zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera
.pdfПри объективном осмотре пациента можно выявить блед ность кожных покровов, иногда герпетические высыпания на губах, цианоз. Дыхание обычно учащено, нередко отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, здесь же - усиление голосового дрожания и бронхофонию. Класси ческим объективным признаком ВП является укорочение (при тупление) перкуторного звука над пораженным участком лег кого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, возможен шум трения плевры. Впрочем, примерно у 20% пациентов объ ективные признаки ВП могут отсутствовать.
Рентгенологически выявляется очаговая инфильтрация ле гочной ткани в проекции доли (долей) или сегмента (сегментов).
Типичный синдром пневмонии обычно связан с наиболее распространенным возбудителем ВП - пневмококком (пнев мококковая крупозная пневмония), иногда гемофильной па лочкой, смешанной инфекцией.
В противоположность этому атипичная пневмония, чаще встречающаяся у лиц молодого возраста, начинается с продро мальной симптоматики простудного заболевания: сухого каш ля, мышечных болей, общей слабости, умеренной лихорадки, насморка, головной боли, тошноты и др. Позже появляется от деление слизисто-гнойной мокроты, возможна одышка. При физикальном исследовании выявляется локальное укорочение или притупление перкуторного звука, ослабленное или жест кое дыхание, звучные мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке или отсутствие многих из этих призна ков. Рентгенологически выявляемое наличие сливающихся очаговых теней различной формы небольших размеров (1-1,5 см) характерно для очаговой пневмонии (бронхопнев монии). Классическую атипичную пневмонию вызывают ми коплазма, хламидии, легионелла и др.
Микоплазменная пневмония наблюдается у 20-30% всех случаев ВП у лиц детского, юношеского и молодого возраста. В старших возрастных группах встречается как исключение (1-3%). Наряду со спорадическими случаями отмечаются и групповые (эпидемические) вспышки, в основном в организо ванных коллективах (учащиеся, военнослужащие).
Клинические особенности: напоминает ОРИ, развивается медленно, отмечаются приступы сухого кашля, аускультативно в легких - сухие хрипы (похоже на бронхит). Нередко шей
91
ная лимфаденопатия, полиморфные кожные сыпи, гепатоспленомегалия, буллезное воспаление барабанной перепонки, гемолитическая анемия и др. Рентгенологически обнаружива ется неоднородная инфильтрация легочной ткани, лока лизующаяся преимущественно в нижних долях легких, при чем в 10-40% случаев процесс имеет двусторонний характер. Массивная инфильтрация, полостные образования, плевраль ный выпот для микоплазменной пневмонии не характерны. Пневмоническая инфильтрация длительно разрешается, от ставая от клинического выздоровления.
Хламидийная пневмония у взрослых вызывается Chlamydia pneumoniae, составляя 3-10% от всех ВП. Заболевают преиму щественно лица молодого возраста. Возможно бессимптомное или малосимптомное течение. Лихорадка и малопродуктивный приступообразный кашель встречаются у 50-80% пациентов. Боли при глотании, осиплость голоса при выраженной гипере мии зева наблюдаются более чем у 1/3 пациентов, нередко яв ляясь дебютными и/или наиболее характерными признаками заболевания. При рентгенографии грудной клетки выявляется мелкоочаговая (размером 2-3 см), иногда многофокусная ин фильтрация легочной ткани. В периферической крови измене ний обычно не наблюдается. Хламидийная пневмония протека ет обычно нетяжело, но нередко отмечается затяжное течение.
Легионеллезная пневмония («болезнь легионеров») состав ляет от 1,5 до 10% всех этиологически верифицированных пневмоний. Встречается у лиц среднего и пожилого возраста и практически никогда у детей. Продромальный период напоми нает грипп (лихорадка, головная и мышечная боль, недомога ние). Позже появляются кашель, обычно непродуктивный, и одышка. Кровохарканье и боли в грудной клетке плеврогенно го характера наблюдаются с одинаковой частотой у каждого третьего пациента. Пневмония часто сопровождается невроло гическими расстройствами - заторможенность, дезориента ция, галлюцинации, периферическая нейропатия, нарушения сознания. Убедительна физикальная легочная симптоматика: локальная крепитация, консолидация легочной ткани (укоро чение перкуторного звука, бронхиальное дыхание). Рентгено логические признаки неспецифичны - визуализируется очаго вая пневмоническая инфильтрация, локализующаяся обычно в пределах одной доли легких, нередко ограниченный плевраль ный выпот и, напротив, нечасто (в поздней стадии) сформиро вавшиеся округлые образования в легких - предположительно
92
септические эмболы. Процесс нормализации рентгенологиче ской картины занимает длительное время, иногда несколько месяцев. В периферической крови - лейкоцитоз с нейтрофиллезом и абсолютная лимфопения, значительное увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, по вышенная активность аминотрансфераз, КФК, щелочной фосфатазы. В моче - гематурия и протеинурия.
Вирусные пневмонии являются причиной 5% всех ВП. От мечается четкая зависимость их развития в период эпидемиче ского подъема ОРИ (грипп А и В, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная и энтеровирусная инфекции). Характеризуются преобладанием в клинической картине симптомов соответствующей инфекции (интоксикация, лихо радка, сухой кашель, фарингит, трахеит, ринит и др.) с быст рым присоединением бактериальной инфекции (пневмококк, стрептококк, стафилококк и др.), так что пневмония в основ ном является вирусно-бактериальной. Гриппозная пневмония с самого начала развивается как бронхопневмония, которая по площади поражения может быть дольковой или дольковой сливной, отличается тяжестью и длительностью течения. При тяжелой гриппозной пневмонии - выраженная интокси кация, кровохарканье, токсический отек легких, может быть геморрагический плеврит, лейкопения. В большинстве случа ев наблюдается динамичность перкуторных и аускультативных данных в легких, редко выслушиваются крепитация и шум трения плевры. Рентгенологически - интерстициальный и перибронхиальный характер поражений, при вирусно-бакте- риальной пневмонии - инфильтративные воспалительные оча ги. В периферической крови - лейкопения, относительный лимфоцитоз, нормальная или ускоренная СОЭ.
Пневмонии у лиц с иммунодефицитами не имеют характер ной клинической картины, поскольку обусловлены различными возбудителями (бактериями, вирусами, грибами, паразитами) и тяжелыми состояниями, вызвавшими иммунодефицит. Условно выделяют четыре группы пациентов с иммунодефицитом:
•пациенты с гранулоцитопенией и острым началом пнев монии, быстрым уплотнением легочной ткани, нейтропенией и гипоксемией. Высока вероятность бактериальной пневмонии (до 55%), ассоциирующейся с бактериемией;
•пациенты с пневмонией, Т-клеточным иммунодефицитом
иполостями в верхних долях легкого. Возбудители: мультирезистентная микобактерия туберкулеза, гистоплазма;
93
•пациенты с острым началом пневмонии и диффузными альвеолярными инфильтратами, а также диареей, голово кружением, обмороками, поражением печени. Возбудитель - легионелла;
•пациенты с Т-клеточным иммунодефицитом, подострым началом пневмонии, диспноэ и гипоксией, интерстициальным инфильтратом, у которых выделяют Pneumocystis carinii. У па циентов вероятно (но не обязательно) наличие ВИЧ-инфекции.
Упациентов с трансплантированными органами и тканями или у пациентов СПИДом отмечается высокий риск развития цитомегаловирусной пневмонии.
Особенности пневмоний у пациентов с иммунодефицита ми - быстрое прогрессирование и развитие осложнений.
Диагноз ВП является определенным при наличии рентге нологически подтвержденной очаговой инфильтрации легоч ной ткани и, по крайней мере, двух из следующих клинико лабораторных признаков («золотой стандарт»):
•остролихорадочное начало заболевания (температура те ла выше 38 °С);
•кашель с мокротой;
•физикальные признаки (фокус крепитации и/или мелко пузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укоро чения перкуторного звука);
•лейкоцитоз (более 10 • 109/л), реже лейкопения с па лочкоядерным сдвигом (более 10%), нейтрофильный сдвиг (более 80%).
Выделяют три степени тяжести внебольничной пневмонии (табл. 4).
Таблица 4. Основные признаки тяжести течения ВП
Основной |
|
Степень тяжести |
|
признак |
Легкая |
Среднетяжелая |
Тяжелая |
1 |
2 |
3 |
4 |
Температуратела |
До 38 °С |
38-39 °С |
Выше 39 °С |
Частота дыха |
До 25 |
25-30 |
Свыше 30 |
ний в 1 мин |
|
|
|
Частота сердеч |
До 90 |
90-100 |
Более 100 |
ных сокраще |
|
|
|
ний в 1 мин |
|
|
АД, мм рт.ст. |
В пределах |
Тенденция к ги Гипотония (90/60) |
|
нормы |
потонии |
94
|
|
|
|
|
Окончание табл. 4 |
|||
1 |
2 |
3 |
|
|
|
4 |
|
|
Интоксикация |
Слабо выражена |
Умеренно |
выра |
Резко выражена |
||||
|
|
жена |
|
|
|
|
|
|
Цианоз |
Отсутствует |
Умеренный |
|
Выраженный |
|
|||
Распространен |
1-2 сегмента с |
Одностороннее |
- |
Одностороннее - |
||||
ность процесса |
одной стороны |
доля или несколь |
больше |
1 доли; дву |
||||
|
|
ко сегментов; дву |
стороннее |
- |
одно |
|||
|
|
стороннее |
- 1-2 |
полисегментарное |
||||
|
|
сегмента |
|
|
|
|
|
|
Наличие ослож |
Отсутствуют |
Могут быть |
|
Частые |
|
|
|
|
нений |
|
|
|
|
|
|
|
|
Периферическая |
Умеренный лей |
Лейкоцитоз |
со |
Лейкоцитоз, токсиче |
||||
кровь |
коцитоз |
сдвигом влево |
|
ская зернистость лей |
||||
|
|
|
|
|
коцитов, |
|
возможна |
|
|
|
|
|
|
лейкопения |
|
|
|
Биохимические |
СРБ-2 мм, фиб |
СРБ - 3 мм, фиб |
СРБ - |
более |
3 мм, |
|||
показатели крови |
риноген - до |
риноген |
- |
до |
фибриноген |
- |
более |
|
|
5 г/л |
Юг/л |
|
|
10 г/л |
|
|
|
Практическую помощь в диагностике, определении степе ни тяжести пневмонии, а следовательно, и показаниях к госпи тализации могут оказать прогностические оценочные шкалы. Наиболее приемлемой для амбулаторных условий является шкала CRB-65 (табл. 5): С (Confusion) - нарушение сознания, R (Respiration) - число дыханий более 30 в 1 мин, В (Blood pressure) - систолическое АД менее 90 мм рт.ст., диастоличе ское АД менее 60 мм рт.ст.; 65 - возраст 65 лет и старше. Оцен ку признаков проводят по двоичному принципу в баллах (от сутствие - 0, наличие - 1 балл).
Таблица 5. Оценка тяжести ВП по шкале CRB-65
Баллы |
Описание |
0 Легкое течение, низкая летальность (~ 1,2%), амбулаторное лечение 1-2 Среднетяжелое течение, средние показатели летальности (~ 8,15%),
стационарное лечение 3-4 Тяжелое течение, высокая вероятность летальности (~ 31%), сроч
ная госпитализация в отделение интенсивной терапии
Внебольничную пневмонию в период разгара следует диф ференцировать с острым бронхитом, обострением ХОБЛ (см. соответствующие разделы), при затяжном течении - со следу ющими заболеваниями.
95
Туберкулез легких, в отличие от ВП, обычно имеет «стер тое» незаметное начало. Даже при видимом остром начале прослеживается постепенное нарастание клинической сим птоматики. Часто пациенты жалуются на субфебрильную тем пературу, сухой кашель (покашливание) со скудной слизистой мокротой, иногда с примесью крови, потливость, особенно но чью, быструю утомляемость, недомогание. В половине случа ев туберкулез легких протекает бессимптомно. В анамнезе от мечается длительный контакт с больным туберкулезом или ранее перенесенный изолированный экссудативный плеврит в молодом возрасте, или имевшееся заболевание туберкулезом. Характерна скудная физикальная симптоматика, как правило, не соответствующая порой значительным рентгенологическим изменениям. Преимущественная локализация процесса - в верхней доле правого легкого. Инфильтрат имеет округлую или овальную форму с четкими контурами, нередко виден симптом «дорожки» в виде линейной тени, идущей к корню легкого. Возможно наличие одиночных или множественных полостей распада легочной ткани и разная давность кальцинатов в зоне поражения или корнях легких. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз и лимфопения в отли чие от ВП, для которой более характерен выраженный лейкоци тоз. Необходимо исследовать мокроту на бациллы Коха, хотя они обнаруживаются редко. При сохранении симптомов ВП (особенно верхнедолевой локализации) более двух недель лече ния необходимо заподозрить у пациента туберкулез легких.
Рак легкого в зависимости от локализации (центральный, периферический или бронхоальвеолярный) протекает поразному. Характерным для всех его форм является развитие преимущественно у мужчин старше 40 лет, курильщиков, бо леющих хроническим бронхитом и имеющих семейный онко логический анамнез. Рак легкого, как правило, развивается медленно, и его клинические проявления отмечаются только при нарушении дренажной функции бронха и наличии воспа лительного процесса в окружающей ткани (обструктивный пневмонит) с сегментарным затемнением или ателектазом при центральном раке. Клиническая симптоматика при этом весьма сходна с ВП. Периферический рак (мелких бронхов и бронхи ол) длительно протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании, не связанном с подо зрением на опухолевый процесс органов дыхания. Бронхоаль веолярный рак на поздних стадиях имеет пневмониеподобное
96
течение, развивается параканкрозная пневмония. При рентге нологическом исследовании легких чаще всего инфильтративные изменения трактуются как пневмонические. Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым син дромом, выпотом в плевральную полость. Часто прослежива ется характерная динамика кашлевого синдрома - от сухого надсадного малопродуктивного кашля, кашля со слизистой или слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови до мокроты типа «малинового желе», кровохарканья. В периферической крови чаще наблюдается умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и стойко повышенная СОЭ. В мокроте и бронхо альвеолярном смыве атипичные клетки выявляются редко.
В рентгенологической картине рака легкого отмечаются та кие характерные признаки, как «лучистость» контура, в дина мике лечения - увеличение тени при исчезновении/уменьше нии перифокальной инфильтрации, появление дочерних опу холей в легких или других органах.
При инфаркте легкого (инфарктная пневмония) в анамнезе пациентов тромбофлебит нижних конечностей и таза, длитель ный постельный режим, недавние оперативные вмешатель ства, послеродовый период, мерцательная аритмия и др. Разви тию симптомокомплекса пневмонии предшествуют внезапно появившаяся одышка, дискомфорт или боли в груди, тахикар дия, кровохарканье, резкая слабость, цианоз. Эти клинические проявления характерны для тромбоэмболии мелких и средних ветвей легочной артерии. В отличие от ВП, для инфарктной пневмонии характерно ухудшение состояния не с нарастающей интоксикацией, а с проявлениями острой правожелудочковой сердечной недостаточности: инспираторная или смешанная одышка, дискомфорт дыхания, тахикардия, кашель с выделени ем темной кровянистой мокроты на 2-3-и сутки после развития инфаркт-пневмонии, расширение границ сердца вправо, акцент II тона на легочной артерии, ЭКГ-признаки острой или подострой перегрузки правых отделов сердца, увеличение печени, асимметричные отеки нижних конечностей. Рентгенологиче ски при поражении одного сегмента легкого выявляется гомо генная тень треугольной формы, обращенная основанием к висцеральной плевре, а верхушкой - к воротам легкого.
Лечение. В соответствии с современными подходами к ве дению взрослых пациентов с ВП лечение при легком и сред нетяжелом течении заболевания у лиц молодого и среднего возраста без серьезной фоновой и сопутствующей патологии
4 Зак. 1198 |
97 |
может проводиться в амбулаторных условиях. В Республике Беларусь, как и в других европейских странах, это около 30% пациентов. Однако целесообразнее стационарное лечение.
Показания к обязательной госпитализации:
•клинико-лабораторные признаки среднетяжелого и тяже лого течения ВП;
•невозможность адекватного ухода и выполнения всех вра чебных предписаний в домашних условиях;
•возраст старше 60 лет;
•наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердеч ная недостаточность, хронический алкоголизм, цирроз печени, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваску лярные заболевания);
•неэффективность стартовой антибактериальной терапии. Цель лечения: эрадикация возбудителя, купирование сим
птомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, предупреждение осложнений.
Лечение включает общие мероприятия (режим, уход, пита ние), этиопатогенетическую и симптоматическую терапию.
Пациентам рекомендуется постельный режим с периодиче ской сменой положения тела в постели (поворачивание с боку на бок, изменение высоты изголовья, присаживание - для уменьшения застойных явлений в легких, улучшения вентиля ции и отхождения мокроты). После снижения температуры тела до нормальных и субфебрильных величин - полупостельный режим, ходьба и самообслуживание. Обязательно уход за поло стью рта, особенно при наличии кариозных зубов и пародонто за, которые могут стать источником суперинфекции легких.
Назначается легкоусвояемая, калорийная, богатая витами нами и белковыми продуктами диета. Исключаются острые, соленые, консервированные и жареные блюда. Для снижения интоксикации показано обильное (до 2 л/сут) питье: щелочные минеральные воды («Боржоми», «Смирновская», «Славян ская» и др.), фруктовые, ягодные и овощные соки, морсы.
Целесообразны дыхательные упражнения, ЛФК на 2-3-й день после нормализации температуры тела. Используются упражнения, способствующие увеличению дыхательной под вижности грудной клетки, укрепляющие дыхательные мышцы и мускулатуру брюшного пресса.
98
Стартовая антибактериальная терапия в амбулаторных условиях проводится эмпирически сразу же после установле ния диагноза с учетом эпидемиологических, клинико-рентге- иологических данных, сопутствующих заболеваний, лекар ственного анамнеза и др. (табл. 6).
Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП в амбулаторных условиях
Группа пациентов |
Препараты выбора |
|
Альтернативные |
|
||||||
|
препараты |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нетяжелая ВП у па |
Аминопенициллины: |
|
Респираторные |
фтор- |
||||||
циентов |
без сопут |
амоксициллин |
по |
0,5- |
хинолоны: |
|
|
|||
ствующих заболева |
1,0 г внутрь |
3 |
раза |
левофлоксацин |
по |
|||||
ний, |
не |
принимав |
в сутки |
|
|
|
|
0,5 г внутрь |
1 |
раз |
ших |
за |
последние |
Макролиды: |
|
|
|
в сутки; |
|
|
|
3 месяца системные |
азитромицин по |
0,5 |
г |
моксифлоксацин по |
||||||
антимикробные пре |
1 раз в сутки в течение |
0,4 г внутрь 1 раз в |
||||||||
параты |
2 дня и бо |
3 суток или 0,5 г в пер |
сутки; |
|
|
|||||
лее |
|
|
вые сутки и по 0,25 г |
гемифлоксацин |
по |
|||||
|
|
|
во 2-5-йдни; |
|
|
|
0,32 г внутрь 1 раз в |
|||
|
|
|
кларитромицин по 0,5 г |
сутки или доксицик- |
||||||
|
|
|
внутрь 2 раза в сутки; |
|
лин по 0,1 г 2 раза |
|||||
|
|
|
спирамицин по 3 млн |
в день |
|
|
||||
|
|
|
ME 2 раза в сутки |
|
|
|
|
|
||
Нетяжелая ВП у па |
Защищенные аминопени- |
Респираторные |
фтор- |
|||||||
циентов с сопутству |
циллины внутрь: |
|
|
|
хинолоны: |
|
|
|||
ющими заболевания |
амоксициллин/клавула- |
левофлоксацин |
по |
|||||||
ми и/или принимав |
нат (амоксиклав, |
ауг- |
0,5 г внутрь |
1 |
раз |
|||||
ших |
за |
последние |
ментин) |
по |
0,625 |
г |
в сутки; |
|
|
|
3 месяца системные |
3 раза в сутки, или по |
моксифлоксацин по |
||||||||
антимикробные пре |
1,0 г 2 раза в сутки; |
0,4 г внутрь |
1 |
раз |
||||||
параты 2 дня и более |
амоксициллин сульбак- |
в сутки; |
|
|
||||||
|
|
|
там по 1,0 г 3 раза в сут |
гемифлоксацин |
по |
|||||
|
|
|
ки или |
2,0 г |
2 |
раза |
0,32 г внутрь 1 раз |
|||
|
|
|
в сутки; |
|
|
|
|
в сутки |
|
|
|
|
|
возможна их комбина |
|
|
|
||||
|
|
|
ция с макролидами |
|
|
|
|
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч после начала лечения. Основ ные критерии эффективности в этот период: снижение интокси кации и температуры, уменьшение одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. Отсутствие адекватного лечения при лечении амоксициплином в первые 3 дня является показани ем к возможной госпитализации пациента, назначению допол нительно макролида или смене терапии на респираторный фторхинолон (.певофлоксацин, моксифлоксацин или гемифлоксацин).
4 * |
99 |
Антибактериальная терапия может быть прекращена не ра нее чем через 3 дня после нормализации температуры, при этом общая продолжительность лечения нетяжелой (без осложнений) ВП у пациентов моложе 60 лет и без сопутству ющей патологии составляет в среднем 7-10 дней, а у пациен тов старше 60 лет - в среднем 10-14 дней. В эти же сроки обычно наблюдается и исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной пневмонии длительность антибактериальной пневмонии составляет 14 дней, а легионеллезной и пневмоцистной - до 3 недель.
Критерии эффективности антибактериальной терапии ВП:
•стабильное снижение температуры тела пациента ниже 37,5 °С или ее нормализация;
•отсутствие симптомов интоксикации;
•отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыха ния менее 20 в 1 мин);
•отсутствие гнойной мокроты (мокрота к этому времени светлая, скудная или полностью отсутствует);
•кашель редкий;
•аускультативно-влажные хрипы в легких значительно уменьшились или отсутствуют;
•количество лейкоцитов в крови менее 10 • 109/л, нейтрофилов - менее 80%, юных форм - менее 6%;
•положительная динамика на рентгенограмме легких (остаточные явления в виде очагов инфильтрации, усиление легочного рисунка могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП).
В комплексной терапии ВП кроме антибактериальных препа ратов используются противокашлевые и отхаркивающие сред ства. Сухой непродуктивный кашель, изнуряющий пациента и нарушающий сон, является показанием к назначению ненарко тических противокашлевых препаратов: глауцина гидрохлорида (глаувента) по 0,05 г, преноксдиазина (пибексина) по 0,1 г, окселадина цитрата (тусупрекса) по 0,02 г 3-4 раза в день на не продолжительный срок. При затрудненном отделении мокроты применяются стимулирующие отхаркивающие лекарственные средства рефлекторного действия (препараты термопсиса, ал тея, солодки, чабреца, девясила, аниса, багульника, эвкалипта, мать-и-мачехи и других лекарственных растений в виде настоя, сиропа, масел, грудных сборов) или разжижающие мокроту му-
100