zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera
.pdfСхема ведения пациентов с обострением БА на амбулаторном этапе
Начальная терапия Ингаляционный Р2-агонист быстрого действия до 3 раз за 1 ч
Хороший ответ |
Неполный ответ |
Плохой ответ |
|
||
Легкое обострение |
Обострение |
Тяжелое |
|
|
|
Если ПСВ превыша |
средней тяжести |
обострение |
|
||
ет 80% от должного |
Если ПСВ составляет |
Если ПСВ составляет |
|||
или наилучших зна |
60-80% от должного |
менее 60% от должно |
|||
чений, а ответ на Р2- |
или наилучших значе |
го или наилучших зна |
|||
агонист сохраняется |
ний, необходимо: |
чений, необходимо: |
|||
в течение 4 ч, можно |
- добавить |
перо- |
- добавить |
перо- |
|
продолжить приме |
ральный ГКС; |
ральный ГКС; |
|
||
нение р2-агониста |
- добавить |
инга |
- немедленно |
по |
|
каждые 3-4 ч в тече |
ляционный |
анти- |
вторить введение |
||
ние 24-48 ч; прово |
холинергический |
Р2-агониста; |
|
|
|
дится коррекция пла |
препарат; |
|
- добавить |
инга |
|
новой терапии |
-продолжить при |
ляционный |
анти- |
||
|
менение Р2-аго- |
холинергический |
|||
|
ниста; |
|
препарат; |
|
|
|
- подкорректиро |
- экстренно госпи |
|||
|
вать плановую те |
тализировать |
па |
||
|
рапию; |
|
циента |
|
|
|
- госпитализиро |
|
|
|
|
|
вать пациента |
|
|
|
Показатели ПСВ быстро восстанавливаются после ингаляции р2-агониста короткого действия (более 80% от нормального или лучшего значения).
О б о с т р е н и е с р е д н е й т я ж е с т и проявляется одышкой, возникающей при разговоре. Пациенты предпочита ют сидеть, попытка лечь вызывает усиление одышки. Они обычно возбуждены, разговаривают короткими фразами. Час тота дыхания увеличена до 25 в 1 мин с участием вспомога тельной мускулатуры со свистами на выдохе. При аускульта ции легких выслушиваются громкие сухие свистящие хрипы. Частота сердечных сокращений - в пределах 100-120 в 1 мин. ПСВ после ингаляции р2-агониста составляет 60-80% долж ной величины.
Т я ж е л о е о б о с т р е н и е (а с т м а т и ч е с к и й с т а т у с ) проявляется одышкой в покое. Пациент сидит, наклонив шись вперед, говорит односложно, обычно возбужден. Частота
141
дыханий - более 30 в 1 мин, в акте дыхания участвует вспомога тельная мускулатура. Дыхание шумное, свистящее. Аускультативно в легких - хрипы высокой тональности. Частота сердеч ных сокращений - более 120 в 1 мин. ПСВ после ингаляции р2агониста составляет менее 60% от должного или наилучшего индивидуального значения. Тяжелым обострением считается, если у пациента появляется хотя бы один из вышеуказанных симптомов.
О ж и з н е у г р о ж а ю щ е м о б о с т р е н и и свидетель ствуют одышка в покое, парадоксальное дыхание, увеличен ная или уменьшенная его частота, «немое легкое», нарастает цианоз, брадикардия, ПСВ - менее 33% от должных значений и др. Пациент заторможен, сознание спутанное.
Лечение обострения БА строго регламентировано и состо ит из двух этапов - амбулаторного и стационарного.
Медико-социальная экспертиза. При полном контроле заболевания в результате адекватной терапии пациенты с БА длительно сохраняют трудоспособность. Основным условием ее сохранения является ограничение контакта с аллергенамцтриггерами.
Пациентам противопоказаны: тяжелый физический труд, работа, связанная с выраженным нервно-психическим напря жением, воздействием ряда профессиональных аллергенов и факторов риска, которые могут вызвать обострение заболевания (запыленность, загазованность, химические вещества и др.), а также некоторые профессии (например, парикмахер, закрой щик, меховщик, работник мукомольной промышленности
идр.) и виды трудовой деятельности, внезапное прекращение которых в связи с приступом удушья может нанести вред паци енту и окружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспор та, работа на высоте, у движущихся механизмов и др.).
Вфазу обострения заболевания пациенты временно нетру доспособны. Длительность нетрудоспособности зависит от клинической формы и тяжести БА, выраженности осложнений
иэффективности лечения. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности: при легком обострении - 5-7 дней, при среднетяжелом - 7-10 дней, при среднетяжелом с выраженной дыхательной недостаточностью - 18-21 день с возможным на правлением на МРЭК для установления группы инвалидности (III, II), при тяжелом —10—12 дней стационарного лечения с обязательным направлением на МРЭК для определения груп пы инвалидности (как правило, II группа).
142
Диспансеризация. В зависимости от формы и тяжести БА частота осмотров участковым терапевтом и врачами-специа- листами, объем исследований и лечебно-оздоровительные ме роприятия несколько различаются.
При легком интермиттирующем и персистирующем тече нии частота наблюдения - 1 раз в год.
Осмотры врачами-специалистами: пульмонолог, аллерго лог - по показаниям.
Лабораторные и инструментальные исследования:
• общий анализ крови, общий анализ мокроты, спирогра фия - 1 раз в год;
•пикфлоуметрический мониторинг;
•флюорография или рентгенография органов грудной клетки - 1 раз в год.
Основные лечебно-профилактические мероприятия: выяв ление и исключение контакта с аллергенами, ирритантами, гипоаллергенная диета, отказ от курения. Обучение в «астмашколе». Специфическая иммунотерапия - по показаниям. Профилактика ОРИ и гриппа (вакцинация), санация очагов инфекции. Базисное лечение согласно протоколам (кромогли-
кат натрия, недокромил натрия, ингаляционные ГКС), сим птоматическое лечение ингаляционными бронхолитическими препаратами (сальбутамол, фенотерол). Физиотерапия, иглорефлексотерапия - по показаниям, ЛФК (дыхательная гимна стика). При обострении - госпитализация.
Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.
Критерии эффективности диспансеризации: купирование обострений, получение стойкой ремиссии.
При среднетяжелом персистирующем течении частота на
блюдения - 3-4 раза в год.
Осмотры врачами-специалистами: пульмонолог - 2 раза в год, аллерголог - по показаниям.
Другие мероприятия проводятся аналогично таковым при легком течении БА.
При тяжелом персистирующем течении БА частота наблю дения пульмонологом - 4 раза в год.
Осмотры врачами-специалистами: пульмонолог, аллерго лог, кардиолог - по показаниям.
Лабораторные и инструментальные исследования:
• общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты - 2 раза в год;
143
•спирография, ЭКГ - 1 раз в год;
•пикфлоуметрический мониторинг;
•флюорография или рентгенография органов грудной клетки - по показаниям.
Основные лечебно-профилактические мероприятия: базис ное лечение согласно протоколам (ингаляционные ГКС, про лонгированные метилксантины, системные ГКС по показани ям). Симптоматическая терапия ингаляционными бронхолитическими препаратами (<сальбутамол, фенотерол, беродуал) - по показаниям, ЛФК (дыхательная гимнастика), обучение д «астма-школе». При обострении - госпитализация.
Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.
Критерии эффективности диспансеризации: уменьшение частоты и длительности обострений. Улучшение клинических показателей. Снижение сроков ВН. Снятие или уменьшение тяжести группы инвалидности.
Профилактика. Первичная профилактика БА предусмат ривает прежде всего предупреждение внутриутробной сенси билизации плода, особенно при отягощенной наследственно сти. Поскольку для плода внешней средой является организм матери, то необходимо предотвратить воздействие на беремен ную женщину вредоносных факторов, в частности, связанных
сее профессиональной деятельностью во время беременно сти, обеспечить рациональное питание. Беременной и кормя щей женщине необходимо ограничить продукты, обладающие высокой аллергенной активностью. Также следует оградить ее от острых респираторных вирусных инфекций, ограничить (по возможности исключить) прием медикаментов, прекратить ку рение до и во время беременности. Кроме того, нужно принять все меры по выявлению у новорожденного при отягощенной наследственности существующих биологических дефектов, представляющих угрозу возникновения бронхиальной астмы. Вместе с тем ребенку надо обеспечить грудное вскармлива ние, физическое оздоровление, своевременную санацию ро товой полости и хронических очагов инфекции.
Первичная профилактика также направлена на устранение из окружающей среды потенциально опасных аллергенов, ирритантов и других факторов, способствующих возможной клинической реализации имеющихся у пациента биологиче ских дефектов и развитию БА.
144
Пациентам, страдающим бронхиальной астмой, следует выбирать соответствующую профессию и род занятий, исклю чающих или ограничивающих воздействие раздражителей ды хательных путей и производственных аллергенов. Особенно важно рекомендовать им избегать контактов с аллергенами, являющимися причиной заболевания.
При вторичной профилактике БА существенное значение имеет абсолютное большинство вышеназванных профилакти ческих мероприятий. Они должны быть направлены на макси мально возможное устранение внешних провоцирующих фак торов обострения астмы, осуществление контроля за окружа ющей пациента средой, анализ психоэмоционального фона болезни, определение средств и способов индивидуализиро ванной терапии при диспансерном наблюдении.
Глава 3
БОЛЕЗНИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Болевой синдром в грудной клетке
Болевой синдром в грудной клетке (боль в груди, кардиал гия) - клинический симптомокомплекс органической или функциональной природы, характеризующийся различными субъективно неприятными ощущениями чаще всего в левой половине грудной клетки или в области сердца.
Сердце, имея обильную и сложную иннервацию, состоя щую из 6 нервных сплетений (двух передних, двух задних, одного для передней поверхности предсердий и сплетения си нусов Галлера), формирующихся из ветвей верхнего, реже - среднего и нижнего шейных узлов (последний сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел) пограничного сим патического ствола, а также нервных волокон пяти-шести груд ных узлов позвоночного нерва, может испытывать болевые воздействия и при заболеваниях с локализацией патологиче ского процесса за его пределами.
В связи с этим выделяют собственно сердечные (кардиаль ные) боли, обусловленные заболеваниями сердца, и некардиаль ные, не связанные с заболеваниями сердца. Среди кардиальных болей различают коронарогенные (ангинозные, ишемические) боли как проявления поражений или дисфункции коронарных артерий (ишемическая кардиалгия) и некоронарогенные (без во влечения коронарных артерий) - боли при другой кардиальной патологии (боль, связанная с внекардиальной патологией - пери ферической нервной системы и мышц плечевого пояса, остео хондроза позвоночника, ребер и реберных хрящей, сирингомие лией, заболеваниями легких, плевры и средостения, желудочнокишечного тракта - экстракардиальная кардиалгия).
Собственно кардиалгии - это сердечные боли неангинозно го (неишемического) происхождения, отличающиеся по своим признакам от стенокардии и характеризующиеся колющими, жгучими, ноющими, реже давящими болевыми ощущениями в области сердца, с возможной иррадиацией по всей левой по ловине грудной клетки, левой руке и левой лопатке, различной продолжительности (от нескольких секунд до нескольких ча сов, дней, недель, месяцев), иногда уменьшающиеся при дви
146
жении или смене положения тела и не купирующиеся нитро глицерином. Патологические состояния, при которых возника ют боли в грудной клетке, представлены в табл. 10.
Таблица 10. Причины возникновения болей в грудной клетке
|
|
|
|
Боли |
|
|
|
|
|
|
|
сердечно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сосудистые, |
легочные |
желудочно- |
психические |
другие |
|
||||||
неишемиче |
кишечные |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
ские |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Р асс л аи в а Плеврит |
Заболевания пи |
Состояние |
бес |
Грудная |
клетка |
||||||
ющая |
анев Пневмо |
щевода (эзофа покойства (ней- |
(остеохондроз |
||||||||
ризма аорты |
торакс |
гит, спазм пище роциркулятор- |
грудного отдела |
||||||||
Перикардит |
Пневмо |
вода, |
рефлюкс- |
ная |
дистония, |
позвоночника, |
|||||
Гипертрофи ния |
эзофагит) |
гипервентиля фиброзит, трав |
|||||||||
ческая |
кар- |
Рак лег Желудочно-ки- |
ция, панические |
мы ребер и гру |
|||||||
диомиопатия |
кого |
шечные и били расстройства, |
дины, |
грудино |
|||||||
Аортальный |
|
арные заболева первичная |
фо ключичный |
ар |
|||||||
стеноз |
|
|
ния (язвенная бо бия, |
психоген |
трит, межребер- |
||||||
Тромбоэмбо |
|
лезнь |
желудка, |
ная кардиалгия). ная |
невралгия, |
||||||
лия легочной |
|
кишечная коли Аффектные |
со опоясывающий |
||||||||
артерии |
|
|
ка, холецистит; |
стояния (напри лишай |
- |
«до |
|||||
|
|
|
панкреатит, пече |
мер, депрессия, |
стадии |
высыпа |
|||||
|
|
|
ночная колика) |
соматогенный |
ния») |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
невроз, психи |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
ческие |
рас |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стройства) |
|
|
|
|
|
Клиническая классификация болей в грудной клетке (реко мендации Американского кардиологического колледжа и Аме риканской ассоциации сердцаf ACCZAHA, 2003) следующая.
>Типичная стенокардия (определенная). Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности, возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрес се, проходит в покое или после приема нитроглицерина.
>Атипичная стенокардия (возможная). Два из вышепере численных признаков.
>Несердечная боль. Один или ни одного из вышеперечис ленных признаков.
Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке основывается прежде всего на детальной характеристике боле вого синдрома: характер боли и ее интенсивность, локализация, длительность, условия возникновения и прекращения боли.
147
Кардиалгии сердечного (неишемического) происхождения
Среди кардиальных некоронарогенных кардиалгий наибо лее часто (80-90%) встречается кардиалгия психовегетатив ного характера (психогенная, неврогенная) при нейроциркуляторной дистонии (НЦЦ), соматогенном неврозе, психиче ских и панических расстройствах, депрессии. Боли при этом не имеют четкой приступообразности, носят разнообразный характер: в основном они бывают ноющие, колющие, жгучие, иногда сжимающие или пульсирующие. Нередко пациенты также указывают на пронизывающие, тупые, щиплющие, ре жущие боли или на диффузные, плохо очерченные ощущения, собственно не являющиеся болевыми. Ряд пациентов отмеча ют дискомфорт или неприятное ощущение, «чувство сердца» разной степени выраженности, которые в общем достаточно стереотипны. Характерна чрезмерная красочность описания болевых ощущений. Иррадиация болей в левые руку, плечо, под левую лопатку или в подмышечную область достаточно закономерна, но не характерна в зубы и нижнюю челюсть.
Чаще всего боли локализуются в областях верхушки сердца и левого соска, в прекардиальной области, но могут быть и за грудиной. В ряде случаев пациент четко указывает пальцем на место болей - «симптом указательного пальца». Иногда отме чается «миграция» болей, но для них чаще характерна устой чивая локализация. Появление боли сопровождается ощущени ем нехватки воздуха, неудовлетворенностью вдохом, «комом в горле», потливостью (характерен гипергидроз ладоней), тахи кардией, головокружением, лабильностью пульса и артериаль ного давления (АД), парестезией в дистальных отделах конеч ностей, в области лица, языке, изменением сознания типа об морока, иногда мышечными судорогами, тревожностью, дис функцией желудочно-кишечного тракта и другими симптомами, преимущественно субъективными.
Боль возникает часто беспричинно, исподволь, без связи с физической нагрузкой, иногда после нее. Однако волнение, утомление, изменение погоды, предменструальный период способствуют ее появлению.
Чаще всего боль длится часами, сутками, сохраняя моно тонный характер и существенно не отражаясь на состоянии пациента. Нередко могут встречаться и мимолетные, кратко временные боли. При длительных болях (в течение многих лет, нередко с юношеского возраста), вероятнее всего, боли в области сердца не связаны с его органической патологией.
148
Характерной особенностью психогенной кардиалгии являет ся самостоятельное прекращение болей - они ослабевают или вообще исчезают после приема капель валерианы, корвалола, ва локордина, валидола, но не купируются нитроглицерином, не исчезают при прекращении физической нагрузки, хотя нередко физическая работа, спортивные занятия способствуют прекра щению боли. Боль в области сердца не мешает пациентам уснуть - ситуация, невозможная в случае приступа стенокардии.
Для диагностики психогенных кардиалгий можно исполь зовать критерии психогенных болей вообще. При этом выде ляют два основных и три дополнительных критерия.
К основным критериям относятся следующие.
>Преобладание множественных и пролонгированных болей.
>Отсутствие органической причины боли или, при наличии какой-либо патологии, жалобы пациента намного превышают те, которые возможны при имеющихся органических изменениях.
К дополнительным критериям относят следующие.
>Существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома.
>Существование боли позволяет пациенту избежать неже лательной трудовой деятельности.
>Боль дает пациенту право получить определенную соци альную поддержку, что не может быть достигнуто иным путем.
Выделяют 5 типов кардиалгии при НЦД (С.А. Аббакумов).
>Простая (классическая) кардиалгия - ноющая или щемя щая боль в верхушечной или прекардиальной области умерен ной интенсивности, чаще длительностью в несколько часов. Боль может сопровождаться «проколами», иногда ощущением слабости, нехватки воздуха. Этот вид кардиалгии встречается
у95% пациентов с НЦЦ.
>Ангионевротическая кардиалгия - приступообразная, относительно кратковременная, нередко часто повторяющаяся на протяжении суток сжимающая или давящая боль различной локализации, в том числе и за грудиной, проходящая самостоя тельно. Боль обычно сопровождается изменениями на ЭКГ в момент приступа. Эта кардиалгия встречается у 25% пациен тов с НЦД.
>Приступообразная затяжная кардиалгия (кардиалгия ве гетативного криза) - интенсивная давящая или ноющая боль, не купирующаяся нитроглицерином, сопровождается страхом
ибурными вегетативными реакциями (потливостью, дрожью,
149
тахикардией, одышкой, повышением АД). Боль купируется се дативными средствами и (J-адреноблокаторами, встречается при тяжелом течении НЦД у 30% пациентов.
>Симптоматическая кардиалгия - ощущение жжения или жгучая боль в прекардиальной или парастернальной области, сопровождается почти всегда гипералгезией при пальпации, чаще всего встречается после затяжной кардиалгии у 19% па циентов с НЦД.
>Псевдостенокардия напряжения - давящая, ноющая или сжимающая боль в области сердца или за грудиной, без четкой, связи с физической нагрузкой. Боль не заставляет пациента останавливаться, не сопровождается типичными ишемически ми изменениями на ЭКГ в момент приступа.
Абсолютно исключающими НЦД признаками являются:
• увеличение размеров сердца (по данным рентгеногра фии, ЭхоКГ);
• наличие диастолического шума в сердце;
• ЭКГ-признаки крупноочаговых поражений миокарда (руб цовые изменения, полные блокады проводящей системы серд ца, постоянная мерцательная аритмия, пароксизмальная желу дочковая тахикардия и др.);
• наличие застойной сердечной недостаточности;
• острофазовые воспалительные и аутоиммунные сдвиги, если они не объясняются сопутствующими заболеваниями.
Курсовое лечение p-адреноблокаторами и психотропными средствами обычно улучшает самочувствие пациентов и ведет
кпрекращению болевых ощущений в области сердца. В таких случаях на ЭКГ признаки ишемии миокарда отсутствуют, воз можны нестойкие нарушения ритма и проводимости, сглажен ные или неглубокие асимметричные отрицательные зубцы Г, снижение сегмента ST, которые исчезают при проведении проб
сфизической нагрузкой, гипервентиляцией и в ортостазе, с хлоридом калия, Р-блокаторами и др.
Среди других заболеваний сердечно-сосудистой системы с некоронарогенным болевым синдромом следует выделить бо лезни миокарда различного генеза (миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии), воспалительные поражения пери карда, болезни клапанного аппарата сердца, артериальные и легочные гипертензии. Кардиалгический синдром при них не является ведущим, но может быть достаточно выраженным и нуждается в дифференциации с коронарогенным.
150