zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

Хронический гломерулонефрит (ХГН) является следствием пси «леченного или своевременно недиагностированного ОГН. Около 10-15% случаев ХГН определяется как первичнохропический, поскольку в анамнезе пациентов нет указаний I ш перенесенный острый гломерулонефрит.

Этиология и патогенез. В развитии и поддержании иммунiiofх) воспаления при ХГН участвуют те же механизмы, что и при остром гломерулонефрите. Однако в его прогрессировании при­ нимают участие и неиммунные факторы, ведущее место среди которых принадлежит нарушению гемодинамики в почках (внугриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация различных ма­ кромолекул плазмы крови в ткани нефрона) и нефротоксическому действию протеинурии (в первую очередь альбумину и трансферрину), играющих главную роль в развитии гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза, составляющих патоморфологическую основу почечной недостаточности.

Классификация. В настоящее время используются две классификации ХГН: клиническая и морфологическая.

Клиническая классификация подразделяет ХГН по несколь­ ким критериям.

>По патогенезу: первичный (идиопатический) и вторич­ ный ХГН, связанный с другим заболеванием.

>По клиническим формам:

•латентная (с изолированным мочевым синдромом);

•гематурическэя;

•гипертоническая;

•нефротическая;

•смешанная (нефротическая форма в сочетании с гипер­

тонической).

>По фазам: обострение (активная фаза, рецидив) и ремис­ сия (неактивная фаза).

>По течению:

•медленнопрогрессирующий (терминальная стадия ХПН через 10 лет от начала заболевания);

•ускореннопрогрессирующий (терминальная стадия ХПН через 2-5 лет от начала заболевания);

•быстропрогрессирующий (терминальная стадия ХПН через 6-8 месяцев от начала заболевания);

•интермиттирующее течение (характеризуется полным исчезновением мочевого синдрома в течение определен­ ного промежутка времени; наблюдается при латентной и гематурической форме).

Стадии хронической почечной недостаточности (ХПН): ла­ тентная, компенсированная, интермитгирующая, терминальная.

Согласно морфологической классификации, выделяют сле­ дующие формы:

•мезангиопролиферативный гломерулонефрит;

•мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гло­ мерулонефрит;

•мембранозный гломерулонефрит;

•гломерулонефрит с минимальными изменениями;

•фокально-сегментарный гломерулосклероз;

•фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит;

•фибропластический гломерулонефрит.

В течении ХГН возможен переход из одной клинической или морфологической формы в другую. Однако для установления морфологической формы ХГН необходима пункционная биоп­ сия почек, к сожалению не всегда возможная. Поэтому в наших условиях чаще используется клиническая классификация ХГН.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая кар­ тина ХГН существенно различается в зависимости от клиниче­ ского и морфологического варианта. Вместе с тем она зависит от его формы, функционального состояния почек и фазы забо­ левания. В дебюте заболевания и в период обострения ХГН обычно напоминает острый гломерулонефрит, имеет волно­ образный, но неуклонно прогрессирующий характер течения, а в период ремиссии соответствует клинической форме ХГН.

Латентная форма (изолированный мочевой синдром) ха­ рактеризуется медленнопрогрессирующим течением, наличи­ ем умеренно выраженного мочевого синдрома: минимальной протеинурией (до 1 г/л), незначительной эритроцитурией (5-10 в поле зрения) и цилиндрурией при отсутствии экстраренальных признаков заболевания (отеков и артериальной ги­ пертензии). Эта форма составляет до 50% всех случаев ХГН.

Гематурическая форма проявляется упорной гематурией (от микродо макрогематурии) с невыраженной протеинурией (до 1,5 г/л) при отсутствии экстраренальных симптомов. Встречается около 5%.

Гипертоническая форма определяется при наличии арте­ риальной гипертензии, незначительном мочевом синдроме: минимальная.протеинурия (до 1 г/л), эритроцитурия (5—10 эри­ троцитов в поле зрения), единичные гиалиновые цилиндры и отсутствие отеков. Обнаруживаются изменения со стороны сосудов глазного дна (сужение сосудов сетчатки, симптомы

482

перекреста, «медной» и «серебряной проволоки», иногда кро­ воизлияния, в тяжелых случаях - отслойка сетчатки, нейрорегинопатия), гипертрофия левого желудочка. Кризовое течение не характерно. Артериальная гипертензия при гипертониче­ ской форме ХГН появляется в начале заболевания, что отлича­ ет ее от симптоматической гипертензии, развивающейся при мех формах ХГН с признаками ХПН. Наблюдается в 20% слу­ чаев всех форм ХГН.

Нефротическая форма (нефротический синдром) включает массивную протеинурию (более 3,5 г/сут), нарушение белко­ вого, липидного, водно-электролитного обменов с гипопротеинемией, диспротеинемией, гиперлипидемией, липидурией и 1начительными отеками. Встречается до 20% случаев.

Смешанная форма диагностируется при сочетании нефроти­ ческого и гипертонического синдромов. Данная форма прогно­ стически является самой неблагоприятной и составляет до 7%.

Выраженное обострение ХГН может сопровождаться разви­ тием острого нефритического синдрома, для которого характер­ ны тяжелое общее состояние, быстрое появление либо нараста­ ние отеков, олигурия, значительное увеличение протеинурии, сематурии, цилиндрурии, резкое повышение артериального дав­ ления. По клиническим проявлениям и течению острый нефри­ тический синдром напоминает классический вариант ОГН.

Клиническая картина морфологических форм ХГН имеет некоторые особенности течения и прогноза.

Мезангиопролиферативный ХГН (IgA-нефропатия, бо­ лезнь Берже) характеризуется отложением иммунных ком­ плексов, содержащих IgA, в мезангии и под эндотелием ка­ пилляров клубочков и реакцией мезангия на эти отложения. Отмечаются расширение мезангия сосудистого пучка клубоч­ ка, пролиферация мезангиальных клеток, накопление мезангиального матрикса. Это достаточно частый (50-60%) морфо­ логический тип гломерулонефрита, отвечающий всем крите­ риям иммуновоспалительного заболевания.

Развивается преимущественно у молодых мужчин. В кли­ нической картине преобладают протеинурия (от стойко уме­ ренной до нефротической), гематурия, артериальная гипертенжя. Типичны эпизоды макрогематурии с болями в поясничной области, связанные с носоглоточной или желудочно-кишечной инфекциями. В отличие от острого постинфекционного гломорулонефрита время появления почечных симптомов совпа­ дает с воздействием провоцирующих факторов.

483

Течение относительно благоприятное: десятилетняя выжи­ ваемость составляет около 80%.

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) гло­ мерулонефрит характеризуется выраженной пролиферацией мезангиоцитов и расширением объема мезангиального ма­ трикса с диффузным увеличением сосудистых петель, создаю­ щих картину дольчатости клубочка («лобулярный» нефрит), а также утолщением или двуконтурностью стенки капилляров, обусловленных проникновением (интерпозиции) и расположе­ нием мезангиальных клеток. В связи с этим различают три (иногда четыре) типа мембранопролиферативного нефрита: I тип - иммунные депозиты локализуются под эндотелием и в мезангиальной области клубочков (субэндотелиальный или классический тип), II тип - депозиты располагаются внутри базальной мембраны клубочков («болезнь плотных депози­ тов»), III тип - депозиты располагаются субэпителиально и формируют характерные «пики», отмечается очаговое повреж­ дение мембраны. Клинически все типы идентичны, но разли­ чаются по лабораторным данным и результатам транспланта­ ции почки. Встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Нередко начинается как острый гломерулонефрит (острый не­ фритический синдром), составляя 15% случаев у детей и 30% случаев у взрослых. Примерно у 50% пациентов развивается нефротический синдром. Возможен изолированный мочевой синдром с гематурией. Характерны выраженная артериальная гипертензия, гипокомплементемия и анемия, возможна криоглобулинемия, иногда массивная протеинурия. Течение неу­ клонно прогрессирующее. Прогноз неблагоприятный. ХПН развивается через 3-5 лет; 10-летняя выживаемость - 50%.

Мембранозный гломерулонефрит характеризуется диффуз­ ным утолщением базальной мембраны клубочков с формиро­ ванием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов. Признаки воспалительной клеточной реакции в клубочках отсутствуют.

Заболевание возникает обычно в возрасте 30-50 лет, вдвое чаще у мужчин, чем у женщин. В 80% случаев проявляется не­ фротическим синдромом. Микрогематурия встречается в 54% случаев, артериальная гипертензия - в 20-40%. При мембра­ нозном гломерулонефрите чаще, чем при других вариантах, развиваются венозные тромбозы, включая тромбоз почечных вен. Течение относительно благоприятное: 10-летняя выжива­ емость составляет 60-75%, при лечении полная ремиссия до­ стигается у 33% пациентов.

484

Гломерулонефрит с минимальными изменениями диагно­ стируется только при электронной микроскопии - обнаружи­ вается слияние (сглаживание) малых ножек подоцитов на всем протяжении капилляров клубочков, что обусловливает потерю отрицательного заряда мембраны и обычно «большую» прогсинурию. Иммунных депозитов не обнаруживается. При свеювой микроскопии и иммунофлюоресцентном исследовании Лиоптатов никаких патологических изменений не выявляется.

Дебют заболевания приходится в основном на возраст 6 8 лет, развивается остро, обычно после перенесенной инфек­ ции верхних дыхательных путей. В клинической картине пре­ обладает нефротический синдром. Протеинурия массивная, преимущественно за счет альбуминов, однако в небольших ко­ личествах обнаруживаются IgG и а2-макроглобулин. В 20-30% случаев имеется макрогематурия. Артериальная гипертензия и почечная недостаточность развиваются редко, процесс имеет тенденцию к спонтанному разрешению даже без лечения. Про- г ноз благоприятный: 5-летняя выживаемость более 95%.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз - единственное состояние, при котором гломерулосклероз начинается исклю­ чительно в юкстамедуллярных нефронах. В процесс вовлека­ ются отдельные сегменты, остальные клубочки интактны. Фокально-сегментарный гломерулосклероз - причина 101S случаев нефротического синдрома у детей и 15-25% случа­ ен у взрослых. В мочевом осадке обнаруживаются эритроци­ ты, лейкоциты. Протеинурия неселективная, у большинства пациентов сочетается с гематурией и артериальной гипертенжей, которая считается характерной в клинической картине. Закономерно развитие ХПН, у 20% пациентов даже в дебюте заболевания. Течение болезни прогрессирующее. Типично от­ сутствие ответа на лечение глюкокортикостероидами. Полные ремиссии крайне редки, а 5-летняя выживаемость составляет ^0-70%. Тяжелым прогрессирующим течением отличается коллапсирующая форма (коллапс капиллярных петель клубоч­ ков в пораженных сегментах) у ВИЧ-инфицированных паци­ ентов и лиц, употребляющих героин.

Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит ха­ рактеризуется варьирующими изменениями от расширения мемнгия и утолщения базальной мембраны клубочков до про­ лиферативного гломерулонефрита и экстракапиллярных «полулуний». Типичные изменения обнаруживаются при элек- I ронной микроскопии - внеклеточные амилоидоподобные фи­

485

бриллярные включения в мезангиии или стенке капилляров. От амилоида их отличает больший диаметр; кроме того, они не прокрашиваются конго красным.

Наблюдается менее 1% всех случаев гломерулонефрита у взрослых. Клинически проявляется выраженной протеинурией, в 50% случаев - нефротическим синдромом. У большин­ ства пациентов имеются гематурия, артериальная гипертензия и нарушение функций почек. Течение прогрессирующее.

Фибропластический гломерулонефрит характеризуется зна­ чительной выраженностью фибротических процессов: склероз капиллярных петель клубочков, утолщение и склероз капсулы, сращения капсулы с сосудистыми петлями. В целом фибро­ пластические изменения являются исходом любой формы гло­ мерулонефрита.

Диагностика ХГН основывается на данных анамнеза (пере­ несенный ОГН, возможные этиологические факторы), нали­ чии характерного ведущего клинико-лабораторного синдрома (изолированного мочевого, остронефритического, нефротиче­ ского, артериальной гипертензии) и признаков ХПН.

Латентное течение ХГН субклиническое, без видимых обострений и ремиссий, диагностируется по изменениям в анализах мочи, выявленным случайно при профилактиче­ ском осмотре.

Рецидивирующее течение различных форм ХГН характе­ ризуется обострениями, которые развиваются через 3-5 дней (чаще 2-3 дня) после переохлаждения, стресса или без види­ мой причины.

Острый нефритический синдром (сочетание гематурии, про­ теинурии, артериальной гипертензии и нередко снижение по­ чечных функций) наблюдается в дебюте и при обострении ги­ пертонической формы, быстропрогрессирующем, мезангиопролиферативном, мембранопролиферативном (мезангиокапиллярном) гломерулонефритах, обострении волчаночного нефрита.

Артериальная гипертензия в сочетании с протеинурией и ми­ нимальными изменениями мочевого осадка характерна для диа­ бетической нефропатии, поражения почек при первичной артери­ альной гипертензии. В последнем случае артериальная гипертен­ зия, как правило, предшествует появлению изменений в моче.

Нефротический синдром наиболее часто (почти постоянно) встречается при нефротической и смешанной формах, гломерулонефрите с минимальными изменениями, мембранозном,

486

фокально-сегментарном гломерулосклерозе, реже мембрано­ пролиферативном гломерулонефрите, диабетическом гломеру­ лосклерозе, амилоидозе почек.

Возможное сочетание нефритического и нефротического синдромов свидетельствует о подостром и быстропрогресси­ рующем гломерулонефрите.

Впервые выявленная ХПН наиболее часто наблюдается при латентной форме ХГН, реже - при гипертонической и гематурической формах.

Однако диагностика любой морфологической формы ХГН возможна только после нефробиопсии и патоморфологиче­ ского исследования почечного биоптата.

Противопоказаниями к проведению биопсии почек являются:

•наличие единственной функционирующей почки;

•гипокоагуляция;

•повышение венозного давления в большом круге кровоо­ бращения;

•подозрение на тромбоз почечных вен;

•гидро- и пионефроз;

•поликистоз почек;

•аневризма почечной артерии;

•нарушения сознания;

•подозрение на злокачественное образование.

Часто используемое в диагностике ХГН УЗИ почек выявля­ ет гладкие контуры почек, нормальные или уменьшенные раз­ меры (ХПН), повышенную эхогенность почечной ткани.

Дифференциальная диагностика ХГН проводится с острым гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, системны­ ми заболеваниями соединительной ткани (прежде всего с СКВ), подострым инфекционным эндокардитом (см. ОГН), диабетической нефропатией, амилоидозом почек. Гипертони­ ческую форму ХГН необходимо дифференцировать с первич­ ной артериальной и реноваскулярной гипертензией.

Диабетическая нефропатия, как и ХГН, проявляется моче­ вым и нередко нефротическим синдромами. Возникновение этих синдромов у пациентов, длительно страдающих сахар­ ным диабетом, обычно свидетельствует о гломерулосклерозе. При первичной диагностике сахарного диабета, особенно 2-го типа, важное значение имеет отягощенный семейный анамнез по таким заболеваниям, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС, а также выявление гипергликемии в про­ цессе обследования, часто наличие ожирения. Диагноз диабе­

487

тической нефропатии становится более убедительным, если обнаруживаются признаки системной микроангиопатии - в частности, ретинопатии с микроаневризмами и точечными кровоизлияниями на глазном дне, а также симптомы полинев­ рита. Порой скудные изменения мочевого осадка, медленное нарастание признаков ХПН при нормальных или слегка уве­ личенных размерах почек позволяют считать диагноз диабети­ ческой нефропатии вероятным, хотя полностью и не исключа­ ется самостоятельное заболевание почек.

Хронический гломерулонефрит по клиническим и лабора­ торным признакам имеет много общего с амилоидозом почек. Так, латентная форма ХГН весьма сходна или близка по своим проявлениям к протеинурической, а нефротическая - к неф­ ротической стадии амилоидоза. Однако при амилоидозе в анамнезе пациентов отмечаются хронические гнойные заболе­ вания различной локализации, ревматоидный артрит, гельминтозы, опухоли, анкилозирующий спондилоартрит, миеломная болезнь и другие заболевания. Важное значение при этом име­ ет наличие в анамнезе указаний на наследственное предраспо­ ложение. Амилоидоз почек часто сочетается с аналогичным поражением других органов (печени, селезенки, кишечника, сердца, слизистой оболочки ротовой полости и др.) с соответ­ ствующими клиническими проявлениями. Кроме протеинури­ ческой стадии амилоидоза, для других его стадий характерна стабильность нефротического синдрома. Сохранение при ХПН нормального или увеличенного размера почек и нефротиче­ ского синдрома увеличивает вероятность амилоидоза. Решаю­ щим является биопсия тканей (почки, десны или слизистой прямой кишки), выявляющая амилоид.

Гипертоническую форму ХГН необходимо дифференцировать

спервичной артериальной и реноваскулярной гипертензией, при которых также наблюдаются мочевой синдром и снижение кон­ центрационной функции почек в поздних стадиях заболевания.

Юшнически о первичной артериальной гипертензии свиде­ тельствует более старший возраст пациентов, семейная пред­ расположенность, наличие артериальной гипертензии за мно­ го лет до появления мочевого синдрома и отеков, более частое развитие гипертонических кризов, положительный эффект антигипертензивной терапии в начальной стадии заболевания.

При ХГН, наоборот, мочевой синдром предшествует разви­ тию гипертензии за много лет либо с самого начала сочетается

сповышением артериального давления, в большинстве случаев

488

выражен отчетливее, чем при первичной артериальной гипер­ тензии. Отмечается стойкое повышение АД и низкая эффектив­ ность антигипертензивной терапии. При первичной арте­ риальной гипертензии более выражены изменения и со сторо­ ны «органов-мишеней», чем при ХГН; часто сочетание с ИБС.

Реноваскулярная артериальная гипертензия исключается с помощью рентгенорадиологических методов исследования (внутривенной урографии, радионуклидной ренографии, ан­ гиографии), ультразвуковой допплерографии почечных арте­ рий и других методов исследования.

Лечение. Основной целью лечения является замедление темпов прогрессирования заболевания и тем самым отдаление сроков развития ХПН.

Лечение проводится в амбулаторных условиях. Госпитали­ зация в нефрологическое или терапевтическое отделения ста­ ционара осуществляется по следующим показаниям:

•внезапно развившийся нефротический синдром;

•нарастание суточной протеинурии;

•появление диспротеинемии;

•развитие некорригируемой артериальной гипертензии;

•увеличение эритроцитурии (в 10 и более раз по сравне­ нию с исходным уровнем);

•нарастание показателей азотовыделительной функции почек (уровня мочевины и креатинина в крови).

Режим в период обострения строгий постельный от 2-4 не­ дель до 2-3 месяцев.

Диетическое питание пациентов имеет следующие осо­ бенности:

•достаточная калорийность пищевого рациона, физиоло­ гическое содержание белка (1 г/кг массы тела), жиров, углево­ дов, включение продуктов, богатых витаминами С, В, РР, Р (на­ стой шиповника, черная смородина, лимон), которые укрепля­ ют сосудистую стенку и уменьшают ее проницаемость, а также добавление в пищу в умеренных количествах приправ (перец, лук, горчица, петрушка, хрен и др.) - диета Н^

•при латентной и гематурической формах питание соот­ ветствует физиологическим потребностям с содержанием бел­ ка 1 г/кг массы тела при незначительном ограничении соли (до 6-8 г/сут) и без существенного ограничения жидкости;

•при гипертойической форме требуется строгое ограниче­ ние поваренной соли (до 4-5 г/сутки) и жидкости (суточный

диурез 400 мл) при физиологической потребности белка (до

1 г/кг массы тела). Для усиления эффективности гипотензив­ ной терапии рекомендуется пища, богатая калием (фруктово­ рисовые, овощные разгрузочные дни);

•при нефротической форме необходимо строгое ограниче­ ние соли (до 3-4 г/сут) и жидкости (до 600-800 мл/сут), увели­ чение белка до 1,5 г/кг массы тела, гипохолестериновая диета.

Сцелью уменьшения отеков рекомендуются разгрузочные яблочные или яблочно-картофельные дни (1-2 раза в неделю) и включение в рацион фруктов, обладающих мочегонным эф­ фектом - арбуз, тыква, дыня, виноград, бананы;

•при смешанной форме учитываются диетические реко­ мендации по каждому синдрому (нефротическому и гипер­ тоническому);

•при нарушении азотовыделительной функции почек (при­ знаки ХПН) рекомендуется уменьшение белка до 20-40 г/сут за счет белка животного происхождения;

•при обострении независимо от клинической формы тре­ буется более строгое ограничение поваренной соли, жидкости, и белка (до 0,5-0,6 г/кг массы тела в сутки).

Медикаментозное лечение может быть этиологическим, па­ тогенетическим и симптоматическим.

Этиологическое лечение возможно у отдельных пациентов (ранняя стадия постстрептококкового нефрита, а также в слу­ чае связи с инфекционным эндокардитом) и предполагает:

•санацию очагов инфекции;

•антибактериальную терапию (пенициллины). Патогенетическое лечение включает:

•глюкокортикостероиды (ГКС) при нефротическом син­ дроме: преднизолон из расчета 1 мг/кг/сут в течение двух меся­ цев с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены; пульс-терапия (метилпреднизолон в дозе 1000 мг вну­ тривенно капельно 1 раз в сутки в течение трех дней);

•цитостатики (циклоспорин по 2,5-3,5 мг/кг/сут, циклофос- фамид по 2-3 мг/кг/сут, хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь или циклофосфамид в виде пульс-терапии по 15 мг/кг внутривенно ежемесячно) применяются в случае противопо­ казаний к ГКС (гипертоническая, смешанная форма) или при их неэффективности, возможно совместное применение (не­ фротическая форма);

•антиагреганты (курантил по 200-400 мг/сут в течение 6-8 недель с переходом на поддерживающую дозу 50-75 мг длительно - 6-12 месяцев и более) используются в сочетании с

490