение и/или выпот в полость сустава) обозначается как синовит;

•остеоартроз (артроз) - первичное или вторичное де- генеративно-дистрофическое поражение суставного хряща и подлежащей кости. Вторичное воспаление синовиальной обо­ лочки (реактивный синовит) на фоне остеоартроза называется остеоартритом;

•периартрит - воспалительно-дегенеративное поражение околосуставных тканей (сухожилий, серозных сумок, капсулы);

•артралгия - наличие суставной боли, не связанной со структурными изменениями в тканях данного сустава;

•артропатия - патологический процесс в суставах, обу­ словленный неревматическими заболеваниями других органов

исистем; может быть как воспалительного (артрит), так и дегенеративно-дистрофического характера;

•остеохондропатия (остеохондрит, остеохондролиз, эпифизонекроз) - субхондральный асептический некроз краевого участка губчатого вещества костной ткани в местах, несущих повышенную статическую и функциональную нагрузку, вто­ рично ведущий к изменению хряща и деформации кости.

524

По числу вовлеченных в процесс суставов различают три типа поражения:

•моноартрит - поражение одного сустава;

•олигоартрит - поражение двух-трех суставов;

•полиартрит - поражение четырех и более суставов. Суставной синдром условно разделяют на периферический,

центральный и смешанный.

Периферический суставной синдром - это симптомокомплекс, представляющий собой сочетание нескольких субъек­ тивных и объективных признаков поражения суставов конеч­ ностей и височно-нижнечелюстных суставов.

Центральный суставной синдром - симптомокомплекс признаков поражения суставов позвоночника и крестцовоподвздошных сочленений.

Смешанный суставной синдром - сочетание перифери­ ческого и центрального суставных синдромов с преобладани­ ем одного из них.

В диагностике основных форм суставного синдрома важнейшее значение имеют:

•сведения о больном (пол, возраст, профессия, образ жиз­ ни, перенесенные и имеющиеся заболевания, травмы, прием лекарств, излишества в питании, физическая перегрузка, дру­ гие факторы);

•тщательное последовательное и целенаправленное физикальное обследование пациента, в том числе каждого сустава, на который жалуется пациент (пальпация, проверка активных

ипассивных движений), околосуставных мягких тканей, метафизов и диафизов костей; осмотр кожи, слизистых оболочек, ногтей, глаз и т.п.;

•результаты необходимых лабораторных, рентгенологиче­ ского и других инструментальных исследований опорно­ двигательного аппарата.

В большинстве случаев полученные данные позволяют определить характер патологического процесса: артрит, остео­ артроз, поражение периартикулярных тканей.

На наличие артрита указывают:

•«воспалительный» тип боли: интенсивный, постоянный характер (днем и ночью, в покое и при движениях), более силь­ ная боль в начале движения;

•утренняя скованность в суставах (больше 1 ч), провоци­

руемая продолжительным отдыхом;

• универсальная стрессовая боль (при движениях практи­ чески во всех плоскостях);

525

•анталгическое положение сустава (умеренного сгибания) при исключении контрактуры;

•местные признаки воспаления (гипертермия, равномер­ ная припухлость и сглаженность контуров сустава);

•разлитая боль и болезненность, болезненность по ходу суставной щели;

•выпот в полости сустава (симптомы выбухания, флюктуа­ ции, баллотирования надколенника при патологии коленного сустава);

•пальпация утолщенной, «тестоватой» синовиальной оболочки;-

•одинаковое уменьшение объема активных и пассивных движений в суставе;

•ограничение всех или большинства возможных в данном суставе движений во всех плоскостях;

•при хроническом артрите неравномерная припухлость (де­ фигурация) суставов, на поздних стадиях нарушение их формы (деформация), обусловленное деструкцией эпифизов, подвыви­ хами и вывихами, полное отсутствие движений (анкилозы);

•клинически в большинстве случаев лихорадка, утомляе­ мость, ухудшение общего состояния, увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз и другие положительные острофазо­ вые показатели в крови;

•рентгенологические изменения, типичные для конкрет­ ной формы артрита (см. ниже).

В пользу остеоартроза свидетельствуют:

•вариабельный характер боли:

амеханический - одинаковый по интенсивности на всем протяжении движений и стиханием в покое, ночью;

□ тупые непрерывные ночные боли;

а«стартовые» боли - кратковременные, продолжитель­ ностью 15-20 мин боли, возникающие после периода покоя и постепенно уменьшающиеся на фоне движений; характерны суставные «блокады» («заклинивание» сустава);

□ постоянные боли, обусловленные спазмом мышц, а также развитием реактивного синовита (в этом случае воз­ можно припухание сустава, иногда локальная гиперемия/ги­ пертермия, остеоартрит);

•хруст в суставах при активных и пассивных движениях;

•дефигурация сустава за счет костных разрастаний, вклю­ чая узелки Гебердена и Бушара;

•ограничение всех возможных в суставах активных и пас­ сивных движений;

526

•отсутствие лихорадки, ухудшения общего состояния и из­ менения лабораторных показателей воспаления или их слабая выраженность при синовите;

•рентгенологические изменения: сужение суставной щели,

субхондральный остеосклероз, остеофиты, деформация су­ ставных поверхностей.

О поражении периартикулярных тканей свидетельствуют:

•точечная или локальная боль и болезненность (соответ­ ствуют анатомическому расположению периартикулярной структуры);

•боль при активных, а не пассивных движениях;

•избирательная стрессовая боль (только в одной плоскости);

•боль при резистивном активном движении в соответству­ ющем направлении;

•нарушение подвижности сустава только в одной плоскости;

•отсутствие местных признаков воспаления или ограни­ ченный участок припухлости в проекции пораженной периар­ тикулярной структуры;

•уменьшение объема активных движений при сохранен­ ном объеме пассивных движений;

•отсутствие лихорадки, ухудшения общего состояния, нор­ мальные лабораторные показатели крови;

•отсутствие рентгенологических изменений в области поражения.

В случае выявления артрита следует определить его нозо­ логическую принадлежность и этиологию. В определенной степени это возможно с учетом темпа развития артрита, во­ влечения определенных суставов (крупных или мелких), их количества (моно-, олиго-, полиартрит), наличия симметрич­ ности поражения, степени выраженности и стойкости воспа­ лительных изменений, характерных лабораторных и рентге­ нологических данных.

Характеристика ревматоидного артрита:

•стойкий симметричный полиартрит с локализацией в 2-3 пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и за­ пястных суставах. Суставы «исключения»: дистальные межфаланговые, пястно-фаланговый сустав большого пальца и проксимальный межфаланговый пятого пальца кисти;

•утренняя скованность в суставах более одного часа;

•отсутствие кожной эритемы над воспаленными суставами;

•возможность внесуставных проявлений (подкожные рев­ матоидные узелки, лимфаденопатия, висцериты);

527

•быстрое развитие амиотрофии межкостных мышц кистей;

•на рентгенограмме наличие эрозивно-деструктивного процесса в суставах, эпифизарный остеопороз, сужение су­ ставных щелей;

•наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови в диа­ гностическом титре (при серопозитивной форме) и особенно антител к циклическому цитруллинированному пептиду (антиЦЦП антител);

•синовиальная жидкость мутная, имеет низкую вязкость, рыхлый муциновый сгусток, высокий цитоз (7-13 X 10 9/л), преобладают нейтрофилы, рагоцитов более 40%, снижается уровень комплемента, выявляется ревматоидный фактор (при серопозитивной форме).

Характеристика ревматического полиартрита:

•мигрирующий симметричный полиартрит крупных су­ ставов, быстро проходящий, особенно на фоне НПВП;

•развитие полиартрита через 2-3 недели после ангины, фарингита;

•сочетание полиартрита с поражением сердца (кардит);

•возможность внесуставных поражений (кольцевидная эритема на коже туловища, голеней; подкожные ревматические узелки, малая хорея в детском и подростковом возрасте);

•отсутствие на рентгенограмме изменений в пораженных суставах;

•положительные специфические (в отношении р-гемоли- тического стрептококка группы А) серологические реакции.

Характеристика поражения суставов при системной красной волчанке (СКВ):

•нестойкий симметричный (редко асимметричный) мигри­ рующий олигоили полиартрит любой локализации, чаще мел­

ких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. В редких случаях «ревматоидоподобный» полиартрит суста­ вов кистей с преимущественным поражением сухожилий и де­ формацией пальцев без эрозивно-деструктивных изменений (синдром Жаку);

•умеренно выраженные воспалительные изменения в пора­ женных суставах, иногда эритема над пораженными суставами;

•лихорадка;

•характерные системные проявления: поражения кожи («волчаночная бабочка»), эритемы в зоне «декольте», фотосен­ сибилизация, алопеция, поражение почек и других внутренних органов, нервной системы;

528

•отсутствие костных изменений на рентгенограмме;

•характерные изменения в общем анализе крови (лейкопе­ ния, тромбоцитопения, анемия) и иммунологические показате­ ли: LE-клетки в диагностическом титре, антинуклеарный фак­ тор, антитела к ДНК и другие маркеры, подтверждающие СКВ.

Характеристика остеоартроза с реактивным синовитом (остеоартритом):

•моноили олигоартикулярные боли механического типа в крупных суставах нижних конечностей, дистальных суставах кистей;

•скованность суставов менее 30 мин;

•припухлость сустава и определенная деформация за счет небольшого выпота и утолщения синовиальной оболочки;

•крепитация в вовлеченных в процесс суставах;

•наличие узелков Гебердена и Бушара;

•деформация костей суставов за счет костных разрастаний (остеофитов);

•слабая выраженность воспалительных показателей в пе­ риферической крови;

•субхондральный остеосклероз, остеофиты, деформация суставных поверхностей на рентгенограмме.

Характеристика подагрического артрита'.

•типичный характер приступа артрита (моноартрит) и лока­ лизация в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы;

•выраженные воспалительные изменения в суставе с ги­ перемией и цианотичным оттенком кожи над пораженным суставом;

•отсутствие симптомов в период между приступами вплоть до развития хронического подагрического артрита;

•гиперурикемия;

•наличие тофусов при хроническом подагрическом артрите;

•симптом «вздутия костного края» над порозными или ки­ стовидно измененными участками кости, а также симптом «пробойника» на рентгенограмме костей;

•наличие кристаллов мочевой кислоты в тофусах и в сино­ виальной жидкости;

•мочекаменная болезнь и другие варианты патологии почек.

Характеристика реактивного («стерильного») артрита:

•асимметричный моноили олигоартрит суставов нижних конечностей, исключая тазобедренный;

•четкая хронологическая связь с урогенитальной или энтероколитической инфекцией;

529

•раннее поражение околосуставных тканных структур крестцово-подвздошного сочленения, позвоночника;

•энтезит (воспаление и боль в месте прикрепления ахиллового сухожилия к таранной кости) и/или плантарный фасциит

(воспаление подошвенного апоневроза);

•наличие внесуставных проявлений (кожа, коньюнктива, другие слизистые оболочки, ногти, мочеполовые органы);

•полная обратимость в первые 6 месяцев и «лестничная» локализация артрита.

•отсутствие на рентгенограмме патологических изменений

всуставах в первые 6 месяцев болезни;

•возможность развития одностороннего сакроилеита при длительности болезни более 1 года;

•наличие в крови антигена HLA-B 27 и отсутствие ревма­ тоидного фактора, антинуклеарных антител;

•воспалительный характер синовиальной жидкости, отри­ цательные результаты бактериального посева;

•хламидийные включения в соскобах из уретры.

Характеристика псориатического артрита:

•асимметричный моноили олигоартрит с локализацией в суставах «исключения» для ревматоидного артрита: дистальные межфаланговые, пястно-фаланговый сустав большого пальца и проксимальный межфаланговый пятого пальца кисти;

•«сосискообразная» форма пальца с багрово-синюшной окраской кожи суставов пальцев;

•синхронность в возникновении артрита и дистрофии ног­ тевых пластинок в виде «наперстка»;

•поражение позвоночника (сакроилеит, спондилоартрит);

•наличие или появление при динамическом наблюдении псориатических бляшек на коже (без псориаза псориатическо­ го артрита не бывает);

•«анархический» тип деформирования суставов на рентге­ нограмме, возможен остеолиз концевых фаланг и головок пяст­ ных костей кистей, редко стоп;

•наличие антигена HLA-B 27 в сыворотке крови.

Характеристика анкилозирующего спондилоартрита

(болезни Бехтерева):

• моноили олигоартрит главным образом крупных и сред­ них суставов нижних конечностей, крестцово-подвздошного сочленения, позвоночника, суставов грудины, грудино-ре- берных, грудино-ключичных, реберно-позвоночных, височнонижнечелюстных суставов;

530