zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

ями. Наличие компенсированной, интермиттирующей и тер­ минальной стадий ХПН является противопоказанием к са- наторно-курортному лечению при всех формах ХГН.

Рекомендуются климатические приморские санатории Юж­ ного берега Крыма (г. Алушта - санаторий «Запорожье», г. Ялта - санатории «Киев», «Энергетик») и с климатом пу­ стынь (Байрам-Али, Туркмения), санаторий «Барнаульский» (Алтайский край) в теплое время года (май-октябрь).

Лечение на южном берегу Крыма пациентов с нефротиче­ ской и смешанной формами ХГН не дает эффекта и даже вы­ зывает обострение заболевания.

Медико-социальная экспертиза. Временная нетрудоспо­ собность зависит от тяжести обострения и клинической фор­ мы заболевания.

При латентной, гематурической и гипертонической формах ВН составляет 3-4 недели (до возвращения показателей ана­ лизов мочи к исходному состоянию). При обострении нефро­ тической и смешанной формы ХГН - 5-6 недель.

Пациентам с гипертонической, нефротической и смешан­ ной формами ХГН, а также при латентной стадии ХПН пока­ заны лишь легкий физический труд и умеренное нервнопсихическое напряжение, что в случае потери квалификации требует установления III группы инвалидности. При частых и длительных обострениях ХГН, а также при компенсированной и интермиттирующей стадии ХПН определяется II группа ин­ валидности, а в случае терминальной стадии ХПН - I группа инвалидности.

Диспансеризация. Динамическое наблюдение за пациен­ тами с ХГН осуществляется пожизненно, но имеет особенно­ сти в зависимости от клинической формы заболевания.

При латентной форме (изолированный мочевой синдром) частота наблюдения нефрологом или участковым терапевтом: при отсутствии ХПН - 2 раза в год, при ХПН - ежеквартально.

Осмотры врачами-специалистами: отоларинголог, стомато­ лог, офтальмолог - 1 раз в год, гинеколог - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: ОАМ - 4 раза в год; ОАК, анализ мочи по Зимницкому, клиренс по креатинину - 2 раза в год; нефробиопсия, УЗИ органов брюш­ ной полости - по показаниям.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: сана­ ция очагов хронической инфекции. Назначение антиагрегантов ((дипиридамол, пентоксифиллин) - курсами по 3 месяца с

492

перерывом в 1 месяц либо до 6 месяцев в течение года. Назна­ чение антигистаминных препаратов и антибиотиков при интеркуррентной инфекции в течение 2 недель. Фитотерапия курсами по 1 месяцу 4 раза в год. Санаторно-курортное лече­ ние - по медицинским показаниям.

При гематурической форме частота наблюдения нефроло­ гом или участковым терапевтом: 1 раз в месяц до ликвидации обострения, затем - 2 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: уролог, гинеколог, онко­ уролог, отоларинголог - 1 раз в год.

Лабораторные и инструментальные исследования: ОАК, ОАМ - 1 раз в 3 месяца; анализ мочи по Нечипоренко - 2 раза в год; клиренс по креатинину, УЗИ почек, ЭКГ, рентгеногра­ фия органов грудной клетки - 1 раз в год; коагулограмма - при обострении; КТ, МРТ - при подозрении на онкопатологию.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: при макрогематурии - стационарное лечение. Санация очагов ин­ фекции. Витамины С, Р, препараты кальция, рыбий жир. Антиагреганты - курсами до 6 месяцев. Санаторно-курортное лечение - по показаниям.

При гипертонической форме частота наблюдения нефроло­ гом или участковым терапевтом: 1 раз в месяц до ликвидации обострения, затем - 2 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: кардиолог, отоларин­ голог, стоматолог, офтальмолог - 1 раз в год, гинеколог - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: ОАК, ОАМ - 1 раз в 3 месяца; анализ мочи по Нечипоренко - 2 раза

вгод; клиренс по креатинину, УЗИ почек, ЭКГ, ЭхоКГ, рентге­ нография органов грудной клетки, осмотр глазного дна - 1 раз

вгод; коагулограмма - при обострении.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: при обострении - стационарное лечение. Санация очагов инфекции. Прием гипотензивных препаратов. Антиагреганты курсами до 6 месяцев. Санаторно-курортное лечение - по показаниям.

При нефротической форме частота наблюдения нефроло­ гом или участковым терапевтом: 1 раз в месяц до схождения отеков, затем - 1 раз в квартал.

Осмотры врачами-специалистами: отоларинголог, стомато­ лог - 1 раз в год; гинеколог, уролог, офтальмолог - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: ОАК, ОАМ - 1 раз в месяц; суточная протеинурия, иммунограмма, БАК (электролиты, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин,

493

общий белок крови и фракции, холестерин и фракции липидов), клиренс по креатинину, УЗИ почек - 1 раз в квартал; анализ мочи по Зимницкому, ЭКГ -1 раз в 6 месяцев; рентгенография органов грудной клетки - 1 раз в год; нефробиопсия - по показаниям.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: при обострении заболевания - обязательно стационарное лечение: антибиотики для санации очагов инфекции, ГКС, цитостатики (по показаниям), плазмаферез, ингибиторы кальциневрина - по показаниям. Симптоматическая терапия: ингибиторы АПФ, антиагреганты, гиполипидемические средства. Санация очагов хронической инфекции.

Профилактика. Первичная профилактика ХГН направле­ на на своевременное и оптимальное лечение острого гломерулонефрита с целью предотвращения хронизации процесса.

Вторичная профилактики ХПН предусматривает предупре­ ждение рецидивов заболевания, возникновения и прогрессиро­ вания ХПН. Данная цель предполагает комплекс мероприятий:

•правильное трудоустройство пациентов (противопоказа­ ны тяжелый физический труд, работа в условиях переохлажде­ ния или перегревания, повышенная влажность, длительное пребывание на ногах), не рекомендуются долгосрочные ко­ мандировки и работа в ночную смену;

•соблюдение режима труда, отдыха и диетических реко­ мендаций;

•санацию очагов инфекции, лечение интеркуррентных за­ болеваний. Пациентам, получавшим в стационаре массивные дозы ГКС, в случае присоединения интеркуррентного заболе­ вания или после травмы, операции наряду с антибиотиками и другими методами лечения следует назначать преднизолон в дозах 15-30 мг/сут;

•патогенетическую терапию;

•соблюдение осторожности при вакцинации.

Пиелонефриты (МКБ-10 - N10—N12)

Пиелонефрит (туболоинтестинальный нефрит) - не­ специфическое инфекционно-воспалительное заболевание по­ чек с преимущественной локализацией патологического про­ цесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.

Пиелонефрит по частоте превосходит все заболевания по­ чек, в среднем 1% людей в мире ежегодно заболевают пиело­ нефритом. Заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возраст­

494

ных пика, сцепленных с полом: первый пик приходится на раннее детство (до 3 лет), девочки болеют чаще мальчиков (8 : 1); второй пик - на наиболее активный репродуктивный возраст (18—35 лет), сохраняется преобладание женщин (7 : 1); третий пик - на пожилой и старческий возраст и характеризу­ ется прогрессирующим увеличением заболеваемости мужчин.

Этиология и патогенез. Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита являются Escherichia coli (около 80%), Proteus mirabilis, Р aeruginosa, Klebsiella spp, Enterobacter spp., Stap­ hylococcus aureus, Enterococcus. Этиологическая структура пиелонефрита зависит от остроты процесса и условий возник­ новения. У амбулаторных пациентов при первичном пиело­ нефрите (остром и хроническом) значимым этиологическим фактором является Е. coli, а при вторичном возрастает частота выделения Р aeruginosa и Р mirabilis. В стационарных усло­ виях (внутрибольничный, госпитальный пиелонефрит) увели­ чивается спектр потенциальных возбудителей заболевания, возрастает значение грамположительных микроорганизмов - энтерококков, стафилококков. В условиях отделения интен­ сивной терапии важную роль играет синегнойная палочка и другие грамотрицательные бактерии, а также энтерококки и грибы. Примерно у 20% пациентов наблюдаются микробные ассоциации двух или трех видов бактерий.

Основные пути проникновения инфекции в почку - восхо­ дящий или урогенный (через уретру, мочевой пузырь и моче­ точник, по просвету или стенке последнего) и гематогенный (при наличии в организме острой и хронической инфекции - аппендицита, остеомиелита, послеродовой и хронической ин­ фекции и др.). На фоне острых и хронических кишечных ин­ фекций возможен и лимфогенный путь инфицирования.

При любом пути проникновения инфекции в почку возник­ новению воспалительного процесса способствуют нарушения уродинамики функциональной или органической природы, препятствующие нормальному оттоку мочи и повышающие вероятность ее инфицирования. Повышение давления в чашечно-лоханочной системе ведет к сдавлению тонкостен­ ных форникальных вен, развитию пиеловенозных и пиелососочковых рефлексов, разрыву вен с прямым попаданием ин­ фекции из лоханки в венозное русло почки с инфицированием почечной ткани, интерстициальных пространств органа и раз­ витием гнойно-воспалительного процесса.

495

Факторы риска развития пиелонефрита (наиболее значимые):

•женский пол - анатомические особенности женского мо­ чеиспускательного канала (широкий и короткий) не создают препятствий для восходящего пути инфицирования;

•рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточ­ никовый, мочеточниково-лоханочный);

•аномалии почек и верхних мочевых путей, поликистоз, нефроптоз, гиперподвижность почек, удвоение почек, моче­ точников и др.;

•дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь»);

•факторы окклюзии мочевых путей - мочекаменная бо­ лезнь, опухоли, гиперплазия предстательной железы;

•дефлорационный цистит, беременность;

•иммунодефицитные состояния (сахарный диабет, нейтропении, ВИЧ);

•обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия);

•радиационные, химические и токсические воздействия (в том числе и лекарственные: сульфаниламиды, цистостатики

идр.), физические факторы (охлаждение, травма);

•операции, инструментальные вмешательства на мочевы­ водящих путях, их наружное дренирование (постоянное или временное).

Классификация. Пиелонефриты классифицируют по нескольким критериям.

>По патогенезу: первичный, вторичный;

>По течению: острый, хронический;

>По локализации: односторонний, двусторонний.

>По месту возникновения:

•внебольничный (амбулаторный) - развившийся у амбу­ латорных пациентов или через 48 ч после выписки из стационара;

• внутрибольничный (нозокомиальный) - развившийся

в стационаре или через 48 ч поступления в стационар.

>По форме: необструктивный, обструктивный.

>По наличию осложнений: неосложненный, осложнен­ ный (абсцесс почек, карбункул, паранефрит, сепсис, некроти­ ческий папиллит).

>Особые формы:

•пиелонефрит новорожденных и детского возраста;

•пиелонефрит пожилого и старческого возраста;

496

•гестационный пиелонефрит беременных (родовой, по­ слеродовой);

•калькулезный пиелонефрит;

•пиелонефрит у пациентов с сахарным диабетом;

•пиелонефрит у пациентов с поражением спинного мозга;

•прочие формы.

Острый пиелонефрит (МКБ-10 - N10)

Острый пиелонефрит (острый тубулоинтерстициалъный нефрит) - острый воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе. По частоте состав­ ляет 10-15% всех болезней почек. Заболевание встречается во всех возрастных группах, однако чаще болеют дети, а также женщины молодого и среднего возраста, составляя в среднем 15,7 случая в год на 100 ООО населения.

Острый пиелонефрит (ОП) может быть первичным, если ему не предшествуют заболевания почек и мочевых путей, и вто­ ричным, если он возникает на фоне урологического или других заболеваний, приводящих к нарушению оттока мочи, либо рас­ стройству крово- и лимфообращения в почке. Острый пиело­ нефрит чаще является односторонним и вторичным (82,4%).

Клиническая картина и диагностика. Острый пиелонеф­ рит проявляется общими и местными симптомами:

•общие симптомы: общее недомогание, высокая лихорад­ ка, озноб, обильное потоотделение, головная боль, миалгии, артралгии, тошнота, рвота;

•местные симптомы: боль в поясничной области постоян­ ного или приступообразного характера с обеих сторон - при двустороннем и с одной - при одностороннем пиелонефрите, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом поколачивания (Пастернацкого), дизурические рас­ стройства, полиурия, никтурия.

Для первичного пиелонефрита с гематогенным путем ин­ фицирования характерно преобладание общих симптомов.

Для вторичного пиелонефрита с урогенным путем проникно­ вения инфекции характерно преобладание местных симптомов.

В клиническом течении острого пиелонефрита различают две стадии: серозное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита (апостематозный пиелонефрит, карбункул и аб­ сцесс почки) развиваются у 25-30% пациентов, протекают значительно тяжелее серозного, иногда в виде уросепсиса и бактериемического шока. Дифференциально-диагностические

признаки их представлены в табл. 28.

497

Острый пиелонефрит может осложниться развитием гепа­ торенального синдрома, паранефритом, поддиафрагмальным абсцессом, сосочковым некрозом (некротический папиллит) с острой почечной недостаточностью, перитонитом, арте­ риальной гипертензией.

Таблица 28. Дифференциальная диагностика стадий острого пиелонефрита

однородность ее. Отсутствие подвиж­ ности почки. Снижение кровообраще­ ния или бессосудистая зона с усилением кровотока вокруг Абсцесс - деформация наружного кон­

тура почки. Очаг деструкции округлой формы с низкой эхогенностью, окру­ женный зоной повышенной эхогенности с нечеткими контурами

498

Исходами острого пиелонефрита являются выздоровление (60% случаев), развитие ОПН, переход в хроническую форму Диагностика острого пиелонефрита основывается на дан­ ных анамнеза: при первичном - наличие гнойных очагов в ор­ ганизме (фурункул, гайморит, пульпит, мастит, остеомиелит и др.) и перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ан­ гина, пневмония, холецистит, энтероколит и др.), при вторич­ ном - приступы почечной колики и отхождение конкрементов, расстройства мочеиспускания, травмы, перенесенные ранее простатит, уретрит; данные клинической картины, лаборатор­

ного и инструментального исследований. Диагностические критерии:

•боль в поясничной области, часто односторонняя, дизу­ рия, лихорадка, озноб, головная боль, избыточная потливость, тошнота, рвота, артралгии, миалгии и др.;

•характерный мочевой синдром: лейкоцитурия, истинная бактериурия, возможно микрогематурия, протеинурия (менее

1г/л). Выявление возбудителя при бактериологическом иссле­ довании мочи;

•проба Зимницкого: нормальная, редко повышенная отно­ сительная плотность мочи (более 1018), преобладание ночного диуреза;

•общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг

лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ;

• УЗИ почек: увеличение размеров, контуры почки ровные, снижение эхогенности.

Другие инструментальные методы исследования (рентге­ нологические, визуализирующие типа КТ и МРТ, радиоизотопные и т.п.) используются в диагностически трудных случа­ ях при отсутствии противопоказаний.

Острый пиелонефрит необходимо дифференцировать с ин­ фекционной патологией (менингококковая инфекция, сыпной и брюшной тиф, паратифы), протекающей с выраженной ли­ хорадкой; с заболеваниями, характеризующимися наличием перитонеальной симптоматики (острый холецистит, панкреа­ тит, аппендицит, прободная язва желудка или двенадцати­ перстной кишки), а при латентном течении - с острым или хроническим гломерулонефритом, воспалительными заболенаниями нижних мочевых путей (цистит, уретрит) и половых органов (эпидидимит, простатит, сальпингоофорит).

Лечение. Пациенты с первичным острым пиелонефритом подлежат госпитализации в нефрологическое или терапевтиче­ ское отделения, а со вторичным - в урологическое отделение.

499

Сроки постельного режима в стационаре зависят от тяжести клинических проявлений и особенностей течения заболевания.

Цель лечения: эрадикация возбудителя, купирование вос­ палительных проявлений, профилактика рецидивов заболева­ ния, его дальнейшего прогрессирования и развития почечной недостаточности.

Диета должна быть разнообразной, с достаточным содержа­ нием белков, жиров и углеводов, обеспечивающей необходи­ мое количество калорий (в среднем до 2500 ккал), пища легко­ усвояемой. Из пищевого рациона исключаются острые блюда, вкусовые приправы (перец, чеснок, лук, хрен и др.), навари­ стые бульоны, алкогольные напитки. Поваренная соль не про­ тивопоказана. Прием жидкости, при отсутствии противопока­ заний, до 2,5 л/сут в виде соков, компотов, отваров шиповника, клюквенного морса, минеральной воды («Боржоми», «Березов­ ская» и др.) дробно в течение суток с 3-4-часовым интервалом.

Выбор метода лечения острого пиелонефрита зависит от формы заболевания. Так, при первичном пиелонефрите в боль­ шинстве случаев лечение консервативное (антибактериальная терапия), в то время как при вторичной форме пиелонефрита необходима комбинация консервативного и оперативного лече­ ния, ибо только своевременное восстановление нормальной уродинамики и создание адекватного оттока мочи из почки приводит к быстрому купированию острого пиелонефрита. Основой консервативного лечения острого пиелонефрита явля­ ется своевременная и адекватная антибактериальная терапия.

Существует взаимосвязь между видом возбудителя, путем проникновения инфекции и формой острого пиелонефрита, что позволяет подбирать рациональную эмпирическую тера­ пию с учетом вероятного возбудителя (табл. 29).

Таблица 29. Рекомендации по антибактериальной терапии при остром пиелонефрите

500