zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

ется раздражение ее луковицы, ускоренное продвижение кон­ трастной массы, сочетающееся перед спастически сокращен­ ными участками с атоническими, которые чередуются. Харак­ терными считаются и данные, полученные при ФЭГДС.

При дифференциальной диагностике с хроническим пан­ креатитом учитываются отсутствие традиционных причин возникновения панкреатита, более высокие показатели нару­ шения внешнесекреторной функции поджелудочной железы (в 4 раза и более), при этом более чувствительным биохимиче­ ским маркером обострения панкреатита является снижение активности трипсина крови. Большое значение имеют резуль­ таты копрологического исследования, данные общеклиниче­ ского лабораторного исследования крови и мочи, УЗИ.

Гастродуоденальные язвы обычно диагностируются с по­ мощью ФЭГДС, дисфункции билиарного тракта - с помощью УЗИ, при этом должна быть исключена органическая патоло­ гия желчных путей и других органов брюшной полости.

Абдоминальная форма инфаркта миокарда диагностирует­ ся с помощью исследования в крови маркеров повреждения миокарда, динамики ЭКГ.

Лечение. Проводится лечение пациентов в амбулаторных условиях. Основной целью лечения является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам.

Исходя из основной цели, задачами лечения являются:

•восстановление, а при невозможности - восполнение про­ дукции желчи (при развитии хронической билиарной недоста­ точности);

•повышение сократительной функции ЖП (при его несо­ стоятельности);

•снижение сократительной функции ЖП (при его гипер­ функции);

•восстановление тоничности сфинктерной системы;

•восстановление давления в двенадцатиперстной кишке (от чего зависит адекватный градиент давления в билиарном тракте).

С целью нормализации функционального состояния ЦНС, особенно при первичной дисфункции, показано, в зависимо­ сти от ситуации, назначение седативных и тонизирующих средств, рациональной психотерапии. Фармакологическая кор­ рекция психоневрологических нарушений проводится седа­ тивными препаратами (настойка валерианы, пустырника

371

по 40 капель 3-4 раза в день или настой этих растений - 10 г сырья на 200 мл воды, принимать по 1 столовой ложке 4 раза в день); транквилизаторами (элениум по 5 мг 3-4 раза в день, се- дуксен по 5 мг 1-2 раза в день, феназепам по 5 мг 2-3 раза в день, адаптол по 0,3-0,6 г 1 раз в день, ноофен по 0,25-0,75 г 3 раза в день и др.), трициклическими антидепрессантами (<амитриптилин по 25 мг 2-4 раза в сутки, феварин по 50 мг 1-2 раза в день, тианептин (коаксил) по 12,5 мг 3 раза в день, гелариум гиперикум по 1 драже 3 раза в день и др.).

При гипофункции желчевыводящих путей рекомендуются препараты, оказывающие общетонизирующее действие {пан­ токрин, настойка элеутерококка, китайского лимонника, за­ манихи, женьшеня по 30-40 капель 2-3 раза в день).

При выраженных невротических расстройствах хороший эффект оказывает сульпирид {эглонил), обладающий антидопаминовым и выраженным психотропным действием. Назнача­ ется вначале внутримышечно по 50-100 мг 2 раза в день в те­ чение недели, а затем внутрь в капсулах по 50 мг 2 раза в день (утром и в обед) в течение 7-8 дней.

Существенную роль в лечении пациентов имеет диетотера­ пия. При гиперфункции билиарной системы рекомендуется дробное питание (5-6 раз в день, последний прием пищи - не­ посредственно перед сном), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке, регулярному опорож­ нению ЖП и протоковой системы, устранению застоя желчи. Ограничиваются или исключаются продукты, вызывающие сокращение ЖП (жирные, мясные, рыбные продукты, грибные бульоны), копченые, жареные блюда и приправы, алкогольные и газированные напитки, сливки, сметана, яичные желтки, пи­ рожки и другие изделия из жирного теста, крепкий чай, кофе.

При гипокинетической дисфункции назначается диета с достаточным количеством желчегонных веществ. В пищевой рацион включают: хлеб с отрубями или черный ржаной хлеб, растительные и животные жиры (за исключением тугоплав­ ких), сливки, сметану, яйца всмятку, некрепкие бульоны, уху, в большом количестве овощи и фрукты (морковь, тыкву, кабач­ ки, капусту и др.), способствующие опорожнению кишечника, что рефлекторно стимулирует выделение желчи из ЖП. Реко­ мендуется употреблять больше растительного масла (1-2 чай­ ные ложки 3-4 раза в день за 30 мин до еды). Выраженный эф­ фект на моторику желчевыводящих путей оказывают пшенич­

372

ные отруби (1 столовую ложку отрубей заваривают крутым кипятком и в виде кашицы добавляют к разным гарнирам). Последний прием пищи - за 3-4 ч до сна.

Медикаментозная терапия также проводится дифференци­ рованно в зависимости от функционального состояния желче­ выводящих путей. При гиперфункции ЖП и сфинктера Одци по билиарному типу рекомендуются миотропные спазмолити­ ческие препараты, обладающие селективным действием: мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) по 0,2 г в капсулах про­ лонгированного действия 2 раза в сутки до еды в течение 2-4 недель, гимекромон (одестон) по 0,2-0,4 г за 30 мин до еды в течение 1-3 недель, оказывающий избирательное спаз­ молитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчно­ го пузыря, а также обладающий холеретическим действием.

Неселективные миотропные спазмолитики - папаверина гидрохлорид, дротаверин (но-шпа) и другие недостаточно эф­ фективны для купирования спазмов желчевыводящих путей, более того, могут усугубить моторно-тонические нарушения у пациентов с гипофункцией.

Из других М-холиноблокаторов применяют пирензепин (гастроцепин). Особенно он показан при гипотонии ЖП в со­ четании со спазмом сфинктера Одци. Назначается по 2 мл 0,5% раствора 2 раза в сутки внутримышечно в течение 5-6 су­ ток с последующим переходом на пероральный прием по 50 мг 2 раза в день продолжительностью 10—14 суток. Производное

скопаламина - бускопан (гиосцин-М-бутилбромид) применяют по 10 мг 2 раза в сутки в течение 7-10 суток; спазмобрю - по 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5-7 суток, за­ тем - по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10-14 дней.

К миотропным спазмолитикам относятся селективные бло­ каторы кальциевых каналов гладких мышц - пиновериума бро­ мид (<дицетел), который назначается по 50-100 мг 3 раза в день после еды, и отилония бромид (<спазмомен) в таблетках по 0,04 г 2 раза в день, а также нитраты (нитроглицерин, изосорбида ди­ нитрат). Нитроглицерин применяется в таблетках по 0,0005 г или каплях (2-3 капли) 1% раствора под язык; изосорбида ди­ нитрат по 20 мг 3-4 раза в день. Нитраты особенно быстро снижают спазм сфинктеров Люткинса и Одци, показаны паци­ ентам с сопутствующей кардиоваскулярной патологией.

Спазмолитическим действием на сфинктер Одди обладает интестинальный гормон холецистокинин (ХЦК-8), который назначают по 2 капли в нос перед каждым приемом пищи.

373

Для купирования болевого синдрома могут использоваться и комбинированные препараты, содержащие анальгетики и несе­ лективные спазмолитики, - баралгин, спазган, спазмалгин и др.

При сочетании гипомоторной дисфункции желчного пузы­ ря и гипертонуса сфинктера Одди целесообразно назначение бускопана или добавление к холекинетикам гимекромона (iодестона) в общепринятых дозировках.

Целесообразно использование препарата гепабене, состоя­ щего из экстракта дымянки аптечной и экстракта плодов расторопши пятнистой, обладающего холеспазмолитическим, желчегонным и гепатопротективным действием, по 1-2 капсу­ лы 2-3 раза в день после еды или гепатофальк-планта по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3-4 недель.

При дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу показаны ферментные препараты, купирующие относи­ тельную ферментную недостаточность поджелудочной желе­ зы: креон по 25 ООО ЕД с каждым приемом пищи в течение 3-4 недель, мезим форте, панцитрат, трифермент в обще­ принятых дозах.

При гиподисфункции показаны желчегонные препараты, оказывающие холекинетическое действие (.хофитол, холосас, берберина сульфат, сульфат магния, оливковое масло, рас­ творы ксилита, сорбита)\ отвары петрушки, одуванчика ле­ карственного, тысячелистника обыкновенного; минеральные воды высокой минерализации («Моршинская», «Ессентуки № 17», «Арзани» и др.); беззондовые тюбажи 2-3 раза в неде­ лю с растворами ксилита или сорбита, карловарской солью, оливковым маслом (подробнее см. «Хронический бескаменный холецистит»).

Лечение дисфункций билиарного тракта проводится в тече­ ние 2-4 недель, поддерживающая терапия (систематические тюбажи 1 раз в неделю, растительные желчегонные) - более продолжительное время.

Из физиотерапевтических процедур при гипертоническигиперкинетическом типе дисфункции ЖП показаны: электро­ форез с новокаином, СВЧ-терапия, индуктотермия, апплика­ ции парафина или озокерита на область правого подреберья, общие хвойные или валериановые ванны, а при гипотониче­ ском типе - диадинамические токи Бернара, фарадизация, си­ нусоидальные модулированные токи на область желчного пу­ зыря, души (дождевой, веерный, циркулярный).

374

При неэффективности консервативной терапии пациентам с дисфункцией сфинктера Одди по билиарному и панкреати­ ческому типам показаны хирургические методы лечения: эн­ доскопическая баллонная дилатация желчного и/или панкреа­ тического протоков, эндоскопическая сфинктеротомия (при повышении базального давления более 40 мм рт.ст.), сфинктеропластика и панкреатическая литопластика.

Трудоспособность пациентов с дисфункциями билиарного тракта обычно не нарушается. Прогноз благоприятный.

Хронический бескаменный холецистит (МКБ-10 — К81.1, К81.8, К81.9)

Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) - полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, со­ четающееся с функциональными нарушениями (дисфункция­ ми) желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией).

Частота болезни у взрослых составляет не более 5-10%, встречается в 2-4 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Этиология и патогенез. Основными предрасполагающи­ ми, отчасти и этиологическими факторами возникновения хронического холецистита являются:

•особенности характера питания (избыточное содержание

впищевом рационе животных жиров, белков, легкоусвояемых углеводов, дефицит пищевых волокон, редкий прием пищи, длительное использование низкокалорийных диет, быстрое и выраженное похудение и т.п.);

•избыточная масса тела, ожирение, сахарный диабет;

•беременность, особенно повторные беременности;

•наследственная предрасположенность (наличие патоло­ гии желчевыводящих путей в нескольких поколениях, врож­ денные аномалии желчного пузыря и внутрипеченочных желч­ ных путей, врожденные ферментативные дефекты);

•некоторые заболевания гепатобилиарной системы и ки­ шечника (перенесенный острый холецистит, вирусный гепатит А, цирроз печени, панкреатит, язвенная болезнь двенадцати­ перстной кишки, дисбиоз кишечника, хронические запоры);

•наличие хронических очагов инфекции (синуситы, хрони­ ческий тонзиллит, урогенитальные хронические заболевания);

•гиподинамия;

•психоэмоциональные (стрессовые) ситуации.

375

Необходимыми условиями для развития заболевания явля­ ются три компонента: застой желчи, изменение физико-хи- мического состава желчи и наличие инфекции.

Воспаление желчного пузыря чаще всего вызывается услов­ но патогенной микрофлорой: кишечной палочкой, стрептокок­ ком, стафилококком, реже - протеем, синегнойной палочкой, энтерококком; патогенной бактериальной микрофлорой (шигеллы, сальмонеллы); вирусной инфекцией (вирусы гепатита В, С, цитомегаловирус) и паразитарной инвазией (лямблии, аскариды, печеночная, кошачья двуустка, дизентерийная амеба и др.). Микроорганизмы проникают в желчный пузырь гемато­ генным, лимфогенным и контактным (чаще всего из кишечни­ ка) путями. Определяющим является внедрение микробной флоры в стенку желчного пузыря, где возникает воспаление. В хронизации воспалительного процесса играют роль сенсиби­ лизация организма к микрофлоре, нейро-дистрофические из­ менения стенки желчного пузыря, нарушение его моторноэвакуаторной функции, нарушение оттока желчи и ее застой, изменение химического состава и физических свойств желчи.

Классификация. В клинической практике обычно исполь­ зуется рабочая классификация хронических холециститов, со­ гласно которой выделяют хронический бескаменный (некалькулезный) холецистит и калькулезный холецистит (форма желчнокаменной болезни), степени тяжести, стадии и характер течения заболевания, наличие или отсутствие осложнений.

> По степени тяжести:

•легкая - обострения 1-2 раза в год, непродолжительные (не более 2-3 недель), осложнения не развиваются;

•средней тяжести (обострения до 5-6 раз в год, имеют за­ тяжной характер);

•тяжелая (обрострения возникают 1-2 раза в месяц и ча­ ще, как правило, продолжительные).

>По стадии заболевания:

• обострение;

• стихающее обострение;

• ремиссия (стойкая и нестойкая).

>По характеру течения:

•латентное (вялотекущее);

•рецидивирующее (редко, часто);

•атипичное.

> По осложнениям:

•осложненный;

•неосложненный.

3 7 6

Клиническая картина и диагностика. Клинические про­ явления ХБХ различны в зависимости от степени выраженно­ сти воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и вида дисфункции. В типичных случаях болезни, особенно в период обострения, обычно имеются болевой, диспептический, холестатический, астеновегетативный и интоксикацион­ ный синдромы.

Боль как основной субъективный симптом локализируется в правом подреберье, реже - одновременно или даже преиму­ щественно в подложечной области, чаще имеет ноющий ха­ рактер, продолжается в течение многих часов, дней, иногда недель, обычно иррадиирует в правую надключичную область, правую лопатку и плечевой сустав, шейный отдел позвоночни­ ка, изредка в левую половину грудной клетки, область сердца (холецистокардиальный рефлекс).

Некоторых пациентов могут беспокоить ощущения тяже­ сти, неловкости, жжения в области правого подреберья, кото­ рые появляются через 3 ч после приема пищи, особенно жир­ ной. У отдельных пациентов на этом фоне возникает острая схваткообразная боль, характерная для воспалительного про­ цесса в шейке и протоке желчного пузыря (шеечный холецис­ тит, цервицит). Однако приступы типичной желчной (печеноч­ ной) колики являются не характерными для ХБХ даже в фазе обострения.

Возникновение и/или усиление боли, как правило, связаны с погрешностями в диете, употреблением жирных, жареных блюд, яиц, приправ, алкоголя, холодных и газированных на­ питков, физическим и психоэмоциональным напряжением, охлаждением, тряской ездой, интеркуррентной инфекцией.

Постоянная ноющая боль, усиливающаяся при наклонах туловища, тряской езде или ходьбе, может наблюдаться при перихолецистите.

Болевой синдром часто сочетается с диспептическими рас­ стройствами: снижением аппетита, ощущением горечи во рту, воздушной или горькой отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, урчанием в животе, неустойчивым стулом, частыми запорами и др. Несмотря на снижение аппе­ тита, пациенты не худеют.

Клинические проявления особенно выражены в период обострения, который проявляется субфебрильным повышени­ ем температуры тела, преходящей желтушной окраской склер

3 7 7

и кожных покровов (желтуха может отсутствовать), слабостью, утомляемостью, повышенной раздражительностью, астенизацией, нарушением сна.

При атипичных формах течения ХБХ (кардиалгической, эзофагалгической, кишечной, субфебрильной, неврастениче­ ской и др.), которые наблюдаются почти у 1/3 пациентов, их клиническая симптоматика доминирует над симптомами холе­ цистита.

Для кардиалгической формы (холецистокардиальный син­ дром) характерны длительные тупые или другого типа боли в предсердечной области (кардиалгия) и/или различные наруше­ ния ритма сердца, чаще экстрасистолия, возникающая после употребления обильной жирной, жареной пищи, нередко в по­ ложении лежа, не сопровождающиеся эмоциональной окрас­ кой страха, тревоги. Боль нитратами не купируется. Нередко исчезает после применения желчегонных средств, тепла на об­ ласть правого подреберья. Длительное течение холецистита обычно сопровождается выраженными нарушениями ЭКГ, особенно конечной части желудочкового комплекса - депрес­ сия сегмента ST, уплощение, двухфазность, а иногда инверсия зубца Т. Такие изменения обычно обусловлены наличием ме­ таболических и рефлекторно-токсических расстройств в мио­ карде при холецистите.

Эзофагалгическая форма характеризуется упорной изжо­ гой, сочетающейся с тупой болью за грудиной после обильной еды. Боль отличается длительностью, изредка возникают лег­ кие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).

Кишечная форма протекает с преобладающими диспепси­ ческими расстройствами, вздутием живота, отсутствием или малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.

Солярный синдром (солярит) развивается при длительном течении холецистита, когда патологическая импульсация из желчного пузыря приводит к вовлечению в процесс солнеч­ ного сплетения. Проявляется упорными болями в подложеч­ ной области с вегетативной окраской. Боли не связаны с при­ емом пищи, имеют жгучий характер, нередко иррадиируют в спину (зона нижнегрудного отдела позвоночника). При паль­ пации живота выявляются болезненные точки по средней ли­ нии от мечевидного отростка до пупка, болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского).

378

Боли не купируются обычными средствами (спазмолитики, антациды, желчегонные, препараты, уменьшающие желудоч­ ную секрецию).

При всех клинических формах хронического бескаменного холецистита в диагностике сохраняет свое значение «пентада F» - female (женщина), fat (полная), fair (блондинка), forty (40 лет и старше), fertile (имевшая беременность), а также дру­ гие факторы риска, имеющие значение в развитии заболевания.

Вфазе ремиссии заболевания объективные данные скуд­ ные. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обыч­ ной окраски. При поверхностной пальпации живота может определяться повышенная чувствительность, иногда легкая, неубедительная болезненность в зоне проекции желчного пу­ зыря, которая усиливается при глубокой пальпации во время вдоха (симптом Кера).

Вфазе обострения заболевания большую диагностическую значимость имеет выявление так называемых пузырных сим­ птомов, а также висцерокутанных болевых точек и зон (сег­ ментарные рефлекторные симптомы):

• симптом Мерфи - усиление боли в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации на высоте вдоха, в результате чего па­ циент прерывает дыхание;

• симптом Грекова - Ортнера - появление или усиление болезненности при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге;

• симптом Лепене - появление или усиление болезненно­ сти при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге на высоте вдоха;

• симптом Мак - Кензи - максимально выраженная болез­ ненность при надавливании в точке желчного пузыря;

• симптом Мюсси - Георгиевского (френикус-симптом) - чрезмерная болезненность при надавливании кончиком паль­ ца между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Ванализах периферической крови в фазе ремиссии ХБХ обычно нет отклонений от нормы, в фазе обострения - уме­ ренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия, увеличение СОЭ. Биохимиче­ ское исследование крови выявляет наличие острофазовых по­ казателей - СРБ, серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена, иногда повышение активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ, ГГТП), уровней билирубина, холестерина и др.

3 7 9

Определенное значение в диагностике ХБХ имеет дуоде­ нальное зондирование, при котором объем пузырной желчи (порция В) может быть уменьшенным (в норме 30-80 см3) или увеличенным (имеют значение в оценке тонуса желчного пу­ зыря). Желчь при выраженном воспалительном процессе мут­ ная, с хлопьями, со значительной примесью слизи, цилиндри­ ческого эпителия, клеточного детрита (может быть и при дуо­ дените), кристаллов холестерина и билирубинатов кальция. Эозинофилия может косвенно указывать на паразитарную ин­ вазию (убедительным является наличие в желчи лямблий, пе­ ченочной, кошачей двуустки, яиц гельминтов и др.).

При биохимическом исследовании желчи обычно наблюда­ ется повышенное содержание холестерина при снижении сум­ марных жирных кислот, что приводит к уменьшению холатохолестеринового коэффициента (литогенная желчь), наруше­ нию коллоидной устойчивости желчи, предрасположенности к холестазу и последующему камнеобразованию.

Бактериологическое исследование желчи позволяет уста­ новить этиологию воспалительного процесса (диагностиче­ ский титр свыше 100 ООО бактерий в 1 мл желчи) и чувстви­ тельность микрофлоры к антибиотикам.

Диагноз бескаменного холецистита считается подтверж­ денным, если при УЗИ стенки желчного пузыря утолщены (более 3-4 мм), утолщение неравномерное, внутренний кон­ тур их неровный, сократительная способность снижена. При выраженном обострении стенка желчного пузыря имеет трехслойный характер, желчный пузырь может быть увели­ ченным или уменьшенным в размерах, деформированным или сморщенным. Содержимое его, как правило, негомоген­ ное, с различными включениями в виде сгустков неоднород­ ной желчи, гиперэхогенных частиц, замазкообразной желчи (феномен «билиарного сладжа»), микролитов. Эти включения могут свободно плавать, что легко определяется при перемене положения пациента, или фиксироваться к стенке желчного пузыря. Обычно эти изменения выявляются в различных со­ четаниях и более выражены в области шейки желчного пузы­ ря и в период обострения.

Рентгенологические методы исследования (обзорная рент­ генография, пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография), лапароскопическая холецистогра­ фия, компьютерная томография проводятся в стационарных условиях по особым показаниям.

380