zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera
.pdfОсмотры врачами-специалистами: уролог, хирург, орто пед - по показаниям.
Лабораторные и инструментальные исследования:
•ОАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко - 2 раза в год;
•БАК (глюкоза, мочевина, креатинин, АсАТ, АлАТ, били рубин, холестерин - 1 раз в год, уровень мочевой кислоты - ежемесячно до достижения целевого уровня на этапе подбора дозы аллопуринола, затем 2 раза в год);
• УЗИ почек, ЭКГ - 1 раз в год;
• рентгенография пораженных суставов - 1 раз в год или по показаниям.
Основные лечебно-профилактические мероприятия: реко мендации по рациональному питанию, запрет приема алко гольных напитков. Средства, снижающие гиперурикемию (аллопуринол), НПВП. Физиотерапия, санаторно-курортное лече ние с использованием сернистых, радоновых ванн, питьевых источников (при отсутствии противопоказаний), фитотерапия. Стационарное лечение - по показаниям.
Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.
Профилактика. Первичная профилактика подагры должна проводиться лицам с отягощенной по данному заболеванию наследственностью, особенно при наличии у них гиперурике мии, переедания, избыточного употребления продуктов, бога тых пуриновыми соединениями, частом употреблении алко гольных напитков, наличии почечной патологии, артериальной гипертензии, ожирения и др. Существенное значение при этом имеет нормализация образа жизни с устранением основных факторов риска развития подагры. Пациентам рекомендуются занятия физкультурой, плавание, пешеходные прогулки, раз личные виды физических тренировок и нагрузок, способству ющих выведению мочевой кислоты из организма.
Вторичная профилактика предусматривает обязательное выполнение пациентами диетических рекомендаций, постоян ный прием поддерживающих доз аллопуринола под контролем содержания мочевой кислоты в крови, выполнение других ме роприятий в плане диспансерного наблюдения.
Реактивные артриты (МКБ-10 - М02)
Реактивные артриты (РеА) - негнойные «стерильные» воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата, индуцированные инфекциями внесуставной локализации, пре жде всего мочеполового и кишечного тракта.
571
Наряду с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева) и псориатическим артритом РеА входят в группу серонегативных спондилоартритов, что связано с поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника.
Частота РеА в общей популяции достигает 0,1%. Заболевае мость РеА, связанная с мочеполовыми инфекциями, составляет 4,6-13 случаев на 100 ООО населения, а с кишечными - 5-14 слу чаев на 100 000 населения, преимущественно в возрасте от 15 до 40 лет. Соотношение мужчин и женщин - от 25 : 1 до 6 : 1.
Этиология и патогенез. Инфекционными агентами явля ются Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritiqis, Compylobacterjejuni,
Schiqellaflexneri, которые внутрь суставов не проникают.
При РеА четко прослеживается связь с носительством ан тигена гистосовместимости HLA-B 27, который выявляется у 50-80% пациентов. Полагают, что этот антиген имеет общие антигенные детерминанты с пептидами микробов и тканями организма, участвует в клеточных иммунных реакциях, фор мировании циркулирующих иммунных комплексов, которые проникают в сустав и оседают на синовиальной оболочке. В синовиальной оболочке происходят гиперпродукция провоспалительных цитокинов (интерлейкинов и ФНО-а), сенси билизация, пролиферация и активация цитотоксических Т-лимфоцитов, повреждающих синовиальную оболочку су става (иммунный синовит).
Классификация. Выделяют урогенитальную и постэнтероколитическую формы.
Варианты течения:
•острое (до 3 месяцев);
•подострое (от 3 до 6 месяцев);
•затяжное (вялое) (от 6 месяцев до 1 года);
•хроническое (более 1 года);
•рецидивирующее.
Клиническая картина и диагностика. Клиническая кар тина обеих форм РеА однотипна независимо от этиологиче ского фактора. При этом урогенитальная форма встречается чаще у мужчин, постэнтероколитическая - одинаково часто у мужчин и женщин. Период от начала заболевания до появле ния первых симптомов артрита колеблется от 1-3 дней до 1,5 месяцев. Основное клиническое проявление РеА - мигри рующий моноили олигоартрит с поражением от 1 до 5 суста вов нижних конечностей (коленных, голеностопных). В пора женных суставах в дебюте заболевания преобладают экссуда
572
тивные изменения - боль, припухлость, гиперемия, гипертер мия, нарушение функции сустава. Возможны симптомы поражения осевого скелета, характеризующиеся болями в об ласти проекции крестцово-подвздошных сочленений и/или нижней части позвоночника, ограничением его подвижности. Боли в позвоночнике сопровождаются утренней скованностью и спазмом паравертебральных мышц. Рентгенологические из менения в пораженных суставах в первые 6 месяцев отсут ствуют, в осевом скелете нетипичны для сакроилеита, но ино гда выявляются (20% случаев).
Позже суставной синдром может прогрессировать или ре цидивировать (в половине случаев), при этом в процесс вовле каются суставы верхних конечностей, грудино-ключичные, височно-нижнечелюстные суставы, появляются или усилива ются симптомы сакроилеита и спондилоартрита.
Рецидивирующее течение РеА чаще наблюдается при урогенной форме, чем при постэнтероколитической.
Одним из характерных проявлений РеА является поражение мягкотканных околосуставных структур (энтезопатии), наблю дающееся у каждого 4-5-го пациента. Воспаляются околосу ставные синовиальные сумки (бурситы), поражается сухожильно связочный аппарат суставов (лигаментиты, тендиниты, теносиновиты), особенно характерны подпяточный бурсит, подошвен ный фасциит, ахиллодиния (боли в ахилловом сухожилии), талалгия (боли в пятке), ахиллотендинит, ахиллобурсит.
Внесуставные проявления РеА характеризуются поражени ем кожи (псориазоподобные высыпания, бленоррагическая кератодермия), слизистых оболочек мочеполовых органов (уре трит, кольцевидный баланит, цервицит), полости рта и вну тренней поверхности губ (безболезненные эрозии, язвы на языке), глаз (конъюнктивит, эписклерит, склерит, ирит, иридоциклит, увеит), кишечника (эрозивно-язвенный проктосигмоидит). Возможно развитие перикардита, миокардита, аортита, поражение почек в виде легкой протеинурии, микрогематурии и асептической пиурии.
Поражение кожи и ногтей (ониходистрофия) трудно отли чить от псориатических.
Поражение глаз наблюдается у большинства пациентов. Особенно часто встречается конъюнктивит (70-75%), который является одним из самых ранних признаков РеА и в сочетании с уретритом и артритом составляет классическую триаду это го заболевания (уретроокулосиновиальный синдром, извест
573
ный как болезнь или синдром Рейтера). Причина болезни Рей тера - мочеполовая хламидийная инфекция, передающаяся половым путем, тогда как синдром Рейтера развивается после перенесенной острой кишечной инфекции (постэнтероколитический уретроокулосиновиальный синдром).
В настоящее время РеА хламидийной этиологии предпочти тельней обозначать как «реактивный хламидиаиндуцированный артрит», но при отсутствии возможности доказать конкретный этиологический фактор и наличие типичной клинической кар тины заболевания выставляется диагноз болезни Рейтера.
При хроническом течении РеА сохраняется преимуще ственная локализация поражения суставов нижних конечно стей, особенно плюснефаланговых суставов больших пальцев стоп, но с тенденцией к уменьшению их численности. Прямо пропорционально длительности болезни нарастают выражен ность клинических признаков сакроилеита, стойкие, интолерантные к лечению энтезопатии.
Рентгенологически при затяжном течении РеА характерны периартикулярный (околосуставной) слабовыраженный эпи физарный остеопороз, а при хроническом течении - наличие на суставных поверхностях, обычно I и II пальцев стопы, асимметрично расположенных, ревматоидоподобных эрозий (узур), в 40-60% случаев выявляются признаки односторонне го (редко двустороннего) сакроилеита, в 10-15% - спондилита в виде «перескакивающего» типа расположения асимметрич ных синдесмофитов и немногочисленных паравертебральных оссификатов. Полагают, что паравертебральные оссификаты характерны только для РеА и псориатического артрита. Фор мирование «рыхлых» костных разрастаний («шпор») пяточ ных костей и их эрозирование типично для энтезопатий.
Выделяют классификационные диагностические крите
рии РеА (IV Международное рабочее совещание по диагно стике РеА, 1999).
> |
Большие критерии: |
• |
асимметричность суставного поражения, вовлечение |
|
1-4-го суставов и локализация артрита на нижних конечно |
|
стях (необходимо наличие двух из трех таких признаков); |
• |
клинически манифестная инфекция кишечного или мо |
|
чеполового трактов (энтерит или уретрит 1-3-го дня - |
|
6 недель до развития заболевания). |
> |
Малые критерии: |
•лабораторное подтверждение мочеполовой или кишеч ной инфекции (обнаружение Chlamydia trachomatis в со-
574
скобе из уретры и канала шейки матки или обнаружение энтеробактерий в кале);
•выявление инфекционного агента в синовиальной обо лочке или синовиальной жидкости с помощью полиме разной цепной реакции или специфических монокло
нальных антител.
Определенный РеА диагностируется при наличии двух боль ших критериев и соответствующих малых, а возможный РеА - при наличии двух больших критериев без соответствующих ма лых или одного большого и одного из малых критериев.
Верификация хламидийной урогенитальной инфекции про водится методом прямой иммунофлюоресценции, полимераз ной цепной реакции, серологическим исследованием с видоспе цифичными антисыворотками трех классов иммуноглобулинов, а также культуральным методом («золотой стандарт»), который считается наиболее специфичным, но технически сложным, до рогостоящим, а поэтому используется редко. При невозможно сти применения культурального метода необходимо получение положительного результата в двух любых реакциях.
Бактериологическое исследование кала позволяет уточнить вид кишечной инфекции, при необходимости используются серологические методы - реакция агглютинации и РИГА с со ответствующим (иерсиниозным, сальмонеллезным, дизенте рийным, псевдотуберкулезным) диагностикумом.
Важное диагностическое и прогностическое значение име ет выявление у пациента антигена HLAВ27. Ревматоидный фактор и антитела к ДНК всегда отсутствуют в крови и сино виальной жидкости. Показатели общепринятых лабораторных исследований крови неспецифичны и характеризуют актив ность воспалительного процесса.
При оценке общего анализа мочи определенное диагности ческое значение имеет даже незначительная лейкоцитурия, особенно в 1-й порции трехстаканной пробы.
Синовиальная жидкость имеет воспалительный характер: низкая вязкость, плохое образование муцинового сгустка, лей коцитоз (5-10 х 109/л) с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов, увеличение белка и комплемента, выраженное сни жение концентрации глюкозы нехарактерно. Результаты бак териального посева отрицательные.
Дифференциальная диагностика РеА проводится с ревма тоидным, псориатическим артритами, анкилозирующим спон дилитом, септическим артритом.
575
Септический артрит в отличие от РеА возникает вследствие проникновения в суставы любой инфекции (стафилококк, стреп тококк, гонококк, бациллы Коха, пневмококк, грамотрицательные бактерии, спирохеты и др.), протекает обычно в форме моноартрита, редко олигоартрита крупных и средних суставов, с выраженными воспалительными изменениями в суставе (боль, гиперемия, припухлость, гипертермия, нарушение активных и пассивных движений) и общеклиническими проявлениями (ли хорадка, озноб, потливость и т.п.). При септическом артрите уже через 3-4 недели рентгенологически выявляется деструкция хряща и кости, а при РеА - после 6 месяцев болезни. В синови альной жидкости высокий лейкоцитоз (более 100-200 х Ю9/л) с преобладанием нейтрофилов (до 90%), низкая концентрация глюкозы, результаты бактериологического посева положитель ные (при РеА - всегда отрицательные).
Псориатический артрит, развившийся до появления харак терных кожных проявлений псориаза, может дебютировать асимметричным моноили олигоартритом преимущественно крупных суставов (коленных, голеностопных) в сочетании с поражением одного или двух межфаланговых суставов и дактилитом (тендосиновит и артрит дистальных и проксимальных межфаланговых суставов) кистей и (или) стоп. Особенно ти пично поражение суставов больших пальцев стоп. По клини ческим проявлениям он практически неотличим от РеА. При дифференциальной диагностике в этих случаях следует учитывать наличие псориаза у ближайших родственников и четкую хронологическую связь развития РеА после перене сенных урогенитальной или кишечной инфекции.
Синхронность в возникновении артрита дистальных меж фаланговых суставов и дистрофии ногтевых пластинок - важ ный ранний признак псориатической артропатии. Характерны малиново-синюшная окраска кожи на суставах и отчетливая припухлость мягких тканей, выходящая за пределы поражен ных суставов, что не встречается при РеА. Диагностически важным для псориатического артрита является «осевое» пора жение дистального, проксимального и пястно-фалангового суставов одного и того же пальца («палец-сосиска»), а при длительном течении - деформация суставов в виде разноосе вого смещения суставных поверхностей («анархический» тип деформирования, «телескопические пальцы»). Остеолиз кон цевых фаланг и головок пястных костей кистей, реже - стоп, очень редкое, но характерное проявление псориатического ар трита. Такие рентгенологические признаки поражений суста вов не наблюдаются даже при хроническом течении РеА.
576
Появление характерных псориатических высыпаний на коже, туловище, волосистой части головы, промежности под тверждает диагноз.
Для анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтере ва) в отличие от РеА характерно преобладающее воспалитель ное поражение крестцово-подвздошных сочленений и позво ночника, на ранней стадии преимущественно поясничного его отдела, с возможным вовлечением периферических суставов, чаще коленных, тазобедренных (последние при РеА практи чески не поражаются), голеностопных, плечевых, мелких су ставов стоп в виде асимметричного моноили олигоартрита. Характерно поражение височно-нижнечелюстных суставов, грудино-ключичного или грудино-реберного сочленений. Вы раженный смешанный суставной синдром с преобладанием центрального объективно подтверждается ограничением дви жений в поясничном отделе позвоночника во всех направле ниях, сглаженностью поясничного лордоза, напряжением околопозвоночных мышц и гипотрофией, позже - их атрофией.
Для анкилозирующего спондилоартрита характерно стойкое и прогрессирующее поражение позвоночника (снизу - вверх) с формированием в течение ряда лет кифотического (поза проси теля) или ригидного варианта поражения позвоночника (сгла живание лордоза и кифоза грудного отдела позвоночника - спи на «доскообразной формы») - поздние стадии болезни.
Первые и ранние рентгенологические изменения наблюда ются в крестцово-подвздошном сочленении в виде односто ронней и несимметричной размытости и расширения сустав ной щели, позднее - двустороннее и симметричное ее суже ние, субхондральные эрозии, а затем анкилоз.
Формирование двустороннего сакроилеита, поражение межпозвонковых и периферических синовиальных суставов (прежде всего тазобедренных и плечевых) с исходом в анки лоз на фоне других деструктивных костных изменений (синдесмофиты, оссификация связок позвоночника, крестцовых, пояснично-подвздошных сочленений, многочисленные мел кие краевые эрозии, периостальные костные разрастания и др.) являются типичными для анкилозирующего спондили та и не наблюдаются при РеА.
Лечение. В остром периоде РеА, при тяжелом и рецидиви рующем течении с наличием системных проявлений показана госпитализация. Целью лечения является устранение боли и воспаления суставов, лечение триггерных инфекций. Раннее лечение заболевания на стадии уретрит-артрит, энтероколит-
19 Зак. 1198 |
577 |
артрит способно предупредить генерализацию процесса, раз витие рецидивирующего артрита и хронизацию.
В течение первых двух недель заболевания показан покой. Необходимости в специальной диете нет. Могут использовать ся холодовые укутывания пораженных суставов.
Медикаментозная терапия подбирается индивидуально в зависимости от вида триггерной инфекции. При хламидийном РеА антибиотиками выбора являются макролиды, тетрациклины, реже фторхинолоны.
Оптимальные дозы для макролидов (азитромицина по 1 г/сут в 1-й день, далее по 0,5 г/сут 10-30 дней; кларитро- мицина по 0,5 г 2 раза в сутки, рокситромицина 0,15 г 2 раза
всутки, мидекамицина 0,4 г 3 раза в сутки в течение 2830 дней), тетрациклинов (доксициклина по 0,1 г 1-2 раза в сутки в течение 14 дней при острой инфекции, при необхо димости до 3 месяцев; метациклина - 0,45 г 2 раза в сутки, миноциклина 0,1 г 2 раза в сутки в течение месяца), фторхинолонов (ципрофлоксацина по 0,5 г 2-3 раза в сутки, офлок- сацина 0,4 г 2 раза в сутки, ломефлоксацина по 0,4 г 1-2 раза
всутки в течение 10—30 дней).
Половые партнеры также должны пройти курс антибакте риальной терапии в течение 10-14 дней даже при наличии у них отрицательных реакций на инфицированность хламидиями. Следует избегать назначения пенициллинов и цефалоспоринов, которые способствуют формированию устойчивых к антибиотикам штаммов хламидий.
При необходимости повторных курсов антибиотикотерапии обязательно назначение антибиотика другой группы.
При энтероколитическом РеА необходимость антимикроб ной терапии не доказана.
Всем пациентам РеА независимо от возраста и особенностей течения заболевания рекомендуется противовоспалительная те рапия НПВП в таких дозах и схемах, как при других артритах.
В повседневной практике чаще всего назначается диклофенак («золотой стандарт» НПВП), обладающий мощным проти вовоспалительным и обезболивающим действием. Однако его частым побочным действием является развитие гастропатии с эрозированием и язвообразованием. Поэтому лучше приме нять селективные НПВП (<нимесулид, мелоксикам, целекоксиб
и их аналоги).
При неэффективности НПВП или при высокой клинической, лабораторной и иммунологической активности РеА использу ются глюкокортикостероиды внутрь (преднизолон не более 20-
578
30 мг/сут в течение 10-15 дней с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены препарата), внутрисуставно (метилпреднизолон, триамцинолон, дипроспан, бетаметазон)
или внутримышечно, внутривенно, в том числе и в виде пульстерапии в тех же дозах, что и при других артритах.
Может использоваться плазмаферез (3-5 процедур с интер валом в 1-2 дня).
Базисная иммуносупрессивная терапия показана пациен там при тяжелом, рецидивирующем или хроническом течении РеА, при системных несуставных проявлениях. Препаратом «выбора» является сульфасалазин внутрь в таблетках по 0,5 г. В течение первых 3 месяцев лечения препарат назначается по 2 таблетки 3 раза в день, затем по 0,5 г 2-3 раза в день в тече ние 6-12-18 месяцев под контролем картины периферической крови и маркеров печеночного цитолиза (трансаминазы) и хо лестаза (щелочная фосфатаза).
При неэффективности лечения сульфасалазином или плохой переносимости препарата применяется метотрексат, начиная с дозы 7,5 мг в неделю, при необходимости постепенно увели чивая до 15-20 мг в неделю под контролем анализа крови.
При резистентных вариантах РеА показаны ингибиторы
ФНО-а-инфликсимаб и др.
В комплексной терапии синовита и артрита могут использовать ся компрессы с димексидом, гели или мази с НПВП, пластыри.
Физиотерапия при РеА рекомендуется в периоде реконвалесценции. На пораженные суставы назначаются ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, другими противовоспалитель ными средствами, синусоидальные модулированные токи, электромагнитная и лазерная терапия, ЛФК.
Санаторно-курортное лечение показано после ликвидации высокой и умеренной активности РеА. Предпочтительны ку рорты, где помимо бальнеотерапии может проводиться лече ние очагов хламидийной или постэнтероколитической инфек ций: «Приднепровский», в Железноводске, Евпатории, Сочи (Россия), в Бердянске (Украина).
Медико-социальная экспертиза. Временная нетрудоспо собность определяется активностью болезни, локализацией артрита, особенностью клинического течения, эффективно стью лечения, характером труда, связанного с нагрузкой на по раженные суставы. Ориентировочные сроки временной нетру
доспособности при |
остром течении РеА составляют 30- |
60 дней, подостром - |
35-65 дней, хроническом - 30-35 дней. |
Тяжелое нарушение трудоспособности развивается не более чем у 15% пациентов, которые подлежат направлению на МРЭК для установления группы инвалидности.
Диспансеризация. Частота наблюдения ревматологом - в первые 3 месяца после стационара - ежемесячно, затем - 1 раз в 3 месяца в течение года, в последующем - 2 раза в год.
Осмотры врачами-специалистами: уролог, гинеколог, оку лист, гастроэнтеролог - по показаниям.
Лабораторные и инструментальные исследования:
•OAK, ОАМ, трехстаканная проба мочи, анализ мочи по Нечипоренко - 1 раз в 3 месяца;
•рентгенография крестцово-подвздошных сочленений, дистальных отделов стоп (прямая проекция) и пяточных ко стей (боковая проекция) в случае поражения -1 раз в год;
•контрольное исследование на наличие инфекции, вызвав шей суставной синдром - через 1,5-2 месяца после заверше ния активной антибактериальной терапии.
Основные лечебно-профилактические мероприятия: при со хранении признаков урогенитального воспаления - антибиоти ки тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны, антикандидозные препараты, НПВП - до ликвидации суставного синдрома, ГКС внутрь или внутрисуставно - по показаниям. При хроническом течении (по показаниям) - сулъфасалазин, аминохинолиновые препараты. Физиотерапия - по показаниям. Санаторно-курортное лечение. Обязательная санация урогени тального воспалительного очага половых партнеров. Санация очага кишечной инфекции.
Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: до выздо ровления (отсутствие в течение года клинических и лабора торных признаков заболевания).
Критерии эффективности диспансеризации - выздоровле ние. Стойкая ремиссия. Сохранение трудоспособности. Умень шение временной нетрудоспособности.
Профилактика. Профилактические мероприятия в отно шении триггерных инфекций предохраняют от развития РеА.
Всвязи с этим рекомендуется соблюдение требований санита рии и гигиены, тщательное лечение возникшей урогенитальной и острой кишечной инфекций. Лицам, позитивным по антиге ну HLA-B27, рекомендуется профилактический прием анти биотиков во время путешествий - норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в день, рифаксимин (альфа-нормикс) по 0,2 г 2-3 раза в день.
Вторичная профилактика предусматривает длительное применение базисных средств и выполнение мероприятий при диспансерном наблюдении.
580