zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

Клиническая картина и диагностика. В клинической картине ГЭРБ выделяют пищеводные и внепищеводные проявления.

К пищеводным симптомам относятся следующие.

> Изжога (чувство жжения или тепла различной интенсив­ ности, возникающее на уровне нижней трети грудины и/или под мечевидным отростком), распространяющаяся снизу вверх к шее, усиливающаяся после еды, приема газированных напит­ ков, алкоголя, курения, при физическом напряжении, наклонах туловища вперед и в горизонтальном положении. Встречается как минимум у 75% пациентов. Выраженность изжоги не кор­ релирует с тяжестью эзофагита.

>Отрыжка кислым и срыгивание пищи, как правило, уси­ ливается после еды, приема газированных напитков, чаще во второй половине дня. При забросе желчи в пищевод, чаще в утренние часы, возникает чувство горечи. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых пациентов, усиливается при физиче­ ской нагрузке и в положении, способствующем регургитации.

Изжога и отрыжка могут сопровождаться появлением соло­ новатой жидкости во рту, связанной с рефлекторной гипер­ саливацией.

>Затруднение глотания (дисфагия) и болезненное глота­ ние (одинофагия) наблюдаются реже, их появление связывают

сналичием резко выраженного отека и воспаления слизистой оболочки пищевода. Стойкая дисфагия свидетельствует о раз­ витии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфа­ гия и потеря массы тела могут указывать на развитие аде­ нокарциномы.

>Икота (у некоторых пациентов) порой весьма мучитель­ ная, возникающая вследствие возбуждения диафрагмального нерва, раздражения и сокращения диафрагмы.

>Боли за грудиной типа стенокардических, появляющиеся вскоре после приема пищи, наклонах туловища, купирующие­ ся приемом щелочных минеральных вод и антацидов, но не нитроглицерином.

К внепищеводным симптомам относятся следующие.

>Бронхолегочные - приступообразный (часто ночной) ка­ шель, приступы удушья вследствие раздражения слизистой

бронхов и развития бронхоспазма.

>Отоларингологические - осиплость голоса, сухость в горле, синусит, иногда клинические признаки поражения сред­ него уха.

>Стоматологические - кариес, эрозии эмали зубов.

Подтверждающие критерии:

• патологические изменения слизистой оболочки пищевода (гиперемия, отечность, утолщение складок с наличием эрозий, *язв или без них, стриктур пищевода и др.), выявляемые при фиброэзофагогастроскопии (ФЭГДС) с гистологическим ис­ следованием биоптатов;

•положительный фармакологический тест с омепразолам (или рабепразолом) - значительное уменьшение или полное исчезновение клинических проявлений ГЭРБ на фоне еже­ дневного (в течение 4-5 дней) приема 40 мг омепразола или в течение суток после приема 20 мг рабепразола;

•спонтанный рефлюкс бариевой смеси во время рентгено­ логического исследования;

•выполнимые в специализированных гастроэнтерологи­ ческих стационарах 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия

ивнутрипищеводная манометрия, выявляющие при ГЭРБ снижение pH до уровня ниже 4,0 (в норме pH 5,5-7,0) в тече­ ние более чем 5% времени (1ч) наблюдения, частоту эпизодов рефлюкса более 50 в сутки продолжительностью более 5 мин

иснижение давления в зоне дистального отдела пищевода ни­ же 10 мм рт.ст. (в пределах 10-15 мм рт.ст. свидетельствует о недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и менее 10 мм рт.ст. - о грубой его патологии, выше 30 мм рт.ст. - об ахалазии кардии).

Дифференциальная диагностика проводится со стенокар­ дией, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии и раком пищевода.

При проведении дифференциальной диагностики со стено­ кардией нужно иметь в виду, что в отличие от стенокардии боли при ГЭРБ зависят от положения тела, связаны с приемом пищи, возникают обычно в покое, а не при физической нагруз­ ке продолжаются более 15 мин (часы, сутки). Характер боли - в виде жжения, ощущения кома, имеются другие диспепсиче­ ские жалобы, боли не купируются нитроглицерином, но быстро проходят после приема антацидов, в том числе пищевой соды. Большую помощь в диагностике оказывает регистрация ЭКГ (лучше в динамике) и/или суточное мониторирование ЭКГ.

При обследовнии пациента с ГЭРБ имеет значение не столько дифференциальная диагностика с грыжей пищеводно­ го отверстия диафрагмы, сколько установление факта наличия грыжи. Если у пациента имеется диафрагмальная грыжа, то вероятность ГЭРБ резко возрастает.

3 2 2

Клиническая картина грыжи пищеводного отверстия диаф­ рагмы обычно включает болевой синдром и симптомокомплекс, характерный для ГЭРБ (изжога, регургитация, дисфагия, загрудинная боль при глотании пищи, икота и др.). Характер­ ным является затруднение глотания жидкостей, а не твердой пищи. Примерно у 15-20% пациентов боль при диафрагмальной грыже подобна ишемической, чаще локализуется в эпигаст­ ральной области или за мечевидным отростком, иррадиирует в межлопаточную область, усиливается при наклоне тулови­ ща вперед, чаще всего появляется сразу после еды, особенно обильной, в положении лежа и быстро прекращается при пере­ ходе из горизонтального положения в вертикальное, при ходь­ бе, что отличает ее от стенокардической.

Прием нитроглицерина не приносит облегчения. На ЭКГ обычно регистрируются признаки ишемии миокарда. Целена­ правленное полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и/или желудочно-пищеводный рефлюкс, а при ГЭРБ с эзофаги­ том - комбинацию признаков нарушения моторики пищевода и поражения его слизистой оболочки различной степени выражен­ ности, в том числе язвы, стриктуры и др. ФЭГДС позволяет на­ дежно подтвердить наличие ГЭРБ с эзофагитом. Рентгенологи­ ческое и эндоскопическое исследования пищевода могут выя­ вить «неожиданные находки» в виде дивертикула пищевода, ахалазии кардии, рака пищевода, диффузный эзофагоспазм и др.

Лечение. Основные цели лечения: максимально быстрое купирование симптомов, эпителизация эрозий слизистой обо­ лочки пищевода при их наличии; предотвращение рецидивов и осложнений, повышение качества жизни. Пациенты с неэро­ зивной формой заболевания и рефлюкс-эзофагитом 1-й степе­ ни лечатся амбулаторно. Госпитализация показана при выра­ женном рефлюкс-эзофагите и его осложнениях.

Лечение включает общие мероприятия (немедикаментоз­ ная терапия), медикаментозную терапию и по показаниям хи­ рургическое лечение.

Пациенту необходимо объяснить сущность заболевания и необходимость изменить привычный образ жизни, выполнять приведенные ниже рекомендации независимо от степени вы­ раженности клинических проявлений.

> Соблюдать диету и режим питания (ограничить употреб­ ление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее влияние на слизис­

3 2 3

тую оболочку пищевода: жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цит­ русовые, томаты, лук, чеснок, газированные напитки и др.).

>Исключить обильный прием пищи (последний прием пищи за 2-3 ч до сна).

>После приема пищи избегать наклонов вперед и горизон­ тального положения (после еды полезна ходьба в течение по­ лучаса и более).

>Не носить тесной одежды, тугих поясов, корсетов, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физи­ ческих нагрузок с перенапряжением брюшного пресса.

>Спать с приподнятым на 15-20 см головным концом кровати.

>Отказаться от курения.

>Контролировать массу тела, стремясь поддерживать ее в пре­ делах нормальных величин (индекс массы тела 18,5-24,9 кг/м2).

>Избегать приема медикаментов, вызывающих рефлюкс (холинолитики, Р-адреномиметики, седативные и транквилиза­ торы, антагонисты кальция, нитраты, теофиллин и др.), а так­ же НПВП, оказывающих повреждающее действие на слизис­ тую оболочку пищевода.

Современная тактика медикаментозного лечения всех форм ГЭРБ предусматривает первоочередное назначение ингибито­ ров протонной помпы (ИПП) в адекватных (стадартных или удвоенных) дозах, которые постепенно снижаются до поддер­ живающих, с последующим их приемом по требованию - так называемая Step-Down-терапия.

При неэрозивной рефлюксной болезни применяются ИПП

встандартной дозе: омепразол (посек, омез) - 20 мг, лапсопра-

зол (панзап) - 30 мг, пантопразол {протоникс) - 40 мг, рабепразол (париет) - 20 мг, эзомепразол (нексиум) - 20 мг 1 раз в сутки утром за 30 мин до еды в течение 4-8 недель. Поддержи­ вающая терапия проводится по требованию, т.е. пациенты сами определяют необходимость приема лекарств в стандарт­ ной или половинной дозе. Лечение прекращают при стойком исчезновении клинических признаков ГЭРБ.

При эрозивной форме ГЭРБ ИПП назначаются в удвоенных дозах (2 раза в сутки утром и вечером), при этом длительность лечения составляет 8-12 недель в зависимости от степени эрозивно-язвенного процесса (С, D стадии).

После достижения клинического эффекта и хороших эндо­ скопических результатов (при неэрозивной ГЭРБ эндоскопия не показана) проводится поддерживающая терапия в стандарт­ ной или половинной дозе ИПП в течение 26 недель, а при осложненном течении (например, после кровотечения) - в те­

3 2 4

чение 52 недель (1 года) в виде разных режимов: по требова­ нию, интермиттирующей терапии (например, прием эзомепрозола по 1 таблетке в 3 дня) или постоянной поддерживающей терапии. В тяжелых случаях поддерживающая терапия прово­ дится пожизненно.

Альтернативными антисекреторными препаратами являют­ ся ингибиторы Н2-рецепторов гистамина ранитидин и фамотидин, которые как и ИПП (хотя и в меньшей степени) суще­ ственно снижают агрессивность забрасываемого в пищевод желудочного содержимого, что способствует купированию воспалительного и эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке пищевода. Ранитидин (зантак) или фамотидин (квамател) назначаются соответственно по 150 мг и 20 мг 2 раза в сутки или однократно в суточной дозе 300 мг и 40 мг на ночь. Однако уступая по эффективности ИПП, блокаторы Н2-рецепторов гистамина рекомендуются только при эндоско­ пически негативной и катаральной формах ГЭРБ или терапии по требованию. Комбинированное применение блокаторов Н2рецепторов гистамина и ИПП нецелесообразно.

В качестве вспомогательных средств для быстрого сниже­ ния кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока и кишечного содержимого могут назначаться невсасывающиеся антациды. Наиболее удобны антациды на основе геля (сшьма-

гель, альмагель-нео, фосфалюгель, маалокс и др.) в общепри­ нятых дозировках 3 раза в день через 40-60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли,

ина ночь. Предпочтительным является применение антацидов, содержащих альгиновую кислоту (топалкан - по 1-2 таб­ летки или порошки 3—4 раза в день после еды, гевискон или гевискон форте в виде суспензии соответственно по 10-20 мл

и5-10 мл после еды 3 раза в день и на ночь в течение 1014 дней). На поверхности желудочного содержимого они об­

разуют пенную взвесь, которая при забросе в пищевод дли­ тельно задерживается и оказывает цитопротективное действие. Целесообразно их применение и по требованию, а также

икомплексной терапии в сочетании с ИПП и прокинетиками.

Дт исекреторные препараты не устраняют гастроэзофаге­ альный рефлюкс, поэтому показано назначение прокинетиков (блокаторов Э2-дофаминовых рецепторов). Прокинетики дом­ неридон, метоклопрамид и итоприда гидрохлорид, устраня­ ющие непосредственную причину гастроэзофагеального рефлюкса (пищеводную дисмоторику, повышающие тонус нижне­

325

го пищеводного сфинктера, улучшающие эвакуаторную функ­ цию желудка, усиливающие перистальтику кишечника), считаются препаратами патогенетического лечения ГЭРБ. Предпочтительнее использовать блокатор периферических до­ фаминовых рецепторов домперидон (мотилиум) в дозе 10 мг 3 раза в день за 20-30 мин до еды и 1 раз на ночь в качестве монотерапии при эндоскопически негативной ГЭРБ и реф- люкс-эзофагите 1-й степени, а также в комплексной терапии других форм болезни. Блокатор центральных и перифериче­ ских дофаминовых рецепторов метоклопрамид (церукал, рег­ лан) имеет больше побочных эффектов (головная боль, бес­ сонница, слабость, импотенция, гинекомастия, усиление экстрапирамидных расстройств), применяется реже и на короткий срок (7-10 дней) в дозе 5-10 мг 3 раза в день. Антагонист до­ фаминовых рецепторов и блокатор ацетилхолинэстеразы (ак­ тивирует освобождение ацетилхолина и препятствует его де­ градации) итоприда гидрохлорид (ганатон) назначается по 50 мг 3 раза в день в течение месяца.

Особенно целесообразно их применение при сопутству­ ющем дуоденогастральном рефлюксе, функциональной дис­ пепсии, аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пище­ вод дуоденального содержимого, для снижения агрессивного действия желчных кислот рекомендуются препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофалък, урсосан) по 2 капсулы (500 мг) на ночь, при этом их целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе. Препараты назначаются на длительный срок - 6-8 месяцев.

Вкомплексную терапию ГЭРБ следует включать препараты, ускоряющие репаративные процессы эрозивно-язвенных пора­ жений слизистой оболочки пищевода и стимулирующие слизеобразование. С этой целью используется сукральфат (вентер, сукрат-гель и другие аналоги), который назначается по 1,0 г за полчаса-час до еды 3 раза в день в течение 4 недель, или де-нол по 1 таблетке 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 4-й раз - перед сном через 2 ч после приема пищи. Критерий эффективности лечения - купирование симптомов и заживление эрозий.

Вслучае развития ГЭРБ на фоне HP-ассоциированных за­ болеваний проводится антихеликобактерная терапия.

Из физиотерапевтических процедур пациентам ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом показаны синусоидальные модулирован­ ные токи (СМТ) на область эпигастрия, электрическое поле

326

УВЧ в непрерывном слаботепловом режиме воздействия, элек­ тросон, электрофорез 2-5% раствора новокаина, ганглиоблокирующие или холинолитические препараты.

При пищеводе Барретта с отсутствием дисплазии эпителия пищевода или с дисплазией низкой степени показано длитель­ ное (в течение нескольких лет) лечение ИПП в удвоенной дозе под контролем динамики симптомов, эндоскопического и гис­ тологического исследований через 3 и 6 месяцев, а затем еже­ годно. При дисплазии эпителия пищевода высокой степени, имеющей высокий риск малигнизации, на фоне приема ИПП или в сочетании с прокинетиками решается вопрос об эндо­ скопическом лечении (лазерной или фотодинамической де­ струкции, мультиполярной электрокоагуляции, локальной эн­ доскопической резекции участков метаплазированной слизис­ той оболочки пищевода) или хирургическом вмешательстве.

Хирургическое лечение считается целесообразным и при осложненном течении ГЭРБ (повторные кровотечения, стрик­ тура пищевода, неэффективности медикаментозной терапии в течение 6 месяцев). Выполняется фундопликация по Ниссену в различных модификациях.

Медико-социальная экспертиза. Обычно трудоспособ­ ность пациентов сохраняется. Возможны ограничения по ха­ рактеру трудовой деятельности с учетом профессиональных вредностей (вещества, раздражающе действующие на слизис­ тую желудочно-кишечного тракта, тяжелый физический труд, работа в наклоненном положении) и другие виды трудовой деятельности, приводящие к повышению внутрибрюшного давления. Временная нетрудоспособность возникает при вы­ раженном обострении рефлюкс-эзофагита (5-7 дней). Продол­ жительность временной нетрудоспособности возрастает при осложненном течении болезни или наличии сопутствующей патологии. Стойкая утрата трудоспособности при ГЭРБ воз­ можна только в отдельных случаях при развитии осложнений язв пищевода.

Диспансеризация. Пациенты с ГЭРБ должны находиться на диспансерном наблюдении участкового терапевта (с рефлюкс-эзофагитом 3-й степени и пищеводом Барретта - у гастроэнтеролога). Частота осмотров в 1-й год после зажив­ ления эрозий - 4 раза в год, 2-й год - 2 раза в год. Консульта­ ции гастроэнтеролога - 2 раза в год; хирурга и онколога - по показаниям.

3 2 7

Объем лабораторно-инструментальных исследований: об­ щий анализ крови - 2 раза в год, биохимический анализ крови (АсАТ, АлАТ, билирубин, общий белок, амилаза), ФЭГДС с биопсией слизистой пищевода - 1 раз в год (при дисплазии легкой и средней степени ФЭГДС - 2 раза в год, при тяжелой дисплазии - 4 раза в год), УЗИ органов брюшной полости и ЭКГ - 1 раз в год. Обязательны рекомендации по питанию и образу жизни пациента. Трудоустройство - по показаниям.

Поддерживающая терапия проводится индивидуально в виде разных режимов с учетом клинической формы ГЭРБ: по требованию, интермиттирующей терапии, постоянной (до 1 года), иногда пожизненно. Используются ИПП, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и при необходимости - антациды и прокинетики. Поддерживающая терапия может быть дополне­ на назначением курса поливитаминов, масла шиповника или облепихи и других общеукрепляющих средств. По показаниям проводятся физиотерапевтическое лечение, психотерапия, санаторно-курортное лечение.

Профилактика. Первичная профилактика предусматрива­ ет выполнение рекомендаций по здоровому образу жизни: ис­ ключение курения, приема алкогольных напитков, правильное питание (режим, качество продуктов, объем пищи, особенно на ночь, торопливый прием пищи, горячая пища, острая пища и т.п.), снижение массы тела при ожирении. Следует избегать ситуаций, способствующих повышению внутрибрюшного давления (ношение тесной одежды, тугих поясов, корсетов, бандажей, игра на духовых инструментах и др.). Обязательно лечение заболеваний, на фоне которых развивается ГЭРБ (гры­ жа пищеводного отверстия диафрагмы, склеродермическое поражение пищевода, ахалазия кардии, пилоростеноз и др.).

Необходимым компонентом вторичной профилактики ГЭРБ является соблюдение вышеизложенных рекомендаций по первичной профилактике. Обязательно диспансерное на­ блюдение с проведением терапии по требованию, поскольку любое появление боли и изжоги способствует прогрессиру­ ющему повреждению слизистой оболочки пищевода.

Критерием эффективной вторичной профилактики являет­ ся уменьшение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести рефлюкс-эзо­ фагита и предупреждение развития осложнений.

328

Хронический гастрит (МКБ-10 - К29.3-К29.7)

Хронический гастрит (ХГ) - группа длительно протека­ ющих рецидивирующих заболеваний желудка, которые морфо­ логически характеризуются воспалительными и дистрофически­ ми изменениями в слизистой оболочке желудка, сопровожда­ ющимися нарушением физиологической регенерации клеток эпителия и вследствие этого - прогрессирующей атрофией спе­ циализированного железистого эпителия, и вторичным рас­ стройством моторной и нередко инкреторной функций желудка.

Заболевание встречается приблизительно у 50-80% взросло­ го населения, причем с возрастом его распространенность уве­ личивается. Подавляющее число случаев (85-90%) ХГ связано с инфицированием Н. pylori. Аутоиммунный гастрит встречает­ ся в 5% случаев, остальные формы - 5-10% случаев. Частое его сочетание с дуоденитом обозначается как гастродуоденит.

Этиология и патогенез. Известны предрасполагающие и причинные факторы ХГ:

•инфекция Helicobacter pylori (HP);

•аутоиммунный процесс (образование аутоантител к па­ риетальным клеткам слизистой оболочки желудка и гастромукопротеину);

•алиментарные погрешности (нерегулярный прием пищи, злоупотребление острой, жирной, консервированной пищей, острыми приправами, специями, солениями, маринадами, коп­ ченостями, газированными напитками, слишком горячей или, напротив, холодной пищей, еда всухомятку, пища, бедная бел­ ком и витаминами, плохо измельченная пища в результате де­ фекта жевательного аппарата и др.);

•вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, суррогатами алкоголя);

•производственные вредности (длительный контакт с про­ дуктами синтетической химии, парами жирных кислот и щело­ чей, металлической, хлопковой, силикатной и угольной пылью, ядохимикатами, воздействие малых доз радиации и т.п.);

•лекарственные средства (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП, глюкокортикостероиды, эуфиллин, дигиталис, сульфаниламиды, двууглекислый натрий и др.);

•нервно-психический фактор (длительный психоэмоцио­ нальный стресс, психовегетативные расстройства);

•эндогенные факторы: дуоденогастральный рефлюкс, хро­ нические воспалительные заболевания органов пищеварения, хронические инфекции полости рта, носоглотки (кариозные

зубы, пародонтоз, тонзиллит, гайморит и др.), паразитарные заболевания и глистные инвазии (аскаридоз, описторхоз, трихоцефалез и др.), некоторые эндокринные заболевания (бо­ лезнь Иценко - Кушинга; сахарный диабет; гиперпаратиреоз); аллергические заболевания (экзема, бронхиальная астма, пи­ щевая аллергия и др.), некоторые заболевания сердечно­ сосудистой системы (ИБС, пороки сердца, артериальная ги­ пертензия и др.), легких (хронический бронхит, ХОБЛ, тубер­ кулез) и почек, протекающие с хронической почечной недос­ таточностью.

Среди предрасполагающих и причинных факторов ХГ пер­ востепенное значение придается Н. pylori, этиологическая роль которого доказана и общепризнанна.

Избирательно локализуясь в антральном отделе желудка (оптимальные условия обитания - pH от 3 до 6), хеликобактерии благодаря спиралевидной форме, обеспечивающей под­ вижность, наличию жгутиков, продукции потенциально ток­ сичных для желудка ферментов (уреаза, протеиназа, каталаза, глюкозофосфатаза, фосфолипазы А2 и С и др.) нарушают слизисто-бикарбонатный барьер, прикрепляются к поверх­ ностному эпителию слизистой оболочки, оказывают непосред­ ственное токсическое и опосредованное повреждающее дей­ ствие на эпителиоциты, вызывая локальный воспалительный процесс. Развивается ряд общих и местных иммунных реак­ ций преимущественно I типа, сопровождающихся активизаци­ ей клеточного звена иммунитета: миграцией в очаг воспаления полиморфноядерных лейкоцитов, В- и Т-лимфоцитов, плазма­ тических клеток и макрофагов, инфильтрирующих собствен­ ную пластинку слизистой оболочки.

Развитие нейтрофильной инфильтрации собственной пла­ стинки слизистой оболочки желудка связано с двумя различны­ ми механизмами. Прямой механизм реализуется через выделе­ ние HP, активирующего нейтрофилы белка, а опосредован­ ный - через стимуляцию экспрессии эпителиоцитами ИЛ-8, ИЛ-1, ФНО-а, лизосомальных ферментов, NO-синтетазы, фик­ сацией комплемента сыворотки, высоким титром комплементфиксирующих антител IqA и IqG, поддерживающих иммунно­ воспалительный процесс. Вместе с тем нарастание IqAпродуцирующих клеток сопровождается воспалительной реак­ цией, а скопление IqG-продуцирующих клеток - очагами дистрофии. Из Т-лимфоцитов преобладает Th-2 тип, который определяет персистирование бактерий и хронизацию гастрита.

330