zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera
.pdfной форме острого алкогольного гепатита, печеночно-кле- гочной недостаточности, энцефалопатии, подготовке к транс плантации печени.
Медико-социальная экспертиза. Работоспособность па циентов с неосложненной жировой печенью обычно сохране на, физическая активность не ограничивается. Вместе с тем резко выраженная жировая дистрофия значительно ограничи вает функциональную способность печени и ее устойчивость к различным токсическим и стрессовым воздействиям (наркоз, оперативные вмешательства, инфекции, травмы). При других формах АБП решение вопросов трудоспособности, диспансе ризации и профилактики определяется индивидуально и на правлено на недопущение прогрессирования заболевания.
Первичная и вторичная профилактика, включая диспансер ное наблюдение, проводится так же, как и при хронических гепатитах другой этиологии.
Циррозы печени (МКБ-Ю - К74-К74.2, К74.4-К74.6)
Цирроз печени (ЦП) - хроническое полиэтиологическое диф фузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующе еся нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структу ры паренхимы и сосудистой системы с образованием структурно аномальных узлов регенерации, значительным уменьшением массы функционирующей паренхимы, развитием в последую щем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Потенциально ЦП может быть конечной стадией любого хронического гепатита, алкогольной болезни печени, различных форм билиарной обструкции, генетических нарушений обмена веществ и других факторов. Более 20% ЦП неизвестной причи ны (идиопатические, криптогенные). В Республике Беларусь са мой частой причиной ЦП является хронический алкоголизм.
Классификация. В соответствии с классификацией, при нятой на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (ЛосАнджелес, 1994), ЦП различаются по этиологии, степени ак тивности, определяемой биохимическими тестами (активность АлАТ) и морфологическими изменениями печени.
>По этиологии:
•вирусный (В, С, D);
•алкогольный;
•лекарственный;
•вторичный билиарный;
421
•врожденный (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит dj-антитрипсина, тирозиноз, муковисцидоз, галактоземия, гликогеноз);
•застойный (недостаточность кровообращения, синдром и болезнь Бадда - Киари, веноокклюзионная болезнь);
•обменно-алиментарный (наложение обходного тонкокишеч ного анастомоза, ожирение, тяжелые формы сахарного диабета);
•неясной этиологии (криптогенный, первичный билиар ный, индийский детский).
>По активности: активный и неактивный (ремиссия). Ак тивность воспалительного процесса определяется по тем же критериям, что и хронические гепатиты.
>По морфологии:
•микронодулярный (мелкоузловой) - узлы регенерации одинаковой величины диаметром около 1-3 мм;
•макронодулярный (крупноузловой) - узлы регенерации разной величины диаметром намного больше 3 мм, некото рые из них достигают 5 см, фиброзные перегородки широ кие - типа рубцов;
•макро-микронодулярный (смешанный), количество мел ких и крупных узлов приблизительно одинаково.
>По выраженности печеночно-клеточной недостаточности выделяют компенсированный, субкомпенсированный, декомпен-
сированный ЦП - оценивается по шкале Чайлд - Пью (табл. 27).
Таблица 27. Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд - Пью
Параметр |
|
|
Балл |
|
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|||
Асцит |
|
Нет |
Умеренный, |
Выраженный, труд |
|
|
|
легкоконтро |
ноконтролируемый |
|
|
|
лируемый |
|
Энцефалопатия, стадия |
0 |
I-II |
III-IV |
|
Сывороточный |
альбу |
Более 35 |
28-35 |
Менее 28 |
мин, г/л |
|
|
|
|
Сывороточный билиру |
Менее |
34—51 (2,0- |
Более 51 (> 3,0) |
|
бин, мкмоль/л (мг %) |
34 (< 2,0) |
3,0) |
|
|
Протромбиновое |
время |
1-4 |
4-6 |
Более 6 |
(с) или протромбино- |
Более 60 |
40-60 |
<40 |
|
вый индекс (%) |
|
|
|
|
Приме ча ние . Сумма баллов по всем признакам: 5-6 баллов - класс А (компенсированный); 7-9 баллов - класс В (субкомпенсированный); 1015 баллов - класс С (декомпенсированный).
422
Стадии портальной гипертензии: начальная (компенсиро ванная), совпадающая с начальной стадией цирроза печени, на чальной декомпенсации, декомпенсированная (осложненная).
Клиническая картина и диагностика. Предположить ЦП позволяют клинико-анамнестические данные об имеющихся факторах риска (вирусный гепатит, злоупотребление алкого лем, реципиенты крови, оперативные вмешательства, вирусоносительство НВ8-антигена, генетическая предрасположен ность, хроническая сердечная недостаточность и др.) и диа гностические критерии длительно существующей конкретной формы хронического гепатита, характерные также и для на чальной (компенсированной) стадии ЦП.
В этой стадии, нередко протекающей латентно, без призна ков биохимической активности, диагностика ЦП представляет значительные трудности, поскольку даже имеющиеся синдро мы (астеновегетативный, диспептический, болевой, желтуш ный, лихорадочный, суставной, эндокринный и др.) в отдельно сти или в сочетании характерны также и для хронического гепа тита. Наиболее убедительным симптомом при этом является гепатомегалия - увеличение печени, обычно обеих ее долей с уплотнением и деформацией поверхности (последняя часто не улавливается при мелкоузловой форме цирроза), край печени заострен. В отдельных случаях печень может быть нормальных размеров или даже уменьшена. В начальной стадии ЦП пример но у трети пациентов наблюдается умеренная спленомегалия. Для верификации диагноза при компенсированных циррозах всегда необходимо инструментальное исследование - УЗИ ор ганов брюшной полости, лапароскопия, прицельная пункционная биопсия печени с последующим морфологическим иссле дованием материала, так как изменения показателей функцио нальных проб печени в этой стадии неспецифичны. Принципи альным отличием ЦП от хронического гепатита является диффузный фиброз, наличие узлов регенерации, нарушение дольковой структуры печени и портальная гипертензия.
Достоверными клиническими признаками ЦП являются прогрессирующая печеночно-клеточная недостаточность (оце нивается по шкале Чайлд - Пью) и синдром портальной гипер тензии (коллатерали и варикоз вен на передней брюшной стен ке, «голова медузы» в области пупка, варикоз вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморроидальных вен, асцит,
423
спленомегалия, нередко периферические отеки). Спленомегалия может сопровождаться гиперспленизмом, проявляющимся тромбоцитопенией, лейкопенией и анемией (панцитопения).
Наличие этих синдромов свидетельствует о сформировав шимся ЦП (субкомпенсированная или декомпенсированная стадия), который, как правило, сопровождается нарушением функций многих органов и систем, в связи с чем разнообразны
иклинические проявления даже при одной морфологической
иэтиологической форме цирроза.
Весьма характерны для ЦП «печеночные знаки» (телеангиэктазии на верхней половине туловища и лице, ладонная эри тема и др.), которые часто сочетаются с петехиями, кровопод теками, кровоизлияниями, кровоточивостью десен, носовыми, геморроидальными и другими кровотечениями. Наиболее тя желыми и опасными являются желудочно-кишечные кровоте чения, особенно кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, приводящие к летальному исходу в 60-70% случаях при первичном кровотечении и до 30% - во время рецидива кровотечения. Геморрагический синдром обусловлен как на рушением синтеза факторов свертывания крови в печени, так и резким повышением давления в системе воротной вены.
Среди поражений желудочно-кишечного тракта могут на блюдаться рефлюкс-эзофагит, хронический гастродуоденит, эрозии и гастродуоденальные язвы, портальная гипертензивная гастропатия, энтеро- и колопатия, синдром недостаточного кишечного всасывания (жиров, кальция, витаминов), хрониче ский панкреатит (гепатопанкреатический синдром) с соответ ствующими клиническими проявлениями.
Изменения сердечно-сосудистой системы при ЦП выража ются перестройкой кровообращения по гиперкинетическому типу: увеличивается минутный и ударный объем крови, сни жаются сосудистый тонус, периферическое сопротивление, АД (в большей степени систолическое), появляется тахикар дия, повышается давление в правом предсердии, что может привести к развитию правожелудочковой сердечной недоста точности. При этом часто выявляются легочные артериовенозные анастомозы, легочная гипертензия.
Гепатопульмональный синдром, включающий поражение печени и легочные симптомы в виде затруднений дыхания, одышки может быть обусловлен асцитом с повышением внутрибрюшного давления и ограничением подвижности диа
424
фрагмы, хронической сердечной недостаточностью, гидрото раксом на фоне отечно-асцитического синдрома, легочной ги пертензией.
Цирроз печени сопровождается разнообразными эндокрин ными нарушениями. Важнейшими из них являются сахарный диабет (встречается в 3-4 раза чаще, чем в общей популяции), гипогонадизм - у мужчин (гинекомастия, импотенция, уменьше ние степени оволосения на груди, животе, на подбородке, атро фия яичек и др.); аменорея, дисменорея, бесплодие, выкидыши, исчезновение вторичных половых признаков - у женщин.
При ЦП нарушается кровообращение в почках, развивается гепаторенальный синдром («функциональная почечная недо статочность»), который проявляется олигурией, протеинурией, азотемией, повышением уровня креатинина и калия в сыво ротке крови, гипонатриемией, системной гипотензией, выра женными нарушениями гемодинамики. При исследовании мочи на уробилин и желчные пигменты часто обнаруживается уробилинурия (как показатель повреждения гепатоцитов, ге молиза) и/или билирубинурия (при холестазе).
Вследствие прогрессирующей печеночно-клеточной недо статочности и портосистемного шунтирования крови с преоб ладанием последнего фактора у пациентов с ЦП наблюдаются различные нервно-психические расстройства, определяемые термином «печеночная энцефалопатия» (ПЭ).
Наиболее типичными признаками ПЭ являются изменение сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные наруше ния. Выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии:
•I стадия - рассеянность, легкое изменение личности, на рушения сна, сниженное внимание, неспособность сосредото читься, легкая атаксия и «хлопающий» тремор, апраксия;
•II стадия - усталость, сонливость, апатия, неадекватное поведение с заметными изменениями в структуре личности, нарушения ориентации во времени, наличие «хлопающего» тремора, гиперактивность рефлексов (сосательного, хоботко вого), монотонность речи;
•III стадия - сопор, выраженная дезориентация во времени
ипространстве, бессвязная речь, бред, агрессия, печеночный запах, гипо- и гиперрефлексия, патологические рефлексы (Гор дона, Жуковского), «хлопающий» тремор, судороги, ригид ность мышц, гипервентиляция;
•IV стадия - отсутствие сознания, исчезновение реакций на болевые и другие (даже сильные) раздражители, кома.
Им Зак. 1198 |
425 |
В диагностике этиологических типов ЦП наибольшие труд ности представляет разграничение первичного и вторичного билиарного цирроза. Основные отличительные признаки пер вого - постепенное начало болезни с зуда без боли и темпера туры, позднее развитие желтухи, неизвестность причины, рано появляющаяся высокая активность ЩФ, несоответствующая степени гипербилирубинемии, антитела к митохондриальной фракции (АМА) и повышение содержания IgM.
Вторичный билиарный цирроз развивается вследствие дли тельного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутри- и внепеченочных желчных протоков (конкременты, стриктура, опухоль, врожденные пороки развития). Холестаз часто соче тается с бактериальной инфекцией в печени, что проявляется кратковременными подъемами температуры тела до фебриль ных цифр с ознобами, обильным потоотделением, нерезкой болью в правом подреберье. Причины и уровень обтурации устанавливаются с помощью УЗИ, чрескожной гепатохолангиографии или ЭРХПГ.
Гемохроматоз (пигментный цирроз печени, бронзовый диа бет) - генетически обусловленное заболевание с усиленным всасыванием железа в кишечнике, повышенным содержанием в крови и чрезмерным отложением его в печени, поджелудоч ной железе, ретикулоэндотелии, коже и других тканях. Болеют преимущественно мужчины (соотношение мужчин и женщин 6 : 1) в возрасте 40-60 лет. Начало болезни постепенное, с не специфическими проявлениями в виде выраженной слабости, утомляемости, похудения, снижения половой функции у муж чин. Часто отмечается боль в правом подреберье, суставах в связи с хондрокальцинозом крупных суставов, сухость и атро фические изменения кожи, наблюдается атрофия яичек.
Диагностические критерии в развернутой стадии:
•пигментация кожи и слизистых оболочек (темнокоричневая, бронзовая, дымчатая, серая, иногда бывает очаго вой) на открытых участках тела, на ранее пигментированных местах, в подмышечных областях, на половых органах;
•гепатомегалия (печень плотной консистенции, поверхность гладкая, край заострен), у 25-50% пациентов спленомегалия;
•сахарный диабет (из-за повреждения поджелудочной железы);
•эндокринные расстройства - признаки гипогонадизма, гипокортицизма, гипотиреоза и др.;
•миокардиодистрофия;
•неврологические расстройства (гиперестезия, полиневриты);
426
• повышение концентрации сывороточного железа (до 5070 мкмоль/л), чрезмерное насыщение железом трансферрина (до 50% при норме 30%), снижение железосвязывающей спо собности сыворотки крови; резкое повышение уровня ферритина в крови, повышенное суточное выделение железа с мочой (более 3 мг);
• наличие в биоптате печени обильного отложения железа (при спектроскопическом исследовании свыше 1,5% от сухой массы печени) - «золотой стандарт» диагностики.
Застойный (кардиальный) цирроз печени, формирующийся в терминальной стадии хронической сердечной недостаточно сти при болезни и синдроме Бадда - Киари, веноокклюзион ной болезни сопровождается выраженной одышкой, набухани ем шейных вен, цианозом, высоким венозным давлением, упорным, неудержимо накапливающимся асцитом.
При дифференциальной диагностике уточняются «кардио логический» диагноз (ИБС, пороки сердца, констрикгивный перикардит, кардиомиопатии и др.), возможные абдоминальная травма, гиперкоагулопатии, инфекции, прием цитостатиков, иммунодепрессантов, оральных контрацептивов, способствую щие затруднению венозного оттока крови из печени, оценива ется состояние сердечно-сосудистой системы, ЭКГ, ЭхоКГ, по показаниям проводится допплерография печени и ее сосудов.
Лекарственный цирроз печени возникает вследствие дли тельного употребления гепатотоксичных препаратов, чаще всего метотрексата, амиодарона, метилдофа, изониазида, парааминосалициловой кислоты (ПАСК), стероидных анаболи ческих средств и андрогенов.
Криптогенный (идиопатический) цирроз печени диагно стируют при отсутствии клинико-лабораторных признаков других причин цирроза.
Лечение. Режим и лечебные мероприятия у пациентов с ЦП определяются этиологическими факторами, степенью ак тивности и компенсации, наличием осложнений и сопутству ющих заболеваний.
Стационарное лечение показано пациентам с высокой ак тивностью процесса, в стадии декомпенсации, при наличии осложнений.
Амбулаторное лечение проводится пациентам с компенси рованным ЦП, начальными признаками субкомпенсации и низкой активностью патологического процесса.
М и* |
427 |
Пациенты с неактивной компенсированной стадией цирро за в медикаментозной терапии не нуждаются. Им периодиче ски рекомендуется прием комплекса витаминных препаратов и минералов внутрь 1 раз в день. Режим пациента должен быть всегда щадящим, физическую нагрузку ограничивают.
При всех формах ЦП необходимо полное исключение при ема алкогольных напитков, контактов с гепатотоксическими веществами, приема транквилизаторов и снотворных средств, лекарственных трав с желчегонным эффектом, которые по вреждают паренхиму печени. Противопоказаны печеночные экстракты, физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, бальнеологические методы лечения, мине ральные воды, лечебное голодание. Показана психотерапия.
Рекомендуется диета в пределах стола П с 5-6-разовым при емом пищи для лучшего оттока желчи, регулярного стула. Огра ничивается прием поваренной соли, а при наличии асцита не обходимы бессолевая диета и ограничение приема жидкости. При начальных проявлениях ПЭ уменьшается прием белковой пищи (до 40 г в день). В пищевом рационе предпочтение следу ет отдавать растительным белкам, аминокислотный состав ко торых обладает меньшей аммониегенностью благодаря высоко му уровню содержания в них разветвленных аминокислот. Кро ме того, в растительной пище содержится много пищевых во локон, обладающих адсорбирующими свойствами, ускоряющих кишечный транзит и способствующих нормализации стула.
Для обеспечения достаточной энергетической ценности пищи, которая достигается главным образом за счет жиров и углеводов, пациентам показаны сливочное и растительные масла, сладости, фрукты, хлеб с низким содержанием белков, макароны, овощи (за исключением бобовых), картофель, рис. Полезны разгрузочные дни - питание ягодами (клубника, малина - 1,5 кг), фруктами (яблоки 1,5 кг), творогом (400 г) и молоком (1 л).
При ЦП со средней степенью активности в стадии субком пенсации и декомпенсации, а также при компенсированном процессе при наличии сопутствующих инфекционных заболе ваний, эмоциональных перегрузках рекомендуются препара ты, улучшающие обмен печеночных клеток, которые включа ют витамины (Вв, Вп , В2, С, фолиевая кислота и др.) и гепатопротекторы (липоевая кислота, эссенциале, карсил и др.).
Липоевую кислоту и липамид назначают внутрь после еды по 0,025 г 4 раза в день в течение 1,5-2 месяцев; эссенциале - по 1-2 капсулы (1 капсула эссенциале форте содержит 300 мг
428
эссенциальных фосфолипидов) 3 раза в день во время еды, курс лечения 30-40 дней.
В декомпенсированной стадии ЦП при энцефалопатии, ас ците или выраженном геморрагическом синдроме дозу липоевой кислоты, или липамида, увеличивают до 2-3 г/сут, курс ле чения - 60-90 дней. Прием препарата внутрь сочетают с вну тримышечными (2-4 мл) или внутривенными инъекциями 2% раствора липоевой кислоты в течение 10-20 дней. Эссенциале
применяют по 2-3 капсулы 3 раза в день одновременно с вну тривенным капельным введением препарата 10-20 мл (1 ампула содержит 1 г эссенциальных фосфолипидов) 1-2 раза в сутки на изотоническом растворе глюкозы. Курс комбинированного ле чения составляет от 3 недель до 2 месяцев. По мере исчезнове ния явлений печеночно-клеточной недостаточности рекоменду ется только прием капсул внутрь. Общая продолжительность курса - 3-6 месяцев. При применении эссенциале могут наблю даться усиление клинико-биохимических проявлений синдрома холестаза и отмечаться диспептические расстройства.
При синдроме холестаза назначается гептрал по 400 мг, ге- патил или гептор по 150 мг внутрь в таблетках (1-2 таблетки 2-3 раза в день) или урсодезоксихолевая кислота (урсофальк,
урсосан) в капсулах по 250 мг 2-3 раза в день.
При вирусном ЦП средней степени активности с наличием сывороточных маркеррв HBV, HCV показано применение преднизолона в суточной дозе 30 мг, а при высокой степени ак тивности и быстро прогрессирующем течении - в дозе 4060 мг. Выраженная цитопения также является показанием к его назначению. При положительной динамике через месяц дозу преднизолона постепенно снижают по 2,5 мг каждые 2 не дели. Поддерживающая доза (15-7,5 мг) подбирается индиви дуально и принимается в течение 2-3 лет.
Применение глюкокортикостероидов в декомпенсирован ной стадии ЦП противопоказано.
Для профилактики кровотечений из варикозно расширен ных вен пищевода и желудка наиболее эффективными препа ратами являются неселективные Р-адреноблокаторы (пропра- нолол, надолол) и нитраты пролонгированного действия
(изосорбид-5-мононитрат, изосорбида динитрат). Пропранозюл ((анаприлин, обзидан) назначается по 20 мг 4 раза в сутки с увеличением дозы до максимально переносимой (320 мг/ сут), ЧСС не менее 55-60 уд./мин. Надолол принимается по 20 мг
429
1 раз в сутки с постепенным увеличением дозы до максималь ной (240 мг/сут), изосорбид-5-мононитрат (.моночинкве) и изосорбида динитрат соответственно назначаются в дозах 20 мг 2 раза в сутки и по 10-20 мг 4 раза в сутки, при хорошей переносимости их дозы повышают до оптимальных. Возмож на и комбинированная терапия (например, надолол 4060 мг/сут + изосорбида мононитрат 10-20 мг/сут в 2 приема).
Применение Р-адреноблокаторов в максимально переноси мых дозах пациентом с ЦП является пожизненным и должно назначаться сразу после верификации диагноза.
Лечение отечно-асцитического синдрома при ЦП начинает ся, как правило, в стационаре и продолжается в амбулаторных условиях на фоне бессолевой диеты и ограничения суточного потребления жидкости до 1 л, если содержание натрия в сыво ротке крови не превышает 130 мэкв/л. Ежедневно контролиру ется диурез (должен составлять не менее 0,5-1 л/сут). Реко мендуется частое взвешивание пациента. Если ежедневный диурез меньше 300 мл, то назначаются мочегонные препара ты: сначала антагонисты альдостерона (<спиронолактон, еерошпирон, альдактон), затем при необходимости салуретики (петлевые диуретики) - фуросемид, лазикс, торасемид, этакриновая кислота, гипотиазид, циклометиазид и др.
Монотерапия диуретиками, как правило, малоэффектив на. Наиболее целесообразно использовать комбинации спиронолактона (верошпирона) 100 мг/сут с фуросемидом
(40 мг) утром в один прием, обычно через день. При недоста точной эффективности суточную дозу указанных препаратов можно увеличивать до максимальной - 400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида. В случае неэффективности или слабого действия фуросемида его применяют вместе с гипотиазидом (25-50 мг/сут). Эффективна также комбинация
спиронолактона (150-200 мг/сут) и этакриновой кислоты
(урегита) (25-100 мг в день), спиронолактона (100— 150 мг/сут) и триампура (2-4 таблетки в день). Суточный диурез не должен превышать 2,5-3 л во избежание замет ного дисбаланса электролитов. Наиболее частыми ослож нениями диуретической терапии являются нарастание эн цефалопатии, появление (прогрессирование) азотемии, гипонатриемия. Поэтому во время лечения диуретиками 1 раз в месяц следует контролировать содержание калия, натрия, креатинина, уровень «печеночных» ферментов в сыворотке крови, ЭКГ, а также нервно-психический статус.
430