zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

утки, колбасы, рыба, ракообразные, шампиньоны, кресс-салат, щавель, лук-пырей, редис, перец, бобовые, орехи, чернослив, каштаны, шоколад, какао, мед, сухофрукты, гречневая и овся­ ная каши и др.).

Медикаментозное лечение направлено на связывание и вы­ ведение меди из организма. С этой целью чаще всего исполь­ зуется D-пеницилламин (купренил, металкаптаза) в дозах от 0,3-1,3 г до 3-4 г/сут в зависимости от величины экскреции меди с мочой. Оптимальная доза препарата составляет 0,9- 1,2 г/сут, поддерживающая - 0,75-1,25 г/сут. Принимается на­ тощак или через 2 ч после еды. Лечение пожизненно. Триентин как альтернативный медьхелатирующий препарат реко­ мендуется пациентам, толерантным к D-пеницилламину, в дозе 1-2 г/сут в 3 приема.

Менее токсичными, чем D-пеницилламин, являются препа­ раты цинка, тормозящие абсорбцию меди в кишечнике. При­ меняются сульфат цинка по 200 мг или ацетат цинка внутрь по 50 мг 3 раза в день за 30 мин до еды.

Особым механизмом действия отличается тетратиомолибдат, образующий комплексы с медью и белками, рекомен­ дуется по 20 мг 3 раза в день или 60 мг на ночь.

Необходимо назначать витамины В х и В6, так как при из­ быточном количестве меди блокируется их активность. С це­ лью выведения меди из организма показано внутримышечное введение 5% раствора унитиола по 5-10 мл ежедневно или через день, на курс 20-30 инъекций. Повторные курсы через 2-3 месяца. Может использоваться и британский препарат ан­ тилюизит по 1,25-2,5 мг/кг 2 раза в день внутримышечно в те­ чение 10-20 дней, перерыв между курсами 20 дней или по 200-300 мг внутримышечно 2 раза в день в течение несколь­ ких месяцев до получения эффекта.

При неэффективности медикаментозной терапии, прогрес­ сировании печеночной недостаточности рекомендуется транс­ плантация печени.

Профилактика заболевания заключается в раннем выявле­ нии гетерозиготного наследования и назначении патогенети­ ческого лечения уже в возрасте 3 лет и старше. Все родствен­ ники должны пройти генетическую консультацию и обследо­ вание (сывороточный церулоплазмин, сывороточная медь, экс­ креция меди с мочой). Если лабораторные тесты отрицательны, то биопсия печени не проводится.

411

Специфическая терапия поражений печени, обусловленных недостаточностью a j-антитрипсина, не разработана. Пациен­ там проводится симптоматическое лечение. Возможно исполь­ зование заместительной терапии синтетическим ферментом или донорским aj-антитрипсином. При тяжелом течении гепа­ тита или декомпенсированном циррозе печени показана транс­ плантация печени.

Медико-социальная экспертиза. Пациентам с хрониче­ ским гепатитом противопоказаны тяжелый физический труд, работа на вредных производствах, с химическими вещества­ ми, а также переохлаждение, резкая перемена климата, гипе­ ринсоляция и др. Рациональное трудоустройство в связи с этим осуществляется по рекомендации ВКК лечебно-про- филактического учреждения. Если трудоустройство влечет за собой снижение квалификации, значительное уменьшение объема профессиональной деятельности, то показано направ­ ление на МРЭК для установления III группы инвалидности с последующим переобучением.

Трудоспособными являются пациенты с хроническим гепа­ титом при стойком или медленно прогрессирующем течении с редкими (1-2 раза в год) недлительными обострениями (3-5 недель), нарушением функции печени при отсутствии внепеченочных осложнений, работающие в доступных про­ фессиях легкого физического или умственного труда с умерен­ ным нервно-психическим напряжением.

Временная нетрудоспособность возникает в период обо­ стрения заболевания и составляет при минимальной степени активности 10-14 дней, при умеренной - 14-20 и высокой - 20-30 дней, а при аутоиммунном, первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите - 2535 дней. Обычно пациенты с этими формами хронических гепатитов направляются на МРЭК для установления II груп­ пы инвалидности.

Диспансеризация. Хронические вирусные гепатиты В, В с дельта-агентом и С наблюдаются инфекционистом (приказ № 126 от 29.05.2001 г. Министерства здравохранения Респу­ блики Беларусь), при аутоиммунном гепатите - врачомгастроэнтерологом (4 раза в год или индивидуально), при ге­ патитах другой этиологии - врачом-терапевтом (2 раза в год) с консультацией врача-гастроэнтеролога 1 раз в год. Из лабора­ торных исследований проводятся общий анализ крови и био­ химический (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, альбумин,

412

мочевина, креатинин, протромбиновый индекс) 2 раза в год. При аутоиммунном гепатите на фоне иммуносупрессивной те­ рапии - дополнительно протеинограмма, *иммунограмма, а также протромбиновый индекс (индивидуально). При этом па­ циентам показаны УЗИ органов брюшной полости и ЭКГ 1 раз в год, ФЭГДС - 1 раз в 2 года. Наблюдение пожизненно.

Лечебно-оздоровительные мероприятия включают соблю­ дение диеты в пределах стола П, категорический запрет алко­ голя, исключение приема гепатотоксических лекарственных препаратов, профилактические курсы гепатопротекторов (эс­ сенциале, липоевая кислота и др.), поддерживающую иммунодепрессивную терапию, глюкокортикостероиды по показа­ ниям и др. Обязателен контроль за поддерживающей терапией при аутоиммунном гепатите (глюкокортикостероиды, азатиоприн). Физиотерапевтическое лечение противопоказано. Сана- торно-курортное лечение показано пациентам в неактивной фазе заболевания в стадии компенсации (в санаториях гастро­ энтерологического профиля).

Профилактика. Специфическая профилактика разработана только для вирусного гепатита В и проводится всем новорож­ денным, детям до 12 лет, а также подросткам и взрослым из группы риска (медицинские работники, имеющие непосред­ ственный контакт с кровью пациентов, студенты медицинских вузов, учащиеся медицинских колледжей перед производствен­ ной практикой, пациенты, получающие гемотрансфузии или гемодиализ, носители вируса, наркоманы, работники милиции, пожарные, военнослужащие, командированные в гиперэндемические районы, туристы, совершающие круиз и др.).

Первичная профилактика вирусных заболеваний печени предусматривает и ряд превентивных противоэпидемических мер по пресечению парентерального и полового путей пере­ дачи инфекции (соблюдение личной гигиены, правил обра­ ботки рук, перевязочного и другого медицинского материала, использование шприцев, систем для одноразового примене­ ния, стерилизация инструментария, ограничение манипуля­ ций, строгий отбор доноров, предупреждение пациента о воз­ можности распространения болезни при контакте в семье, быту). Важная роль отводится санитарно-просветительной работе по здоровому образу жизни, полипрагмазии, с необо­ снованно длительным курсом медикаментозной терапии, а также контролю за состоянием печени в процессе медикамен­ тозного лечения.

413

К важным профилактическим мероприятиям относятся ле­ чение сопутствующих заболеваний, санация билиарного трак­ та, устранение препятствий для оттока желчи, санация хрони­ ческих очагов инфекции любой локализации.

Выраженные аутоиммунные процессы (первичные, вне связи с вирусной инфекцией), четко направленные против соб­ ственных гепатоцитов, обусловливают развитие аутоиммун­ ного гепатита. Это необходимо учитывать при проведении профилактики.

В профилактике развития хронических заболеваний печени важное место занимают мероприятия по охране и оздоровле­ нии условий труда в промышленности и сельском хозяйстве. К ним относятся строгое выполнение техники безопасности при работе с токсико-химическими гепатотропными вещества­ ми (4-хлористый углерод, хлороформ, нитросоединения бен­ зола, соединения марганца, золота, свинца, ртути, мышьяка, фосфора, синтетические гербициды, инсектициды, пестициды и др.), тщательный отбор при профосмотрах лиц с патологией печени, недопущение их к работе с гепатотропными ядами. Следует учитывать, что токсический эффект производствен­ ных и бытовых вредностей усиливается при бактериальной и вирусной инфекции, употреблении алкоголя.

Алкогольная болезнь печени (МКБ-10 - К70.0, К70.1—К70.4, К70.9)

Алкогольная болезнь печени (АБП) - прогрессирующее нарушение структуры и функциональной способности печени вследствие длительного и систематического употребления ал­ когольных напитков в дозах, превышающих нижний токсиче­ ский порог для печени (более 40-80 г чистого этанола в сутки для мужчин и 20 г для женщин) на протяжении не менее 5 лет.

Этиология и патогенез. Алкоголь относится к прямым гепатотоксическим агентам. Вместе с тем прямой корреляции между степенью поражения печени и количеством принимае­ мого алкоголя не выявлено. Установлено, что основное по­ вреждающее действие на печень оказывает не столько этанол, сколько продукт его метаболизма в печени ацетальдегид, об­ ладающий высокой токсичностью и многосторонним систем­ ным воздействием не только на печень, но и на другие органы и системы (табл. 26).

414

Таблица 26. Опасные для печени дозы алкоголя

Пр име ча ние . Обычно 10 г этанола эквиваленты 25 мл водки, 100 мл вина или 200 мл пива.

Факторы риска:

•доза и длительность употребления алкоголя (не менее 5 лет);

•генетическая предрасположенность (полиморфизм фер­ ментов, метаболизирующих алкоголь - алкогольдегидрогеназа, цитохром Р 450-зависимая и каталазная этанолокисляющие системы);

•пол-у женщин склонность к прогрессированию выше вслед­

ствие меньшей активности фермента алкогольдегидрогеназы;

•нарушение питания (дефицит белка, витаминов, микроэ­ лементов, углеводов и др.);

•инфицированность вирусами гепатитов В и С;

•прием гепатотоксических медикаментов;

•иммунные факторы.

При избыточном употреблении алкоголя основными меха­ низмами повреждения печени являются:

•прямое токсическое действие этанола и его метаболитов (главным образом ацетальдещда) на структурно-функциональ- ное состояние вне- и внутриклеточных мембран гепатоцитов, ко­ торое приводит к развитию окислительного стресса, гипоксии гепатоцитов, нарушению всех их функций, стеатозу печени;

•цитокин-индуцированное повреждение печеночной тка­ ни, обусловленное активацией клеток Купфера кишечными эндотоксинами;

•аутоиммунное поражение печени и нарушение ее рези­ стентности вследствие образования неоантигенов, что способ­ ствует активации фиброгенеза, стимуляции канцерогенеза.

Классификация. Выделяют следующие формы АБП:

•алкогольный стеатоз (жировая дистрофия печени, жиро­ вой гепатоз);

•алкогольный гепатит (острый и хронический);

•алкогольный фиброз и склероз печени;

•алкогольный цирроз печени.

Клиническая картина и диагностика. Клинические фор­ мы АБП могут встречаться изолированно или, по существу,

415

являются фазами заболевания. При этом острый алкогольный гепатит может развиться на любой стадии болезни. Стеатогепатит встречается в 20-30% случаев, цирроз печени —у 15— 20% злоупотребляющих алкоголем в течение 10-15 лет.

Клинические проявления болезни варьируют от полного отсутствия симптомов до клинической картины тяжелых форм алкогольного гепатита и цирроза печени с симптомами печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Жировой гепатоз - наиболее частая форма алкогольного поражения печени. Может развиваться уже через 3-7 суток по­ сле интенсивного употребления алкоголя. Характеризуется диффузным патологическим внутриклеточным отложением жира (мелко- и крупнокапельным) в гепатоцитах. В зависимо­ сти от интенсивности стеатоза гепатоцит либо функционирует нормально, либо развивается стеатонекроз. Процесс чаще все­ го протекает бессимптомно, но выявляется увеличенная и уплотненная печень. Функциональные пробы печени мало из­ менены: у 1/3 пациентов наблюдается неконъюгированная гипербилирубинемия, высокий уровень в крови холестерина и триглицеридов. Повышение активности АлАТ и АсАТ, ГГТП отмечается менее чем у половины пациентов и следует за ал­ когольным эксцессом.

Острые эпизоды токсического некроза печени алкогольной этиологии обозначаются как алкогольный стеатонекроз. Кли­ ническая картина разнообразна и варьирует от бессимптомной гепатомегалии до развития печеночно-клеточной недостаточ­ ности. Выделяют желтушный, холестатический, фульминантный и латентный варианты острого алкогольного гепатита.

Наиболее часто встречается желтушная форма. Заболева­ ние характеризуется слабостью, анорексией, болью в правом подреберье, рвотой, диареей, желтухой, не сопровождающейся зудом кожи, лихорадкой. Печень обычно увеличена, иногда до­ стигает больших размеров. Активность аминотрансфераз уве­ личивается не более чем в 10 раз по сравнению с верхней гра­ ницей нормы. Часто развивается сопутствующая бактериаль­ ная инфекция: септицемия, пневмония и др.

Холестатическая форма встречается реже (в 13% случаев), сопровождается выраженным зудом, желтухой, обесцвечива­ нием кала, потемнением мочи, протекает тяжело (летальность около 50-60%).

Фулъминантная форма характеризуется быстрым, прогрес­ сирующим течением, проявляется желтухой, геморрагическим синдромом, печеночной энцефалопатией, почечной недоста­ точностью, внезапной смертью.

4 1 6

Латентная форма протекает бессимптомно, без желтухи. Диагностируется по повышению активности аминотрансфе­ раз. Необходима дифференциальная диагностика с острым ви­ русным гепатитом.

При этом в отличие от острого вирусного гепатита отсут­ ствует продромальный период, почти всегда отмечается уско­ рение СОЭ, часто - анемия макроцитарного типа. При биохи­ мическом исследовании крови наблюдается гипербилирубинемия с преобладанием прямого билирубина, соотношение АсАТ/АлАТ всегда больше 2,0, имеется значительное повыше­ ние уровней ГГТП и щелочной фосфатазы. В биоптатах выяв­ ляются фокальный некроз гепатоцитов, их баллонная дистро­ фия, воспалительная инфильтрация и фиброз портальной зоны, наличие алкогольного гиалина (тельца Маллори) и др.

При развитии острого алкогольного гепатита на фоне жи­ ровой инфильтрации печени принято говорить об обострении стеатогепатита. Повторные алкогольные эксцессы способству­ ют прогрессированию острого алкогольного гепатита и его переходу в хронический гепатит.

Хронический алкогольный гепатит существенно не отлича­ ясь по клиническим проявлениям от хронических гепатитов другой этиологии, вместе с тем имеет свойственную ему ва­ риабельность клинической симптоматики - анорексию, абдо­ минальные боли, отрыжку. Печень увеличена незначительно, уплотнена. Характерным считается значительное улучшение клинико-лабораторных и гистологических показателей в пе­ риоде абстиненции. Другими отличительными признаками яв­ ляются сравнительно низкий уровень активности аминотранс­ фераз и тимоловой пробы, отсутствие в крови серологических маркеров вирусной инфекции и органоспецифических аутоан­ тител (возможны аутоантитела к алкогольному гиалину), вы­ сокая активность глутаматдегидрогеназы и ГГТП, повышен­ ное содержание IgA в сыворотке крови.

Без абстиненции, а в некоторых случаях даже в условиях абстиненции хронический алкогольный гепатит прогрессиру­ ет с исходом в цирроз печени. Иногда алкогольный цирроз пе­ чени формируется уже при остром жировом гепатозе (так на­ зываемый прогрессирующий цирроз печени) или через стадию перивенулярного и перицеллярного фиброза, протекающего обычно без клинических и гистологических признаков остро­ го алкогольного гепатита. Алкогольные эксцессы приводят к острому алкогольному гепатиту, в том числе и на фоне уже имеющегося цирроза печени.

Обычно для хронически текущего гепатита и цирроза пече­ ни характерны латентное течение или слабая выраженность клинических симптомов, трудно отличимых от других форм алкогольного поражения печени, а также хронических гепати­ тов и циррозов иной этиологии. Можно отметить лишь разную частоту проявления тех или иных симптомов.

Например, при алкогольном циррозе печени наблюдаются наибольшие размеры печени, чаще бывает похудение и другие дистрофические синдромы, печеночные стигмы, диспептические расстройства, типичны внепеченочные проявления алко­ гольной болезни и т.п.

Важное диагностическое значение при этом имеет анамнез (злоупотребление алкоголем), психические и соматические признаки хронического алкоголизма.

Наиболее характерными проявлениями алкогольного цир­ роза печени являются синдром портальной гипертензии (вари­ коз вен передней брюшной стенки, пищевода, желудка, асцит, спленомегалия, отечный синдром) и печеночно-клеточная не­ достаточность, по тяжести которых выделяют компенсирован­ ную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии за­ болевания. Морфологически имеет место узелковая пере­ стройка паренхимы печени: в начальной стадии обычно микронодулярный тип (диаметр узелков не более 3 мм, фиброзные перегородки широкие, типа рубцов).

Степень тяжести алкогольного цирроза, так же, как и дру­ гих циррозов печени, оценивется по критериям Чайлд - Пью (см. ниже).

Диагностические критерии АБП:

•анамнестические сведения (пациента, его родных и близ­ ких) о систематическом и длительном употреблении алкоголя

идругих спиртных напитков, особенно данные наркологиче­ ской службы;

•характерный внешний вид пациента («facies alcoholica»): выглядит старше своих лет, отмечается одутловатость или оте­ чность лица, багрово-синюшная окраска, «нос пьяницы», рас­ ширенные сосуды склер и коньюнктивы («глаза кролика»), телеангиэктазии на лице, тремор рук, языка, век;

•распространенные телеангиэктазии и «поля» сосудистых звездочек в воротниковой зоне;

•гипергидроз кожи, особенно ладоней, пальмарная эритема;

•увеличение околоушных желез («лицо хомячка»), гине­ комастия;

•контрактура Дюпюитрена, зачастую двусторонняя;

418

•ожирение или истощение с мышечными атрофиями, поли­ нейропатия (в первую очередь невриты малоберцовых нервов, что сопровождается специфической походкой - степпаж), дру­ гие внепеченочные проявления алкогольной болезни (энцефало­ патия, миокардиодистрофия, панкреатит, нефропатия и др.);

•своеобразная эйфоричная манера поведения, склонность

кплоскому юмору (юмор «весельника»);

•повышение активности АсАТ, превышающее активность АлАТ (отношение около 2), ГГТП, содержание IgA, антиядер­ ных и антигладкомышечных антител, антител к алкогольному гиалину и др;

•макроцитоз с увеличением среднего объема эритроцита (MCV) более 95 фл.;

•повышение содержания в крови углеводно-дефицитного трансферрина (единственный убедительный маркер употре­ бления алкоголя);

•отсутствие маркеров вирусного поражения печени;

•характерные морфологические изменения в биоптатах печени: типично сочетание стеатоза и некроза гепатоцитов с наличием алкогольного гиалина (телец Маллори) в централь­ ной зоне печеночной дольки (зона III).

Лечение. Вовремя начатое лечение на стадии жирового гепатоза и даже алкогольного гепатита может привести к обрат­ ному развитию процесса вплоть до полного выздоровления. Важнейшим мероприятием является полное воздержание от употребления алкоголя. Рекомендуется полноценная диета (3000 ккал) с увеличением содержания белка до 1-1,5 г/кг мас­ сы пациента (при отсутствии энцефалопатии), витаминов, ми­ нералов и др.

Лечение острого, обострения хронического гепатита, суб- и дскомпенсированного цирроза печени проводится в стациона­ ре. Дезинтоксикационная терапия состоит в назначении 5% раствора глюкозы с эссенциале (лучше Н) внутривенно струй­ но по 5—10 мл (250-500 мг) или внутривенно капельно (5001000 мг) 10-14 вливаний в сочетании с пероральным приемом >ссенциале в дозе 1500 мг (2 капсулы 3 раза в день) в течение

12 месяцев и далее по 3-4 капсулы в сутки до 3-6 месяцев Дезинтоксикационные мероприятия могут включать также

ину гривенное капельное введение 200-300 мл 5-10% раство­ ра глюкозы с добавлением в него или 5-10 мл хофитола или 4 мл 0,5% раствора липоевой кислоты; 4 мл 5% раствора пи- ршкжеина (или пиридоксалъфосфата), 4 мл 5% раствора ти­

амина; 5 мл 20% раствора пирацетама и электролитов (10% раствор глюконата кальция, 3% раствор хлорида калия) в те­ чение 5 дней. Можно использовать гемодез по 200-300 мл 2-3 раза в неделю внутривенно капельно.

При наличии синдрома холестаза показано применение гептрала (О-адеметионина) в дозе 10 мл (800 мг) внутривен­ но с последующим переходом на пероральный прием в капсу­ лах в дозе 800-1600 мг в день в течение 2-3 недель.

При всех формах АБП применяется УДХК (урсосан, урсофалък) в капсулах по 250 мг 2-3 раза в день (суточная доза 10—15 мг/кг) в комплексе с антиоксидантами и витаминами (А, В, С, Е, фолиевая кислота 5 мг/сут, витамин В п по 200 мкг внутримышечно), панкреатин.

При особенно тяжелых формах алкогольного гепатита с вы­ раженной печеночно-клеточной недостаточностью (повышение уровня билирубина более чем в 10 раз, резкое удлинение протромбинового времени) показан 4-недельный курс метилпреднизолона в начальной дозе 32 мг/сут с последующим ее сниже­ нием. Основной критерий эффективности - снижение уровня билирубина уже на 1-й неделе лечения. В противном случае продолжение приема препарата нецелесообразно. Альтернати­ вой метилпреднизолону (преднизолону) при тяжелом алкоголь­ ном гепатите является пентоксифиллин (трентал), который на­ значается внутривенно капельно в дозе 0,3-0,4 г на 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5%раствора глю­ козы в течение 7-10 дней. В дальнейшем препарат применяется внутрь по 0,4 г 3 раза в день в течение 3-4 недель.

На фоне базисной терапии проводится симптоматическое лечение, в том числе и по поводу осложнений цирроза печени (портальная гипертензия, асцит, энцефалопатия и др.).

Для предупреждения и снижения портальной гипертензии используются анаприлин в дозе 60-80 мг/сут или изосорбида динитрат по 80-120 мг/сут длительно. Компенсация хрони­ ческой портальной гипертензии, отечно-асцитического син­ дрома поддерживается бессолевой диетой, комбинацией моче­ гонных препаратов (фуросемид, спиронолактон, гипотиазид

и др.). При декомпенсации дополнительно проводится лечеб­ ный парацентез с компенсаторным введением препаратов аль­ бумина или декстранов.

Экстракорпоральные методы в лечении АБП показаны при тяжелом, быстро прогрессирующем течении заболевания, неэф­ фективности общепринятой терапии, холестатическом вари­ анте, выраженных аутоиммунных нарушениях, фульминант-

420