zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera
.pdfКлассификация. Утвержденная ВОЗ (1995) и действу ющая по настоящее время классификация КМП предусматри вает следующие клинические формы.
>Первичные кардиомиопатии (идиопатические):
• дилатационная;
• гипертрофическая;
• рестриктивная;
• аритмогенная правожелудочковая.
>Неклассифицированные кардиомиопатии:
•фиброэластоз эндокарда;
•некомпактный «губчатый миокард»;
•систолическая дисфункция левого желудочка без его дилатации или с минимальной дилатацией;
•кардиомиопатии при митохондриопатиях.
> Специфические кардиомиопатии:
•ишемическая;
•гипертензивная;
•клапанная;
•воспалительная;
•метаболические;
•токсические;
•при системных и нейромышечных заболеваниях;
•послеродовая (перипортальная).
Предложенные новые классификации КМП Американской кардиологической ассоциацией (2006) и рабочей группой Евро пейского общества кардиологов (2008) подтверждают наличие четырех основных клинических форм КМП (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная, аритмогенная дисплазия/ кардиомиопатия правого желудочка). В группу «неклассифици рованных» приобретенных КМП введена стресс-индуциро- ванная кардиомиопатия («TAKO-TSUBO» КМП), впервые описанная в Японии, развивающаяся в ответ на эмоциональ ный стресс или физическую нагрузку.
Дилатационная кардиомиопатия (МКБ-10 — J42J0)
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - поражение миокарда, развивающееся вследствие воздействия различных факторов (генетической предрасположенности, хронического вирусного миокардита, нарушений иммунной системы) и харак-
241
теризующееся выраженным расширением камер сердца со сни жением систолической функции левого и правого желудочков и наличием диастолической дисфункции различной степени.
Распространенность ДКМП во всех странах мира пример но одинакова и составляет 5-7,5 случаев на 100 ООО населения в год. У мужчин встречается в 2-3 раза чаще, чем у женщин, особенно в возрасте 30-50 лет. В 30% случаев ДКМП является причиной хронической сердечной недостаточности. Среди всех форм кардиомиопатий ДКМП составляет 60%.
Этиология и патогенез. В большинстве случаев этиология заболевания неизвестна (идиопатическая форма). Почти у ' 1/3 пациентов ДКМП отмечается семейная предрасположен ность, при которой выявляется чаще всего аутосомнодоминантное наследование, реже - аутосомно-рецессивное, Х-сцепленное и мутации митохондриальной ДНК. Описаны мутации различных участков гена, отвечающего за синтез бел ка дистрофина (хромосома 21) - компонента цитоскелета кардиомиоцитов. Связываясь с актином, дистрофии в здоровом (непораженном миокарде) обеспечивает специфичность мем браны кардиомиоцитов, ее стабильность и способность пере дачи сократительной энергии кардиомиоцита во внеклеточную среду. Нарушение этих и других свойств дистрофина приво дит к дисфункции кардиомиоцита.
Обнаружена связь между перенесенным вирусным миокар дитом и развитием ДКМП. При этом персистирующие вирусы встраивают свою РНК в генетический аппарат кардиомиоци тов, повреждая митохондрии и нарушая энергетический мета болизм клеток.
Имеются данные о наличии кардиоспецифических аутоан тител (антимиозин, антиактин, антитропомиозин, антимиолемма, антиаденозин-дифосфат, антиаденозин-трифосфат и др.), увеличении противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а), активированных Т-лимфоцитов в крови паци ентов с ДКМП, что свидетельствует о развитии и течении от ветных аутоиммунных реакций на возникшее повреждение кардиомиоцитов различного происхождения.
В формировании специфических форм ДКМП описано око ло 75 этиологических факторов (электролитные, эндокринные нарушения, ИБС, инфекционные заболевания и др.).
Возникшее повреждение кардиомиоцитов с уменьшением количества функционирующих миофибрилл приводит к зна чительному снижению сократительной функции миокарда с
242
быстрым развитием дилатации полостей сердца, сердечной недостаточности.
Классификация. Выделяют первичную, неизвестной этио логии (идиопатическую, семейную) и вторичные (специфиче ские) ДКМП.
Клиническая картина и диагностика. В развитии и тече нии ДКМП условно выделяется 5 периодов.
Первый период - начальная стадия бессимптомного тече ния в течение месяцев и даже лет, часто обнаруживается слу чайно при рентгенографии органов грудной клетки или ЭхоКГ (кардиомегалия, дилатация левого желудочка).
Второй период - прогрессирование поражения миокарда, характеризуется появлением признаков хронической сердеч ной недостаточности I—II А стадий (ФК I NYHA - ФК II NYNA), возникшей впервые, без явной причины, часто еще не заставляющей пациента обращаться за врачебной помощью.
Третий период - период развернутых клинических проявле ний, как правило, имеют место клиническая картина тотальной сердечной недостаточности (II Б, ФК III NYHA, ФК IV NYHA), выраженная кардиомегалия с соответствующими субъективны ми и объективными проявлениями (выраженная тахикардия, фибрилляция предсердий, одышка, цианоз, асцит и др.).
Четвертый период - период выраженной стабилизации со стояния, как правило, на фоне адекватной поддерживающей терапии. Его особенность - полная или значительная регрес сия отечного синдрома, венозного застоя в большом и малом кругах кровообращения.
Пятый период - терминальный, с истощением и ишемиче скими повреждениями органов.
Диагностические критерии первичной ДКМП:
• застойная сердечная недостаточность (левожелудочковая, часто бивентрикулярная):
□фракция выброса левого желудочка менее 45% и/или фракция укорочения менеее 25%, оцененные с помощью ЭхоКГ, радионуклидного сканирования или ангиографии;
□конечно-диастолический размер левого желудочка бо лее 117% от предполагаемого значения, скорректированного в зависимости от возраста и площади поверхности тела пациента; а особенности сердечной недостаточности: «беспричин ное» ее появление, редкое возникновение приступов сердечной
астмы и отека легких;
243
•кардиомегалия - увеличение всех размеров сердца (кардиоторакальный индекс более 0,55), дилатация полостей серд ца, преимущественно левого желудочка при неизмененной или незначительно увеличенной толщине его стенок, диффузный характер гипокинезии стенок;
•ЭКГ-признаки: снижение вольтажа зубцов, деформация комплекса QRS, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Г, различные нарушения сердечного ритма и проводимо сти. Наиболее типичными из них являются фибрилляция пред сердий, желудочковые аритмии - эпизоды тахи- и брадиаритмии, нестойкие пароксизмы желудочковой тахикардии, полная блокада левой ножки пучка Гиса и ее передневерхней ветви;
•тромбоэмболии наблюдаются более чем у 30% пациентов, наиболее часто в систему легочной артерии, артерии конечно стей, головной мозг, почки, иногда бессимптомные;
•отсутствие специфических лабораторных изменений в крови - острофазовых показателей воспалительного процесса, кардиоспецифических ферментов и т.д.
Критерии исключения диагноза ДКМП:
•системная гипертензия (АД более 160/100 мм рт.ст.);
•атеросклеротическое поражение коронарных артерий (стеноз более 50% в одной или более крупных ветвях);
•злоупотребление алкоголем (более 40 г/сут для женщин и более 80 г/сут для мужчин в течение более 5 лет после 6-месячного воздержания);
•системное заболевание, которое могло привести к разви тию ДКМП;
•заболевания перикарда;
•врожденные и приобретенные пороки сердца;
•легочное сердце;
•подтвержденная ускоренная суправентрикулярная та хикардия.
Дифференциальная диагностика проводится с ишемиче ской кардиомиопатией как формой ИБС, диффузным миокар дитом (миоперикардитом), экссудативным перикардитом, АГ, приобретенными митральными пороками сердца, алкогольной миокардиопатией.
Решающее значение для диагностики ишемической кардио миопатии может иметь история развития заболевания: нали чие типичного синдрома стенокардии до развития застойной СН, этапность развития лево- и правожелудочковой недоста точности, четко документированный инфаркт миокарда, при
244
знаки крупноочагового кардиосклероза, наличие факторов риска ИБС. Большую информативность имеет распространен ная дискинезия левого желудочка при ИБС, охватывающая два и более его соседних сегмента. Стресс-ЭхоКГ с добутамином при ИБС улучшает регионарную сократимость сегментов мио карда, при ДКМП - сократимость ухудшается. Коронарография - «золотой стандарт» в распознавании ИБС.
Для миокардита характерно острое начало или рецидив сердечной недостаточности в связи с инфекцией, вакцинаци ей, приемом лекарств, тогда как у большинства пациентов с идиопатической ДКМП заболевание развивается постепенно. Наличие резкой дилатации полостей сердца при минимуме симптомов свидетельствует в пользу ДКМП, резко выраженная клиническая картина застойной сердечной недостаточности при относительно небольшой дилатации полостей - в пользу мио кардита. Более вероятно наличие миокардита в случае проявле ний аллергии и сенсибилизации в виде полиартралгий, лимфаденопатии, эозинофилии, а также при сопутствующем перикар дите или воспалительных сдвигах в периферической крови. По следние связаны не с миокардитом, а с его причиной. Для миокардита характерны также преходящие изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ и положительная дина мика симптомов СН, тонов и шумов сердца, а также показате лей ЭхоКГ под влиянием противовоспалительной терапии.
Дифференциальный диагноз ДКМП и приобретенных поро ков сердца учитывает данные ревматического анамнеза, другие особенности анамнеза, физикальные данные в зависимости от вида порока сердца. Ревматические пороки отличаются боль шей интенсивностью шума митральной регургитации, возрас тающей при уменьшении выраженности СН под влиянием ле чения, тогда как при ДКМП чаще наблюдается его малая ампли туда. Сохранение синусового ритма у пациента с кардиомегалией и бивентрикулярной СН - существенный признак в пользу ДКМП. При ДКМП на ЭКГ часто регистрируется полная блока да левой ножки пучка Гиса, которая не характерна для митраль ных пороков сердца. Митральная конфигурация сердца со сгла женной «талией» и значительным увеличением левого предсер дия, а также признаки смешанной (венозной и артериальной) легочной гипертензии характерны для пороков сердца.
В отличие от ДКМП, при экссудативном перикардите в большинстве случаев имеются предшествующий этиологиче ский фактор, клинические проявления сухого перикардита, ис
245
чезновение боли за грудиной по мере накопления выпота в пе рикарде и появление одышки, а при большом объеме экссуда та - симптомы сдавления соседних органов (пищевода, трахеи, возвратного нерва). Решающим в диагностике является ЭхоКГисследование, позволяющее обнаружить скопление жидкости в полости перикарда при отсутствии дилатации камер желудоч ков сердца и неизмененной их сократительной способности.
В диагностике алкогольной миокардиопатии в отличие от ДКМП важнейшее значение имеют сведения о систематиче ском употреблении (злоупотреблении) алкоголя около 10 лет и более, предшествующие развитию сердечной недостаточ ности, нарушения сердечного ритма и проводимости, более частое развитие фибрилляции предсердий, сочетание желу дочковых аритмий с удлинением интервала QT на ЭКГ, их ис чезновение при воздержании от употребления алкоголя, об ратное развитие сердечной недостаточности после прекраще ния употребления алкоголя.
Лечение. Основной целью лечения является уменьшение или стабилизация ХСН, нарушений сердечного ритма и прово димости, предупреждение тромбоэмболических осложнений. Может проводиться в амбулаторных условиях, при тяжелом течении и для уточнения диагноза - в стационаре.
Общие принципы лечения включают полноценный отдых, контроль массы тела, отказ от вредных привычек (курение, ал коголь), снижение, но поддержание регулярной физической ак тивности, не вызывающей прогрессирования СН, диетическое питание с уменьшением суточного потребления поваренной соли до 4 г и количества жидкости под контролем массы тела.
Из медикаментозных препаратов основное место в лечении ДКМП занимают ингибиторы АПФ. В бессимптомных случа ях их применяют в качестве монотерапии, а при наличии вы раженной СН сочетают с мочегонными средствами, Р-адрено- блокаторами, сердечными гликозидами. Лечение рекомендует ся начинать после отмены препаратов калия и калийсберегающих диуретиков (если они до этого использовались) с пробной дозы, которая для каптоприла составляет 6,25 мг; для
эналаприла и лизиноприла - 2,5 мг; квинаприла - 5 мг и т.д. За тем при хорошей переносимости (отсутствие кашля, низкого АД) проводится регулярный прием малых доз с постепенным, в течение нескольких недель, их увеличением до целевых или максимально переносимых, которые для каптоприла состав ляют 25 мг или 50 мг 3 раза в сутки, для эналаприла или лизи-
246
ноприла - 20-40 мг/сут, квинаприла - до 20 мг/сут и трандола-
прила - по 4 мг 1 раз в сутки. Одновременно с ними назнача ются мочегонные средства, прежде всего гидрохлоротиазид (гипотиазид) в дозе 25-50 мг/сут, а при недостаточной его эф фективности - фуросемид (по 20-40 мг и более 1 раз в сутки, максимальная доза - 240 мг в два приема) или этакриновая кислота (урегит), начиная с 25-50 мг/сут до 200-250 мг/сут или торасемид (диувер) - от 10-15 мг/сут до 100-200 мг/сут; буметанид (буфенокс) - от 0,5-1,0 мг/сут до 10 мг/сут. Во из бежание гипокалиемии, способной усугублять частоту и тя жесть желудочковых аритмий, дополнительно используют калийсберегающие мочегонные препараты - спиронолактон
((альдактон, верошпирон, триамтерен) с 12,5-25 мг, при не обходимости повышая до 50, 100 и 200 мг/сут; амилорид - с 2,5 мг/сут до 5, 20 и 40 мг/сут.
В случаях недостаточной эффективности целевых или макси мально переносимых доз ингибиторов АПФ и мочегонных средств в лечении сердечной недостаточности, а также при на личии фибрилляции предсердий показано назначение сердечных гликозидов, которые считаются препаратами 3-го ряда. Обычно применяется дигоксин в малых дозах - по 0,125-0,375 мг/сут. Следует отметить, что сердечные шикозиды мало эффективны при ДКМП с ФК III - ФК IV сердечной недостаточности, осо бенно при значительном увеличении объемов левого желудочка, превышающих критические (КДО 260 см3, КСО 190 см3).
Назначение Р-адреноблокаторов показано после достиже ния стабилизации проявлений застойной сердечной недоста точности (обычно через 2-6 недель лечения ингибиторами АПФ, мочегонными препаратами, дигоксином) практически при любой степени выраженности декомпенсации, кроме крайне тяжелой. Включение Р-адреноблокаторов рекомендует ся с малых доз: метопролола - по 5 мг 2 раза в сутки, бисопролола - по 1,25 мг 1 раз в сутки, карведилола - по 3,125-6,25 мг 2 раза в сутки с последующим осторожным и медленным, не чаще 1 раза в неделю, повышением доз до желаемых (целе вых) либо максимально переносимых, которые соответствен но составляют 50 мг 2-3 раза в сутки, 5 мг 1 раз в сутки и 2550 мг 2 раза в сутки. Клинический эффект лечения*обычно проявляется примерно через 3 месяца.
При тяжелых формах ДКМП с ХСН ФК III - ФК IV в ком плексную терапию целесообразно включать амлодипин в стан дартной дозе 5 мг/сут или негликозидные инотропные сред-
247
ства из группы адреномиметиков - допамин, добутамин. Допамин вводится внутривенно капельно со скоростью 100— 250 мкг/мин, при необходимости дозу увеличивают до 300-750 мкг/мин (при ДКМП, протекающей по типу истинно го кардиогенного шока).
При наличии желудочковых аритмий, а также для их предуп реждения применяют амиодарон по 200 мг 2 раза в сутки. Успешная медикаментозная кардиоверсия при фибрилляции предсердий также возможна с помощью амиодарона, прокаинамида или пропафенона в общепринятых дозах, при этом су щественно повышается ФВ левого желудочка. При планирова- * нии проведения электрической кардиоверсии, а также наличии хотя бы одного случая тромбоэмболического эпизода, незави симо от ритма сердца, показано назначение антикоагулянтов непрямого действия в обычных дозах (варфарин).
Наиболее эффективным способом лечения ДКМП в далеко зашедшей стадии является трансплантация сердца.
Гипертрофическая кардиомиопатия (МКБ-10-142.1,1422)
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) - наслед ственно обусловленное заболевание, характеризующееся асим метричной гипертрофией миокарда стенок левого (изредка и правого) желудочка, нередко с гемодинамической обструкцией его входного отдела, уменьшением размера полости левого же лудочка, нарушением диастолической функции, проявляющее ся неспецифической клинической картиной и возможным раз витием синкопальных состояний, гемодинамической стенокар дии, жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма.
Гипертрофическая кардиомиопатия - самое часто встреча ющееся генетически детерминированное заболевание сердца, его распространенность составляет 0,2%, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, и 0,3-0,5 случая на 100 000 детей.
Отмечается как спорадическая, так и семейная форма, при чем последняя наблюдается более чем в 50% случаев.
Нередко болезнь развивается в зрелом и пожилом возрасте, хотя предполагается, что фенотип болезни формируется по мере роста и становления организма, а морфологические из менения в миокарде выявляются по достижении 17-18 лет.
Этиология и патогенез. Общепризнанной является кон цепция о преимущественно наследственной природе ГКМП, при этом основной тип наследования - аутосомно-доми-
248
нантный. Однако встречается аутосомно-рецессивный тип на следования и спонтанные внутриутробные мутации. Считает ся, что спонтанные формы ГКМП имеют генетическую при чину, т.е. вызваны случайными и/или неустановленными мута циями. Все обнаруженные на сегодняшний день мутации на ходятся в генах, кодирующих белки структурно-функци- ональной единицы сократительного аппарата кардиомиоцита (тяжелая цепь р-миозина, тропонин Т, а-тропомиозин, миозинсвязывающий протеин С и др.).
Впервые определен ген, ответственный за возникновение ГКМП, на 14-й хромосоме. Этот ген кодирует синтез изофор мы p-тяжелых цепей миозина - сократительных белков, обра зующих толстые нити саркомера и составляющих около 30% всех белков сердца.
В результате мутации генов возникает неупорядоченная ги пертрофия левого желудочка, характеризующаяся беспорядоч ным расположением кардиомиоцитов, хаотической разнонаправленностью миофибрилл и необычными связями между соседними клетками миокарда, замещением мышечной ткани фиброзной, поражением мелких сосудов. Очаги фиброза пред ставлены беспорядочно переплетающимися пучками грубых коллагеновых волокон. Механизмы, приводящие к характер ным изменениям миокарда, остаются неясными.
Молекулярные дефекты, ответственные за развитие ГКМП у пациентов, не состоящих в родстве, чаще всего различны.
Считается, что участки дезорганизации кардиомиоцитов могут предрасполагать к возникновению аритмий.
Гипертрофия миокарда при ГКМП наиболее выражена в об ласти межжелудочковой перегородки (МЖП), т.е. является асим метричной. В результате возникает обструкция выносящего тракта левого желудочка - мышечный субаортальный стеноз.
Вследствие наличия препятствий для нормального тока крови нарастает градиент давления между левым желудочком и аортой, что сопровождается повышением конечного систо лического давления в левом желудочке.
Длительное существование обструкции и гипертрофии МЖП приводит к ухудшению активной мышечной релакса ции, а также к увеличению ригидности стенок левого желу дочка, что обусловливает развитие его диастолической дис функции, а в терминальной фазе заболевания - и систоличе ской дисфункции.
249
Классификация. Выделяют следующие классификации ГКМП:
•по этиологическому принципу: семейная и споради ческая;
•по анатомическому принципу (учитывает степень распро страненности гипертрофии миокарда):
□I тип - гипертрофия передней части межжелудочковой перегородки;
□II тип - гипертрофия передней и задней части межжелу дочковой перегородки в отсутствии гипертрофии переднебоко вой стенки левого желудочка;
□III тип - диффузная гипертрофия значительной части межжелудочковой перегородки и переднебоковой стенки лево го желудочка;
□IV тип - более необычный вариант гипертрофии, не за трагивающий переднюю часть межжелудочковой перегородки,
аограниченный ее задней частью, переднебоковой стенкой и верхушкой левого желудочка;
•по функциональному принципу:
□обструктивная - систолический градиент давления в выходном отделе левого желудочка в покое равен или превы шает 30 мм рт.ст. (2,7 м/с по данным допплер-ЭхоКГ) - с раз витием субаортальной или среднежелудочковой обструкции;
□латентная - градиент давления менее 30 мм рт.ст. в по кое; равен или превышает 30 мм рт.ст. при проведении нагру зочной пробы;
□необструктивная - градиент давления менее 30 мм рт.ст. в покое и при проведении нагрузочной пробы;
•по клиническому принципу:
□стабильная (до 25% пациентов имеют бессимптомное течение заболевания и достигают нормальной продолжитель ности жизни - 75 лет и более);
□клинический вариант с фибрилляцией предсердий, протекающий с частым возникновением осложнений, свой ственных этому нарушению ритма, а именно развитием ише мического инсульта, периферических тромбоэмболий;
□прогрессирующее течение, которое характеризуется прогредиентным течением хронической сердечной недоста точности, рецидивирующими синкопальными состояниями, ангинозными болями, желудочковыми нарушениями ритма при наличии сохраненной глобальной систолической функции левого желудочка;
250