zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

Таблица 22. Хьюстонская классификация хронического гастрита (1996)

В зависимости от локализации различают антральный, фундальный и пангастрит.

Клиническая картина и диагностика. Хронический гастрит часто протекает бессимптомно. Клиническая симпто­ матика появляется обычно в период выраженной активности процесса и определяется наличием желудочной диспепсии, проявляющейся чувством тяжести, давления или жжения в подложечной области после еды, отрыжки пищей, кислым или воздухом, тошнотой, иногда изжогой, неприятным при­ вкусом во рту, особенно по утрам, нарушением функции ки­ шечника (понос, запор). Боли могут быть разнообразного ха­ рактера, без иррадиации. Но острая приступообразная боль несвойственна ХГ, ее появление должно вызывать сомнение в

332

наличии гастрита. Вместе с тем доказано отсутствие связи между выраженностью симптомов диспепсии и характером морфологических изменений в слизистой оболочке желудка. В ряде случаев диспепсические симптомы имеются при отсут­ ствии морфологических изменений слизистой оболочки желуд­ ка, что соответствует понятию «функциональная диспепсия».

При объективном осмотре пациента с предполагаемым ХГ со стороны органов пищеварения может быть выявлен язык с белым налетом, при пальпации - слабая или умеренно вы­ раженная локальная болезненность в пилородуоденальной зоне при антральном гастрите, диффузное напряжение брюш­ ной стенки и умеренная болезненность в эпигастральной об­ ласти при фундальном и пангастрите.

Основным методом в диагностике ХГ является эндоскопи­ ческий - ФЭГДС с биопсией пяти участков слизистой оболочки желудка (по два из антрального и фундального отделов и один - из области угла желудка) и последующим гистологическим и морфологическим исследованием биоптатов. Визуальными критериями гастрита являются наличие отека, гиперемии, кро­ воизлияний, эрозий, повышенная ранимость и кровоточивость слизистой оболочки, гиперплазия и атрофия складок. При мор­ фологическом исследовании подтверждается воспаление, сте­ пень которого определяется интенсивностью инфильтрации по­ лиморфноядерными лейкоцитами и мононуклеарными клетка­ ми собственной пластинки слизистой оболочки желудка: слабая (+), средняя (++), сильная (+++), отсутствует (норма). Характе­ ристики степени атрофии антрального и фундального отделов желудка, кишечной метаплазии, как и воспаления слизистой, оцениваются по аналогичным градациям: отсутствует (норма), слабая (+), средняя (++), сильная (+++). В участках метаплазии могут определяться все клеточные элементы, свойственные тонкому кишечному эпителию (тонкокишечная, зрелая, мета­ плазия I типа, полного типа), или элементы неполного типа (толстокишечная, незрелая, метаплазия II типа).

При особых формах ХГ микроскопически выявляются: гра­ нулемы в случае гранулематозного гастрита, эозинофильная инфильтрация при эозинофильном гастрите, преимущественно лимфоцитарная инфильтрация при лимфоцитарном гастрите.

Возможная обсемененность HP определяется также морфо­ логическим методом («золотой стандарт» диагностики) по степени обсемененности: слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения, средняя (++) - до 40, высокая (+++) - более 40 микробных тел.

3 3 3

Рентгенологическое исследование желудка не позволяет диагностировать основные формы ХГ, но может применяться для оценки моторно-эвакуаторной функции желудка, выявле­ ния сопутствующей патологии (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвы, рака, сдавления близлежащими органами), а также у лиц с противопоказаниями для выполнения ФЭГДС. Редкая форма ХГ - ригидный антральный гастрит, выявляе­ мый только рентгенологически.

Исследование кислотообразующей функции желудка в на­ стоящее время утратило свое значение, но может иметь диаг­ ностическую ценность для установления функциональной ха­ рактеристики ХГ и определения в ряде случаев тактики лече­ ния. Последнее особенно важно при отсутствии возможности судить о состоянии слизистой оболочки желудка по результа­ там ее гистологического исследования. Определение кислотопродукции может осуществляться наиболее информативным методом интрагастральной рН-метрии или реже используе­ мым фракционным методом исследования базальной и стиму­ лированной желудочной секреции гистамином (субмаксимальный, редко максимальный тест) или пентагастрином.

При оценке результатов внутрижелудочной рН-метрии реко­ мендуется ориентироваться на следующие показатели (табл. 23).

Таблица 23. Показатели внутрижелудочковой рН-метрии

2,1 и выше - гипоацидность2,1-3 - умеренно выраженная гипоацидность 6,0 и выше - анацидность 3,1-5 - выраженная гипоацидность

5,1 и выше - анацидность

Дифференциальная диагностика ХГ проводится с функци­ ональной диспепсией, язвенной болезнью, злокачественными и доброкачественными заболеваниями желудка и др. Основ­ ными дифференциально-диагностическими критериями слу­ жат результаты инструментальных методов исследования (ФЭГДС) и прицельной биопсии слизистой.

Лечение. Подавляющее большинство пациентов с ХГ ле­ чится амбулаторно. Госпитализация показана лишь при выра­ женных и длительных обострениях, необходимости проведе­

3 3 4

ния сложного обследования пациентов с особыми формами гастрита, затруднениях в дифференциальной диагностике со злокачественными новообразованиями желудка.

Все пациенты ХГ нуждаются в упорядочении образа жиз­ ни, прекращении курения, употребления алкогольных и гази­ рованных напитков, соблюдении диетических рекомендаций в пределах лечебной диеты П. Главный принцип диеты - функ­ циональное, механическое, термическое и химическое щажение желудка. Из пищевого рациона исключаются продукты и блюда, обладающие сокогонным и раздражающим действием на слизистую оболочку желудка. Все блюда готовятся в жид­ ком, полужидком или желеобразном виде. По мере улучшения клинических проявлений гастрита диета постепенно расширя­ ется применительно к рациональной (диета Б), но все же ис­ ключаются копчености, жареные блюда, приправы, консерви­ рованные продукты, крепкий чай и кофе, твердые и незрелые овощи, ягоды и фрукты.

При выраженном обострении хронического атрофического гастрита, когда дисмоторные явления сопровождаются боле­ вым синдромом, питание дробное, до 5-6 раз в сутки. Нежела­ тельно употреблять жирные сорта мяса и рыбы, тугоплавкие животные жиры, жареные пироги и картофель, блины, консер­ вы, копчености, перец, горчицу, уксус и т.д. Запрещается гру­ бая пища. Ограничиваются или запрещаются (в зависимости от индивидуальной реакции) черный и свежий хлеб, свежие изделия из теста, жареное мясо, сливки, сырая капуста, вино­ град, продукты, вызывающие брожение в кишечнике.

К диетическим блюдам рекомендуется добавлять монозамещенный натрия глутамат в дозе 2-3 г/сут в течение 25 дней, который не ухудшая вкусовые качества пищи, оказывает вы­ раженный благоприятный потенцирующий эффект на парие­ тальные клетки желудка. Постепенно диету следует расширять применительно к общему столу Б.

Медикаментозное лечение ХГ, так же как и диетический режим, должно быть индивидуализированным и комплексным в зависимости от этиологии и патогенеза гастрита, выражен­ ности клинической симптоматики, характера морфологиче­ ских изменений и функциональных расстройств. Пациенты с бессимптомным течением ХГ в большинстве случаев не нуж­ даются в специальном медикаментозном лечении. В этих слу­ чаях достаточно соблюдения общих рекомендаций.

335

При наиболее частом неатрофическом хеликобактерном гастрите (до 90%) основным методом медикаментозного лече­ ния является эрадикация HP тройной схемой 1-й линии, вклю­ чающей любой ингибитор протонной помпы (ИПП) в стан­ дартной дозе (<омепразол - 20 мг, лансопразол - 30 мг, пантопразол - 20 мг, рабепразол - 20 мг, эзомепразол - 20 мг 2 раза в сутки) в комбинации с кларитромицином (клацид) по 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Вместо кларитромицина может назначать­ ся метронидазол до 500 мг 2 раза в день, но сочетание клари­ тромицина с амоксициллином предпочтительнее. В 2008 г. Ев­ ропейской группой по изучению HP рекомендована последо­ вательная терапия в качестве 1-й линии: в первые 5 дней на­ значаются ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки и амоксицилин по 1000 мг 2 раза в сутки, а следующие 5 дней - ИПП, кларитромицин 500 мг 2 раза в день и тинидазол 500 мг 2 раза в день. Ингибитор протонной помпы рекомендуется принимать до еды, а антибактериальные препараты - во время еды и желательно с интервалом в 12 ч. Эффективность эрадикации последовательной терапии составляет 82,2-97,5%.

При атрофическом HP-ассоциированном гастрите из схемы исключается ИПП в связи с пониженной желудочной секреци­ ей и включается препарат висмута трикалия дицитрат (денол) по 120 мг 4 раза в сутки, который обладает высокой эф­ фективностью воздействия на HP и цитопротекторными свой­ ствами, защищающими слизистую оболочку желудка; клари­ тромицин и амоксициллин назначаются в тех же дозах трехкомпонентной схемы, но проводится она в течение 7 дней. Эффективность эрадикации HP по этой схеме составляет 84%.

После окончания эрадикационной терапии и полной отме­ ны антибиотиков и антисекреторных препаратов через 4-6 не­ дель следует провести обследование пациента на наличие HP.

В случае неэффективной эрадикации (< 80%) при неатро­ фическом хеликобактериальном ХГ назначается схема антихеликобактерной терапии 2-й линии, которая включает один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки, висмут трикалия дицитрат (де-нол) по 120 мг 4 раза в сутки, метронидазол (трихопол) по 500 мг 3 раза в сутки и

тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки (квадротерапия) в тече­ ние 14 дней. Вместо метронидазола может быть назначен фуразолидон по 0,2 г 2 раза в день. После окончания лечения че­ рез 4-6 недель проводится контрольное эндоскопическое ис­ следование с определением наличия HP.

336

Медикаментозная терапия при хроническом неатрофиче­ ском нехеликобактерном гастрите проводится одним (редко в сочетании) из антисекреторных средств, снижающих желудоч­ ную секрецию. Это ИПП в стандартных дозах (омепразол -

торов Н2-рецепторов гистамина: фамотидин (квамател) -

по 20 мг 2 раза в день или ранитидина (зантак, реглан) - по 150 мг 2 раза в день утром и вечером или, соответственно, по 40 мг и 300 мг однократно после ужина на ночь. Продолжи­ тельность курсового лечения составляет до 3-4 недель.

При необходимости дополнительно используются невсасывающиеся антациды, в частности препараты, содержащие ок­ сиды магния и/или гидроксиды алюминия, способствующие нейтрализации соляной кислоты и адсорбции пепсина. Алю­ минийсодержащие антациды дополнительно оказывают цитопротекторное действие, повышают синтез гликопротеинов же­ лудочной слизи, улучшают репаративные процессы. Целесооб­ разно назначать их через 1,5 ч после еды и перед сном либо по требованию. Чаще всего применяются: альмагель, альмагель- нео, альмагель А (содержит дополнительно анестезин) по стан­ дартной ложке; маалокс - по 1-2 таблетки разжевать или дер­ жать во рту до полного рассасывания; фосфалюгель (коллоид­ ный гель) - по 1 пакетику (16 мл); гастал - по 1-2 таблетки, держать во рту до рассасывания, или гастал-гель в виде сус­ пензии по 16 мл; мегалак в виде суспензии по 2 чайные ложки или по 1 пакетику. С этой же целью могут использоваться и «старые» мультикомпонентные препараты (викалин, викаир, ротер и др.), содержащие нитрат висмута, всасывающиеся ан­ тациды (гидрокарбонат натрия, карбонат магния) и кору крушины. Они оказывают вяжущее, противовоспалительное, легкое спазмолитическое и антацидное действие и, в отличие от невсасывающихся антацидов, не вызывают запоров (благо­ даря входящей в их состав крушине).

В последние годы широко применяется смекта (диоктаэдрический смектит), обладающая хорошими адсорбирующими свойствами. Препарат эффективен при болях, изжоге, вздутии живота, диарее, принимается по 1 порошку в растворенном виде, 3-4 раза в день или по необходимости.

Лекарственные средства с гастроцитопротективным дей­ ствием (де-нол, вентрисол, сукральфат и др.) особенно пока­ заны при эрозивно-язвенных процессах в желудке. Соединяясь

3 3 7

с соляной кислотой, они образуют на поврежденных участках слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки за­ щитную пленку, стимулируют продуцирование слизи, бикар­ бонатов и простагландинов. Де-нол и вентрисол применяются внутрь по 120 мг 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь или по 240 мг 2 раза в сутки за 1 ч до еды утром и через 2 ч после последнего приема пищи вечером в течение 4-8 недель. Сук- ральфат (вентер) выпускается в таблетках по 0,5 г и 1,0 г, принимается по 1,0 г 4 раза в сутки за 30 мин - 1 ч до еды и на ночь или по 2,0 г утром и вечером в течение 4-6 недель.

Для подавления кислотопродукции используются также се­ лективные М-холиноблокаторы, в частности пирензепин (гастроцепин) внутрь по 50 мг утром и вечером за 30 мин до еды в течение 2-3 недель, а при выраженном болевом и диспептическом синдромах - внутримышечно или внутривенно по 10 мг 2 раза в сутки.

При хроническом аутоиммунном гастрите с наличием боле­ вого и диспептического синдромов показано применение прокинетиков (домперидон или метоклопрамид по 10 мг внутрь 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 2-3 недель), сульпирида (эглонил) по 100 мг внутрь за 1 ч до еды либо через 2 ч после еды 2-3 раза в сутки или внутримышечно по 2 мл 1-2 раза в сутки. Дополнительно могут применяться миотропные спазмолитики: таблетки папаверина гидрохлорида, дрота-

верина или но-шпы по 0,04 г 2-3 раза в сутки, капсулы мебеверина гидрохлорида (дюспаталина) по 0,2 г 2 раза в день и др.

Впериод ремиссии хронического атрофического гастрита с целью компенсации секреторной недостаточности использует­ ся симптоматическая стимулирующая и заместительная тера­ пия (стимуляторы желудочной секреции, желудочный сок, же­ лудочные и панкреатические ферменты, витамины и др.).

Встадии затухающего обострения и в фазу ремиссии хро­ нического неатрофического и атрофических форм гастрита при отсутствии противопоказаний рекомендуется местная и общая физиотерапия. Пациентам с хеликобактерным гастри­ том показаны гальванизация и электрофорез лекарственных веществ (цинка, новокаина, платифиллина, папаверина и др.) на область эпигастрия, токи УВЧ, тепловые процедуры (диа­ термия, индуктотермия, парафин, озокерит, грязи, торф и др.). Пациентам с аутоиммунным гастритом обычно назначаются диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи, ультразвуковая терапия и др.

338

В эти же периоды болезни отчетливый положительный эф­ фект на клинические проявления ХГ оказывают минеральные воды. При хроническом неатрофическом гастрите рекоменду­ ются минеральные воды малой и средней минерализации, не содержащие углекислоту, преимущественно щелочные («Бор­ жоми», «Лужанская», «Смирновская», «Славянская», «Ижев­ ская», «Московская», «Березовская», «Джермук» и др.). Их принимают в дегазированном виде, подогретыми до температу­ ры 37-38 °С по 3/4 стакана 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды в течение 20-30 дней. При сопутствующих хроническом холе­ цистите и колите, протекающих с диареей, рекомендуется пить минеральную воду более высокой температуры (42-46 °С).

При хроническом атрофическом гастрите рекомендуются минеральные воды высокой общей минерализации, содержа­ щие углекислоту («Минская-3», «Ессентуки» № 4 и № 17, «Нарзан», «Миргородская», «Арзни»), комнатной температу­ ры (20-25 °С) или в теплом виде по 1/2-3/4 стакана, неболь­ шими глотками перед едой или во время еды курсами в тече­ ние месяца 3-4 раза в год.

Санаторно-курортное лечение показано пациентам ХГ вне обострения в санаториях гастроэнтерологического профиля («Криница», «Нарочь», «имени В.И. Ленина» в Бобруйске, «Боровое» и др.).

Медико-социальная экспертиза. Трудоспособность паци­ ентов с ХГ в фазе ремиссии не нарушается. В легких случаях обострения заболевания временная нетрудоспособность со­ ставляет 3-4 дня, при среднетяжелом обострении - 6-7 дней, при тяжелом - до 14 дней, при эрозивном гастрите - 1416 дней. Тяжелое течение хронического атрофического гастри­ та с осложнениями (потеря массы тела, анемия и др.) может быть основанием для установления III группы инвалидности. При среднетяжелых и тяжелых формах ХГ противопоказаны работа в ночную смену, командировки, работа в горячих цехах и в контакте с парами кислот и щелочей.

Диспансеризация. Обязательному диспансерному наблю­ дению подлежат пациенты с хроническим атрофическим гаст­ ритом. Плановые осмотры проводятся врачом-терапевтом не реже 2 раз в год при отсутствии дисплазии слизистой оболоч­ ки желудка, при наличии дисплазии - онкологом. Необходима ФЭГДС с биопсией слизистой 1 раз в год, при дисплазии лег­ кой и средней степени - 2 раза в год, рентгеноскопия желудка

3 3 9

по показаниям. УЗИ органов брюшной полости - 1 раз в год. Анализ крови клинический (с тромбоцитами и ретикулоцитами) - 2 раза в год, биохимический анализ крови (АсАТ, АлАТ, билирубин, общий белок, протеинограмма, амилаза) - 1 раз в год, ЭКГ - 1 раз в год, осмотр стоматолога.

Лечебно-оздоровительные мероприятия включают соблюде­ ние диеты и режима питания, исключение курения и приема алко­ гольных напитков, симптоматическую терапию, периодический прием «кислых» минеральных вод, фито- и физиотерапию, поли­ витаминные препараты, при осложнении В12-дефицитной анеми­ ей - оксикобаламин {цианокобаламин) по 1 мл 0,1% раствора

1 раз в 2 месяца, по показаниям - санаторно-курортное лечение. Профилактика. Первичная профилактика ХГ традицион­

но ограничивается нормализацией образа жизни, соблюдени­ ем рационального питания, исключением вредных воздей­ ствий на желудок (курение, алкогольные напитки, некоторые лекарственные препараты, устранение профессиональных вред­ ностей и проч.). Крайне важным является раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, на фоне которых может возникать ХГ (гельминтозы, хронические заболевания желче­ выводящих путей, поджелудочной железы, кишечные инфек­ ции и др.).

Вторичная профилактика ХГ предусматривает обязатель­ ную антихеликобактерную терапию при выявлении HP. Успеш­ ная эрадикация HP обеспечивает у большинства пациентов выздоровление или существенное улучшение клинической картины и морфологических характеристик слизистой оболоч­ ки желудка. Обязательна санация поражений зубочелюстной области, других хронических очагов инфекции. Пациентам неатрофическим ХГ рационально рекомендовать терапию по требованию: при первом появлении знакомых пациенту сим­ птомов принимать в течение 2-3 дней внутрь антацид, прокинетик или другие препараты, положительный эффект которых ему уже известен. Другие лечебно-профилактические меро­ приятия проводятся в рамках диспансерного наблюдения.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (МКБ-10 - К25, К26)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш­ ки - хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, морфологически характеризующееся воз­

340