zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera
.pdfДиагностика РА представляет значительные трудности лишь на ранних стадиях заболевания при отсутствии рентгено логических признаков эрозивного артрита и ревматоидного фактора в сыворотке крови. Дифференциальная диагностика проводится чаще всего с ревматическим полиартритом, систем ной красной волчанкой, реактивным, подагрическим, псориатическим артритами и остеоартрозом (см. суставной синдром).
Лечение. Пациентам показана госпитализация в ревмато логический стационар для уточнения диагноза в связи с нали чием системных проявлений, обострением заболевания, подо зрением на развитие интеркуррентной инфекции, септическо го артрита и других тяжелых осложнений болезни, для подбо ра базисных противовоспалительных препаратов, возможного проведения пульс-терапии, экстракорпоральных методов лече ния, а также хирургического лечения.
Лечение предусматривает снижение активности и прогрес сирования заболевания, предотвращение деструкции и вос становление функции суставов, достижение и поддержание клинической ремиссии, улучшение качества жизни и прогноза заболевания. Для достижения этих целей лечение включает комплексное использование общих мероприятий, медикамен тозных и немедикаментозных методов.
Пациентам рекомендуются изменение стереотипа двига тельной активности (например, избегать положения сгибания суставов конечностей и отведения кисти в локтевую сторону), занятия ЛФК, массаж мышц (а не суставов) после снижения активности процесса, трудотерапия, при необходимости ис пользование ортопедических приспособлений. Диета должна быть полноценной, включающей продукты с высоким содер жанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), витаминов, особенно аскорбиновой кислоты, витаминов Е, D , фолиевой кислоты, овощей и фрук тов. Необходимо прекратить курение и употребление алкого ля, поддерживать идеальную массу тела, избегать факторов, которые могут провоцировать обострение заболевания (ин фекции, стрессы, переохлаждение, гиперинсоляция и др.).
Целесообразно обучение пациентов в «школе больных РА». Современная медикаментозная терапия РА включает одно временное применение лекарственных средств двух различных классов - быстродействующих (симптом-модифицирующих) и базисных, медленнодействующих (болезнь-модифицирующих). К препаратам 1-й группы относятся нестероидные противовос
541
палительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС), быстро уменьшающие боль и воспаление в суставах, улучшающие их функцию. Однако, уменьшая клинические проявления болезни, НПВП не влияют на развитие и темпы прогрессирования костно-хрящевой деструкции, в то время как препараты 2-й группы способны задерживать и даже пре дотвращать эрозирование и анкилозирование суставов, а зна чит, способствовать сохранению функционального состояния суставов в течение длительного времени. К базисным сред ствам относятся аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил,резорхин), соли золота (кризанол, тауредон, ауранофин),
сульфаниламидные препараты (<сульфасалазин, салазопиридин), D-пеницилламин (купренил, металкоптаза и др.), цитостатические иммунодепрессанты (.метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, циклоспорин), лефлуномид (арава) и биологические модификаторы иммунного ответа (;инфликсимаб, тоцилизумаб,ритуксимаб и др.).
Вначале до установления диагноза назначаются НПВП в виде монотерапии (не более 6 недель с оценкой эффективности в течение двух недель приема). Хотя НПВП существенно раз личаются по эффективности, в амбулаторных условиях отдает ся предпочтение препаратам с минимальными побочными эф фектами и достаточной противовоспалительной и обезболиваю щей активностью: диклофенаку натрия по 75-150 мг/сут в 2 приема, кетопрофену (кетоналу) по 100-300 мг/сут в 2 прие ма, лорноксикаму (ксефокаму) по 8-16 мг/сут в 2 приема, ибупрофену по 1200-3200 мг/сут в 4 приема, напроксену по 1000 мг/сут в 2 приема, индометацину по 75-150 мг в 3—4 прие ма, пироксикаму по 10-20 мг/сут однократно и др. При высоком риске гастродуоденальных осложнений и длительном приеме це лесообразно применять селективные ингибиторы циклооксигенозы 2-го типа (ЦОГ-2) - целекоксиб (целебрекс) по 200-400 мг/ сут в 2 приема, мелоксикам (мовалис) по 7,5—15 мг/сут однократ но, нимесулид (нимесил, найз) по 200—400 мг/сут в 2 приема и/или профилактически дополнительно назначать препараты простагландинов (мизопростол по 800 мг/сут, комбинирован ный препарат артротек, состоящий из 50-75 мг диклофенака и 200 мг мизопростола) или ингибиторы протонной помпы.
Многие НПВП имеют формы для внутримышечного введе ния («диклофенак, ксефокам, кетопрофен, мелоксикам и др.) или в виде свечей (<диклофенак, индометацин, мелоксикам
и др.), при применении которых уменьшается раздражающее действие на желудок, улучшается переносимость препаратов.
542
Глюкокортикостероиды (ГКС) используются обычно при высокой и умеренной активности РА и системных его проявле ниях, низкой эффективности НПВП или плохой их переноси мости, начальном этапе развития ревматоидного синовита, ко торый характеризуется особенно агрессивным течением, син дромах Фелти и Стилла. Чаще всего назначается преднизолон в начальной дозе 15-20 мг/сут или метилпреднизолон (медрол) в эквивалентной дозе в течение 3-4 недель с последующей от меной или длительно при тяжелом прогрессирующем течении заболевания. После коротких курсов лечения (до 2 недель) дозу уменьшают ежедневно на 25%, при более длительном приеме - на 1/2 таблетки в 7-10 дней или на 1/4 таблетки в 3-5 дней. Для снижения побочных эффектов ГКС рекомендуется однократ ный утренний прием всей подавляющей дозы препарата.
Локальное применение ГКС в виде внутрисуставных или периартикулярных инъекций показано при наличии воспалитель ного процесса в одном или нескольких суставах. В опорные су ставы (коленный и лучезапястный) не следует делать более 3 инъ екций в год, в один и тот же сустав - чаще 1 раза в 3 месяца.
Для внутрисуставных инъекций используют триамцинолон (кеналог), метилпреднизолон (медрол, метипред) и особенно часто бетаметазон (дипроспан), причем в крупные суставы (коленный, плечевой) следует вводить по 1 мл препарата, сред ние (лучезапястный) - по 0,5 мл и в мелкие (межфаланговые, пястно-фаланговые и плюснефаланговые) - по 0,25 мл.
При развитии резистентности к традиционному лечению ГКС, отсутствии должного эффекта проводится пульс-терапия
(метилпреднизолоном, дексаметазоном) внутривенно одно кратно капельно в дозе 1000 мг ежедневно в течение 3 суток без отмены ежедневно принимаемой внутрь дозы препарата.
Терапию ГКС назначают и проводят в стационарных усло виях, нередко продолжают амбулаторно.
С целью профилактики остеопороза на фоне лечения ГКС обяза телен прием препаратов кальция (1000-1500 мг/сут) и витамина D (400-800 МЕ/сут), а при высоком риске переломов - антиостеопоретических препаратов (олеандровая кислота, калъцитонин и др.).
Глюкокортикостероиды при РА рекомендуется применять только в комбинации с базисными противовоспалительными препаратами, которые позволяют снизить потребность в НПВП и ГКС.
Системная терапия РА НПВП и ГКС должна дополняться препаратами местного воздействия на пораженные суставы:
543
2,5% гель кетопрофена, 5% крем ибупрофена, 1% жировая эмульсия или крем диклофенака, диклофенак в пластыре (180 мг), полоски диэтиламина и др.
Лечение базисными противовоспалительными препаратами следует начинать как можно раньше, желательно в пределах первых 3 месяцев от момента появления симптомов болезни или немедленно после постановки достоверного диагноза РА.
В качестве препарата 1-й линии используется метотрек сат, который рассматривается как «золотой стандарт» терапии РА. Начальная доза составляет 2,5 мг внутрь 3 раза в неделю, эффект обычно развивается в течение 1-го месяца лечения, стойкая ремиссия заболевания может наступить через 3-5 ме сяцев приема. При отсутствии эффекта дозу можно постепен но повышать до 20 мг в неделю. Побочные эффекты мето трексата относительно редки (стоматит, диспепсия, цитопе ния, инфекционные осложнения, диффузный интерстициаль ный фиброз легких). Для профилактики побочных реакций рекомендуется прием фолиевой кислоты в дозе 1-5 мг/сут. Проводятся контрольные лабораторные исследования: уровень гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов, актив ность АлАТ, АсАТ в крови 1 раз в 2 недели в течение первых 2 месяцев, затем - ежемесячно, креатинин - каждые 6 меся цев. Рентгенография грудной клетки показана перед началом лечения или при появлении кашля или одышки.
При недостаточной эффективности метотрексата, развитии побочных эффектов или противопоказаний к применению (ли хорадочные серопозитивные формы РА, сопутствующие ин фекционные заболевания, цитопении) назначается лефлуномид (арава) в первые 3 дня по 100 мг/сут, затем 20 мг/сут. Препарат по эффективности не уступает метотрексату. Эффект развива ется через 4-12 недель Контрольные лабораторные исследова ния те же, что и при лечении метотрексатом.
К препаратам 2-го ряда относятся парентеральные соли зо лота (водорастворимые), которые назначаются в условиях ста ционара с индивидуальным подбором дозы под строгим клинико-лабораторным контролем. Чаще используется тауредон для глубокого внутримышечного введения. Первая проб ная доза составляет 10 u f препарата, вторая - 20 мг через не делю. Все последующие инъекции проводятся 1 раз в неделю в дозе 50 мг. При достижении ремиссии и хорошей переноси мости тауредон вводится 1 раз в 2 недели 3-4 месяца, затем при сохранении положительного эффекта - 1 раз в 3-4 недели
544
годами. При введении препарата золота необходим контроль самочувствия пациента, ОАК и ОАМ (для исключения эозино филии, протеинурии), измерение температуры тела. При отсут ствии положительного результата при суммарной дозе золота в 700-750 мг или при появлении побочных эффектов (аллергиче ской сыпи, стоматита, гепатита, нефропатии, панцитопении, диареи) ауротерапия отменяется. Противопоказания: заболева ния печени, почек, цитопении, гастродуоденальные язвы, РА с висцеральными или «септическими» проявлениями.
Сульфаниламидный препарат сулъфасалазин показан при умеренной степени активности РА без выраженных внесуставных проявлений. Начальная доза - 0,5 г 2 раза в сутки. Через 1 неделю суточная доза повышается до 1,5 г, еще через неде лю - до 2 г/сут. Наиболее частыми побочными эффектами яв ляются диспепсия, реже - кожные высыпания и цитопении, которые наблюдаются в первые 2-3 месяца лечения. Препарат можно использовать у пациентов, которым противопоказано лечение метотрексатом, а также в виде комбинированной тера пии с метотрексатом и плаквенилом.
Аминохинолиновые производные {плаквенил, делагил, резохин) показаны при невысокой активности РА, преимуще ственно суставной форме, ранней стадии, системном процессе с вовлечением почек (амилоидоз). Обычно применяется гидроксихлорохин (jплаквенил) по 0,2 г 2 раза в день до двух лет, затем через день длительно, если начатое лечение в течение первых 6-9 месяцев эффективно. Обязательно проводится офтальмологический контроль до назначения препаратов и каждые 3 месяца в процессе лечения. Возможные побочные явления (цитопении, ретино- и кератопатии, атрофия зритель ного нерва, диарея, кожный зуд и др.). Рекомендуются переры вы в лечении при улучшении состояния на 1-2 месяца в году.
Другие лекарственные средства (пероральные препараты юлота, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, D-пени- цилламин) в настоящее время применяются крайне редко из-за их низкой эффективности, высокой токсичности, выраженных побочных явлений, плохой переносимости.
Для лечения наиболее тяжелых, устойчивых к терапии меттрексатом, лефлуномидом и другими базисными противопоспалительными препаратами форм РА применяют принци пиально новую группу лекарственных средств, получивших пи тание «биологические агенты», антицитокиновые или биоHOI ические модификаторы иммунного ответа. Их отличитель
IM iiiK 1198 |
545 |
ная особенность - селективное влияние на наиболее важные звенья иммунопатогенеза РА при минимальной интерферен ции с нормальными механизмами иммунного ответа. В насто ящее время из них используются инфлексимаб (ремикейд) - блокатор ФНО-а, этанерсепт - блокатор рецепторов к ФНО-а,
тоцилизумаб (актемра) - блокатор ИЛ-6, ретуксимаб (мабтера) - блокатор моноклональных антител против СД20 рецеп торов Р-лимфоцитов. Лечение этими препаратами проводится только в ревматологических центрах.
Препарат артрофоон, представляющий собой смесь аффинно очищенных антител к человеческому ФНО-а, в таблет ках по 0,003 г под язык рекомендуется в период обострения РА в составе комплексной терапии (с НПВП) по 2 таблетки 2-4 раза в день в зависимости от выраженности болевого син дрома в течение 2-4 недель, в период ремиссии - возможно и в виде монотерапии по 2 таблетки 2 раза в день, курс лече ния - до 6 месяцев.
К методам физического модулирования относятся экстра корпоральные процедуры (гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитаферез), дренаж грудного протока и тотальное рентгенов ское облучение лимфатических узлов. Наиболее распростра нены гемосорбция и плазмаферез в случаях неэффективности противоспалительной и иммунодепрессивной терапии, при стероидозависимости на высоких дозах ГКС и стероидорезистентности. Дренаж грудного протока и тотальное ренгеновское облучение - скорее меры отчаяния, применяемые в слу чаях тяжелых системных заболеваний.
Физиотерапевтическое лечение проводится дифференциро ванно в зависимости от степени активности воспалительного процесса. При высокой степени активности возможны свето лечение (УФО), лазерная и импульсная магнитная терапия, при умеренной активности - магнитотерапия постоянными или переменными магнитными полями, УВЧ, лекарственный электрофорез анальгина, салицилатов, цитостатиков, глюко кортикостероидов, электромагнитное поле сверхвысокой ча стоты (СВЧ), синусоидальные модулированные токи (СМТ), лекарственный электрофорез гидрокортизона. При минималь ной степени активности особенно показано применение уль тразвука, тепловых процедур (озокерита, парафина, грязи), ги дротерапия (сероводородные, углекислые, радоновые, мине- рально-радоновые и скипидарные ванны), хотя могут назна чаться все вышеперечисленные методы лечения.
546
Пациентам с РА рекомендуются систематические занятия ле чебной физкультурой, курсы массажа мышц конечностей (не су ставов) и спины. Регулярные занятия лечебной физкультурой способствуют укреплению мышечных групп в области поражен ных суставов, улучшению их трофики и регенерации, восстанов лению нейрогенной регуляции, возможному ремоделированию костной ткани и функции сухожильно-связочного аппарата.
Цель массажа - улучшить регионарное крово- и лимфоо бращение, окислительно-восстановительные процессы в мыш цах, суставах и окружающих тканях. Возникающие при этом афферентные импульсы в спинной и головной мозг вызывают обратную эфферентную импульсацию к внутренним органам и системам, обеспечивая не только местное, но и общее воз действие лечебного массажа.
В комплексном лечении пациентов с РА в далеко зашедшей стадии, при наличии деформаций и подвывихов суставов ис пользуются хирургические методы лечения (эндопротезирова ние, остеотомия, синовкапсулотомия, артопластика и др.), по зволяющие улучшить функциональную способность.
Санаторно-курортное лечение пациентам с РА показано в период ремиссии. Оно возможно и при минимальной степени активности воспалительного процесса с функциональной не достаточностью суставов не более II степени (противопоказа но при висцеральных поражениях).
Основные ,санатории для лечения пациентов с РА в Респу блике Беларусь: «Радон», «имени В.И. Ленина», «Приднепров ский», «Летцы», «Приозерный», «Журавушка» (курорт «Нарочь»), «Боровое».
Медико-социальная экспертиза. Пациентам с РА противо показана работа со значительным физическим и нервно-пси- хическим напряжением, неблагоприятными метеоусловиями, в сыром, холодном помещении, на сквозняках, при значительных колебаниях температуры окружающего воздуха Умеренная функциональная нагрузка на суставы, наоборот, полезна.
При легком варианте течения РА (активность I степени), с редкими (1-2 раза в год) невыраженными обострениями временная нетрудоспособность составляет 14-16 дней. Пе редвижение и самообслуживание пациентов ограничены не значительно.
Средние сроки временной нетрудоспособности при пер вичном проявлении РА составляют 25-30 дней, при высокой степени активности - 1,5-2 месяца.
I 8 * |
547 |
Среднетяжелый РА с выраженными обострениями более 2 раз в год со II степенью активности, II-III рентгенологиче ской стадией патологического процесса значительно ограни чивает передвижение, самообслуживание пациентов и про фессиональную деятельность, что позволяет направлять их на МРЭК для установления группы инвалидности. Средняя про должительность временной нетрудоспособности при этом ориентировочно составляет 25-30 дней.
Тяжелый РА, характеризующийся постоянно высокой ак тивностью процесса, тяжелыми обострениями более 3 раз в год, III—IV рентгенологической стадией на фоне комбиниро ванной терапии сопровождается выраженным снижением жиз недеятельности пациентов, свидетельствует о неблагоприят ном прогнозе, очевидной инвалидизации пациентов (II или I группа инвалидности). Временная нетрудоспособность при III степени активности ревматоидного процесса в среднем со ставляет 40-60 дней.
Диспансеризация. Пациенты с РА подлежат диспансерно му наблюдению ревматологом поликлиники или участковым терапевтом.
Частота наблюдения - 4 раза в год.
Осмотры врачами-специалистами: ортопед, стоматолог, уролог, гинеколог, отоларинголог, невролог - по показаниям.
Лабораторные и инструментальные исследования:
•OAK, ОАМ - 4 раза в год (при лечении цитостатиками - ежемесячно);
•БАК (билирубин, АсАТ, АлАТ, мочевина, общий белок, глюкоза), ревматоидный фактор - 2 раза в год;
• рентгенография суставов, ЭКГ, рентгенография ОГК - 1 раз в год (по показаниям - чаще);
• ЭхоКГ - по показаниям.
Основные лечебно-профилактические мероприятия: посто янный прием медленнодействующих противовоспалительных препаратов (базисная терапия): метотрексат, аминохинолино вые препараты, сульфасалазин, D-пеницилламин, препараты зо лота. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и/или ГКС, в том числе внутрисуставное введение ГКС - по ме дицинским показаниям. Курсы физиотерапевтического лечения, массаж мышц - 2 раза в год. Другие реабилитационные меро приятия (трудотерапия, механотерапия, ношение лонгет, оргезирование и др.) - по медицинским показаниям. Санация очагов хронической инфекции. Санаторно-курортное лечение (при от
548
сутствии противопоказаний) - ежегодно. При обострении про цесса, неэффективности базисной терапии - лечение в стацио наре.
Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.
Профилактика. Основные задачи профилактики заключа ются в предупреждении обострений и прогрессирования про цесса, восстановлении функционального состояния суставов и трудоспособности пациента. С этой целью обязательно выпол нение лечебно-профилактических мероприятий, определен ных при диспансеризации. При достижении у пациента кли нической ремиссии (DAS 28 < 2,6 или сохранение пяти из ше сти следующих признаков в течение не менее двух месяцев: утренняя скованность - менее 15 мин, нет недомогания, нет болей в суставах в покое и при движении, нет припухлости су ставов, СОЭ менее 30 мм/ч у женщин и менее 20 мм/ч у муж чин) чрезвычайно важно максимально продлить этот период в течении заболевания. В период клинической ремиссии не сле дует отменять препараты базисной терапии.
Рекомендуется избегать сквозняков, переохлаждений, но сить теплую одежду, наколенники, нарукавники, теплые пер чатки и т.п. При простудных заболеваниях, резких изменениях погоды, в период стрессовых ситуаций возобновить краткос рочный прием НПВП. Важным является рациональное трудоу стройство. Ежегодно санаторно-курортное лечение.
Остеоартроз (МКБ-10 - М15-М19)
Остеоартроз (остеоартрит) - гетерогенная группа забо леваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех структурных образо ваний сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и около суставных мышц.
По статистике остеоартрозом (ОА) болеет от 10 до 16% на селения земного шара и в 10% случаев заболевание является причиной инвалидности. На ОА приходится около 80% всей суставной патологии.
Этиология и патогенез. Существует много причин и фак торов риска развития остеоартроза. Определенные факторы риска остеоартроза:
549
•генетические: преимущественно женский пол, наслед ственные нарушения коллагена II типа (синдром Стиклера), мутации гена коллагена II типа (COL 2 Aj), врожденные на рушения (гипермобильность, дисплазия) костей и суставов, варусная/вальгусная деформация коленных суставов, плоско стопие, этническая принадлежность;
•негенетические: возраст старше 45 лет, избыточная масса тела (ИМТ более 30 кг/м2), ожирение, снижение уровня жен ских половых гормонов, постменопауза, дефицит витамина D3, хирургические вмешательства на суставах, заболевания суста вов (артриты), эндокринные заболевания (сахарный диабет, гиперпаратиреоз и др.), атеросклеротические изменения сосу дистого русла сустава и др.;
•факторы окружающей среды: физические нагрузки на су ставы, профессиональные нагрузки (работа стоя, занятия спор том и др.), травмы суставов, разрыв связок или мениска и т.п.
По современным представлениям ОА возникает в результа те взаимодействия многих генетических и средовых факторов, нарушающих метаболизм в хрящевой ткани с преобладанием катаболических процессов над анаболическими. Постепенно извращаются функции хондроцитов, которые начинают проду цировать «неполноценные», несвойственные нормативной хрящевой ткани низкомолекулярные белки матрикса, что сни жает его амортизационные свойства. Вместо коллагена II они начинают продуцировать видоизмененные короткие коллаге новые соединения, не содержащие миофибрилл, а также низ комолекулярные мелкие протеогликаны, неспособные форми ровать агрегаты с глюкуроновой кислотой и прочно удержи вать воду. Избыточная вода поглощается коллагеном, он набу хает и разволокняется, что ведет к снижению прочности хряща. Происходят разрывы коллагеновых волокон, перерож дается и разрушается основное вещество (матрикс) хряща. Высвобождающиеся протеогликаны, продукты распада хон дроцитов и коллагена, являясь антигенами, индуцируют вос паление синовиальной оболочки (реактивный синовит).
Считается, что в развитии ОА, возможно, определяющая роль принадлежит и персистирующему воспалению в тканях сустава. Это воспаление способствует прогрессированию мор фологических изменений, в том числе структурных образова ний гиалинового хряща с его дегенерацией и уменьшением объема. Накопление энзимов (металлопротеиназ), оксида азо та, провоспалительных цитокинов (ИЛ-1,ФНО-а) усиливают
550